Análise Estatística

A análise da distribuição dos dados foi realizada por meio do teste Shapiro-Wilk. Como os dados apresentaram distribuição não Gaussiana, testes não paramétricos foram utilizados para a análise estatística. A comparação das variáveis em diferentes momentos em cada sistema utilizado foi realizada por meio do teste de Friedman seguido do pós-teste de Dunn. Já para a comparação das variáveis entre os diferentes sistemas, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis, também seguido pelo pós-teste de Dunn. Correlação entre variáveis foi verificada por meio do coeficiente de correlação de Spearman. A significância estatística foi estabelecida em P<0,05. Os programas utilizados para análise foram o SPSS 19.0 e GraphPad Prism 6.0.

5 RESULTADOS

Comparando-se todos os momentos de utilização das fresas, não houve diferença de temperatura ao longo das utilizações, antes ou depois de perfurar, tanto no sistema P-I Brånemark quanto no sistema Neodent®

(P=0,09). Quando os dois sistemas foram comparados entre si, também não houve diferença entre eles com relação à temperatura em nenhuma utilização, tanto antes quanto depois de perfurar (P=0,07) (tabelas 1 e 2) (figura 10). Por outro lado, quando foram incluídos na análise apenas os momentos de 1ª, 10ª, 20ª, 30ª e 40ª utilizações, identificou-se diferença de temperatura tanto intra (tabela 3 e 4) quanto inter-sistemas (tabela 5). Contudo, não houve diferença quando comparou-se os valores de temperatura encontrados para uma mesma fresa ao longo desses momentos. Também não observou-se diferença estatística para os valores encontrados quando feito o cálculo da diferença entre as temperaturas inicial e final, das fresas que apresentaram dois registros de temperatura nos momentos listados acima (P=0,09) .

 

Tabela 1: Descrição da Temperatura (°C) nas perfurações entre diferentes momentos e diferentes fresas do sistema Neodent®(Mediana [Intervalo interquartílico 25%–75%])

Tabela 2: Descrição da Temperatura (°C) nas perfurações entre diferentes momentos e diferentes fresas do sistema P-I Brånemark (Mediana [Intervalo interquartílico 25%–75%])

Tabela 3: Descrição dos resultados da análise intra sistema Neodent® - fresas e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores – Temperatura

 

Tabela 4: Descrição dos resultados da análise intra sistema P-I Brånemark - fresas e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores - Temperatura

Tabela 5: Resultado da comparação das temperaturas entre os dois sistemas - fresas e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores

   

Figura 10: Representação gráfica dos valores de temperatura (Mediana [Intervalo interquartílico 25%– 75%]) para ambos os sistemas

   

 

Com relação ao tempo em segundos de cada utilização, não houve diferença, tanto intra sistema quanto entre os dois sistemas sob análise (P=0,10) (tabelas 6 e 7) (figura 11). Em contrapartida, quando foram incluídos na análise apenas os momentos de 1ª, 10ª, 20ª, 30ª e 40ª utilizações, identificou-se diferença no tempo de perfuração tanto intra (tabelas 8 e 9) quanto inter-sistemas (tabela 10).

Tabela 6: Descrição do tempo em segundos entre diferentes momentos e diferentes fresas do sistema Neodent® (Mediana [Intervalo interquartílico 25%–75%])

Tabela 7: Descrição do tempo em segundos entre diferentes momentos e diferentes fresas do sistema P-I Brånemark (Mediana [Intervalo interquartílico 25%–75%])

Tabela 8: Descrição dos resultados da análise intra sistema Neodent® - fresas e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores - Tempo

Tabela 9: Descrição dos resultados da análise intra sistema P-I Brånemark - fresas e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores - Tempo

Tabela 10: Resultado da comparação dos tempos em segundos entre os dois sistemas - fresas e momentos que apresentaram diferença estatística e seus respectivos P valores  

Figura 11: Representação gráfica dos valores de tempo em segundos (Mediana [Intervalo interquartílico 25%–75%]) para ambos os sistemas

Não houve diferença entre as massas verificadas com o uso de P-I Brånemark e Neodent® _{em nenhum momento de medida, tanto intra sistema}

quanto entre os sistemas (P=0,10) (tabelas 11 e 12).

Tabela 11: Massas dos materiais verificadas com as quatro diferentes fresas do sistema Neodent (Mediana [Intervalo interquartílico 25%-75%])

Tabela 12: Massas dos materiais verificadas com as três diferentes brocas do sistema P-I Brånemark (Mediana [Intervalo interquartílico 25%-75%]

O microscópio eletrônico de varredura foi utilizado para analisar a deformação das fresas. Os dois sistemas apresentaram alterações estruturais importantes, deformações e perda de material, após 40 utilizações (T40). Além de alterações na superfície de cobertura das fresas. Com os grupos ainda sem terem sido utilizados (T0) também foi observado pequenas deformações, deformações iniciais. A figura 12 demonstra todas as fresas do sistema Neodent® no aumento de 500x, diferenciadas por letras do alfabeto. Quando marcada como 1 se encontrava no T0 e como 2 no T40. A figura 13 demonstra as fresas do sistema P-I Brånemark no aumento de 500x dispostas da mesma que forma.

Figura 12: Fresas do sistema Neodent®. A1: Fresa lança do primeiro conjunto no T0; A2: Fresa lança do primeiro conjunto no T40; B1: Fresa lança do segundo conjunto no T0; B2: Fresa lança do segundo conjunto no T40; C1: Fresa lança do terceiro conjunto no T0; C2: Fresa lança do terceiro conjunto no T40; D1: Fresa lança do quarto conjunto no T0; D2: Fresa lança do quarto conjunto no T40; E1: Fresa 2.0 do primeiro conjunto no T0; E2: Fresa 2.0 do primeiro conjunto no T40; F1: Fresa 2.0 do segundo conjunto no T0; F2: Fresa 2.0 do segundo conjunto no T40; G1: Fresa 2.0 do terceiro conjunto no T0; G2: Fresa 2.0 do terceiro conjunto no T40; H1: Fresa 2.0 do quarto conjunto no T0; H2: Fresa 2.0 do quarto conjunto no T40; I1: Fresa 2/3 do primeiro conjunto no T0; I2: Fresa 2/3 do primeiro conjunto no T40; J1: Fresa 2/3 do segundo conjunto no T0; J2: Fresa 2/3 do segundo conjunto no T40; K1: Fresa 2/3 do terceiro conjunto no T0; K2: Fresa 2/3 do terceiro conjunto no T40; L1: Fresa 2/3 do quarto conjunto no T0; L2: Fresa 2/3 do quarto conjunto no T40; M1: Fresa 3.0 do primeiro conjunto no T0; M2: Fresa 3.0 do primeiro conjunto no T40; N1: Fresa 3.0 do segundo conjunto no T0; N2: Fresa 3.0 do segundo conjunto no T40; O1: Fresa 3.0 do terceiro conjunto no T0; O2: Fresa 3.0 do terceiro conjunto no T40; P1: Fresa 3.0 do quarto conjunto no T0; P2: Fresa 3.0 do quarto conjunto no T40.

Figura 13: Fresas do sistema P-I Brånemark. A1: Fresa 2.2 do primeiro conjunto no T0; A2: Fresa 2.2 do primeiro conjunto no T40; B1: Fresa 2.2 do segundo conjunto no T0; B2: Fresa 2.2 do segundo conjunto no T40; C1: Fresa 2.2 do terceiro conjunto no T0; C2: Fresa 2.2 do terceiro conjunto no T40; D1: Fresa 2.2 do quarto conjunto no T0; D2: Fresa 2.2 do quarto conjunto no T40; E1: Fresa 2.8 do primeiro conjunto no T0; E2: Fresa 2.8 do primeiro conjunto no T40; F1: Fresa 2.8 do segundo conjunto no T0; F2: Fresa 2.8 do segundo conjunto no T40; G1: Fresa 2.8 do terceiro conjunto no T0; G2: Fresa 2.8 do terceiro conjunto no T40; H1: Fresa 2.8 do quarto conjunto no T0; H2: Fresa 2.8 do quarto conjunto no T40; I1: Fresa 3.4 do primeiro conjunto no T0; I2: Fresa 3.4 do primeiro conjunto no T40; J1: Fresa 3.4 do segundo conjunto no T0; J2: Fresa 3.4 do segundo conjunto no T40; K1: Fresa 3.4 do terceiro conjunto no T0; K2: Fresa 3.4 do terceiro conjunto no T40; L1: Fresa 3.4 do quarto conjunto no T0; L2: Fresa 3.4 do quarto conjunto no T40.

Da mesma maneira, os valores de torque de fresagem foram semelhantes nas diferentes utilizações com um mesmo sistema, assim como não foram diferentes comparando-se o sistema P-I Brånemark com o sistema Neodent® analisando-se todos os momentos de utilização (P=0,10) e também

quando se analisou somente os momentos de 1ª, 10ª, 20ª, 30ª e 40ª utilizações (P=0,10) (tabela 13 e 14).

Tabela 13: Torque de fresagem (Ncm) entre diferentes fresas do sistema Neodent (Mediana [Intervalo interquartílico 25%–75%]):

Tabela 14: Torque de fresagem (Ncm) entre diferentes fresas do sistema P-I Brånemark (Mediana [Intervalo interquartílico 25%–75%]):

Quando foram comparados os torques de inserção (tabela 15) dos implantes entre os diferentes momentos de utilização em um mesmo sistema e entre os dois sistemas utilizados no estudo, detectou-se diferença no torque entre a 1ª e a 40ª utilização do sistema Neodent® (35.3 [35.3 – 35.3] vs 12.2 [9.8 – 15.4]; P=0.002). O torque apresentado pelo sistema Neodent® em sua 40ª utilização também foi diferente do torque na 20ª e na 40ª utilização do sistema P-I Brånemark (12.2 [9.8 – 15.4] vs 35.3 [35.3 – 35.3] e 35.3 [35.3 – 35.3]; P=0.002) (figura 14).

Tabela 15: Apresentação dos valores de torque de inserção para os implantes instalados em Ncm

Figura 14: Torque de inserção dos implantes utilizados, Mediana [Intervalo interquartílico 25%-75%] e o P valor

Tratando-se da análise das frequências de ressonância, não houve diferença entre os diferentes momentos de medida em um mesmo sistema (tabelas 16 e 17). Por outro lado, houve diferença entre a frequência de ressonância após 40 utilizações com o sistema P-I Brånemark (Vestíbulo lingual) e após se atingir o torque de 70 Ncm com o sistema Neodent® _(Médio

Tabela 16: Frequência de ressonância (ISQ) dos implantes do sistema Neodent® (Mediana [Intervalo interquartílico 25%-75%]

Tabela 17: Frequência de ressonância (ISQ) dos implantes do sistema P-I Brånemark (Mediana [Intervalo interquartílico 25%-75%]

Figura 15. Frequências de ressonância nos dois sistemas utilizados, inicial, após 20 utilizações, após 40 utilizações e após atingir o torque de 70 Ncm.

 

Não houve correlação entre o torque de inserção dos implantes e a frequência de ressonância, em nenhum momento de utilização, tanto no sistema P-I Brånemark quanto no sistema Neodent® _{(P>0,33) (figura 16).}

Figura 16: Representação da correlação entre torque de inserção e frequência de ressonância para os sistemas no momentos inicial, T20 e T40

6 DISCUSSÃO

No presente estudo, dois sistemas convencionais de implante foram analisados e comparados entre si quanto ao desgaste das fresas após o uso repetido e a sua influência na geração de calor, no torque de fresagem, e também na estabilidade primária através da análise da frequência de ressonância e do torque de inserção de implantes. Além disso, foi realizada uma comparação entre os valores encontrados para os torques de inserção e as frequências de ressonância apresentadas.

Considerando o impacto negativo do superaquecimento ósseo na reparação tecidual e consequentemente na osseointegração dos implantes, a utilização em excesso das fresas para osteotomias podem influenciar na temperatura gerada no osso (dos Santos et al, 2014). Diversos estudos utilizaram diferentes formas de aferir a temperatura (Matthews e Hirsh, 1972; Eriksson e Adell, 1986; Watanabe et al, 1992; Brisman, 1996; Cordioli e Majzoub, 1997; Iyer et al, 1997; Benington et al, 2002; Sharawy et al, 2002; Ercoli et al, 2004; Chacon et al, 2006; Misir et al, 2009; Sener et al, 2009; Strbac et al, 2014) no estudo em questão optou-se por seguir o modelo preconizado por Carvalho e colaboradores em 2011 e dos Santos e colaboradores em 2014 por ser o modelo mais atualmente utilizado.

Alcançar o sucesso clínico com implantes dentários requer um conhecimento profundo sobre o osso (Herekar et al, 2014)

.

Diferentes tipos de espécimes já foram escolhidos como substrato para estudos que analisam a geração de calor e desgaste das fresas utilizadas nas osteotomias para implantes. No estudo em questão optou-se por utilizar costela bovina pela proximidade com a estrutura mandibular, boa densidade óssea e proporção entre cortical e medular (Ercoli et al, 2004; Gehrke et al, 2016), tornando o estudo mais compatível com a realidade. Além disso, as costelas bovinas eram de fácil acesso e apresentavam um bom manejo manual. De acordo com Yacker e Klein em 1996 o osso cortical bovino possui uma quantidade de unidades Hounsfield (unidade de mensuração da densidade óssea) compatível com o osso humano cerca de 1400 unidades para o osso cortical e 470 para o

osso medular. Sendo que no osso humano as unidades Hounsfield variam entre 1400-1600 para o osso cortical e 400-600 para o osso medular.

O sistema de Implantologia e Cirurgia iChiropro (Bien Air, Bienne, Suiça) foi escolhido devido ao aplicativo de funcionalidades integrado ao motor, através de um iPad®, que possibilita registrar diversas informações em tempo real, além de controlar o sequenciamento das fresas e a irrigação. Não foram encontrados na literatura estudos utilizando o iChiropro. A irrigação desse sistema inicia-se concomitante com o acionamento do pedal de partida do motor (irrigação automática). Desde modo, em nosso estudo não houve interferência direta de um auxiliar para irrigar (irrigação externa manual). Benington et al em 2002 em um estudo cujo o objetivo foi comparar dois tipos de irrigação (interna com as fresas capilares e externa automática com uma bomba periostática) quanto a geração de calor, não mostrou diferença estatística entre utilizar irrigação de forma interna ou externa. Já Strbac et al em 2014 em um estudo similar concluiu que é importante utilizar a irrigação interna e automática de forma concomitante. Essas divergências em opiniões objetiva a importância da presença da solução irrigadora durante as perfurações, independente do tipo. Em nosso estudo a maior temperatura encontrada foi de 35°C, elucidando dessa forma que a irrigação utilizada (automática) foi eficiente nas condições apresentadas.

Existe uma discussão na literatura quanto à relação da velocidade rotacional utilizada e a geração de calor, alguns autores afirmam que velocidades mais altas geram menos calor (Brisman, 1996; Yacker e Klein, 1996; Ercoli et al, 2004; Harris e Kholes, 2001; Iyer et al, 1997; Queiroz et al, 2008; Sharawy et al, 2002; Sener et al, 2009). Um exemplo foi Queiroz et al (2008) que acredita que motores em baixa rotação em ossos mais densos aumentam o calor friccional gerado e consequentemente aumentam a temperatura. Contudo nosso estudo optou pela velocidade de 800 rpm, uma velocidade média dentre as preconizadas pelos fabricantes dos sistemas. A velocidade rotacional não foi uma variável em nosso estudo.

Outra discussão existente é quanto à pressão exercida pelo operador de acordo com a qualidade do osso a ser perfurado (Brisman, 1996).

Em nosso estudo não foi realizado aferição da pressão exercida, optou-se pela ação manual de um operador único simulando uma situação clínica real, com perfuração intermitente em um osso compatível com o mandibular. De acordo com a literatura a perfuração intermitente permite a saída das raspas de osso e a entrada da solução irrigadora influenciando na diminuição da geração de calor (Tehemar, 1999; Gehrke et al, 2013).

Os dois sistemas de implante escolhidos neste estudo são de fácil acesso e apresentam configurações diferentes para instalação de implantes de mesmo diâmetro. No sistema P-I Brånemark para instalar um implante de 3,75x11mm utiliza-se três fresas no preparo do leito. No sistema Neodent® _para

instalar um implante de 3,75x10mm utiliza-se quatro fresas. Em 2006, Chacon e colaboradores afirmaram que um decréscimo no número de fresas na sequência de perfuração refletia em um volume maior do osso escavado em cada etapa, possivelmente contribuindo para aumento do calor. Esse trabalho confirma o apresentado por Chacon et al em 2006, o sistema P-I Brånemark apresentou maiores valores de temperaturas quando comparados ao Neodent®_.

Não houve diferença de temperatura e de tempo em segundos tanto no sistema P-I Brånemark quanto no sistema Neodent®, nem quando os dois sistemas foram comparados entre si, quando a análise estatística foi feita ao longo das utilizações (P=0,09). Esses resultados corroboram com Ercoli et al em 2004, Chacon et al em 2006, Queiroz et al em 2008 e Carvalho et al em 2011. Porém diferem de Scarano et al (2007) que também avaliaram o efeito gerado na temperatura com a reutilização das fresas, e eles concluíram que com a utilização das mesmas a temperatura gerada aumentou. Outro estudo que também apresentou diferença estatística foi o estudo de Misir et al em 2009 que observou aumento da temperatura após a trigésima quinta utilização independente da forma de irrigação, automática ou interna, quando comparado a cirurgia para implante clássica com a cirurgia guiada, ou seja, o guia cirúrgico foi mais influente na geração de calor. O mesmo foi feito por dos Santos e colaboradores em 2014 que não encontrou diferença estatística.

Nesse estudo quando avaliou-se somente os valores de temperatura encontrados nos momentos 1º utilização, 10º utilização, 20º utilização, 30º utilização e 40º utilização observou diversas diferenças estatísticas pontuais e aleatórias tanto intra quanto inter-sistemas (tabelas 3, 4 e 5). Porém quando comparou cada fresa com si própria nos diferentes momentos de utilização não foi diferente. Sendo assim não é possível determinar um padrão de aumento de temperatura com a reutilização das fresas, porém foi possível observar a reutilização das fresas teveinfluência sobre o aumento da temperatura.. O mesmo o ocorreu com o tempo em segundos que as fresas demoraram para realizar a perfuração (tabelas 8, 9 e 10). Apesar de não ser possível saber a partir de qual momento demorou mais para perfurar, observou-se que a reutilização das fresas também influenciou na duração das perfurações.

A primeira fresa de ambos os sistemas em todos os conjuntos obteve temperaturas mais altas quando observado as outras fresas da sequência (figura 10). Esta também apresentou sempre um maior tempo de perfuração (figura 11). Cordioli e Majzoub em 1997, Carvalho et al em 2011, dos Santos et al em 2014 observaram o mesmo. Isso se explica por esta ser a responsável por romper a integridade do osso. As fresas 2.2 P-I Brånemark apresentaram temperaturas mais altas quando comparadas as lanças do sistema Neodent® (figura 10). Podemos afirmar que isto se dá devido a diferença de diâmetro entre fresas, considerando também o formato helicoidal com uma ponta ativa alongada da 2.2 P-I Brånemark e o formato conóide da lança Neodent®. Apesar das fresas helicoidais permitirem que os detritos provenientes do desgaste ósseo sejam removidos concomitantemente ao seu uso e que a solução irrigadora exerça a função mais adequadamente, ao chegar ao sítio pelos helicoides (Tehemar, 1999), a 2.2 P-I Brånemark (2,2 mm) apresenta um diâmetro maior do que a lança Neodent® (2,0 mm), o que possivelmente gerou os maiores valores de temperatura.

Em relação à massa das fresas, neste estudo não foi observado diferença estatisticamente significante entre os sistemas e dentro do mesmo sistema. Dentre os fatores que podem estar relacionados a esse resultado, o tipo de material das fresas (aço cirúrgico) sofre mais deformação do que perda

de material. Sartori et al (2012) que utilizaram a mesma metodologia que empregamos nesse estudo também não observou diferença estatística quanto a alteração nos valores das massas.

Diversos estudos utilizaram o Microscópio eletrônico de varredura (MEV) para avaliar o desgaste das brocas em associação com a geração de calor quando relacionados a perfurações para implante (Chacon et al, 2006; Queiroz et al, 2008). Ou quando avaliaram as propriedades mecânicas associadas a reutilização das fresas (Harris e Kohles, 2001; Sartori et al, 2012). Em nosso estudo, todas as fresas quando analisadas no T40 apresentaram níveis de deformação importantes, alteração de superfície e em pequeno grau perda de substância visto em uma aumento de 500x (figuras 12 e 13). As primeiras fresas apresentaram maiores níveis de deformação porém a 2.2 P-I Brånemark de todos os quatro conjuntos (figura 13 A1 - D2) mostrou-se mais deformada do que as lanças.

De acordo com os diversos estudos sobre o assunto, já é sabido que há influência do desgaste das fresas na temperatura. Harris e Kohles em 2001 afirmaram que a capacidade de corte das fresas sofre alteração após reutilizações e repetidos ciclos de esterilização. No estudo em questão houve não diferença na geração de calor porém observou-se deformações importantes no MEV. Tendo em vista que as fresas para implante são submetidas a reutilização após ciclos de esterilização no dia-a-dia clínico, o mesmo pode ser considerado um agravante para o desgaste das mesmas. Não foi o objetivo deste estudo analisar especificamente a influência dos ciclos de esterilização mas sim adicioná-lo ao contexto para simular uma situação de uso clínico.

O sistema de Implantologia e Cirurgia iChiropro (Bien Air, Bienne, Suiça) nos permitiu registrar detalhadamente o torque de fresagem gerado por cada fresa da sequência de cada conjunto de ambos os sistemas. Com isso foi possível avaliar se com a reutilização das mesmas o torque de fresagem aumentaria. Friberg et al, em 1999, através dos seus resultados afirmaram que o torque de fresagem pode ser utilizado como determinante da qualidade óssea, torques baixos podem significar baixa qualidade óssea e prognóstico

ruim para o implante. Tendo em vista a padronização das costelas bovinas o que minimiza a influência da densidade óssea, e apesar de não ter havido diferença na análise estatística, ao avaliar os dados de forma descritiva observou-se um padrão de aumento do torque de fresagem com o passar dos usos das fresas, de forma crescente em ambos os sistemas.

O aumento do TF com o decorrer do uso pode significar que o desgaste das fresas torna necessário um maior esforço para realizar a perfuração. De acordo com o estudo de Harris e Kohles em 2001 o fato das fresas demonstrarem fadiga e decréscimo no poder de corte não significa que essas irão falhar, apenas há um aumento da resistência mecânica quando a mesma quantidade de material é removida. Mas a influência desse aumento de resistência mecânica microscopicamente no tecido ósseo não foi determinada. Não foi encontrado estudo na literatura que avalie de forma especifica o torque de fresagem comparado ao desgaste das fresas.

A estabilidade no momento da instalação de um implante dentário esta relacionada com consistência física entre o leito cirúrgico preparado e o implante, e vai depender de fatores como a densidade óssea, a técnica cirúrgica utilizada (subinstrumentação ou sobre-instrumentação) e o desenho do implante (macroestrutura e a superfície) (Friberg et al, 1999; Jaramillo et al, 2014). Herekar et al em 2014 afirmaram que a estabilidade primária (EP) é um fenômeno mecânico dependente da técnica cirúrgica e do formato dos implantes. Em geral, a estabilidade primária é considerada um dos fatores mais importantes no sucesso do tratamento com implantes e as distintas variações da estabilidade primária podem ser avaliadas por vários métodos. No estudo em questão optou-se por utilizar a análise da frequência de ressonância e o torque de inserção dos implantes, que são os métodos mais usados

No documento Impacto dos desgastes das fresas na instalação de implantes dentários : análise de dois sistemas convencionais em um modelo ex vivo (páginas 39-73)