PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS MESTRADO EM CIÊNCIAS AMBIENTAIS E SAÚDE
JÉSSICA BARROS ABDON MOURA
IMPACTO DA AMBIÊNCIA E AMBIENTE DO CENTRO DE REABILITAÇÃO NO PROCESSO DE RESTAURAÇÃO DO TRANSTORNO POR USO DE SUBSTÂNCIA
QUÍMICA
GOIÂNIA 2018
JÉSSICA BARROS ABDON MOURA
IMPACTO DA AMBIÊNCIA E AMBIENTE DO CENTRO DE REABILITAÇÃO NO PROCESSO DE RESTAURAÇÃO DO TRANSTORNO POR USO DE SUBSTÂNCIA
QUÍMICA
Dissertação de Mestrado apresentado ao Programa de Mestrado em Psicologia, da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Psicologia.
Orientador: Prof Dr. Luc Marcel Adhemar Vandenberghe
Goiânia
2018
no processo de restauração do transtorno por uso de substância química [recurso eletrônico] / Jéssica Barros Abdon Moura.-- 2018.
119 f.: il.
Texto em português com resumo em inglês
Dissertação (mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu
em Ciências Ambientais e Saúde, Goiânia, 2018 Inclui referências, f. 107-112
1. Abuso de substâncias - Instalações de tratamento. 2. Viciados em drogas - Reabilitação. 3. Ambiente de instituições de saúde. I.Vandenberghe, Luc Marcel Adhemar. II.Pontifícia Universidade Católica de Goiás. III. Título.
Jéssica Barros Abdon Moura
IMPACTO DA AMBIÊNCIA E AMBIENTE DO CENTRO DE REABILITAÇÃO NO PROCESSO DE RESTAURAÇÃO DO TRANSTORNO POR USO DE SUBSTÂNCIA
QUÍMICA
Relatório final, apresentado à Universidade Católica de Goiás, como parte das exigências paraobteção do título de Mestre. Considerada _________________ pela banca examinadora. Goiânia, _____ de _____________ de _____. BANCA EXAMINADORA _______________________________________________________________________ Dr. Luc Marcel Adhemar Vandenberghe
PUC Goiás (Presidente/ Orientador)
_______________________________________________________________________ Dra. Maysa Ferreira Ribeiro
PUC Goiás (Membro Interno)
_______________________________________________________________________ Dr. Vinícius Xavier Pinto Pereira
Universo (Membro Externo)
_______________________________________________________________________ Dra. Cejane Oliveira Martins Prudente
Dedico este trabalho aos meu queridos avós que tanto me ajudaram nesta jornada, me proporcionando investimento, carinho e palavras amorosas.
A minha mãe que, também professora, me apoiou muito na dedicação aos estudos e na compreensão com os momentos de abalos psicológicos.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Deus primeiramente, por ter me proporcionado a vida e após, a fé, determinação e garra, fatores os quais, sem Ele, eu nada seria.
Ao meus queridos avós que sempre me apoiaram na vontade de crescimento profissional e que em momento algum fraquejaram com minhas quedas e que sempre pontuaram meus acertos experenciados, para que eu pudesse com eles, fortalecer minha esperança de melhora.
A minha mãe, que sempre me incentivou a correr atrás de meus sonhos, dando força com palavras sábias de conforto e apoio emocional quando me vinha o desânimo e que sempre esteve ao meu lado enaltecendo meu crescimento.
As ajudas externas como, irmão, tios e primos que foram grandes exemplos para minha trajetória.
Ao meu querido orientador que tanto ajudou em momentos difíceis, suportando-me até mesmo, em momentos de grande extresse emocional e vontades de desistência.
Ao meu pai (em memória).
“Devemos estar dispostos a nos livrar da vida que planejamos para ter a vida que nos espera” (Joseph Campbell).
A alta taxa de recaídas de pessoas que foram tratadas com transtorno de substância química provoca um prejuízo à sociedade. O presente estudo põe em questão o papel que o ambiente do centro de reabilitação pode ter no sucesso ou insucesso do tratamento, em longo prazo. Recorre para isso ao conceito de ambiência: vivencia do lugar compreendida como conjunto das sensações, experiências, memória e sentimentos, ou seja, características pessoais e experiências anteriores, incluindo também, os aspectos físicos, arquitetônicos, instalações e usos do ambiente do ponto de vista subjetivo da pessoa. O objetivo central da pesquisa é de verificar o impacto que a ambiência do centro de reabilitação tem sobre o processo de reabilitação do usuário. Pretende-se verificar tanto a perspectiva dos usuários em tratamento quanto à opinião dos profissionais de saúde que trabalham nas unidades. Foram entrevistados usuários masculinos (8), usuários femininos (3), psicólogos (2), médicos (1), musicoterapêuta (1), técnicos de enfermagem (4), enfermeira (1), coordenador do Centro (1), coordenadora dos técnicos de enfermagem (1), assistente social (1) e farmacêutica (1) de um Centro de Reabilitação na cidade de Goiânia e profissionais dos CAPS Ad (4) e juízes (2) externos ao Centro. As entrevistas sondaram as diferentes formas em que a ambiência do centro interefere na recuperação do usuário. Estas foram gravadas e transcritas e analisadas seguindo os princípios da Ground Theory Analysis: analise teórica primeiramente e após o estudo no campo. É uma pesquisa de campo, exploratória, com tratamento qualitativo. Após o estudo das entrevistas, categorias e após códigos foram criados. Com esses, eixos foram feitos: O Programa de Tratamento, Motivos de Recaídas, Ambiência do Tratamento, Ambiência do Local, Dimensão Funcional da Ambiência, Componente Humano da Ambiência no Tratamento, Prevenções a Recaídas, A Perspectiva Legal. Os resultados obtidos permitiram a construção de um modelo teórico que descreve como a ambiência influencia o tratamento e a recuperação do ponto de vista dos usuários e dos profissionais.
Palavras-Chave: transtorno por uso de substância
química, ambiente, ambiência e interação
ABSTRACT
The high rate of relapses of people who have been treated with chemical substance disorder causes a harm to society. The present study questions the role that the rehabilitation center environment can play in the success or failure of treatment in the long term. It refers to the concept of ambience: experience of the place understood as a set of sensations, experiences, memory and feelings, ie personal characteristics and previous experiences, including also the physical, architectural, facilities and uses of the environment from the point of view of the person. The main objective of the research is to verify the impact that the rehabilitation center environment has on the rehabilitation process of the user. It is intended to verify both the perspective of the users being treated and the opinion of the health professionals working in the units. We interviewed male users (8), female users (3), psychologists (2), physicians (1), music therapists (1), nursing technicians (4), nurse (1), Center coordinator (1), a social worker (1) and a pharmaceutical (1) from a Rehabilitation Center in the city of Goiânia and professionals from CAPS Ad (4) and judges (2) from outside the Center. The interviews probed the different ways in which the environment of the center interferes in the recovery of the user. These were recorded and transcribed and analyzed following the principles of Ground Theory Analysis: theoretical analysis first and after study in the field. It is a field research, exploratory, with qualitative treatment. After the study of the interviews, categories and after codes were created. With these, axes were made: The Treatment Program, Reasons for Relapse, Treatment Environment, Ambience of the Site, Functional Dimension of the Ambience, Human Component of the Treatment Environment, Preventions to Relapse, The Legal Perspective. The results obtained allowed the construction of a theoretical model that describes how the environment influences the treatment and the recovery from the point of view of users and professionals.
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Keywords: disorder by use of chemical substance, environment, ambience and social
FIGURA 1. Porcentagem do consumo das drogas mais utilizadas no Brasil ... 16
FIGURA 2. Número de Usuários do ultimo ano em 2016 ... 18
FIGURA 3. Circuito de recompensa cerebral ... 22
FIGURA 4. Localização de Goiânia- Goiás ... 37
FIGURA 5. Quarto dos Dependentes Químicos Masculino com Guarda-Roupas- SUS ... 110
FIGURA 6. Banheiro do Quarto Masculino- Apartamento (Área particular) ... 110
FIGURA 7. Espaço para prática de Esportes... 111
LISTA DE QUADROS
Quadro A. Participantes do Centro ... 37 Quadro B. Participantes Externos ao Centro ... 37 Quadro C. Modelo da Ambiência no Centro ... 39 Quadro D. Artigos das Resolução- RCD Nº29 e Portaria Nº121 e do lado direito o que foi
encontrado no Centro... 110
Quadro E. Codificação e criação de cápitulos através das entrevistas de usuários e
1. INTRODUÇÃO ... 14
1.1. Histórico de Drogas ... 15
1.2. Diferenciação das Drogas Lícitas e Ilícitas ... 16
1.3. Consumo de Drogas... 18
1.4. Farmacodependência e Neurobiologia ... 20
1.5. Aspectos Biológicos do Trastorno por Uso de Substâncias ... 21
1.6. Craving e Recaída ... 22
1.7. Prevenção de Recaídas ... 24
1.8. Uso, dependência e a lei ... 24
2. CENTROS DE REABILITAÇÃO ... 25
2.1. Legislações Regulamentadoras e o Ambiente ... 26
2.2. Ambiência ... 28 3. OBJETIVOS ... 30 3.1. Objetivo Geral: ... 30 3.2. Objetivos Específicos: ... 30 4. MATÉRIAS E MÉTODOS... 31 4.1. Coleta de Dados ... 31 4.2. Procedimento ... 32
4.3. Coleta e Análise de Dados ... 32
4.3.1. Procedimento para coleta de dados ... 32
4.4. Procedimento técnico para análise de dados ... 34
4.4.1. Processo de Análise de Dados ... 34
4.5. Localização ... 35
4.6. Participantes... 36
CAPÍTULO 1- O PROGRAMA DE TRATAMENTO ... 15
1. Formas de Tratamento ... 15
1.1. Trabalho multidisciplinar ... 27
1.2. Tratamento Psicologico e psicoeducacional ... 15
1.3. Tatamento com Musicoterapia ... 15
1.4. Tratamento Religioso ... 16
1.5. Tratamento com Terapia Ocupacional ... 18
1.6. Tratamento Médico e Farmcologico... 24
1.7. Tratamento usando a Ambiência ... 26
CAPÍTULO 2- MOTIVOS DE RECAÍDAS ... 28
1. Internos ... 28
1.1 Pessoas tendem justificar sua dependência pela depressão (dar razões para usar)... 28
1.2. Falta de autoestima faz dependente perder o sentido da própria vida e não ter vontade de mudanças comportamentais para seu tratamento ... 28
1.3. Estágios diferentes na compreensão do tratamento geram costumes de recaídas entre dependentes ... 30
1.4. Fissura (Craiving) ... 31
1.5. Autoconfiança gera recaídas ... 33
2. Externos ... 33
2.1. Tratamento de 28 dias e pouca informação de que continuidade ao tratamento deve ser feita em locais específicos geram retornos ... 33
2.2. Situação de rua traz recaídas nos usuários... 35
2.3. Ameças de morte fazem que pacientes retornem ao Centro ... 37
2.4. Inexistência da motivação necessária para o tratamento envolvendo pessoas que são internadas, apenas por riscos eminentes de morte, trazem recaídas ... 39
2.5. Problemas de ressocialização familiar e social como motivos de retrocedência de internação entre os pacientes ... 40
medicamentoso traz recaídas dos dependentes ... 43
2.7. Falta de apoio do Governo traz recaídas ... 45
CAPÍTULO 3- AMBIÊNCIA DO TRATAMENTO ... 47
1. Problemas no tratamento ... 47
1.1. Arrependimento e frustração ... 47
1.2. Centro aparenta ser pouco seguro na contenção de fugas de internos ... 47
1.3. Ambiente do Centro é pouco repressivo para uso de drogas lícitas ... 48
1.4. Tratamento medicamentoso de alta dosagem em internos gera uma ambiência de desconfiança ... 49
Capitulo 4- AMBIÊNCIA DO LOCAL ... 51
1. Ambiência, qualidade de vida e reflexão do ponto de vista dos internos ... 51
1.1. Ambiente físico melhora na qualidade de vida ... 51
1.2. Conforto ambiental gera emoções positivas no UDQ feminino ... 52
1.3. Falta de eletrodoméstico diminui na qualidade de vida ... 53
1.4. Ambiência do local traz reflexão e vontade de melhora para internos ... 54
2. Ambiência e qualidade de vida do trabalho no ponto de vista dos profissionais... 56
2.1. Ambiente acolhedor traz experiências positivas e gratificação aos profissionais ... 56
CAPÍTULO 5 - DIMENSÃO FUNCIONAL DA AMBIENCIA ... 59
1. Problemas no tratamento na dimensão dos profissionais ... 59
1.1. Sensação de insuficiência no atendimento de outras áreas em comparação com a enfermagem. ... 59
1.2. Falta de Integração do Centro na Vida Externa ... 61
1.3. Ambiente sobrecarregado e recaída dos pacientes trazem desgaste emocional aos profissionais do Centro ... 62
CAPÍTULO 6 - COMPONENTE HUMANO DA AMBIÊNCIA NO TRATAMENTO 64 1. Outros Internos determinam a Ambiência ... 64
1.2. O tipo de personalidade de outros internos pode gerar uma ambiência opressiva ... 64
1.3. Falta de segurança e perda de liberdade é um elemento que influencia a ambiência... 66
1.4. Restrições internas geram uma ambiência opressiva ... 67
1.5. Privilégio no plano de saúde influenciam negativamente a ambiência ... 68
1.6. Tipos expecíficos de drogas na ambiência trazem preconceito a alguns internos... 69
1.7. A junção de dependentes femininas com pessoas com transtornos gera um clima contra produtivo ... 70
CAPÍTULO 7- PREVENÇÕES A RECAÍDAS ... 73
1. Controle de recaídas feitas pelo Centro ... 73
1.1. Prevenção de Abandono Familiar... 73
1.2. Campanhas como prevenção de recaídas ... 74
CAPÍTULO 8 – A PERSPECTIVA LEGAL ... 76
1. Legalidade ... 76
1.1.Legislação Vigente e Ambiente ... 76
1.2.CAPS AD´s e Juizes...112
6. CONCLUSÃO ... 89 7. REFERÊNCIAS... 105 APÊNDICES ... 107 Apêndice A ... 112 Apêndice B ... 114 Apêndice C ... 115 ANEXOS ... 116 Anexo A ... 116 Anexo B ... 117
1. INTRODUÇÃO
O abuso de substancias psicoativas está ligado a um amplo leque de danos à saúde física e psicológica para o usuário, mas também provoca prejuízo à sociedade. No contexto geopolítico, a droga é vista como inimiga, o traficante, objeto central de interesse desse discurso, como invasor ou terrorista; o sujeito que faz uso de substâncias psicoativas um doente e a droga uma praga (Rosa, 2012). O envolvimento de variáveis socioculturais no habito abusivo e o efeito da substância psicoativa sobre o comportamento ligam a drogadição com a violência (Junhor e Cavalheiro, 2017).
As drogas trazem um aumento da violência e maiores prejuízo para a sociedade, e juntamente com isso, percebe-se a dificuldade em que a área da saúde têm em reduzir o uso das drogas na alta taxa de recaídas de pessoas que já passaram por um tratamento. Os Centros de Reabilitação são locais especificados para o tratamento de dependentes químicos e devem proporcionar um ambiente livre de substâncias psicoativas e violência; garantir o direito à cidadania do residente; promover alimentação nutritiva, cuidados de higiene e alojamentos adequados e tratamento de saúde do residente (artigo 20º da RDC Nº 29/2011; Ministério da Saúde). Além dessas características concretas importantes, consideramos que a vivência subjetiva do local pode influenciar fortemente o processo pelo qual os usuários desses locais passam em seu tratamento. Essas dimensões visíveis e invisíveis do lugar correspondem à sua ambiência que, a pessoa, partir de suas próprias características individuais, (gênero, idade, história de vida, condições físicas, entre outros) interpreta e reinterpreta continuamente (Elali, 2009).
O presente estudo põe em questão o papel que a vivência subjetiva na interação do Centro de Reabilitação com o usuário, têm em seu tratamento. Recorremos a isso a noção de ambiência, que inclui a dimensão simbólica e afetiva de um lugar, composta por aspectos sociais, de uso e de temporalidade. Onde cada lugar oferece aos seus usuários uma ampla gama de variáveis que influenciam o seu comportamento, desde aspectos considerados objetivos (como iluminação, temperatura, ruídos e arborização) até subjetivos (como a sensação de aglomeração e acolhimento, as condições de apropriação e o clima social.
15
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1. Histórico de Drogas
Segundo a UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo), em seu Departamento de Psicobiologia, a origem da palavra drogas advém da palavra droog (holandês antigo), que significa folha seca. Isto porque, antigamente, a maioria dos medicamentos eram à base de vegetais. Um dos primeiros contatos do ser humano com substâncias psicoativas advém de muito tempo e talvez o mais antigo através do ópio (BRASIL, 2010).
O termo opioide remonta à pré-história. A evidência mais antiga do cultivo de sementes e cápsulas de ópio, forma encontradas em uma vila da era Neolítica, há 5.000 anos atrás, situada na Suíça, deixada pelos Sumérios e fora descrita por este povo como “planta da alegria” (DUARTE, 2005). Seu uso mascado, provoca euforia, e após um sono onírico; o uso repetido gera à dependência com uma decadência física e intelectual. Atualmente, os conhecimentos já adquiridos permitem seleção do ópio apenas nos casos em que é indicado com o máximo de analgesia e mínimo de efeitos colaterais (DUARTE, 2005).
O avanço nas técnicas de fermentação das matérias primas como cevada e frutas, originaram-se a produção de bebidas alcoólicas por vários povos e mais tarde, com a fermentação da cana de açúcar, criou-se a cachaça. Atualmente a bebida alcoólica é utilizada em vários momentos e em todas as classes sociais (NEVES, 2015).
O estudo aborda a visão tradicional divulgada pela Associação Americana de Psiquiatria – APA, por meio do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, o DSM-5 (APA, 2013), na qual é usada a expressão transtornos relacionados a susbtâncias, dividindo-se em dois grupos: transtornos por uso de substância e transtornos induzidos por substância, para indicar diversos subtipos de diagnósticos, incluindo dependência, abuso, intoxicação ou abstinência e seus sintomas.
Os transtornos relacionados a substâncias abrangem 10 classes distintas de drogas: álcool; cafeína; maconha; alucinógenos e outros alucinógenos; inalantes; opioides; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; estimulantes (anfetamina, cocaína e outros); tabaco; e outras substâncias (APA, 2013). O diagnóstico pode ser aplicar a todas as 10 classes, com exceção da cafeína. Todas as drogas que são consumidas em excesso têm em comum a ativação direta do sistema de recompensa do cérebro, o qual está envolvido no reforço de comportamentos e na produção de memórias (APA, 2013).
2.2. Diferenciação das Drogas Lícitas e Ilícitas
Segundo a Cartilha do UNODC (Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crimes):
[...]As drogas são substâncias químicas que afetam o funcionamento normal do corpo em geral ou do cérebro. Nem todas as drogas são ilícitas. A cafeína (encontrada no café ou na Coca-Cola), a nicotina (em cigarros) e o álcool, por exemplo, são drogas tecnicamente lícitas, embora geralmente não sejam chamadas assim. Os remédios, prescritos pelo médico ou adquiridos nas farmácias, são drogas lícitas que nos ajudam a nos recuperar de doenças, entretanto, a forma como as usamos pode levar a uma relação problemática ou mesmo de dependência [...] (RELATÓRIO MUNDIAL DE DORGAS, pag. 3, 2018).
No Brasil atualmente, declara a OMS como drogas ilícitas: maconha, cocaína, crack, ecstasy, LSD, inalantes, heroína, barbitúricos, morfina, skank, chá de cogumelo, anfetaminas, clorofórmio, ópio e outras. O consumo de substâncias ilícitas é mais prevalecente entre jovens masculinos e a disponibilidade depende da alta produção nos países produtores e no êxito ou fracasso de organizações de traficantes (VACCARINO; ROTZINGER, 2004). Porém a maior parte dos problemas de saúde são devidos a substâncias lícitas, cigarros e álcool, causadoras importantes de mortalidade e incapacidade, já que são largamente disponíveis, e amplamente comercializados por companhias multinacionais (VACCARINO; ROTZINGER, 2004).
Figura 1. Porcentagem do consumo das drogas mais utilizadas no Brasil.
Fonte: http://drogasilicitas-ti.blogspot.com/2012/08/graficos-de-uso-de-drogas-no-brasil.html (“Drogas Ilícitas_ Gráficos de uso de drogas no Brasil”, 2012).
17 Os 30 painéis de especialistas da NAS/NRC [Academia Nacional de Ciências (National Academy of Sciences, NAS) e do Conselho Nacional de Pesquisa (National Research Council, NRC)], falando sobre as drogas lícitas, entre 1966 e 1968, avaliaram a eficácia presumida de milhares de compostos farmacêuticos, ingeridos por recomendação médica (SHORTER, 2004). Concluindo Shorter (2004) que, muitos dos compostos classificados “criam uma dubiedade entre compostos que não fazem mais efeitos desejados, e compostos que não foram criados, por não terem tido estudos mais aprofundados sobre seus efeitos”.
Outra definição não menos importante para as drogas vem de acordo com a OMS, as drogas com potencial de entorpecentes podem ser classificadas em duas, as drogas psicoativas que são: “aquelas que alteram o comportamento, o humor e a cognição”, afetando o SNC (Sistema Nervoso Central). E as drogas psicotrópicas que: “agem no SNC produzindo alteração de comportamento, humor e cognição, possuindo grande propriedade reforçadora sendo, por tanto, passíveis de auto-administração”, causando dependência (OMS, 1981).
São chamadas de drogas psicoativas, as substâncias naturais ou sintéticas que, absorvidas pelo organismo humano, seja pela ingestão, injeção, inalação ou absorção da pele, penetram na corrente sanguínea e alcançam o cérebro, afetando o seu equilíbrio e provocando em seus usuários reações que variam da apatia à agressividade. E, as drogas psicotrópicas podem ser divididas em três grandes grupos, depressoras, estimulantes e perturbadoras do SNC, a depender de sua atividade ou mecanismo de ação no organismo que a consome (CHALOUL, 1971 apud (CARLINI et al., 2001).
As drogas depressoras, diminuem a atividade do SNC, ou seja, esse sistema passa a funcionar mais lentamente. Como conseqüência, aparecem os sintomas e os sinais como: sonolência, lentificação psicomotora etc. Entre as pessoas em situação de rua, as drogas depressoras mais consumidas são: álcool, inalantes e benzodiazepínicos (CARLINI et al., 2001). As drogas estimulantes, são aquelas que estimulam atividade do SNC, fazendo com que o estado de vigília fique aumentado (diminuindo o sono), haja "nervosismo", aumento da atividade motora, etc. Em doses mais elevadas produzem delírios e alucinações. A mais usada por pessoas em situação de rua é, a cocaína e seus derivados, como cloridrato, crack, merla, pasta etc. (CARLINI et al., 2001).
E as drogas perturbadoras, nesse grupo temos as drogas que produzem uma mudança qualitativa no funcionamento do SNC. Assim, alterações comportamentais como, por exemplo, delírios, ilusões e alucinações, são produzidos por essas drogas, ou seja, são chamadas de psicoticomiméticas, pois mimetizam psicoses. Entre pessoas em situação de rua,
as mais usadas são: maconha e alguns medicamentos anticolinérgicos, dentre os quais o triexifenidil (Artane) é o mais consumido (CARLINI et al., 2001).
2.3. Consumo de Drogas
Cerca de 5% da população adulta do mundo (entre 15 e 64 anos), 250 milhões de pessoas usou ao menos uma tipologia de drogas em 2016 de acordo com o Relatório Mundial sobre Drogas, mantendo-se estável nos últimos quatro anos (UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME, 2016).
No que se refere a internações, o uso do álcool foi o principal causador de internações por transtorno mental no país entre 1988 e 1999, respondendo por 90% dessas, segundo levantamento do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID/UNIFESP). No Brasil, o álcool é responsável por 85% das internações decorrentes do uso de substâncias psicoativas, 20% das internações em clínica geral e 50% das internações masculinas psiquiátricas (UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME, 2009).
Figura 2. Número de Usuários do ultimo ano em 2016
Fonte: http://www.unodc.org/lpo-brazil/pt/frontpage/2018/06/relatorio-mundial-drogas-2018.html (“Relatório Mundial Sobre Drogas 2018 : Crise De Opioides , Abuso De Medicamentos Sob Prescrição ; Cocaína E Ópio Atingem Níveis Recordes”, 2018).
Todas as substâncias psicoativas podem ser prejudiciais para a saúde, dependendo do seu consumo, de sua quantidade e de sua frequência, inclusive remédios cotidianos e prescritamente utilizados. Segundo a OMS (1981) drogas de abuso são, “qualquer substância
19 (tomada sob qualquer forma de administração) que altere o humor, o nível de percepção ou funcionamento do SNC”.
O transtorno por uso de susbtância química é um transtorno da função cerebral ocasionado pelo consumo excessivo de substâncias psicoativas que afetam os processos cerebrais normais da senso-percepção, das emoções e da motivação. Estudos mostram que, os tremores da doença de Parkinson, os acessos de epilepsia, mesmo a melancolia da depressão, são reconhecidos e aceitos como sintomas de uma patologia cerebral subjacente (VACCARINO; ROTZINGER, 2004). O transtorno por uso de susbtância química pode causar efeitos no nível biológico (organismo da pessoa), psíquico (no psique) ou social, familiar e legal (nos laços sociais).
A farmacodependência não é uma falta de vontade nem de força de caráter, mas um transtorno crônico e recorrente, ocorrendo muitas vezes juntamente com outros problemas físicos e mentais, que pode afetar qualquer ser humano. O Relatório Mundial de Drogas alerta que a questão da droga deve ser vista como uma doença, pois "Quem usa drogas necessita de assistência médica e não de uma sanção criminal” (UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME, 2009).
Na maioria dos casos, as pessoas consomem substâncias psicoativas, porque esperam tirar benefício de tal consumo, seja por prazer ou para evitar dores, incluindo o consumo social. Mas o seu consumo também implica em um potencial de dano, a curto ou a longo prazo, sendo este diferente para cada substância. É interessante notar que os efeitos de muitas substâncias psicoativas podem produzir síndromes de tipo psiquiátrico e que o contrário também pode ocorrem, ou seja, doenças psiquiátricas podem aumentar o uso de substâncias psicoativas (VACCARINO; ROTZINGER, 2004).
Estudos realizados nos EUA e relatados pela OMS (2004) disseram que pessoas com dependência alcoólica tiverem prevalência de 38 a 44% de depressão, em comparação com 7% em indivíduos não dependentes. Um indivíduo com dependência de álcool tem 3,3 vezes mais probabilidades de também ser esquizofrênico, enquanto uma pessoa com esquizofrenia tem 3,8 vezes mais probabilidades de ter dependência de álcool do que a população em geral (VACCARINO; ROTZINGER, 2004).
Os principais efeitos nocivos do consumo de substâncias podem ser divididos em quatro categorias. Em primeiro, temos a exemplo, o consumo de heroína injetável, com a partilha de agulhas, sendo um vetor importante da transmissão de HIV e os vírus das hepatites B e C; Em segundo, temos os efeitos biológicos, a curto ou a longo prazo, que incluem a overdose, suicídios e agressões para drogas tais como os opióides e o álcool; Em
terceira e quarto, incluem problemas sociais graves, tais como separações bruscas ou detenções, e problemas sociais crônicos, tais como incapacidades em relação ao trabalho ou ao papel na família, que podem também, gerar a violência na sociedade em todas as fases de produção até o consumo (VACCARINO; ROTZINGER, 2004).
Segundo SENADO FEDERAL (2011), atribui cinco motivos principais para os grandes problemas com tratamento de dependentes químicos no Brasil: falta de apoio de famílias desarticuladas; a transição que o Brasil está atravessando no modelo de tratamento com a reforma psiquiátrica de 2001 e oferecer apenas 0,34% dos leitos que seriam necessários para sua população; falta de preparo dos médicos para lidar com o dependente químico e de regulamentação dessa atividade e, também, de apoio público às entidades que realizam um trabalho em acordo com os padrões legais.
2.4. Farmacodependência e Neurobiologia
A farmacodependência esta ligada primeiramente a quanto menos barreiras a droga tenha que atravessar para atingir o cérebro, mais rápido seu efeito, ou seja, a dependência física cerebral esta ligada a função do circuito entre a droga em si e a reação no cérebro; e a segunda reside na pouca compreensão das alterações bioquímicas que as substâncias de abuso promovem no cérebro humano, assim como da relação entre essas alterações cerebrais e as alterações comportamentais presentes na síndrome de dependência (DIEHL, 2011). Porém as duas lincam-se ao circuito de recompensa entre a droga e o ser humano.
O circuito de recompensa cerebral tem a função biológica de manter a sobrevivência da espécie, ou seja, a lembrança de onde há alimentos e parcerias sexuais. Cada vez que é estimulado, esse circuito manda mensagens para a amígdala, que classifica o estímulo como “bom” e, por sua vez, manda estímulos para áreas relacionadas à memória (DIEHL, 2011). A estimulação do sistema de recompensa produz sensação de bem-estar e euforia, aumentando o desejo de repetir as sensações boas.
As substâncias psicoativas estão relacionadas a neurotransmissores como, a dopamina, a serotonina, a norepinefrina, o GABA (ácido gama-aminobutírico), o glutamato e os opióides endógenos. Elas têm a propriedade de imitar os efeitos de neurotransmissores naturais ou endógenos, ou de interferir com a função normal do cérebro bloqueando uma função, ou alterando os processos normais de acumulação, liberação e eliminação de neurotransmissores (VACCARINO; ROTZINGER, 2004).
21 As drogas ativam, no cérebro, o circuito de recompensa, o que gera a sensação de prazer. Quando ativado, um de seus componentes, a área tegmental ventral, libera dopamina através de suas projeções (axônios) ao núcleo acumbente (que é tido atualmente como o centro do prazer), assim como em outras estruturas do cérebro: a amígdala, o sistema límbico (o sistema das emoções) e o córtex frontal (CRUZ, 2005). Mantendo sempre em mente a extrema complexidade dos circuitos de conexões presentes no sistema nervoso, esse não é um circuito isolado, mas sim um dos que se conecta direta e indiretamente com inúmeras regiões, podendo influenciá-las, assim como ser modulado por elas (CRUZ, 2005).
Figura 3. Circuito de Recompensa Cerebral
Fonte: https://uniad.org.br/interatividade/noticias/item/25369-como-a-avaliação-neuropsicologia-contribui-para-a-eficia-do-tratamento-na-pratica-clinica-de-tratamento-da-dependencia-quimica (UNIAD- UNIDADE DE PESQUISA EM ALCOOL E DROGAS, 2017)
2.5. Aspectos Biológicos do Trastorno por Uso de Substâncias
As drogas podem ser usadas por todas as vias possíveis: oral, endovenosa, inalação e aspiração. O uso repetido de substâncias, ativa o sistema cerebral de motivação, os transformando em substâncias biologicamente necessários que em sua repetição se transforma em sensibilização de estímulo (DIEHL, 2011, pag.36), podendo causar tolerância e abstinência. DIEHL (2011), classifica tolerância como um conceito farmacológico, sendo o aumento de dose para obter o mesmo efeito, subdividindo ainda, em tolerância inata: nasce com resistência aos efeitos das substâncias, e tolerância adquirida: enzimas são produzidas em
maior quantidade ou receptores se organizam só com a presença da substância que evita descarga maciça de neurotransmissores, como na síndrome de abstinência (pag.29).
A abstinência é uma dependência física, ou seja, conjunto de sinais e sintomas reversos ao efeito da droga. Teorias psicológicas dizem que dependentes tendem a possuir personalidade pró-dependente ou antissocial (pag.46), ou patologias mais comuns como: transtornos de humor, de conduta, de déficit de atenção/hiperatividade, transtornos de alimentação e de personalidade (DIEHL, 2011, pag.101). Comorbidades psiquiátricas, condições socioeconômicas geradoras de estressores e disponibilidade da droga, juntam-se aos fatores de riscos para recaídas (DIEHL, 2011, pag. 31).
O sistema límbico responsável pelo impacto emocional de controle de armazenamento ou não de atividades, são importantes para memória episódica, que são ativados mais tarde pelos gatilhos ambientais ou afetivos. Isso indica que quando algo é armazenado na memória específica, mesmo que a abstinência fisiológica tenha sido superada há meses e não haja qualquer indício óbvio de falta da droga, o impacto pode recuperar a qualquer momento sintomas condicionados de abstinência e comportamento de procura de drogas (DIEHL, 2011, pag. 32).
2.6. Craving e Recaída
Os padrões de comportamento aprendidos para utilização de subtâncias químicas, estão muito caracterizados por fatores específicos da personalidade, que estariam associadas a muitos fatores, dentre eles a falta de maturidade, conflitos intrapessoais e interpessoais, baixa auto-estima, ou ter como base problemas psiquiátricos como depressão ou transtorno de ansiedade, dentre outros. Juntamente com essa, esses comportamenteos são mantidos por fatores cognitivos, pela influência de modelos, expectativas e indicadores, e pela interação do comportamento com reforços do meio, incluindo também os fatores genéticos (PILLON; LUIS, 2004).
No estudo de ambiência e ambiente na recuperação dos usuários de drogas, um fator importante na dependência psicológica do usuário se desenvolve, um comportamento compulsivo “fissura ou craving” de busca pela droga (AQUINO et al., 2014). Diehl e outros autores (2011) aponta que “a droga é apenas um dos fatores da tríade que leva à dependência, os outros fatores são os valores intrínsecos ao indivíduo e a sociedade que historicamente busca novas formas de sentir prazer”, muitas vezes sem considerar as prováveis consequências.
23 O retorno de dependentes químicos aos Centros é quase um efeito bumerangue de bate e volta. Estudos neste sentido de saber o porquê deste efeito, como o estudo do craving, vêm acontecendo com frequência. Craving ou fissura, segundo DSM V, se manifesta por meio de um desejo ou necessidade intensos de usar a droga que podem ocorrer a qualquer momento, mas com maior probabilidade em um ambiente onde a droga foi obtida ou usada anteriormente (APA, 2013). Craving é “desencadeado por estresse, pelo ambiente e possivelmente por ansiedade e sentimentos disfóricos, ou seja, pelo ambiente interno” (DIEHL, pag. 31, 2011).
Nas substâncias psicoativas existe uma alta taxa de recaídas, principalmente nos 90 primeiros dias. “Iniciar o processo de abstinência não é difícil, o difícil é manter-se nele, até porque, estímulos de ordem cognitiva, emocional, física e social interferem na estabilidade dessa condição” (DIEHL, 2011, pag. 278). Os sistemas para ativação do comportamento de consumo, reforço positivo, podem ser vistos como uma interface entre motivação e atividade (processo de atenção e memória), gerando um comportamento obsessivo e altas taxas de recaídas (DIEHL, 2011).
Outro estudo focado na teoria cognitiva- motivacional, propõe uma relação entre a tomada de decisão e os sistemas básicos de motivação, memória e atenção em cada tipo de personalidade, levando em conta também extensão de conflitos familiares, outros estressores, comorbidades psiquiátricas, predisposição genética para adições, tipo de droga fornecido, número de vezes que a pessoa entra em contato com a drogas, entre outros, como o convívio social (KESSLER, 2009). Ou seja, o impacto emocional gerado no sistema límbico é importante na formação da memória episódica também (DIEHL, 2011)
Segundo Diehl et al (2011) avanços técnicos na área de genética são constantemente propalados, e, com isso, surge a expectativa da descoberta de genes novos, porém, “a descoberta dos genes responsáveis pela maioria das doenças crônicas da sociedade, incluindo diabete melito, hipertensão e dependências químicas, não são tão simples assim”. Um aspecto primordial é ter sempre em mente que as dependências químicas são, em sua origem, resultantes da relação entre o genético do indivíduo e pelo menos um fator ambiental. Ou seja, evolutivamente é impossível pensar em uma predisposição para essa ou aquela dependência, mas é possível prever o quanto o contato de certos indivíduos com a substância psicoativa leva a padrões mal adaptativos de consumo (DIEHL, 2011, pag. 32).
Acordando a teoria cognitivo-motivacional com o craving, que é baseado em vários modelos: comportamental, psicossocial ou cognitivo e neurobiológico e através da neuropsicologia, que procura investigar sob perspectiva quantitativa, por meio de testes
neuropsicológicos, e qualitativa, por meio de observações e anamnese, a relação entre o funcionamento cerebral e o comportamento do paciente, envolvendo seus aspectos cognitivos, sensoriais, motores, emocionais e sociais (DIEHL, 2011), pode-se basear o porquê do efeito bumerangue existente nos Centros de Reabilitação.
2.7. Prevenção de Recaídas
O processo de recaídas parece começar internamente a partir de situações específicas, como os determinantes intrapessoais e após interpessoais. Determinantes intrapessoais: “autoficácia, expectativa de resultado, craving- desejo da sensação dos efeitos, motivação, estratégias de enfrentamento (cognitiva ou comport.), estados emocionais” e determinantes “interpessoais: relações familiares” (DIEHL, 2011, pag. 281).
Identificação das situações de risco como: conscientização do problema: autoeficácia (capacidade para enfrentar), expectativa de resultado (reforço positivo) e tratamento cognitivo-comportamental, como: treinamento de habilidades de enfrentamento, modificação do estilo de vida são importantes para prevenção de recaídas (DIEHL, 2011). No modelo de Prevenção de Recaídas, o paciente faz uma restruturação cognitiva de suas crenças a respeito do uso de substâncias e a respeito de si. Beck diz que, há 3 conjuntos de crenças envolvem o abuso de substâncias:
[...] Crenças Centrais- crenças de experiências passadas que influenciam novas experiências. Crenças Relativas às drogas- são as expectativas em relação às substâncias. Crenças Pensamentos Automáticos- situações vivenciadas no momento e passageiras [...] (DIEHL, 2011, pag. 283).
2.8. Uso, dependência e a lei
Segundo Diehl (2011) “uso, abuso e dependência de substâncias psicoativas em populações carcerárias são considerados extremamente altos, trazendo grande impacto na vida de seus usuários, assim como custos elevados para a saúde pública” (pag. 428). Segundo ele ainda a fissura leva ao aumento da transgressão da lei por parte do indivíduo usuário (DIEHL, 2011).
Para a legislação é isento de pena em razão da dependência de drogas, o incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. Para tanto está capacidade de entendimento, depende da capacidade cognitiva do sujeito, o que
25 apenas os dependentes gravíssimos, mantendo-se intoxicados a todo tempo teriam comprometida ou aqueles que desencadeiam manifestações psicóticas, que teriam essa capacidade anulada (MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE GOIAS, 2009).
De acordo com várias estimativas conservadoras, “a cada US$ 1 dólar investido em programas de tratamento de dependência química gera uma economia de US$ 4 à 7 dólares com custos relacionados a crimes, roubos e violência doméstica” (DIEHL, 2011, pag. 432). E também mais economia e focalização em doenças incuráveis por parte da indústria farmacêutica, “muitos são os estados internacionais que abordam essa questão propondo estratégias medicamentosas centradas sobretudo no tratamento da heroína e em medidas de penas alternativas para essa população”, diz DIEHL (2011).
2.9 Centros de Reabilitação
A Reforma Psiquiátrica do ano de 70 teve outra grande conquista com a criação do CAPS (Centros de Atenção Psicossocial). O CAPS refere-se a serviços abertos e comunitários de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) (FERREIRA et al., 2016b).
Em março de 2002, foram criados os CAPS ad (Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas) que são serviços de atenção psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependência de substâncias psicoativas, oferecendo atendimento diário, intensivo, semi-intensivo ou não intensivo. Esses serviços, conforme preconiza o Ministério da Saúde, devem contar com planejamento terapêutico individualizado de evolução contínua, possibilitando intervenções precoces e devendo ser apoiado por leitos psiquiátricos em hospital geral com a finalidade exclusiva de tratamento de desintoxicação e outras práticas de atenção comunitária como internação domiciliar e inserção comunitária de serviços (FERREIRA et al., 2016b).
O sistema público de saúde completa a rede de atendimento aos dependentes químicos e deve oferecer serviços de saúde mental e leitos para internação. O Ministério da Saúde estabeleceu que “a internação deve ser de curta duração, em hospital geral da rede pública, com vistas à desintoxicação associada aos cuidados emergenciais das complicações orgânicas ou à presença de algum tipo de comorbidade desenvolvida com o uso” (SENADO, 2012).
Segundo a Resolução da Diretoria Colegiada – RDC Nº 29, de 30 de junho de 2011, em seu artigo primeiro, parágrafo único, diz que, o instrumento terapêutico principal a ser utilizado no tratamento das pessoas com transtornos decorrentes de uso, abuso ou
dependência de substâncias psicoativas deve ser a convivência entre os pares...(BRASIL, 2011).
2.10. Legislações Regulamentadoras e o Ambiente
No Brasil, o combate às drogas ocorre desde meados dos anos 40 e devido ao aumento no consumo de drogas na década de 1960, principalmente da maconha, se intensificou, com sua ingressão no cenário internacional, com a promulgação da Convenção Única sobre Entorpecentes, através do Decreto nº 54.21625, de 27 de agosto de 1964 (DIAS, 2012).
Os serviços de atenção a pessoas com transtorno decorrentes do uso ou abuso de substâncias psicoativas, devem ser pautados pela Lei nº11343/06, e principalmente em seus artigos 18 à 21 onde declaram que para a redução dos fatores de vulnerabilidade e risco dos danos, voltam-se: atenção ao usuários e familiares e reinserção social dos usuários, e para a promoção e o fortalecimento dos fatores de proteção: aquelas direcionadas para sua integração ou reintegração em redes sociais (BRASIL, 2006).
O meio ambiente é construído utilizando-se valores objetivos como forma, função, cor, textura, ventilação, temperatura, iluminação, sonoridade e simbologia. Cada um desses valores objetivos compõe o espaço dimensionado e funcional, resultando no espaço da arquitetura e determinando o nível de bem-estar de seus ocupantes (LUISA; BESTETTI, 2014). Para isso existe a Resolução da Diretoria Colegiada – RDC Nº 29, de 30 de junho de 2011, juntamente com a Portaria Nº 121, de 25 de janeiro de 2012.
A Resolução da Diretoria Colegiada – RDC Nº 29, de 30 de junho de 2011, dispõe sobre “os requisitos de segurança sanitária para o funcionamento de instituições que prestem serviços de atenção a pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependência de substâncias psicoativas” (BRASIL, 2011). E Portaria Nº 121, de 25 de janeiro de 2012 completa instituindo a “Unidade de Acolhimento para pessoas com necessidades decorrentes do uso de Crack, Álcool e Outras Drogas (Unidade de Acolhimento), no componente de atenção residencial de caráter transitório da Rede de Atenção Psicossocial” (BRASIL, 2012)
A Resolução da Diretoria Colegiada – RDC Nº 29, estipula em seu artigo 14º o que as instituições devem possuir nos ambientes de alojamento, setor de reabilitação e convivência, no setor administrativo e no setor de apoio logístico; sala de atendimento individual; sala de atendimento coletivo; área para realização de oficinas de trabalho; área para realização de atividades laborais; área para prática de atividades desportivas; sala de acolhimento de residentes, familiares e visitantes; sala administrativa; área para arquivo das fichas dos
27 residentes; sanitários para funcionários (ambos os sexos); cozinha coletiva; refeitório; lavanderia coletiva; almoxarifado; área para depósito de material de limpeza; e área para abrigo de resíduos sólidos (BRASIL, 2011).
A Portaria Nº 121, de 25 de janeiro de 2012, diz em seu artigo 10º que os profissionais de nível universitário na área da saúde poderão pertencer às seguintes categorias profissionais: “assistente social; educador físico; enfermeiro; psicólogo; terapeuta ocupacional; e médico”. Completando em seu inciso II, do artigo 9º, que as equipes técnicas devem possuir: experiência comprovada de dois anos e/ou pós-graduação lato sensu (360 horas) ou stricto sensu (mestrado ou doutorado) na área de cuidados com pessoas com necessidades de saúde decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Trabalhando com: 56 horas semanais, de domingo a domingo, garantindo a presença mínima de um profissional da área da saúde por período todos os dias da semana e profissionais de nível médio, com a presença mínima de dois em todos os dias da semana, 24 horas por dia (SAÚDE, 2017).
É importante ressaltar que as condições de saúde do paciente e a capacidade de atendimento da instituição são os fatores decisivos para a admissão, por isso segundo a RDC Nº 29/2011 em seu artigo 16º diz que, “a admissão será feita mediante prévia avaliação diagnóstica, cujos dados deverão constar na ficha do residente” e em seu artigo 19º expõem que, no processo de admissão do residente, as instituições devem garantir “a permanência voluntária e a possibilidade de interromper o tratamento a qualquer momento, salvo as exceções de risco imediato de vida para si e ou para terceiros ou de intoxicação por substâncias psicoativas” (BRASIL, 2011).
Em seu artigo 20º, a RDC Nº 29/2011 diz que, as instituições devem garantir o cuidado com o bem-estar físico e psíquico da pessoa, proporcionando um ambiente livre de substâncias psicoativas e violência; devem observância do direito à cidadania do residente; promover alimentação nutritiva, cuidados de higiene e alojamentos adequados a manutenção de tratamento de saúde do residente, durante sua permanecia (BRASIL, 2011). Proibindo também neste artigo o uso de castigos físicos, psíquicos ou morais.
Já em seu artigo 21º, a a RDC Nº 29/2011 diz que as instituições devem definir e adotar critérios quanto a alta terapêutica, a desistência (alta a pedido), o desligamento administrativo e em caso de mandado judicial; e sobre evasões (fuga). Devendo estas registrarem na ficha individual do residente tais critérios e comunicar a família ou responsável qualquer umas das ocorrências (BRASIL, 2011).
O ambiente físico é composto pelas pessoas e pelos equipamentos que lhes permitem desenvolver atividades, definindo o sentido espacial. Podendo nele estar interligado a
percepção, que é a tradução dos estímulos ambientais refletida em padrões de comportamento e com fatores selecionados por meio dos sentidos ativos de cada indivíduo. Assim caracteriza-se por caracteriza-ser caracteriza-seletiva, absorvendo somente uma parte dos estímulos recebidos (LUISA; BESTETTI, 2014).
2.11. Ambiência
Os Centros de Reabilitação são locais físicos legalmente especificados para o tratamento de dependentes químicos como exposto em lei vigente. Porém neles existente também a ambiência vivenciada pelos usuários dos Centros, considerada como questão simbólica e afetiva da relação pessoa-ambiente. Ela é composta por aspectos físicos, culturais, sociais, de uso e de temporalidade, entre outros, muitos dos quais operam de modo inconsciente (ELALI, 2009).
Ambiência é um termo utilizado a muito tempo pela arquitetura, como a substituição de um ponto de vista puramente físico por uma concepção mais interdisciplinar que recupera a importância da percepção sensível e da experiência estética no ambiente (THIBAUD, 2010), que após um tempo foi utilizada pelos profissionais da saúde, e subdividida em três eixos: confortabilidade, subjetividade e facilitadores. Subdivididas, então, em subcategorias por profissionais da enfermagem que tiveram novos relatos de pacientes em hospitais, quando houve a mudança na ambiência (BRASIL, 2010).
A combinação de terapias farmacológicas e comportamentais parece ser a abordagem mais eficaz no tratamento da dependência. Sendo assim a OMS, sugere que, as terapias cognitivo-comportamentais e a prevenção de recaídas ajudem as pessoas a desenvolver novas associações de estímulo-respostas. As terapias procuram substituir a motivação para o consumo de substâncias pela motivação para envolver-se em outros comportamentos pelo princípio de aprendizagem (VACCARINO; ROTZINGER, 2004).
Seguindo nesta linha, a base da ambiência é a ligação entre fatores visíveis (consciente) e invisíveis (inconsciente) que impregnam o lugar e definem sua identidade, influenciando o comportamento das pessoas que vivem no local ou o percorrem. Kurt Lewin defendia que o “comportamento (C) é função da interação entre pessoa (P) e ambiente (A)”. Tal ideia foi resumida pelo autor na equação “C = f (P x A), a qual indica que as relações pessoa-ambiente são bidirecionais e contínuas, ou seja, a pessoa tanto influencia o ambiente quanto é influenciada por ele” (LEWIN,1965 apud ELALI, 2009).
29 Cada setor do ambiente oferece aos seus usuários uma gama de variáveis que influenciam o comportamento humano, desde aspectos considerados “objetivos” (como iluminação, temperatura, ruídos e arborização) até aspectos totalmente “subjetivos” (como a sensação de aglomeração e acolhimento, as condições de apropriação e o clima social). Essas dimensões ‘visíveis’ e ‘invisíveis’ do lugar correspondem à sua ambiência e influenciam a percepção das pessoas que o experenciam e, a partir de suas próprias características individuais, (gênero, idade, história de vida, condições físicas, entre outros) o interpretam e reinterpretam continuamente (ELALI, 2009).
A Secretaria de Atenção à Saúde, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde, dentro do programa denominado “Humaniza SUS”, criou um grupo especialmente voltado a discutir e difundir princípios relativos ao estudo da ambiência nos equipamentos de saúde. De acordo com a Cartilha de Ambiência, devemos considerar que o espaço visa à confortabilidade, ou seja, elementos do ambiente que interagem com as pessoas e garante o conforto aos usuários e também, elementos subjetivos, por meio do encontro de sujeitos, e da ação e reflexão sobre os processos de trabalho, que podem ser usado como ferramenta facilitadora desses processos por favorecer a otimização de recursos e o atendimento humanizado, acolhedor e resolutivo (BRASIL, 2010).
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral:
Compreender como, em um Centro de Reabilitação, a ambiência interfere na recuperação dos Dependentes Químicos, observando a opinião de acordo com os usuários e os profissionais de saúde nesse.
3.2. Objetivos Específicos:
Ø Resolução da Diretoria Colegiada – RDC Nº 29, de 30 de junho de 2011, juntamente com a Portaria Nº 121, de 25 de janeiro de 2012 foram aplicadas de forma adequada no Centro de Reabilitação para substâncias transtorno por uso de substância química.
Ø Quais os tipos de tratamentos oferecidos para os transtornos por uso de substâncias químicas;
Ø Como os profissionais de saúde viam o tratamento oferecido no Centro de Reabilitação para substâncias transtorno por uso de substância química e como esses foram influenciados pela ambiência do local. E, quais mudanças na ambiência do local poderiam contribuir com a qualidade do tratamento do usuário;
Ø Como a pessoa com transtorno por uso de substância via a ambiência no Centro de Reabilitação para substâncias transtorno por uso de substância química e quais aspectos ele considerava importante para o seu tratamento. E, quais mudanças na ambiência do local poderiam contribuir para sua recuperação estável.
31
4. MATÉRIAS E MÉTODOS
4.1. Coleta de Dados
A escolha dos participantes para a pesquisa com base metodológica em Grouded Theory (GT) é denominada de amostragem proposital. Por compor o campo das metodologias qualitativas a GT partilha de princípios ontológicos e epistemológicos similares a outras abordagens dessa natureza. A GT, portanto, se presta analisar materiais de entrevistas, documentos, observações de campo, vídeos, dentre outros (FERNANDES; MAIA, 2001). Como contraponto frente a outros métodos qualitativos, a GT tem como foco central a construção de teorias fundadas nos dados analisados (em detrimento da verificação desta) (STRAUSS; CORBIN, 1990).
Foram entrevistados 26 participantes, sendo 15 profissionais e 11 pessoas com diagnóstico de transtorno por uso de substância, internos em uma instituição para tratamento de transtornos de substâncias psicoativas na cidade de Goiânia. Os participantes tinham idade de 18 anos acima, sem critério máximo de idade para participar. As identidades dos participantes entrevistados na pesquisa foram mantidas em sigilo e os mesmos foram identificados por letras alfabéticas. Além destes foram entrevistados psicólogos, musicoterapêuta, terapeuta ocupacional, assistente social, enfermeiros, técnicos de enfermagem, médico e coordenadores que trabalham na instituição.
Como local de entrevista foram utilizados a sala da psicóloga da instituição na ala de dependência química masculina e cúpulas de enfermagem localizadas tanto na ala de dependência masculina como feminina. Nestas salas constaram uma mesa, duas cadeiras, um computador, um sofá, sendo que nas cúpulas não tinham o sofá. Todas as salas eram pintadas de branca e possuíam aspecto neutro. Elas possuíam isolamento acústico satisfatório, garantindo a privacidade e impedindo eventuais interrupções por barulho externo.
A escolha do local isolado indica que os sujeitos são selecionados para que os conteúdos trazidos por eles permitam a produção de categorias que, por sua vez, possibilitaram respostas para as questões da pesquisa e desenvolvimento de teoria. Sendo assim, foram incluídos apenas participantes que estavam na ala de dependência química, excluindo-se os que se encontram na ala de transtornos mentais e os que não quiseram participar da pesquisa.
4.2. Procedimento
Para realização das entrevistas foram utilizados papel A4, caneta, lápis, gravador, e programas para computação de dados.
Os participantes foram contatados pelo pesquisador mediante visita prévia à instituição, onde foram apresentados os objetivos da pesquisa. Aqueles que demostraram interesse nos dias da pesquisa foram convidados a participar. Todos os profissionais das áreas citadas na tabela abaixo da instituição foram entrevistados.
Os participantes da pesquisa puderam, antes de assinar o termo de livre consentimento livre e esclarecido – TCLE (Apêndice A), fazer qualquer pergunta em relação ao documento. Todas as Dúvidas foram esclarecidas. Recebendo assim, todos os participantes, uma cópia do TCLE com a assinatura e dados profissionais e acadêmicos do pesquisador responsável, endereço eletrônico, telefone, instituição (PUC- GOIÁS).
4.3. Coleta e Análise de Dados
4.3.1. Procedimento para coleta de dados
Os procedimentos para coleta e organização dos dados seguiram os critérios apresentados abaixo:
a) Com o aceite do paciente e dos funcionários citados em colaborar da pesquisa;
b) No dia da entrevista os participantes foram conduzidos ao consultório psicológico da instituição colaboradora e as cúpulas de enfermagem (com as especificações acima citadas, onde foram apresentados TCLE, explicando todos os seus detalhes. Foi cedido espaço para eventuais questionamentos e dúvidas sobre a pesquisa. As pessoas as quais, consentiram em se tornar participantes da pesquisa, foram solicitadas suas assinaturas ao TCLE. Depois da assinatura, o gravador foi ligado e a entrevista se iniciou.
c) A entrevista foi realizada de acordo com a condução metodológica da Grouded Theory, com tempo aproximado de 50 minutos à 1 hora e 30 minutos. Foram gravadas todas as entrevistas usando um gravador Quanta.
d) A entrevistadora utilizou como guia as entrevistas anexas (Apendices B e C) como garantia que todas as questões previstas foram cobertas. Sempre acrescentando
33 questões improvisadas, quando necessário, para ajudar compreender melhor as perguntas previstas e para estimular o entrevistado a aprofundar os assuntos. Cada entrevista consentiu em 7 perguntas norteadoras afim de identificar vivências, perspectivas e opiniões dos entrevistados a respeito do ambiente da instituição, incluindo outros aspectos como motivos de recaídas, como ocorre a abstinência e o tratamento oferecido.
e) Os dados da pesquisa foram colhidos de forma quantitativa e qualitativa. Na forma quantitativa foram observados dados do ambiente, especificados em legislação vigente, como tamanho dos quartos, a disposição do quarto fornecido, quais objetos existem no quarto, se existem banheiros nos quartos e se no setor de terapia e recuperação tem o que é solicitado por lei, como: salas de atendimento social, individual, coletivo, televisão/música, para prática de exercícios físicos; oficina, quadra de esportes, horta ou outro tipo de cultivo; criação de animais domésticos e área externa para passeio.
A dissertação de mestrado foi de natureza qualitativa, exploratória, amparada por abordagens contextualizada, em acordo com o método indutivo. A base de análise de dados foi a Grounded Theory nos moldes analíticos propostos por Strauss e Corbin (1990) na proposição da codificação aberta. Foram feitas entrevistas abertas com os pacientes internados no Centro, onde o entrevistando iria usar um questionário apenas como apoio de completude das respostas dadas pelos entrevistados, para coletar a subjetividade vivenciada por eles.
A escolha do método para o empreendimento se deu por este prestar as seguintes utilidades:
a) Preconizar a liberdade crítica do investigador amparando-o à para produzir de forma autentica uma teoria fundamentada em dados. Podendo de tal forma, construir uma teoria sobre a ambiência e o ambiente vivenciados por usuários de substâncias entorpecentes fundamentadas nos dados coletados daqueles que vivenciam o fenômeno estudado.
b) Compreender o fenômeno do tratamento de substâncias entorpecentes na perspectiva daqueles que fazem uso destas e dos profissionais envolvidos, bem como as implicações deste para reintegração.
O presente trabalho de mestrado foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (Anexo E), obedecendo rigorosamente as normas éticas estabelecidas pelo Conselho Nacional de Saúde através da resolução nº 466/12. O estudo só deu início após aprovação deste Comitê.
4.4. Procedimento técnico para análise de dados
Após a fase de codificação aberta e estabelecimento dos Eixos foram criadas categorias para realização da codificação axial (STRAUSS e CORBIN, 1990; 1998) afim de responder as perguntas pertinentes ao fenômeno (CHARMAZ, 2006). Gerando duas formas de resultados:
Na forma quantitativa, com o objetivo de facilitar a categorização foram tiradas fotos do ambiente para que se pudesse comprovar os temas pontuados importantes nas legislações. E na forma qualitativa os eixos foram analisados para que gerassem fluxogramas dos dados relatados pelos pacientes, contendo identificação dos pacientes por letras alfabéticas e trechos de suas entrevistas, que foram analisados e transcritos das gravações, para comprovações destas. Juntamente com elas houveram uma análise minuciosa de base de dados em literaturas para comprovação das categorias.
A Grounded Theory Analysis propõe elaborar uma interpretação da realidade vivida a
partir da perspectiva de quem vive. Os dados em questão, refletiram a realidade vivenciada
pelos entrevistados não podendo ser encaradas como um modelo teórico fechado, mas reflexo de um contexto específico. As categorias catalogadas foram flexíveis e fruto de um contexto de vivência dos participantes.
4.4.1. Processo de Análise de Dados
O desenho metodológico é de uma pesquisa observacional com características de um estudo qualitativo quanto aos seus objetivos, com a construção de códigos de forma aberta. Fala-se de codificação aberta, porque não é utilizado um sistema de codificação preexistente, sendo que cada código deve imergir do material codificado. Os procedimentos de coleta se identificam com estudos de levantamento, documental e bibliográfico, em que as fontes de informação são o próprio campo, assim como bibliografias em diversas bases de dados.
Após o primeiro passo de construção de códigos pela transcrição das entrevistas, o segundo passo na codificação é a codificação focada, nos quais todos os códigos foram
35 revisados e comparados entre eles, verificando quais deles deveriam ser unificados, separados, melhorados ou eliminados. Nesta fase, um sistema de códigos original surge.
De acordo com dados bibliográficos, construção de uma contextualização de recursos teóricos presentes na literatura a partir de coleta de produções científicas (artigos, teses, dissertações, livros), previamente analisados. O próximo passo constituiu em organizar os códigos focados de acordo com suas relações, semelhanças e diferenças necessárias que favoreçam a criação das categorias e após, contextualizaram as análises e discussões (UNESP, 2015). Essas categorias permitiram depois de organizadas, a geração de capítulos que responderam as questões da pesquisa.
4.5. Localização
O Centro estudo é localizado na cidade de Goiânia, Goiás. Planejada para 50 mil pessoas, Goiânia possui hoje mais de 1,3 milhão de habitantes. Distante 209 quilômetros de Brasília e com área aproximada de 740 quilômetros quadrados, a cidade faz parte da Mesorregião do Centro-Oeste e da Microrregião de Goiânia. Possui uma geografia contínua, com poucos morros e baixadas, tendo terras planas na maior parte de seu território (PREFEITURA DE GOIÂNIA, 2017).
Em 24 de outubro de 1933, em local determinado por Atílio Correia Lima, um planalto onde atualmente se encontra o Palácio das Esmeraldas, na Praça Cívica, Pedro Ludovico lançou a pedra fundamental da nova cidade. Goiânia foi planejada e construída para ser a capital política e administrativa de Goiás, sob influência da Marcha para o Oeste, política desenvolvida pelo Governo de Getúlio Vargas para acelerar o desenvolvimento e incentivar a ocupação do Centro-Oeste brasileiro (PREFEITURA DE GOIÂNIA, 2017).
Sofreu um acelerado crescimento populacional desde a década de 1960, atingindo um milhão de habitantes cerca de sessenta anos depois de sua fundação (PREFEITURA DE GOIÂNIA, 2017). É a segunda cidade mais populosa do Centro-Oeste, sendo superada apenas por Brasília. De acordo com o IBGE, é a sexta maior cidade do Brasil em tamanho, com 728,841 quilômetros quadrados de área urbana. A Região Metropolitana de Goiânia possui 1.302.001 milhões de habitantes (IBGE, 2017).
Figura 4. Localização de Goiânia- Goiás
Fonte:https://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0a hUKEwijgOCCt8vXAhXCQZAKHUZ5DJAQjRwIBw&url=https%3A%2F%2Fpt.wikipedia.org%2Fwiki%2FG oi%25C3%25A2nia&psig=AOvVaw0WJmLZEMhPmbp-VtEgI8re&ust=1511208075942262 (2017)
4.6. Participantes
Para que o sigilo citado no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido fosse mantido, todos os participantes foram identificados com uma letra maiúscula, acrescentando-se números quando a ordem alfabética fora esgotada. Todos os resultados foram ilustrados com citações literais colhidas entre as falas dos participantes das entrevistas, que contribuíram para a construção dos códigos. Segue o quadro com as letras, números e suas referências:
Quadro A: Participantes do Centro
U.M.1; U.M.2; U.M.3; U.M.4; U.M.5; U.M.6; U.M.7; U.M.8
Usuários da ala masculina
U.F.9; U.F.10; U.F.11 Usuários da ala feminina
P.1; P.2; Psicólogas do Centro
Mu.3 Musicoterapeuta do Centro
T.4; T.5; T.6; T.7; T.8 Técnicos de Enfermagem do Centro
E.9 Enfermeiro do Centro
C.C.10 Coordenadora do Centro
C.T.E.11 Enfermeira e Coordenadora dos Técnicos de
Enfermagem
C.T.O.12 Coordenadora da Terapia Ocupacional
Me.13 Médica do Centro
A.S.14 Assistente Social do Centro
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Quadro B: Participantes Externos ao Centro
CAPS.P. Psicólogo do CAPS
CAPS.E.F. Educador Físico do CAPS
CAPS.E. Enfermeiro do CAPS
CAPS.G. Gestor do CAPS
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram entrevistados usuários masculinos (8), usuários femininos (3), psicólogos (2), médicos (1), musicoterapêuta (1), técnicos de enfermagem (4), enfermeira (1), coordenador do Centro (1), coordenadora dos técnicos de enfermagem (1), assistente social (1) e farmacêutica (1) de um Centro de Reabilitação na cidade de Goiânia e profissionais dos CAPS Ad (4) e juízes (2) externos ao Centro.
As entrevistas sondaram as diferentes formas em que a ambiência do centro influencia a recuperação do usuário. Estas foram gravadas, transcritas e analisadas. As transcrições foram submetidas à codificação aberta e analítica a partir da qual novas categorias teóricas foram desenvolvidas e após criou-se capítulos. Com esses capítulos, construiu-se um modelo teórico que descreve como a ambiência influencia o tratamento e a recuperação do ponto de vista dos usuários e dos profissionais. Segue as categorias criadas:
· Capitulo1- O Programa de Tratamento · Capitulo 2- Motivos de Recaídas · Capitulo 3- Ambiência do Tratamento · Capitulo 4- Amibência do Local
· Capitulo 5- Dimensão Funcional da Ambiência · Capitulo 6- Componente Humano da Ambiência · Capitulo 7- Prevenções a Recaídas
· Capitulo 8- A Pespectiva Legal
