UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
PAULINE MAGALHÃES CARDOSO
IMPACTO DOS DESGASTES DAS FRESAS
NA INSTALAÇÃO DE IMPLANTES
DENTÁRIOS
:
ANÁLISE DE DOIS SISTEMAS
CONVENCIONAIS EM UM MODELO EX VIVO
Piracicaba 2016
PAULINE MAGALHÃES CARDOSO
IMPACTO DOS DESGASTES DAS FRESAS
NA INSTALAÇÃO DE IMPLANTES
DENTÁRIOS
:
ANÁLISE DE DOIS SISTEMAS
CONVENCIONAIS EM UM MODELO EX VIVO
Orientadora: Profa. Dra. Luciana Asprino
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida pela aluna Pauline Magalhães Cardoso e orientada pela Profa. Dra. Luciana Aspriano.
Piracicaba 2016
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Piracicaba da Universidade
Estadual de Campinas como parte dos
requisitos exigidos para obtenção do título
de Mestra em Clínica Odontológica, na
Área de Cirurgia e Traumatologia
Buco-maxilo-faciais.
DEDICATÓRIA
Dedico essa dissertação as pessoas que foram fundamentais para o seu desenvolvimento: Maria Chagas Magalhães Cardoso, Paulino Raymundo de Souza Cardoso e Breno Nogueira Silva. Sem vocês, a inspiração e persistência para criar algo que valesse a pena não existiria.
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba – FOP/Unicamp, na pessoa do diretor Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques, pela oportunidade de fazer parte do seleto grupo de alunos desta instituição e pelos conhecimentos por mim adquiridos na mesma.
A Profa. Dra. Karina Gonzales Silvério Ruiz, coordenadora do Programa de Pós-graduação em Clínica Odontológica, pela dedicação que tem ao curso de pós-graduação e pela disponibilidade.
Ao Prof. Dr. Márcio de Moraes, coordenador da área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacias pela sua dedicação ao ensino, inteligência admirável e exemplo de profissionalismo.
À minha orientadora, Profa. Dra. Luciana Asprino, muito obrigado pela paciência, pela atenção e presença constante, pelo empenho e dedicação em prol da formação de seus alunos e pelo exemplo de cuidado com nossos pacientes.
Ao Prof. Dr. José Ricardo de Albergaria Barbosa, pela grande pessoa que é, pelo carinho e alegria constantes (sempre me arrancando sorrisos).
Ao Prof. Dr. Alexander Tadeu Sverzut, pela disponibilidade e vontade de ensinar, e pela paciência e bom humor constantes.
Aos professores e alunos das demais Áreas e Departamentos e aos funcionários da FOP – Unicamp, por contribuírem direta e indiretamente para a excelência do ensino e a qualidade dos serviços e atividades desempenhados por esta instituição.
À banca avaliadora do Exame de Qualificação: Prof. Dr. Francisco Carlos Groppo, Prof. Dr. Renato Corrêa Viana Casarin, Profa. Dra. Ana Rosa Costa Correr e Prof. Dr. Alexander Tadeu Sverzut, agradeço as grandiosas correções e valiosas contribuições para o aprimoramento deste trabalho.
À Thaís Sant’Anna, por compreender minhas ideias para esse trabalho e pela ajuda valiosa com a análise estatística.
À CAPES, pela bolsa ofertada ao curso de Pós-graduação e a mim concedida. E pela ajuda de custo para realização dessa pesquisa.
Às funcionárias da Área de Cirurgia da FOP/Unicamp: Edilaine Felipe, Angélica Quinhones, Débora Barbeiro, Nathalia Tobaldini e Patrícia de Camargo, pela atenção e cuidado dispensados ao curso e por proporcionarem condições para que possamos desenvolver da melhor forma o nosso trabalho.
Mendes, Monokuame Castelo, Valdir Andrade, Andrezza Lauria, Joel Motta Junior, Leandro Pozzer, Raquel Medeiros, Clarice Maia, Danillo Rodrigues, Douglas Goulart, Milton Cougo, Andrés Cáceres, Antonio Lanata e Gustavo Souza, pelo convívio diário, pela troca de experiências e, sem dúvida, pelos ensinamentos, com os quais crescemos mais a cada dia.
Aos colegas Breno Nogueira, Eder Sigua, Fabiano Menegat, Renato Ribeiro e Zarina Santos, com os quais ingressei no Mestrado, pela convivência nestes dois anos; em especial a Zarina pelo companheirismo, e ao Breno e Fabiano por dividir comigo seus conhecimentos e ter paciência de me fazer compreender-los.
A todos os estagiários da Área de Cirurgia da FOP/Unicamp, pelo auxílio prestado diariamente e por estarem sempre dispostos a colaborar.
A todos os alunos das disciplinas de Cirurgia, por permitirem que aprimorasse as técnicas de passar conhecimento ao próximo.
Ao Dr. Afonso Manzano, pela oportunidade de agregar valiosos conhecimentos com Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
A todos os profissionais dos hospitais nos quais atuamos, em especial a equipe de anestesia e a equipe de enfermagem, pelos ensinamentos e pelas experiências vivenciadas, em busca de uma melhor formação e atuação profissional e em prol de um atendimento mais completo dos nossos pacientes. Aos pacientes, pela confiança no meu trabalho e por contribuírem diretamente para o meu aprimoramento profissional.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À Deus, pois és a verdade, o dom e a vida. Sem ele nada posso. Luz que ilumina o meu dia-a-dia.
Aos meus pais, Paulino Raymundo de Souza Cardoso e Maria Chagas Magalhães Cardoso, por todo carinho e toda confiança em mim depositada. Por acreditar nos meus sonhos e persegui-los junto comigo em todos os momentos. Vocês são mais do que eu poderia desejar. Te amo incondicionalmente e muito obrigado nunca será suficiente.
À Breno Nogueira, por toda paciência e cuidado comigo. E por ser um grande incentivador do meu sucesso.
A todos os meus familiares: avós (in memorian), tios (as), primos (as) por aceitarem que a minha distância é apenas passageira, e por torcerem por mim sempre.
A minha família piracicabana: Hélio, Valéria, Lucas e Júlia Vergal por me receberem e me tratarem com filha e irmã. Muito obrigado pelo carinho e pela confiança.
Às amigas Carolina Almeida, Érica Marchiori e Itana Fernandes pelo consolo e incentivo no momentos difíceis. Pelo apoio e pelas conversas compartilhadas. À Zarina Santos, minha irmã africana, muito obrigado por estar sempre por perto. Esses dois anos de mestrado não seriam os mesmos sem você.
A todos os meus amigos, obrigado hoje e sempre pela amizade e pela presença emocional mesmo quando houve distância física.
A todos os meus professores da graduação, em especial aos professores: Arlei Cerqueira, Eduardo Azoubel, Fernando Bastos Junior e Márcio Marchionni, por permitirem que eu desse os primeiros passos dentro da cirurgia Bucomaxilofacial. E ao professor Atson Fernandes, por permitir que eu desse meus primeiros passos no mundo das pesquisas.
Aos meus professores da residência/ especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Federal da Bahia – UFBA/ Obras Sociais Irmã Dulce – OSID, por todo aprendizado que estão me proporcionando.
EPÍGRAFE
“Talvez não tenhamos conseguido fazer o melhor, mas lutamos para que o melhor fosse feito... Não somos o que deveríamos ser, não somos o que ainda
iremos ser. Mas, graças a Deus, não somos mais quem nós éramos”.
“É melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar. É melhor tentar, ainda que em vão que sentar-se, fazendo nada até o final. Eu prefiro na
chuva caminhar, que em dias frios em casa me esconder. Prefiro ser feliz embora louco, que em conformidade viver”.
RESUMO
Objetivo: Avaliar a influência da reutilização de fresas de sistemas de implantes dentais, sobre o aquecimento ósseo, deformação das fresas, torque de fresagem e estabilidade primária dos implantes após osteotomias em um modelo ex vivo. Materiais e métodos: Foram realizadas 40 osteotomias com dois sistemas de implantes convencionas em costelas bovinas frescas. O ambiente foi controlado e as perfurações foram realizadas com o uso do motor cirúrgico iChiropro. Todas as perfurações foram cronometradas e um termômetro digital com sensor intercambiável foi utilizado para aferir a temperatura, antes e depois das perfurações. Todas as fresas tiveram os torques de fresagem (TF) aferidos e foram submetidas à pesagem em uma balança de precisão antes de serem utilizadas (T0), após 20 utilizações (T20) e após 40 utilizações (T40). Foram submetidas também a análise de microscopia eletrônica de varredura (MEV) no T0 e no T40. Na 1º utilização (T1), T20 e T40 implantes dentários foram instalados. O torque de inserção (TI) e a frequência de ressonância (FR) foram aferidas. Após o T40 os implantes foram submetidos a um TI de 70 Ncm (T70Ncm). Resultados: Os valores de temperatura e tempo em segundos encontrados nos momentos no T1, 10º utilização, T20, 30º utilização e T40 apresentaram diversas diferenças estatísticas pontuais aleatórias tanto intra quanto inter-sistemas. Não houve diferença entre as massas verificadas e do TF com o uso dos sistemas em nenhum momento de medida (P=0,10). Na análise do MEV observou-se deformação significativa das fresas no T40. Detectou-se diferença no TI entre T1 e T40 do sistema Neodent® (P=0.002). O TI apresentado pelo sistema Neodent® no T2 também foi diferente do TI no T20 e T40 do sistema P-I Brånemark (P=0.002). Houve diferença entre a FR no T40 com o sistema P-I Brånemark (Vestíbulo/lingual) e no T70Ncm com o sistema Neodent® (Mesio/distal) (P=0.001). Não houve correlação entre o TI e a FR. Conclusão: Embora não tenha havido influência da reutilização das fresas no torque de fresagem e massa das mesmas, houve deformação (desgaste) das mesmas. Além disso, a estabilidade primária aferida pelo torque final de inserção foi negativamente afetada pela reutilização das fresas.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the influence of the dental implant systems burs re-use on bone heating, drill deformation, milling torque and primary stability of the implant after osteotomies in an ex vivo model. Methods: We performed 40 osteotomies with two conventional dental implants systems in fresh bone ribs. The environment was controlled and drilling was carried out with the aid of iChiropro. All perforations were timed and, a digital thermometer with interchangeable sensor was used to measure the temperature before and after the perforations. All burs had the milling torque (MT) measured and submitted to weighing on a precision balance before use (T0), after 20 uses (T20) and after 40 uses (T40). They were also subjected to electron microscope analysis (SEM) at T0 and T40. In their first use (T1), T20 and T40 dental implants were installed. The insertion torque (IT) and the resonance frequency (RF) were measured. After T40 implants were subjected to a 70 Ncm IT (T70Ncm). Results: The values of temperature and time in seconds found in the moments T1, 10th use, T20, 30th use and T40 showed statistic differences at random points in both intra and inter-systems. There was no difference between the observed masses and TF with both systems, in no time measure (P = 0.10). In SEM analysis we found a significant deformation of the burs in T40. Detected a difference in IT between T1 and T40 of Neodent® system (P = 0.002). TI presented by Neodent® system in T2 was also different from IT in T20 and T40 P-I Brånemark system (P = 0.002). There was a difference between the RF in T40 with the P-I Brånemark system (Vestibule / lingual) and T70Ncm with Neodent® system (Mesio / distal) (P = 0.001). There was no correlation between IT and FR. Conclusion: Although there was no influence of the burs’ reuse in the torque milling and in their mass, there was deformation (wear) of the burs. Furthermore, the primary stability measured by the insertion torque was adversely affected by reusing the burs.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: A – Fresas do sistema Neodent® (Lança, 2.0, 2/3 e 2.8) utilizadas. B – Fresas do sistema P-I Brånemark (2.2, 2.8 e 3.4) utilizadas
31 Figura 2: Sistema de Implantologia e Cirurgia iChiropro (Bien Air, Bienne,
Suiça) utilizado para realização das perfurações
32 Figura 3: Osteotomia sendo realizada na costela bovina com o auxilio do
sistema de Cirurgia e Implantologia iChiropro e seu sistema de irrigação acoplado
32
Figura 4: Realização das perfurações na costela bovina seguindo a sequência de fresa dos sistemas
34 Figura 5: A – Aferição da temperatura com o sensor tipo “J” inserido no leito
de perfuração. B – Visão aproximada do sensor tipo “J” inserido no leito de perfuração.
35
Figura 6: Instalando o implante na costela bovina com o sistema de Cirurgia e Implantologia iChiropro
35 Figura 7: Fluxograma da sequência de passos para realização do estudo 36 Figura 8: Stub com fita de carbono fixando as fresas do sistema Neodent®
acoplado ao porta-stub
37 Figura 9: Relatório de operação fornecido pelo aplicativo de funcionalidades
do iChiropro contendo os registros dos torques de inserção e torque de instalação do implante
38
Figura 10: Representação gráfica dos valores de temperatura (Mediana [Intervalo interquartílico [25%–75%]) para ambos os sistemas
43 Figura 11: Representação gráfica dos valores de tempo em segundos
(Mediana [Intervalo interquartílico [25%–75%]) para ambos os sistemas
45
Figura 12: Fresas do sistema Neodent® 47
Figura 13: Fresas do sistema P-I Brånemark 48
Figura 14: Torque de inserção dos implantes utilizados, Mediana [Intervalo interquartílico 25%-75%] e o P valor
50 Figura 15: Frequências de ressonância nos dois sistemas utilizados, inicial,
após 20 utilizações, após 40 utilizações e após atingir o torque de 70 Ncm.
51 Figura 16: Representação da correlação entre torque de inserção e
frequência de ressonância para os sistemas no momentos inicial, T20 e T40
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Descrição da Temperatura (°C) nas perfurações entre diferentes momentos e diferentes fresas do sistema Neodent®(Mediana [Intervalo
interquartílico [25%–75%])
40 Tabela 2: Descrição da Temperatura (°C) nas perfurações entre diferentes
momentos e diferentes fresas do sistema P-I Brånemark (Mediana [Intervalo interquartílico [25%–75%])
41 Tabela 3: Descrição dos resultados da análise intra sistema Neodent® - fresas e
momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores - Temperatura
41 Tabela 4: Descrição dos resultados da análise intra sistema P-I Brånemark - fresas
e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores - Temperatura
42 Tabela 5: Resultado da comparação das temperaturas entre os dois sistemas -
fresas e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores
42 Tabela 6: Descrição do tempo em segundos entre diferentes momentos e
diferentes fresas do sistema Neodent® (Mediana [Intervalo interquartílico [25%–
75%])
43 Tabela 7: Descrição do tempo em segundos entre diferentes momentos e
diferentes fresas do sistema P-I Brånemark (Mediana [Intervalo interquartílico [25%– 75%])
43 Tabela 8: Descrição dos resultados da análise intra sistema Neodent® - fresas e
momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores – Tempo
44 Tabela 9: Descrição dos resultados da análise intra sistema P-I Brånemark - fresas
e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores - Tempo
44 Tabela 10: Resultado da comparação dos tempos em segundos entre os dois
sistemas - fresas e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores
44 Tabela 11: Massas dos materiais verificadas com as quatro diferentes fresas do
sistema Neodent® (Mediana [Intervalo interquartílico 25%-75%] 45 Tabela 12: Massas dos materiais verificadas com as três diferentes fresas do
sistema P-I Brånemark (2.2, 2.8 e 3.4) em mediana [IIQ 25%-75%] 46 Tabela 13: Torque (Ncm) entre diferentes fresas do sistema Neodent® (Mediana
[Intervalo interquartílico [25%–75%]) 49
Tabela 14: Torque (Ncm) entre diferentes fresas do sistema P-I Brånemark
(Mediana [Intervalo interquartílico [25%–75%]) 49 Tabela 15: Apresentação dos valores de torque de inserção para os implantes
instaladas 50
Tabela 16: Frequência de ressonância (ISQ) dos implantes do sistema Neodent®
(Mediana [Intervalo interquartílico 25%-75%] 51 Tabela 17: Frequência de ressonância (ISQ) dos implantes do sistema P-I
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS C – Celcius
TI – Torque de Inserção
AFR – Análise da Frequência de Ressonância µm – Micrómetro
EP – Estabilidade Primária TTR – Teste de Torque Reverso Ncm – Newton Centímetro VPT – Valor Periotest®
ISQ – Coeficiente de Estabilidade do Implante – Implant Stability Quotient Rpm – Rotação por minuto
Mm – Milímetro
T0 – Tempo inicial, fresas ainda não utilizadas T20 – Fresas após vinte utilizações
T40 – Fresas após quarenta utilizações MEV – Microscópio Eletrônico de Varredura Kv – Quilovoltagem
X – Vezes
T70Ncm – Implantes inseridos até 70 Ncm de torque Hz - Hertz
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 11
2 REVISÃO DA LITERATURA 20
2.1 Osseointegração e a Implantodontia 20
2.2 Geração de Calor 21
2.3 Desgaste das Fresas 24
2.4 Estabilidade primária 25
3 PROPOSIÇÃO 29
4 MATERIAL E MÉTODOS 30
4.1 Modelo de Estudo 30
4.2 Sistemas de Implante e Preparo do Leito Cirúrgico 30 4.3 Controle da Temperatura e Tempo de Perfuração 32 4.4 Osteotomias e Instalação dos Implantes 33
4.5 Aferição das Massas 36
4.6 Avaliação do Desgaste das Fresas na Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV)
36
4.7 Registro dos Torques 37
4.8 Avaliação da Estabilidade Primária 38
4.9 Análise Estatística 39 5 RESULTADOS 40 6 DISCUSSÃO 53 7 CONCLUSÃO 62 REFERÊNCIAS 63 ANEXOS 73
1 INTRODUÇÃO
Atualmente os implantes dentários têm sido amplamente utilizados para suprir a necessidade de reposição de dentes perdidos, seja em regiões de apenas um dente ou uma arcada dentária completa. Esse tipo de tratamento reabilitador preconiza o planejamento protético reverso para garantir o sucesso da reabilitação com próteses implantossuportadas. Um planejamento detalhado prévio ao posicionamento dos implantes garante a estética e função protética adequada (Benington et al, 2002). Após sua instalação os implantes precisam sofrer o que se define como osseointegração: o contato direto do osso ao corpo do implante sem a presença de um tecido conjuntivo intermediando (Brånemark et al, 1985).
O estudo do fenômeno da osseointegração tem crescido juntamente com o avanço da implantodontia e é sabido que uma alta taxa de sucesso da osseointegração está relacionada diretamente ao reparo ósseo primário (Albrektsson et al, 1981; Weiss, 1986). Um bom reparo ósseo primário depende de condições que envolvem características mecânicas e biológicas relacionadas aos procedimentos de preparação do leito cirúrgico. Dessa forma os princípios de mínima agressão ao tecido ósseo (resfriamento constante, adequada geometria e conservação das fresas, adequada velocidade do motor e o cuidado ao inserir o implante) são essenciais para a osseointegração (Tehemar, 1999).
Independente das precauções tomadas durante o preparo para instalação de implantes, uma faixa de osso necrótico imediatamente aparece na zona de contato entre o osso e o implante (Chacon et al, 2006; Carvalho et al, 2011). A amplitude dessa zona necrótica dependerá da quantidade de agressão ao osso e do tempo que o mesmo foi submetido a essa agressão (Lundskog, 1972; Weinlaender, 1991). O calor friccional gerado pelas fresas é a principal agressão que o tecido ósseo sofre durante as perfurações para implantes.
A interferência do calor gerado durante o preparo do leito cirúrgico no sucesso dos implantes é bastante discutida. O osso reage sensivelmente a mudanças de temperatura que podem levar a danos celulares orgânicos e
inorgânicos (Stelzle et al, 2014). Temperaturas entre 44° C e 47°C por um minuto podem causar formação de tecido conjuntivo entre a interface do implante e o osso (Eriksson e Albrektsson, 1983 e 1984). Dessa forma o
aquecimento ósseo em excesso pode ocasionar a falha em alcançar a osseointegração (Ercoli et al, 2004).
Existem alguns fatores amplamente discutidos na literatura como os principais influenciadores do superaquecimento ósseo durante o preparo do leito cirúrgico para instalação de implantes dentários. A velocidade de rotação do motor, o desenho das fresas e seu tamanho, pressão exercida pelo operador, a eficiência e o tipo de sistema de irrigação (interno ou externo), o poder de corte das fresas, tipo de osteotomia (contínua ou intermitente, sequencial ou em um único passo), duração do aquecimento ósseo, a densidade do osso, e a profundidade da perfuração são exemplos desses fatores (Wiggins e Malkin, 1976; Eriksson e Albrektsson, 1983; Watcher et al, 1991; Watanabe et al, 1992; Haider et al, 1993; Yacker e Klein, 1996; Cordiolli e Majzoub, 1997; Tehemar, 1999; da Silva Neto et al, 2014).
O uso repetido de instrumentais de corte aumenta progressivamente o seu desgaste e diminui a sua eficiência (Watanabe et al, 1992; Ercoli et al, 2004). As fresas dos sistemas de implantes podem ser classificadas entre descartáveis, usada apenas em uma osteotomia, e as reutilizáveis que geralmente são indicadas para até dez procedimentos cirúrgicos (Harris e Kohles, 2001). O tempo que a fresa permanece afiada vai depender da composição e tratamento da superfície da mesma, da qualidade do tecido ósseo em que é utilizada e dos cuidados durante o uso e pós-uso (Yarcker e Klein, 1996; Harris e Kohles, 2001). Devido à escassez de informações sobre a longevidade das fresas, a decisão do cirurgião-dentista quando substituir as fresas permanece empírica, o que pode comprometer térmica e mecanicamente o preparo do leito receptor e consequentemente o reparo ósseo.
Um fator a ser considerado durante a escolha do implante além do tamanho, do formato e da superfície de cobertura é o tipo ósseo onde será feita a instalação do mesmo. Também deve-se considerar a carga que o mesmo irá
receber e tipo de prótese que será usada. Diante das várias opções de implantes indicados para as diversas situações clínicas a preferência e experiência do professional é um ponto importante na escolha.
A estabilidade do implante em seu leito logo após a instalação é chamada de estabilidade primária, e esta depende diretamente do contato físico entre o leito cirúrgico preparado e o implante. É sabido que esta é um pré-requisito para o sucesso clínico dos implantes (Friberg et al, 1999; Meredith 1998). Os níveis iniciais dessa estabilidade são postuladas para ser um indicativo de prognóstico do implante (Baker et al, 2012), e no futuro esses níveis podem ser uma indicação aceitável de osseointegração (Nedir et al, 2004). Um bom contato entre o implante e leito cirúrgico, ou seja, uma boa estabilidade primária depende de fatores como a densidade óssea, a técnica cirúrgica utilizada e o desenho do implante (macroestrutura e a superfície) (Friberg et al, 1999; Jaramillo et al, 2014).
Atualmente existem diversos métodos clínicos que permitem a avaliação objetiva e quantificação da estabilidade primária e, assim, indiretamente, o prognóstico da osseointegração (Jaramillo et al, 2014). A morbidade associada com algumas técnicas para avaliar a estabilidade primária e o advento de medidas menos invasivas iniciaram recentemente o declínio dos métodos utilizados (Baker et al, 2012), incentivando a criação de alternativas mais tecnológicas. O torque de inserção do implante (TI) e a análise da frequência de ressonância (AFR) são considerados os métodos mais confiáveis (Degidi et al, 2012) e também o que há de mais atual nesse quesito.
Tendo em vista os aspectos negativos ocasionados a partir das reutilizações das fresas e suas possíveis influências na falha da osseointegração é importante observar as alterações que ocorrem com o uso, e relaciona-las com tecido ósseo e com os implantes propriamente dito. Podendo assim identificar fatores influenciadores da falha ou sucesso de implantes dentários.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Osseointegração e a Implantodontia
A osseointegração foi definida como o contato direto do osso com a superfície do implante sem encapsulação por tecido conjuntivo (Brånemark et al, 1985). O estudo do fenômeno da osseointegração tem crescido juntamente com o avanço da implantodontia, para suprir a necessidade de reposição dos dentes perdidos (Bennington et al, 2002). Hoje em dia os implantes dentários são amplamente utilizados como pilares para suporte de prótese de um único ou múltiplos dentes (Baker et al, 2012). Estudos a longo prazo demonstraram que o resultado dos implantes dentários é altamente previsível, e que é continuamente melhorado pelo ganho de experiência, inovações em materiais e modificações em geral (Lang et al, 2012).
A alta taxa de sucesso da osseointegração de implantes está relacionada diretamente ao reparo ósseo primário nos sítios onde esses implantes são instalados (Albrektsson et al, 1981; Weiss, 1986). De acordo com Tehemar em 1999 dentre os tecidos do corpo humano, o ósseo é um dos que possui a maior quantidade de células e mais rico em vascularização. Sendo de conhecimento atual que esses são fatores essenciais para o reparo ósseo.
Outros fatores que podem influenciar diretamente a osseointegração são: o aquecimento ósseo, o desenho do implante, a composição química e topografia da superfície do implante, o material e a forma do implante, a qualidade óssea e seu potencial de reparo intrínseco, condições de carga sobre esse implante, a estabilidade alcançada, e a utilização de tratamentos adjuvantes e agentes farmacológicos (Watanabe et al, 1992; Ercoli et al, 2004; Mishra e Chowdhary, 2014).
Melhorias na bioengenharia, geometria e superfície dos implantes, em conjunto com o advento de técnicas cirúrgicas menos invasivas que apresentam uma maior preservação do tecido ósseo, têm mudado o método de instalação de implantes dentários, permitindo assim a obtenção de melhores resultados clínicos a longo e curto prazo (Da Silva Neto et al, 2014).
biológicos relacionados aos procedimentos de preparação do leito cirúrgico. Dessa forma os princípios de mínima agressão ao tecido ósseo são de grande relevância e devem ser praticados. De acordo com Tehemar em 1999 os princípios de mínima agressão são: resfriamento constante, adequada geometria e conservação das fresas, adequada velocidade do motor e o cuidado ao inserir o implante.
Independente das precauções tomadas durante o preparo para instalação de implantes, uma faixa de osso necrótico imediatamente aparece na zona de contato entre osso e o implante, e essa faixa deve ser remodelada antes do implante ser submetido a carga (Chacon et al, 2006; Carvalho et al, 2011). A amplitude dessa zona necrótica dependerá, principalmente, do calor friccional gerado pelas fresas durante o procedimento cirúrgico (Weinlaender, 1991) e a duração dessa injúria térmica (Lundskog, 1972). O processo de reparo ósseo ao redor dos implantes é um fenómeno complexo que exige uma perfeita cascata de proliferação e diferenciação de pré-osteoblastos em osteoblastos, juntamente com a ativação do revestimento periosteal e endosteal, e a produção e mineralização da matriz óssea (Harshad et al, 2011). E de acordo com Strbac et al em 2014 o aquecimento do osso induz necrose, inibe a microcirculação e ativa os macrófagos da medula óssea, o que pode comprometer a capacidade regenerativa do osso.
O sucesso dos implantes baseia-se na consolidação óssea primária e na osseointegração (Harshad et al, 2011).
2.2 Geração de Calor
A interferência do calor gerado durante a osteotomia no sucesso dos implantes é bastante discutida. Aquecimento em excesso pode levar a falha primária em alcançar a osseointegração (Ercoli et al, 2004). Eriksson e Albrektsson em 1984 afirmaram que o reparo ósseo é enormemente afetado pelo calor gerado durante o preparo para instalação de implante. Alguns autores observaram que vários fatores podem levar ao superaquecimento do tecido ósseo, destacando-se entre eles a velocidade de rotação do motor, o desenho e o tamanho das fresas, a pressão exercida pelo operador, a eficiência do sistema de irrigação, o poder de corte das fresas, o tipo de
perfuração (contínua ou intermitente, sequencial ou em um único passo), duração do aquecimento ósseo, densidade do osso, e a profundidade da perfuração (Wiggins e Malkin, 1976; Eriksson e Albrektsson, 1983; Watcher e Stoll, 1991; Watanabe et al, 1992; Haider et al, 1993; Yacker e Klein, 1996; Cordiolli e Mayzoub, 1997; Iyer et al, 1997; Tehemar, 1999; Da Silva Neto et al, 2014).
O osso reage sensivelmente às mudanças de temperatura que podem levar a danos celulares orgânicos e inorgânicos (Stelzle et al, 2014). É importante considerar o tipo de osso em que se está trabalhando, pois quanto mais denso, mais susceptível às elevações de temperatura. Watanabe et al em 1992 definiu o osso cortical como denso e que contém pouca água, de modo que a taxa de termocondução é maior do que no osso medular. O osso medular, que apresenta uma condução térmica relativamente rápida, tem uma estrutura cristalina contendo água e lipídios assim o calor de atrito gerado é pouco provável que se espalhe na periferia óssea.
Existem na literatura algumas classificações ósseas. A primeira delas foi introduzida em 1985 por Lekholm e Zarb, e usa uma escala definida de 1 a 4, com base na avaliação radiográfica ao comparar a quantidade de osso cortical com a de osso trabecular. Em 1988, Misch sugeriu outra classificação com base na sensação de resistência experimentada pelo clínico durante a preparação do leito implantar e comparou-a com materiais de várias resistências (Misch, 1990). Qualidade óssea é um termo referente às propriedades mecânicas, arquitetura, grau de mineralização da matriz óssea, constituição química e estrutural dos cristais minerais do osso e, ainda, as propriedades de remodelação do osso (Friberg et al, 1999).
O principal método para o controle da temperatura é a irrigação copiosa para a refrigeração do tecido ósseo (Matthews e Hirsch, 1972; Eriksson e Albrektsson, 1983). Lavelle e Wedgwood em 1980 relataram que irrigação interna foi mais eficaz na redução do atrito do que a externa durante as osteotomias. Mais recentemente, Misir e seus colaboradores no ano de 2009 realizaram um estudo que mostrou temperaturas mais altas quando se utilizou a irrigação externa associada à interna em comparação com a externa
isolada. Os autores atribuíram esse fato ao envolvimento em osso cortical denso que causou a obstrução dos pontos internos de irrigação. Cordioli e Majzoub em 1997 afirmaram que por causa da baixa condutividade térmica do osso cortical, a distribuição de calor ocorre lentamente e a temperatura pode permanecer elevada, mesmo com o uso de irrigação.
A perfuração sequencial remove diferentes quantidades de osso dependendo do diâmetro e número de fresas nos sistemas de implante. Sistemas que usam um menor número de fresas podem gerar mais calor durante as perfurações (Chacon et al, 2006). O tempo de preparo do leito para instalar o implante é outro fator que pode influenciar diretamente o aquecimento no osso (Sharawy et al, 2002; Sener et al, 2009). Outro fator citado por Haider e seus colaboradores no ano de 1993 é: a profundidade da perfuração necessária para instalar um implante. Significando que perfurações maiores geram mais calor durante o seu preparo.
Estudos anteriores indicam que as quantidades variadas de pressão sobre as fresas podem modificar as temperaturas geradas (Sharawy et al, 2002). Enquanto outro estudo experimental relatou que não houve interferência da pressão na temperatura intra-óssea durante a preparação do leito cirúrgico (Rashad et al . 2011).
A crença atual da comunidade odontológica é que a produção de calor no osso aumenta em função também da velocidade de perfuração (Iyer et al, 1997). Relatórios anteriores têm implicado que a perfuração de baixa velocidade durante a preparação local do implante irá reduzir geração de calor, porque o calor de atrito foi assumida para ser menor em comparação com motores de alta velocidade. Reingewirtz et al em 1997 observou que 600 rpm reduziu a produção de calor durante o corte do osso, e o autor recomenda velocidades de perfuração reduzidos em osso denso, para reduzir o calor gerado. Sharawy et al (2002) em um estudo para avaliar a velocidade rotacional comparada com a geração de calor observou que quanto maior foi a velocidade menor foi a quantidade de calor gerado. Isso se justifica pela necessidade de menor tempo de perfuração quando se utiliza maiores rotações. Os sistemas de implante no mercado odontológico recomendam o
uso das fresas na velocidade entre 600 e 2.000 rpm, a depender do tipo do osso que irá ser perfurado.
Eriksson e Albrektsson nos anos de 1983 e 1984 demonstraram que temperaturas entre 44° C e 47°C por cerca de um minuto podem causar danos irreversíveis ao tecido ósseo, resultando em formação de tecido conjuntivo entre a interface do implante e o osso viável. De acordo com Lundskog em 1972, 42°C é a temperatura limiar para o início da desnaturação térmica. O osso é considerado um isolante térmico, por conseguinte, as temperaturas de 38°C, no osso cortical e 30°C no osso esponjoso não podem ser consideradas seguras (Watanabe et al,1992).
2.3 Desgaste das Fresas
A repetição do uso de instrumentais de corte aumenta progressivamente o seu desgaste e diminui a sua eficiência produzindo mais calor friccional (Watanabe et al, 1992; Ercoli et al, 2004). Sendo assim, fresas mais novas se encontram mais afiadas e por consequência cortam mais do que as que já foram bastante utilizadas. Em teoria estas geram menores temperaturas durante as perfurações (Yacker e Klein, 1996). Prova disso pode ser encontrada no estudo realizado por Matthews e Hirsch em 1972, que demonstrou que, fresas desgastadas devido ao uso excessivo causam maiores temperaturas durante as perfurações. Além disso, pode-se resultar no aumento dos danos teciduais ao leito cirúrgico, aumentando a taxa de perda de implantes (Ercoli et al, 2004).
O tempo que a fresa permanece afiada depende da composição do seu material e tratamento de superfície da mesma (Yarcker e Klein, 1996), bem como a qualidade do tecido ósseo a ser perfurado e da influência de fatores externos. Harris e Kohles (2001), em um estudo que o objetivo foi investigar os efeitos de perfurações repetidas e os efeitos do ciclo de esterilização demonstraram que além do número de vezes que foram utilizadas, a esterilização irá alterar a capacidade de corte de todos os tipos de brocas/fresas. Já Jochum e Reichart (2000) não encontraram diferença estatística significativa para o aquecimento ósseo entre fresas reutilizadas após lavagem e esterilização e, entre fresas reutilizadas após lavagem apenas.
As fresas dos sistemas de implantes podem ser classificadas em descartáveis, quando só servem para realização de apenas uma osteotomia, e as reutilizáveis geralmente estão indicadas para até dez procedimentos cirúrgicos (Harris e Kohles, 2001). Em 1999, a Associação dos Dados Médicos Internacionais informou que uma fresa reutilizável deve realizar até vinte e cinco perfurações para implantes. Jochum e Reichart em 2000, recomendam que as fresas não sejam usadas mais que quarenta vezes.
O correto seria que o número de vezes que uma fresa pudesse ser utilizada sem causar danos ao tecido ósseo fosse fornecido pelo fabricante porém muitas empresas de implantes omitem essa informação, dificultando a compreensão dos dentistas sobre a frequência ideal de substituição das mesmas (Mishra e Chowdhary, 2014). Há também uma escassez de informação científica sobre a longevidade real das fresas cirúrgicas, e sem este conhecimento continua a ser difícil para um cirurgião para avaliar o tempo adequado para substituir uma fresa utilizada por uma nova (Harris e Kohles, 2001).
2.4 Estabilidade Primária
A estabilidade primária (EP) diante de diversos conceitos pode ser definida como a fixação adquirida pelo implante no momento da inserção no leito cirúrgico. Esta é caracterizada pela ausência palpável de mobilidade do implante após sua completa inserção. Quanto maior for a estabilidade primária menor será a micromovimentação entre o osso e o implante (Garcia-Vives et al, 2009). Apesar da micromovimentação sempre existir, o processo de osseointegração procede normalmente se os valores dessa micromovimentação se mantiverem entre 100 a 200 µm (Brunski, 1999).
A estabilidade primária é um pré-requisito para o sucesso clínico dos implantes (Friberg et al, 1999; Meredith, 1998), ou seja, níveis iniciais elevados de estabilidade primária são postulados para ser um indicativo de bom prognóstico para a osseointegração (Nedir et al., 2004; Baker et al, 2012). A estabilidade no momento da instalação de um implante dentário esta relacionada com consistência física entre o leito cirúrgico preparado e o implante, e vai depender de fatores como a densidade óssea, a técnica
cirúrgica utilizada (subinstrumentação ou sobre-instrumentação) e o desenho do implante (macroestrutura e a superfície) (Friberg et al, 1999; Jaramillo et al, 2014).
De acordo com Meredith et al (1996), clinicamente existem diversas formas de ocorrer falha de um implante. Podendo ser resultado de um trauma, infecção, sobrecarga ou instalação do implante em tecidos comprometidos. E essas falhas podem ser manifestadas de diversas formas: mobilidade do implante, diminuição na altura do osso marginal e fratura dos componentes.
Vários métodos para realizar aferições da estabilidade primária foram desenvolvidos. E esses estão divididos basicamente em dois tipos: invasivos e não-invasivos. Os exames histomorfométricos e histológicos, e o teste de torque reverso (TTR) são exemplos de métodos invasivos. As radiografias, o teste de percussão, o teste de torque de inserção e o Periotest® são exemplos de métodos não-invasivos. Embora os métodos não-invasivos atuais não permitam conhecer a quantidade de tecido ósseo em contato com o implante, eles permitem a avaliação objetiva e quantificação da estabilidade e, assim, indiretamente, a osseointegração (Jaramillo et al, 2014).
O teste de torque reverso envolve a aplicação de uma força no sentido anti-horário (35 Ncm) no implante, a fim de determinar a capacidade de suportar carga sem desprender do osso ou a mostrar sinais de movimento. TTR é de fácil realização e não é acompanhado por custos adicionais. No entanto, a aplicação dessa força anti-horária pode resultar na perturbação da interface entre o osso e o implante, e na redução da estabilidade primária (Baker et al, 2012).
A radiografia é considerada o método não invasivo de fácil acesso, baixo custo e fidedigno para avaliar clinicamente a qualidade da interface implante/osso (Meredith et al, 1996). A discussão é feita ao redor da padronização e qualidade radiográfica para o acompanhamento correto daquele implante. Discute-se também o tempo que leva para a imagem radiográfica representar as alterações ósseas que estão ocorrendo com o implante. Embora osseointegração possa parecer normal no exame
radiográfico é necessário confirmar esse resultado com uma mobilidade clínica (Sundén et al,1995).
Outro método para determinar clinicamente a estabilidade do implante é a percussão com instrumentos rombos (Meredith et al, 1996). Esta é realizada da mesma forma que é feito nos dentes. O cabo de dois instrumentos movimentando o implante um contra o outro.
O Periotest® é um exemplo de método não-invasivo que foi concebido para avaliar a mobilidade do dente por meio da detecção da capacidade de amortecimento do ligamento periodontal. O grau de estabilidade é representado como um valor Periotest® (VPT) varia desde oito pontos negativos a cinquenta pontos positivos (Teerlinck et al, 1991). Valores mais baixos representam mais rigidez e maior sucesso do implante. O prognóstico do VPT para a estabilidade do implante foi criticado por sua baixa sensibilidade e susceptibilidade a variabilidades como tamanho do implante, angulação da inserção, distância entra a ponta de aferição com o implante, entre outros.
O torque de inserção do implante (TI) atualmente é um método bastante utilizado para avaliar a EP. O seu objetivo é demonstrar a quantidade de torque requerido para instalar o implante (Turkyilmaz et al, 2006). O torque corresponde a uma combinação da fricção da ponta de corte do implante no osso, e o atrito entre a superfície do implante e o leito cirúrgico preparado. Se o leito preparado é estreito ou a qualidade óssea é alta o torque será maior. O TI depende da geometria do implante, tipo de rosca, tratamento de superfície do mesmo e da densidade óssea (dos Santos et al, 2011). O diâmetro do implante é um fator importante a ser considerado pois grandes implantes requerem maiores torques de inserção do que um implante estreito no mesmo osso por duas razões: a distância a partir do centro do implante para a sua superfície de contato é maior e a superfície do implante em si é maior para um implante de diâmetro largo.
A morbidade associada com algumas técnicas para avaliar a estabilidade primária (Periotest® e o Teste de Torque Reverso) e o advento de medidas menos invasivas iniciaram recentemente o declínio dos métodos
utilizados (Baker et al, 2012), e incentivaram a criação de alternativas mais tecnológicas.
A Análise da Frequência de Ressonância (AFR) foi desenvolvida por Meredith e seus colaboradores no ano de 1996 e permite a quantificação objetiva da estabilidade do implante, monitoramento através do tempo, e ajuda a evitar falhas em implantes mostrando estabilidade reduzida ao longo do tempo (Friberg et al, 1999). A frequência de ressonância é calculada a partir do sinal de resposta de um transdutor acoplado ao implante, e é captada pela sonda de medição. Esse tipo de teste analisa a vibração do implante. A medição não exige qualquer contato com o implante e, por conseguinte, não tem nenhum efeito sobre este. Atualmente o OsstellTM (Integration Diagnostics, Ltd., Göteborg, Suécia) é o mais utilizado para medir a frequência de ressonância. O resultado da medição é apresentado como o Coeficiente de Estabilidade do Implante – Implant Stability Quotient (ISQ) com valores que variam de 1 a 100. Os valores inferiores a 45 indicam falha, enquanto que um valor de ISQ em torno de 60 a 70 indica sucesso (Oh et al, 2009).
A estabilidade primária do implante é consequência do contato e a fricção entre o implante e o osso, enquanto que a sua manutenção a longo prazo baseia-se numa ligação biológica entre o implante e o osso, a qual será determinada principalmente pelas características da superfície do implante (estabilidade secundária) (Jaramillo et al, 2014).
A estabilidade primária não só oferece uma indicação quanto a probabilidade de falha, mas, pode também indicar a capacidade do implante para suportar carga imediata (Esposito et al, 2009). Atingir a estabilidade primária no momento da implantação, integração óssea durante o período de reparo e capacidade de sustentar carga funcional é o que determina o sucesso de um implante (Oh et al, 2009).
3 PROPOSIÇÃO
A proposição deste trabalho foi avaliar a influência da reutilização de fresas de alta resistência de dois sistemas convencionais de implantes dentais sobre a geração de calor, desgastes das fresas e torque durante as fresagens, assim como sobre a estabilidade primária de implantes, através do torque de inserção e da análise da frequência de ressonância.
4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Modelo de estudo
Foram selecionadas para utilização costelas bovinas frescas que apresentavam espessura suficiente para instalação de um implante de plataforma regular (4.1). As costelas frescas foram retiradas do açougue local à medida que eram necessárias para o estudo, preparadas e limpas, através da remoção do tecido mole aderido. O transporte do açougue para o local do estudo era feito em caixa térmica. Houve cuidado de escolher costelas de padrão similar entre si. Metodologia similar ao estudo de Gehrke et al em 2016.
A comissão de ética no uso de animais da Universidade Estadual de Campinas CEUA/UNICAMP declarou que não houve necessidade de submeter o estudo a uma avaliação ética por se tratar de manipulação de costelas bovinas adquiridas de frigoríficos comerciais (anexo 1).
4.2 Sistemas de implante e preparo do leito cirúrgico
Para os testes foram utilizados quatro conjuntos de fresas de perfuração sequencial dos sistemas Neodent® e P-I Brånemark. No sistema Neodent® foram utilizadas sequencialmente para preparo de único leito cirúrgico as fresas lança, 2.0, 2/3 e 2.8 (figura 1A), preconizadas pelo fabricante para instalar um implante de dimensões 3.75x11mm tipo Titamax Ti Cortical com conexão tipo hexágono externo. Da mesma forma para o sistema P-I Brånemark foram utilizadas as fresas 2.2, 2.8 e 3.4 (figuras 1B), preconizadas para instalação de um implante de dimensões 3.75x10mm do Tipo HEX – S/ Solid Micro + Nano com conexão do tipo hexágono externo.
Todas as perfurações foram feitas com auxílio do sistema de Implantologia e Cirurgia iChiropro (Bien Air, Bienne, Suiça) (figuras 2 e 3), padronizado com a configuração de 800 rpm e máximo de 35,3 Ncm de torque, além do controle de irrigação padrão do sistema com soro fisiológico 0,9% na temperatura ambiente.
As osteotomias foram realizadas conforme as instruções dos fabricantes e mimetizando uma situação clínica, onde a primeira fresa da
sequência, independente do sistema, realizava o rompimento da integridade do osso e preparava a cavidade com a profundidade indicada pelo implante a ser utilizado. As fresas sequencias realizavam o aumento do diâmetro do leito..
Ao final do término de preparo do leito cirúrgico pelo primeiro conjunto de fresas do sistema Neodent®, realizava-se um novo preparo com o segundo conjunto de fresas do mesmo sistema, até finalizar os quatro conjuntos. O experimento foi realizado da mesma forma para o sistema P-I Brånemark. Ou seja, ao finalizar os conjuntos de um sistema iniciava-se os preparos com os conjuntos pertencentes ao outro sistema.
Figura 1: A – Fresas do sistema Neodent® (Lança, 2.0, 2/3 e 2.8) utilizadas. B – Fresas do sistema P-I Brånemark (2.2, 2.8 e 3.4) utilizadas
Figura 2: Sistema de Implantologia e Cirurgia iChiropro (Bien Air, Bienne, Suiça) utilizado para realização das perfurações
Figura 3: Osteotomia sendo realizada na costela bovina com o auxilio do sistema de Cirurgia e Implantologia iChiropro e seu sistema de irrigação acoplado
Os espécimes foram mergulhados em banho maria ALB 250 S (INBRAS, São Paulo, Brasil) na temperatura de 37° C simulando a temperatura do corpo humano. Para a aferição da temperatura ambiente e das perfurações foi utilizado termômetro digital com sensor intercambiável tipo “J” de 2 mm de espessura (SALVI, São Paulo, Brasil), como feito no estudo de Carvalho et al em 2011 e dos Santos et al em 2014. O tempo de todas as perfurações foi cronometrado utilizando um cronometro digital ONSTART 100 (Geonaute,
Villeneuve-d'Ascq, França) .
4.4 Perfurações e Instalação dos Implantes
Esse estudo foi realizado em um ambiente com temperatura controlada de 22°C para padronização das variações térmicas. Os espécimes na temperatura de 37°C foram submetidos aos testes em uma mesa de apoio com ação manual de um operador único (figura 4), seguindo as recomendações do fabricante para a instalação dos implantes já citados foram seguidas.
A temperatura inicial da primeira fresa dos sistemas foi considerada 37°C pois era a temperatura do espécime ao sair do banho maria. A partir da perfuração cirúrgica seguinte, ou seja, a partir da segunda fresa a temperatura foi aferida prévia e posteriormente a utilização de cada fresa, temperatura inicial e final. Sendo assim, as primeiras fresas de cada sistema só apresentaram um registro de temperatura. As demais fresas da sequência apresentaram dois registros de temperatura, inicial e final. A diferença entre as temperaturas inicial e final foi calculada e utilizada para comparação.
As temperaturas final e inicial, e os tempos de duração, em segundos, da ação de cada fresa foram registrados por um auxiliar. Para aferir as temperaturas o sensor tipo “J” era inserido dentro ddo leito de perfuração, até a profundidade total da mesma e encostava-se na face do leito mais próxima do operador. O sensor do termômetro era inserido no leito logo após a remoção da fresa (figura 5).
Foram realizadas um total de 40 leitos cirúrgicos (perfurações) por conjuntos de fresas. A distância entre cada leito feita na costela foi de
aproximadamente 4 mm, determinada pelo operador. Após a primeira utilização (T1), a vigésima (T20) e quadragésima utilização (T40) foram instalados implantes com as especificações acima citadas (figura 6). Nos intervalos entre T1, T20 e T40 as perfurações foram feitas, as temperaturas foram aferidas, os tempos foram cronometrados, porém não foram instalados implantes (figura 7). Ao terminar as perfurações cada conjunto de fresas era submetido à higienização e ciclo de esterilização a 134°C da autoclave Tuttnauer 2340MK (Tuttnauer, Nova York, Estados Unidos da América), como é feito no dia-a-dia clínico. Ou seja, cada conjunto de fresas de ambos os sistemas foi higienizado 40 vezes e submetido a 40 ciclos de esterilização (figura 7).
Figura 4: Realização das perfurações na costela bovina seguindo a sequência de fresa dos sistemas
Figura 5: A – Aferição da temperatura com o sensor tipo “J” inserido no leito. B – Visão aproximada do sensor tipo “J” inserido no leito
Figura 6: Instalando o implante na costela bovina com o sistema de Cirurgia e Implantologia iChiropro
Figura 7: Fluxograma da sequência de passos para realização do estudo
4.5 Aferição da massa das fresas
Todas as fresas tiveram sua massa aferida com o auxílio de uma balança analítica e semimicros Discovery (OHAUS, São Paulo, Brasil) antes da utilização (T0), após vinte utilizações (T20) e após quarenta utilizações (T40) (figura 7). Um valor médio foi obtido após três medidas da massa de cada fresa, de todos os conjuntos, para ambos os sistemas. Seguindo a metodologia utilizada no estudo de Sartori et al em 2012. Utilizou-se 4 casas decimais e a unidade de medida foi miligramas.
4.6 Avaliação do Desgaste das Fresas na Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV)
As fresas utilizadas para as perfurações foram submetidas à avaliação em microscópio eletrônico de varredura modelo JSM 5600 LV (JEOL, Tóquio, Japão). O stub de alumínio contendo as fresas fixadas com fita de
carbono (figura 8) foi inicialmente acoplado a um porta-stub e este foi posicionado no disco central do estágio do MEV. A voltagem de aceleração empregada para a análise das amostras no MEV foi de 15kV. Duas fotomicrografias foram obtidas da ponta ativa de cada fresa antes do uso (T0) e após 40 utilizações (T40), nos aumentos 18x e de 500x, para avaliação das regiões de deformação (regiões que representavam derretimento do aço, perda de substância, condensação de aço desgarrado da ponta ativa das fresas e defeitos em forma de cavidades). O posicionamento das fresas para análise microscópica foi padronizado de forma que estas estivessem na mesma posição para a análise no T40.
Figura 8: Stub com fita de carbono fixando as fresas do sistema Neodent® acoplado ao porta-stub
4.7 Registro dos Torques
Através do sistema de Implantologia e Cirurgia iChiropro (Bien Air, Bienne, Suiça) e o seu aplicativo de funcionalidades os torques de fresagem que cada fresa obtinha ao perfurar foram registrados (figura 9). Além disso, também foram registrados os torques de inserção dos implantes instalados nos T1, T20 e T40. No T40 após o registro do torque de inserção real dos implantes, esses foram levados ao torque de 70 Ncm (T70Ncm).
Figura 9: Relatório de operação fornecido pelo aplicativo de funcionalidades do iChiropro contendo os registro dos torques de inserção e torque de instalação do implante
4.8 Análise da Frequência de Ressonância
Após instalação de cada implante foi realizada a análise da frequência de ressonância (AFR) com o auxílio do Sistema Osstell ISQ (Osstell AB, Gotemburgo, Suécia). O SmartPeg Mount foi utilizado para conectar os SmartPegs aos implantes. O SmartPeg tipo 1 foi utilizado para os implantes do sistema Neodent® e o tipo 18 para P-I Brånemark. A frequência de ressonância foi aferida nos sentidos: mesio/ distal e vestíbulo/lingual. O sentido mesio/distal foi simulado ao longo do comprimento da costela, enquanto, a espessura da costela simulou a vestíbulo/lingual. O lado côncavo da costela foi padronizado como a porção interna ou lingual/palatina. Foi levado em consideração um valor médio após três aferições dos implantes em cada sentido. Os implantes instalados no momento T70Ncm também tiveram sua frequência de ressonância analisada. Antes da AFR de cada implante o aparelho Osstell ISQ era testado com auxílio do TestPeg (recomendação do
fabricante). Todas as análises feitas com o aparelho Osstell seguiram as diretrizes de uso do manual do fabricante.
4.9 Análise Estatística
A análise da distribuição dos dados foi realizada por meio do teste Shapiro-Wilk. Como os dados apresentaram distribuição não Gaussiana, testes não paramétricos foram utilizados para a análise estatística. A comparação das variáveis em diferentes momentos em cada sistema utilizado foi realizada por meio do teste de Friedman seguido do pós-teste de Dunn. Já para a comparação das variáveis entre os diferentes sistemas, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis, também seguido pelo pós-teste de Dunn. Correlação entre variáveis foi verificada por meio do coeficiente de correlação de Spearman. A significância estatística foi estabelecida em P<0,05. Os programas utilizados para análise foram o SPSS 19.0 e GraphPad Prism 6.0.
5 RESULTADOS
Comparando-se todos os momentos de utilização das fresas, não houve diferença de temperatura ao longo das utilizações, antes ou depois de perfurar, tanto no sistema P-I Brånemark quanto no sistema Neodent®
(P=0,09). Quando os dois sistemas foram comparados entre si, também não houve diferença entre eles com relação à temperatura em nenhuma utilização, tanto antes quanto depois de perfurar (P=0,07) (tabelas 1 e 2) (figura 10). Por outro lado, quando foram incluídos na análise apenas os momentos de 1ª, 10ª, 20ª, 30ª e 40ª utilizações, identificou-se diferença de temperatura tanto intra (tabela 3 e 4) quanto inter-sistemas (tabela 5). Contudo, não houve diferença quando comparou-se os valores de temperatura encontrados para uma mesma fresa ao longo desses momentos. Também não observou-se diferença estatística para os valores encontrados quando feito o cálculo da diferença entre as temperaturas inicial e final, das fresas que apresentaram dois registros de temperatura nos momentos listados acima (P=0,09) .
Tabela 1: Descrição da Temperatura (°C) nas perfurações entre diferentes momentos e diferentes fresas do sistema Neodent®(Mediana [Intervalo interquartílico 25%–75%])
Tabela 2: Descrição da Temperatura (°C) nas perfurações entre diferentes momentos e diferentes fresas do sistema P-I Brånemark (Mediana [Intervalo interquartílico 25%–75%])
Tabela 3: Descrição dos resultados da análise intra sistema Neodent® - fresas e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores – Temperatura
Tabela 4: Descrição dos resultados da análise intra sistema P-I Brånemark - fresas e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores - Temperatura
Tabela 5: Resultado da comparação das temperaturas entre os dois sistemas - fresas e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores
Figura 10: Representação gráfica dos valores de temperatura (Mediana [Intervalo interquartílico 25%– 75%]) para ambos os sistemas
Com relação ao tempo em segundos de cada utilização, não houve diferença, tanto intra sistema quanto entre os dois sistemas sob análise (P=0,10) (tabelas 6 e 7) (figura 11). Em contrapartida, quando foram incluídos na análise apenas os momentos de 1ª, 10ª, 20ª, 30ª e 40ª utilizações, identificou-se diferença no tempo de perfuração tanto intra (tabelas 8 e 9) quanto inter-sistemas (tabela 10).
Tabela 6: Descrição do tempo em segundos entre diferentes momentos e diferentes fresas do sistema Neodent® (Mediana [Intervalo interquartílico 25%–75%])
Tabela 7: Descrição do tempo em segundos entre diferentes momentos e diferentes fresas do sistema P-I Brånemark (Mediana [Intervalo interquartílico 25%–75%])
Tabela 8: Descrição dos resultados da análise intra sistema Neodent® - fresas e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores - Tempo
Tabela 9: Descrição dos resultados da análise intra sistema P-I Brånemark - fresas e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores - Tempo
Tabela 10: Resultado da comparação dos tempos em segundos entre os dois sistemas - fresas e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores
Figura 11: Representação gráfica dos valores de tempo em segundos (Mediana [Intervalo interquartílico 25%–75%]) para ambos os sistemas
Não houve diferença entre as massas verificadas com o uso de P-I Brånemark e Neodent® em nenhum momento de medida, tanto intra sistema
quanto entre os sistemas (P=0,10) (tabelas 11 e 12).
Tabela 11: Massas dos materiais verificadas com as quatro diferentes fresas do sistema Neodent (Mediana [Intervalo interquartílico 25%-75%])
Tabela 12: Massas dos materiais verificadas com as três diferentes brocas do sistema P-I Brånemark (Mediana [Intervalo interquartílico 25%-75%]
O microscópio eletrônico de varredura foi utilizado para analisar a deformação das fresas. Os dois sistemas apresentaram alterações estruturais importantes, deformações e perda de material, após 40 utilizações (T40). Além de alterações na superfície de cobertura das fresas. Com os grupos ainda sem terem sido utilizados (T0) também foi observado pequenas deformações, deformações iniciais. A figura 12 demonstra todas as fresas do sistema Neodent® no aumento de 500x, diferenciadas por letras do alfabeto. Quando marcada como 1 se encontrava no T0 e como 2 no T40. A figura 13 demonstra as fresas do sistema P-I Brånemark no aumento de 500x dispostas da mesma que forma.
Figura 12: Fresas do sistema Neodent®. A1: Fresa lança do primeiro conjunto no T0; A2: Fresa lança do primeiro conjunto no T40; B1: Fresa lança do segundo conjunto no T0; B2: Fresa lança do segundo conjunto no T40; C1: Fresa lança do terceiro conjunto no T0; C2: Fresa lança do terceiro conjunto no T40; D1: Fresa lança do quarto conjunto no T0; D2: Fresa lança do quarto conjunto no T40; E1: Fresa 2.0 do primeiro conjunto no T0; E2: Fresa 2.0 do primeiro conjunto no T40; F1: Fresa 2.0 do segundo conjunto no T0; F2: Fresa 2.0 do segundo conjunto no T40; G1: Fresa 2.0 do terceiro conjunto no T0; G2: Fresa 2.0 do terceiro conjunto no T40; H1: Fresa 2.0 do quarto conjunto no T0; H2: Fresa 2.0 do quarto conjunto no T40; I1: Fresa 2/3 do primeiro conjunto no T0; I2: Fresa 2/3 do primeiro conjunto no T40; J1: Fresa 2/3 do segundo conjunto no T0; J2: Fresa 2/3 do segundo conjunto no T40; K1: Fresa 2/3 do terceiro conjunto no T0; K2: Fresa 2/3 do terceiro conjunto no T40; L1: Fresa 2/3 do quarto conjunto no T0; L2: Fresa 2/3 do quarto conjunto no T40; M1: Fresa 3.0 do primeiro conjunto no T0; M2: Fresa 3.0 do primeiro conjunto no T40; N1: Fresa 3.0 do segundo conjunto no T0; N2: Fresa 3.0 do segundo conjunto no T40; O1: Fresa 3.0 do terceiro conjunto no T0; O2: Fresa 3.0 do terceiro conjunto no T40; P1: Fresa 3.0 do quarto conjunto no T0; P2: Fresa 3.0 do quarto conjunto no T40.
Figura 13: Fresas do sistema P-I Brånemark. A1: Fresa 2.2 do primeiro conjunto no T0; A2: Fresa 2.2 do primeiro conjunto no T40; B1: Fresa 2.2 do segundo conjunto no T0; B2: Fresa 2.2 do segundo conjunto no T40; C1: Fresa 2.2 do terceiro conjunto no T0; C2: Fresa 2.2 do terceiro conjunto no T40; D1: Fresa 2.2 do quarto conjunto no T0; D2: Fresa 2.2 do quarto conjunto no T40; E1: Fresa 2.8 do primeiro conjunto no T0; E2: Fresa 2.8 do primeiro conjunto no T40; F1: Fresa 2.8 do segundo conjunto no T0; F2: Fresa 2.8 do segundo conjunto no T40; G1: Fresa 2.8 do terceiro conjunto no T0; G2: Fresa 2.8 do terceiro conjunto no T40; H1: Fresa 2.8 do quarto conjunto no T0; H2: Fresa 2.8 do quarto conjunto no T40; I1: Fresa 3.4 do primeiro conjunto no T0; I2: Fresa 3.4 do primeiro conjunto no T40; J1: Fresa 3.4 do segundo conjunto no T0; J2: Fresa 3.4 do segundo conjunto no T40; K1: Fresa 3.4 do terceiro conjunto no T0; K2: Fresa 3.4 do terceiro conjunto no T40; L1: Fresa 3.4 do quarto conjunto no T0; L2: Fresa 3.4 do quarto conjunto no T40.
Da mesma maneira, os valores de torque de fresagem foram semelhantes nas diferentes utilizações com um mesmo sistema, assim como não foram diferentes comparando-se o sistema P-I Brånemark com o sistema Neodent® analisando-se todos os momentos de utilização (P=0,10) e também
quando se analisou somente os momentos de 1ª, 10ª, 20ª, 30ª e 40ª utilizações (P=0,10) (tabela 13 e 14).
Tabela 13: Torque de fresagem (Ncm) entre diferentes fresas do sistema Neodent (Mediana [Intervalo interquartílico 25%–75%]):
Tabela 14: Torque de fresagem (Ncm) entre diferentes fresas do sistema P-I Brånemark (Mediana [Intervalo interquartílico 25%–75%]):
Quando foram comparados os torques de inserção (tabela 15) dos implantes entre os diferentes momentos de utilização em um mesmo sistema e entre os dois sistemas utilizados no estudo, detectou-se diferença no torque entre a 1ª e a 40ª utilização do sistema Neodent® (35.3 [35.3 – 35.3] vs 12.2 [9.8 – 15.4]; P=0.002). O torque apresentado pelo sistema Neodent® em sua 40ª utilização também foi diferente do torque na 20ª e na 40ª utilização do sistema P-I Brånemark (12.2 [9.8 – 15.4] vs 35.3 [35.3 – 35.3] e 35.3 [35.3 – 35.3]; P=0.002) (figura 14).
Tabela 15: Apresentação dos valores de torque de inserção para os implantes instalados em Ncm
Figura 14: Torque de inserção dos implantes utilizados, Mediana [Intervalo interquartílico 25%-75%] e o P valor
Tratando-se da análise das frequências de ressonância, não houve diferença entre os diferentes momentos de medida em um mesmo sistema (tabelas 16 e 17). Por outro lado, houve diferença entre a frequência de ressonância após 40 utilizações com o sistema P-I Brånemark (Vestíbulo lingual) e após se atingir o torque de 70 Ncm com o sistema Neodent® (Médio
Tabela 16: Frequência de ressonância (ISQ) dos implantes do sistema Neodent® (Mediana [Intervalo interquartílico 25%-75%]
Tabela 17: Frequência de ressonância (ISQ) dos implantes do sistema P-I Brånemark (Mediana [Intervalo interquartílico 25%-75%]
Figura 15. Frequências de ressonância nos dois sistemas utilizados, inicial, após 20 utilizações, após 40 utilizações e após atingir o torque de 70 Ncm.
Não houve correlação entre o torque de inserção dos implantes e a frequência de ressonância, em nenhum momento de utilização, tanto no sistema P-I Brånemark quanto no sistema Neodent® (P>0,33) (figura 16).
Figura 16: Representação da correlação entre torque de inserção e frequência de ressonância para os sistemas no momentos inicial, T20 e T40
