PRESCRIÇÃO DE ANTIPALÚDICOS AOS
PACIENTES DO HOSPITAL JOSINA MACHEL.
JANEIRO-JULHO DE 2014
ANTIMALARIALS PRESCRIPTION TO PATIENTS IN JOSINA MACHEL
CENTRAL HOSPITAL. JANUARY-JULY 2014
Resumo
A malária constitui o principal problema de saúde pública em Angola, sendo a primeira causa de morbilida-de e mortalidamorbilida-de. O uso não amorbilida-dequado dos antipalúdicos pomorbilida-de levar, entre outros problemas, ao incremento da resistência e à ocorrência de reações adversas, com desfavorável repercussão para os pacientes e para o sistema de saúde.
Com o objetivo de avaliar a qualidade de prescrição de antipalúdicos, realizou-se um estudo observacional, descritivo e transversal, do tipo dos estudos de utilização de medicamentos (EUM), em pacientes interna-dos no Hospital Central Josina Machel com diagnóstico confirmado de malária. Este estudo de indicação-prescrição foi efetuado de janeiro a julho de 2014, numa amostra de 151 doentes internados nos serviços de medicina e terapia.
A adequação da prescrição foi avaliada em função das características clínicas do paciente e da terapêutica instituída (fármaco, dose, intervalo e duração do tratamento), utilizando como padrão o guia terapêutico do Programa Nacional de Controlo da Malária em Angola.
Registou-se uma prevalência elevada de uso inadequado de antipalúdicos, observada em 70 dos 151 doentes estudados (46,4 por cento). Este facto ocorreu mais frequentemente nos casos de malária complicada e entre os doentes internados no serviço de medicina. As causas mais frequentes de uso inadequado dos anti-palúdicos foram a «combinação imprópria ou não necessária» e o «emprego não apropriado para esse uso». Os antipalúdicos mais utilizados de forma inadequada foram o quinino EV e o arteméter IM.
Palavras-chave: Uso racional de antipalúdicos, tratamento antipalúdico.
Abstract
Malaria represents the main public health problem in Angola, being the leading cause of disease and death. The misuse of antimalarials can lead to an increase of drug resistance and undesired adverse reactions, among other issues, with a negative impact in patients and the National Health System.
An observational, descriptive, cross-sectional study, of the Drug Use Study type, was conducted in patients with a confirmed diagnosis of malaria admitted at Josina Machel Central Hospital, to evaluate the quality of prescription of antimalarials. This prescription-indication study was conducted from January to July of 2014, in a sample of 151 patients admitted in the Medicine and Therapy Services.
Mateus Sebastião João Fernandes
Licenciado em Ciências Farmacêuticas, Mestrando em Farmacoepidemiologia, diretor da CECOMA
Boaventura Moura
Licenciado em Ciências Farmacêuticas e Bioquímico, diretor da Direção Nacional de Medicamentos e Equipamentos, Bastonário da Ordem dos Farmacêuticos
Professor Doutor Héctor Lara Fernández
Especialista de primeiro grau em Higiene e Epidemiologia, master em Farmacoepidemiologia, Doutor em Ciências Médicas, MINSA
Professor Doutor Vladimir Calzadilla Moreira
Especialista de segundo grau em Ortopedia e Traumatologia, Doutor em Ciências Médicas, Hospital Josina Machel
Lic. Lúcia Gomes Fraga
Licenciada em Ciências Farmacêuticas, Hospital Josina Machel
The adequacy of the prescription was assessed taking into account patients characteristics and the prescribed therapeutic regimen (drug, dose, posology and duration of treatment), using the therapeutic
guidelines of the National Malaria Control Programme in Angola as reference.
There was a high prevalence of inadequate prescriptions of antimalarials, which was observed in 70 out of 151 patients (46.4%). The inadequate prescription of antimalarials was more frequently observed in cases of complicated malaria and between patients admitted in the Medicine Services. The more frequent causes of antimalarials misuse were “unnecessary or inappropriate drug combinations” and “inadequate treatment”. The drugs more commonly misused were Quinine IV and Artemether IM.
Keywords: Racional use of antimalarials, antimalaria treatment.
Introdução
O medicamento é, na atualidade, o recurso terapêu-tico mais utilizado e, em consequência, o gasto far-macêutico é o capítulo mais importante dos recursos consumidos nos sistemas de saúde, depois dos gastos com pessoal. Daí a importância que tem qualquer es-tratégia ou investigação destinada a fomentar o seu uso racional1,2.
O uso racional de medicamentos requer que os pa-cientes recebam os medicamentos apropriados às suas necessidades clínicas, nas doses adequadas, por um período correto de tempo, ao mais baixo custo e com um menor número de reações adversas3. Na
maioria dos grupos farmacológicos, os critérios de seleção baseiam-se na eficácia, na segurança, na con-veniência e no custo4,5. No entanto, diversos estudos
internacionais estimam que 50 por cento dos medi-camentos são prescritos, dispensados e consumidos pela população de forma inadequada6.
Os antimicrobianos constituem um grupo terapêutico problemático, não só pelos riscos inerentes associados ao seu uso mas também pela ameaça do aumento cres-cente da resistência aos mesmos7,8. Nos países em vias
de desenvolvimento, o gasto do orçamento de saúde em antibióticos estima-se em 35 por cento9.
Os antipalúdicos estão incluídos no grupo farmaco-lógico dos antimicrobianos e são utilizados a nível mundial para o tratamento da malária, apresentando na atualidade problemas associados ao seu uso inade-quado e à elevada prevalência de resistência10-12.
Embora a quinina permaneça efetiva em muitos luga-res do mundo, verificou-se que a falha no tratamento com este fármaco pode ocorrer em pelo menos 50 por cento dos casos13. Em 1973, a cloroquina foi
substitu-ída pela combinação de sulfadoxina + pirimetamina (Fansidar), mas em 1985 também esta já não era efeti-va. Entre 1985 e 1990 preconizava-se o tratamento de mefloquina combinado com sulfadoxina + pirimeta-mina. No entanto, em 1990 a proporção de curas era de apenas 71 por cento em adultos e de 50 por cento em crianças14.
Atualmente, a artemisinina e seus derivados repre-sentam os medicamentos antimaláricos mais recen-tes e efetivos, mas torna-se imprescindível advertir para o seu uso racional, de forma a prevenir durante o maior tempo possível a emergência de resistência do
Plasmodium falciparum a estes medicamentos. Na
ver-dade, já foi demonstrada a ocorrência de resistência à artemisinina15,16.
A malária constitui um problema de saúde dominan-te em Angola. Segundo estimativas, representa 35 por cento da procura de cuidados médicos, 20 por cen-to dos internamencen-tos hospitalares, 40 por cencen-to das mortes perinatais e 25 por cento da mortalidade ma-terna. Em 2013 foi estimada a ocorrência de cerca de 2 milhões e meio de casos de malária17,18.
Em Angola não existem investigações que abordem o tema da qualidade da prescrição de antipalúdicos na atenção secundária de saúde que permitam valorar oportunamente o cumprimento dos protocolos de tra-tamento instaurados no país pelo Programa de Contro-lo e Luta contra a Malária, bem como oferecer possíveis soluções para o uso racional destes medicamentos19.
Com essa finalidade, foi realizado o presente estudo, que teve como objetivo avaliar a qualidade da pres-crição de antipalúdicos no Hospital Central Josina Machel de Luanda no período de janeiro a julho de 2014.
Método
Realizou-se um estudo observacional descritivo e transversal, do tipo dos estudos de utilização de me-dicamentos (EUM), classificado como um estudo de tipo indicação-prescrição para análise dos elemen-tos do esquema terapêutico. O estudo incidiu numa amostra de 151 pacientes internados no Hospital Central Josina Machel, nos serviços de medicina e te-rapia, com o diagnóstico confirmado de malária e que cumpriam os critérios de seleção.
A informação foi obtida através da revisão diária de histórias clínicas dos pacientes e das pautas tera-pêuticas instituídas (fármaco, dose, intervalo e du-ração do tratamento). A adequação da prescrição foi
avaliada pelos investigadores e por um grupo de peritos do Programa Nacional de Controlo da Malária, em apoio às normas de tratamento estabelecidas no país. Conside-rou-se um tratamento adequado quanto a indicação do antipalúdico e o esquema terapêutico estavam de acordo com o Programa Nacional de Controlo da Malária em Angola, tendo em conta o quadro clínico do paciente. A informação recolhida foi processada numa base de dados construída para o efeito em MS Excel e SPSS versão 21.0. Após codificação e validação da infor-mação recolhida foi efetuada uma análise descritiva global usando como critério de significado estatístico um nível de significância de 5 por cento (p <0,05), me-diante cálculo das frequências absolutas e relativas. Na investigação foram tidas em conta os princípios básicos da ética médica, fazendo-se o uso da benefi-cência no tratamento e na divulgação dos dados.
Resultados
A média de idades dos 151 pacientes que integraram o estudo era de 29 anos, sendo de 31 anos para o género feminino e de 28 anos para o masculino. Cerca de 71,5 por cento dos doentes (108 de 151) tinham diagnósti-co de paludismo grave e 28,5 por cento (43 de 151) de paludismo simples.
Cento e treze doentes (74,8 por cento) estavam in-ternados no serviço de medicina e os 38 restantes no serviço de terapia (25,2 por cento).
Relativamente à distribuição dos pacientes em função da sua história clínica verificou-se que 47 reportaram infeções anteriores (31,12 por cento), 37 apresenta-vam anemia (24,50 por cento) e 18 eram também dia-béticos (13,90 por cento).
A prescrição de antipalúdicos foi considerada quada em 81 pacientes (53,6 por cento) e não ade-quada nos restantes 70 doentes (46,4 por cento). Foi no tratamento da malária complicada que se registou uma maior proporção (48,1 por cento) de casos de prescrição inapropriada, observada em 52 doentes. Nos doentes com malária simples, a proporção de prescrição inadequada foi registada em 18 casos (41,9 por cento) (Tabela 1). No entanto, as diferenças ob-servadas quanto à adequação da prescrição nos dois grupos de doentes não foram estatisticamente signi-ficativas (p >0,05).
A Tabela 2 apresenta a distribuição dos doentes em função do serviço de internamento e da adequação da prescrição antipalúdica, verificando-se que a propor-ção do uso inadequado da terapêutica foi mais eleva-do no serviço de medicina (54,4 por cento) eleva-do que no serviço de terapia (23,7 por cento) e que, neste caso, a diferença foi estatisticamente significativa (p=0,001).
Tabela 1 – Distribuição de pacientes internados com malária em função da gravidade da enfermidade e da adequação da prescrição Adequação da prescrição de antimaláricos Total Prescrição adequada 25 (58,1%) 56 (51,9%) 81 (53,6%) Prescrição inadequada 18 (41,9%) 52 (48,1%) 70 (46,4%) Total 43 108 151 (100%) Malária simples Malária complicada Severidade da enfermidade Nota: x2=0,49; p=0,48.
Tabela 2 – Distribuição de pacientes em função do serviço de internamento e da adequação da prescrição
Adequação da prescrição de antimaláricos Total Prescrição adequada 52 (46,0%) 29 (51,9%) 81 (53,6%) Prescrição inadequada 61 (54,0%) 9 (48,1%) 70 (46,4%) Total 113 38 151 (100%) Medicina Terapia Serviço de internamento Nota: x2=10,51; p=0,001.
As causas de uso inadequado da terapêutica frequen-temente observadas foram a «combinação imprópria ou não necessária», em 33 pacientes (47,14 por cento), e a «terapêutica não apropriada para este uso», em 18 pacientes (25,71 por cento) (Gráfico 1).
Dentro dos antipalúdicos utilizados inadequada-mente no tratamento da malária simples destacou- -se a utilização de arteméter IM em monoterapia em quatro pacientes e a sua combinação com outros an-tipalúdicos orais em seis doentes. No tratamento da malária complicada observou-se o uso de combina-ções desnecessárias do quinino EV, arteméter IM e outro antipalúdico oral em oito doentes. Além disso, foram prescritos de forma prolongada sem uma jus-tificação racional o quinino endovenoso e arteméter intramuscular em cinco pacientes.
Discussão
A malária constitui um problema de saúde dominante em Angola e apresenta-se como a primeira causa de morbilidade e de mortalidade, representando ainda
Combinação inapropriada ou não necessária
Não apropriado
para este uso incorretaDose incorretoIntervalo incorretaDuração
Simples Complicada
Gráfico 1 – Distribuição de pacientes internados com malária segundo a severidade da enfermidade e as causas de uso irracional
cerca de 20 por cento dos casos de internamento hospitalar. Em 2013 foram reportados cerca de 3,1 milhões de casos e quase 6 mil óbitos no país20. A resistência aos medicamentos contra a malária tem dificultado os programas de controlo da enfermidade durante quase 60 anos. Por isso, um elemento-chave na luta contra esta ameaça consiste em assegurar que todos os medicamentos antipalúdicos sejam utiliza-dos de forma adequada e que o maior número de pa-cientes seja completamente recuperado.
De acordo ao Programa Nacional de Controlo da Malária, nos últimos anos registou-se um aumento do número de casos tratados, o que se explica, en-tre outras causas, pelo aumento da infraestrutura de unidades sanitárias, com a consequente melhoria no acesso aos serviços de saúde pela população. Além disso, exerce um importante papel a introdução dos derivados da artemisina, de forma gratuita, na aten-ção pública, que oferecem melhores garantias à popu-lação e confiança nos serviços de saúde.
Não obstante, segundo os dados de reporte do Cen-tro de Vigilância Epidemiológico do país, a malária mantém-se ainda como o principal problema de saúde de Angola. Este aspeto tem uma maior importância a nível hospitalar, onde a atenção aos pacientes com malária se deve centrar no adequado diagnóstico, manuseio dos casos e no seu tratamento21.
Um estudo realizado na Nigéria para descrever o padrão de prescrição de antimaláricos em dois hos-pitais e para avaliar o cumprimento da Guia Nacio-nal de Tratamento Antimalárico, num período de seis meses em 2008, mostrou um aumento do uso de combinações com artemisina para tratamento de ma-lária22. Estes resultados coincidem com o elevado uso
dos ACT no hospital Josina Machel. Aquele estudo também revela a necessidade de um sistema de garan-tia de qualidade interna entre os profissionais sani-tários, controlando o cumprimento e o conhecimento das guias clínicas, que assegure a prática baseada na evidência22.
Um estudo de utilização de medicamentos realizado no Equador em pacientes com diagnóstico de malária mostrou que, por cada três tratamentos corretos, há dois incorretos23. Diversos estudos indicam que o
não cumprimento das normas estabelecidas está as-sociado significativamente ao desconhecimento da gravidade da infeção e dos efeitos secundários aos medicamentos23-26.
No controlo da malária, a meta do tratamento é duzir a transmissão da infeção a outros, ou seja, re-duzir o reservatório infecioso e prevenir a ocorrência e propagação de resistência aos medicamentos an-timaláricos. O perfil de efeitos adversos, a tolerân-cia aos medicamentos e a velocidade de resposta terapêutica também são, igualmente, considerações importantes27.
Conclusões
1. Observou-se um uso inadequado dos antipalúdicos, com uma maior repercussão na malária complicada e no serviço de medicina.
2. As causas mais frequentes de uso inadequado no tratamento da malária simples e complicada foram a «combinação imprópria ou não necessária» e o «em-prego não apropriado para este uso».
3. Os antipalúdicos mais utilizados de forma inade-quada foram o quinino EV e o arteméter IM.
Referências Bibliográficas
1. OMS. How to Develop and implement a National Drug Policy. 3rd Ed. Genebra; 2011.
2. Maguiña C, Ugarte C, Montiel M. Uso adecuado y racional de los antibióticos. Acta Méd Peruana. 2012;23(1):15-20.
3. United States Food and Drug Administration. New Hampshire: Center for Drug Evaluation and Research [atualizado em 2013 Jul 31; citado em 2013 Abr 14]. Presentable Adverse Drug Reac-tions: A focus on drug interactions. Disponível em www.fda.gov/ cder/drug/drugreactions/default.htm.
4. Buck C, LLopis A, Nájera E, Terris M. El desafío de la epide-miología. Em: Rose G. Servicios de salud y políticas de salud. Ha-vana: Editorial Ciencias Médicas; 2008, pp. 881-900.
5. Laporte JR, Tognoni G. Principios de epidemiología del medicamen-to (2.ª edición). Ed. MASSON-SALVAT Medicina; 1993, pp. 67-69. 6. OMS. Devolement of WHO Practice Guidelines, Recommended Process. Genebra; 2011.
7. Hazell L, Shakir SA. Under-reporting of adverse drug reac-tions: a systematic review. Drug Safety. 2006;29(3):385-96. 8. Gaspari RJ, Dickson E, Karlowsky J, Doern G. Tendencias de la resistencia antibiótica en los uropatógenos pediátricos. Interna-tional Journal of Antimicrobial Agents. 2012;26(4):267-71. 9. Ozkurt Z, Erol S, Kadanal A, Ertek M, Ozde K, Tasyaran MA. Changes in antibiotic use, cost and consumption after an antibi-otic restriction policy applied by infectious disease specialists. Japanese Journal of Infectious Disease. 2005;58(6):338-43. 10. Guglielmo B. Practical estrategies for the apropiate use of an-timicrobials. Pharm World Sci. 2009;17(4):96-102.
11. Bernaola Enrique y Marcotegui Fernando. Protocolo de Tratamiento de la Malaria. Asociación Española de pediatria; 2007. Disponível em www.aep.es/protocolodetratamiento.html [con-sultado em 20/3/2014].
12. García AF, et al. Bases farmacológicas del tratamiento del paludismo y consideraciones generales para su control. Ilus-trados; 2006. Disponível em www.ilustrados.com/buscar. php?search=malaria&type [consultado em 11/9/2013].
13. Ringwald P. Current antimalarial drugs: resistance and new strategies. Bull Acad Natl Med. 2007;191(7):1273-84.
14. Colectivo de autores. Facultad de Medicina, Universidad Nacio-nal Autónoma de México. Monografía Malaria. Disponível em http:// unam.com.mx/medicina/malaria.html [consultado em 19/11/2013]. 15. Enrique B, Fernando M. Protocolo de Tratamiento de la Malar-ia. Asociación Española de pediatría; 2007. Disponível em www. aep.es/protocolodetratamiento.html [consultado em 20/3/2006]. 16. Antimalarial drug therapy: the role of parasite biology and drug resistance. J Clin Pharmacol. 2006;46(12):1487-97.
17. Bases da Política Nacional de Tratamento da Malária em Angola (2005-2009). PNCM – Ministério da Saúde; 2005. 18. Normas técnicas para o controlo da malária na gravidez. Ministério da Saúde, DNSP, Programa Nacional de Saúde Re-produtiva, PNCM; 2013.
19. MINSA/OMS. Normas de Tratamento da Malária (PNCM – Ministério da Saúde); 2012.
20. Ministério da Saúde de Angola. Relatório Anual do Centro do Processamento de Dados Estatísticos. Luanda: MINSA/DNSP; 2013: pp. 2-5.
21. WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. 2nd ed. Génova; 2010.
22. Nneka U, Igboeli CV, Ukwe OI. Ekwunife. Increasing use of artemisinin-based combination therapy for treatment of malaria infection in Nigerian hospitals. Pharmacy Practice. 2010;8(4). 23. Yepez M, Zambrano D, Carrasco F, Yepez R. Factores aso-ciados con el cumplimiento del tratamiento antipalúdico en pa-cientes ecuatorianos. Rev Cubana Med Trop. 2000;52(2):81-9. 24. Baird JK. Effectiveness of Antimalarial Drugs. N Engl J Med. 2005;352:1565-1577.
25. Munier A, Diallo A, Cot M, Ndiaye O, Arduin P, Chippaux J. Antimalarial prescriptions in three health care facilities after
the emergence of chloroquine resistance in Niakhar, Senegal (1992-2004). Malar J. 2009;8:83.
26. Morales AJR, Arria M, Salcedo J, Cabaniel G, Salcedo M. Conocimientos, Actitudes y Percepciones (CAP) sobre Malaria en Médicos y Estudiantes de Medicina. Jornadas de Parasitología “José Witremundo Torrealba”. Venezuela; 2004.
27. Wilson G, Camponovo E, Neira P, Subercaseux B, Muñoz N. Malaria por Plasmodium falciparum en el servicio de medic-ina del Hospital San Camilo de San Felipe. Parasitol Latinoam. 2006;61(1/2):82-85.
