CAPS AD´s e Juizes

Os CAPS (Centro de Atenção Psicossocial), em suas diferentes modalidades, foram criados a partir da expansão do RAPS (Rede de Atenção Psicossocial). Juntamente com a expansão da assistência, o Ministério da Saúde passou a aprimorar o monitoramento e acompanhamento da política, bem como estabelecer diretrizes e protocolos de assistência para que o atendimento aos pacientes acompanhados na RAPS embasada em evidências científicas (BRASIL, 2017).

Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), através de sua estrutura física e também de suas propostas de atividades, bem como a Associação dos Usuários do CAPS, são fatores que favorecem o surgimento do sentimento de “pertencer a uma comunidade”. Além disso, os novos espaços de intervenção sugeridos pela proposta de Reforma Psiquiátrica consistou em contextos que deveriam exercer a função, enquanto rede, de apoiar, promover saúde e proporcionar a criação de novos vínculos bem como propiciar a intersecção com outras redes sociais dentro da comunidade (SOUZA; KANTORSKI; MIELKE, 2016).

O primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) do Brasil foi inaugurado em março de 1986, na cidade de São Paulo: Centro de Atenção Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cerqueira, conhecido como CAPS da Rua Itapeva. A criação desse CAPS e de tantos outros, com outros nomes e lugares, fez parte de um intenso movimento social, inicialmente de trabalhadores de saúde mental, que buscavam a melhoria da assistência no Brasil e denunciavam a situação precária dos hospitais psiquiátricos, que ainda eram o único recurso destinado aos usuários portadores de transtornos mentais (MATUDA et al., 2015).

Os CAPS são vistos como continuação do tratamento da dependência química, como relatado em CAPS.P. e CAPS.E. Sra. CAPS.E.: “A forma de atuação do CAPS junto aos Centros de Reabilitação se dá por meio de continuação de acompanhamento aos internados nos centros de reabilitação quando os funcionários destes os levam no CAPS”.CAPS. E.: “A partir daí a gente recebe os usuários dessas comunidades terapêuticas. Eles são avaliados, eles passam pelo médico se houver necessidade de medicação... então eles são inseridos nos grupos e todas as comunidades com raras exceções, aí ele leva os usuários tanto na consulta médica, como também nos grupos terapêuticos”.

Segundo os participantes CAPS.P. e CAPS.E. visitas são feitas aos Centros de Tratamento e Casas Terapêuticas. Sra. CAPS.P.: “visitas a pacientes internados nestas instituições”. Sr. CAPS.E.: “Ele trabalha fazendo visitas institucionais. Então a gente vai até

80

a comunidade terapêutica né, a gente vê o serviço deles, a gente avalia o serviço deles, a gente orienta eles quanto aos cuidados que eles podem estar tomando a partir do serviço que é oferecido pelo CAPS”. O Sr. CAPS.E.F. confirma dizendo que está atuação serve para observação da pratica dos direitos humanos nos pacientes, Sr. CAPS.E.F.: “A Atuação do CAPS Ad junto às comunidades terapêuticas é feita no sentido de observar se há o respeito ou violação dos direitos humanos do dependente químico”.

Segundo o Ministério da Saúde relata que as RAPS foram criados justamente por no diagnóstico inédito feito identificarem irregularidades na avaliação de hospitais psiquiátricos especializados, denúncias de violação de direitos em Serviços Residências Terapêuticos, e ausência de equipe mínima em um quinto dos CAPS, bem como baixas taxas de matriciamento e atendimento à crise realizados nesses serviços (BRASIL, 2017).

Porem como diz os profissionais do CAPS Ad, esses denunciam a violação de direitos, Sr. CAPS.E.F.: “Em algumas comunidades já se viram graves situações de violação de direitos humanos próprios da lógica manicomial. Cabe ressaltar que não negamos a contribuição para o acolhimento e cuidado do dependente químico que as Comunidades Terapêuticas mais sérias apresentam, visto que a demanda atual é bastante crescente. Porém investir num modelo reclusivo é retrocesso”. O que é confirmado por outra profissional, Sra. CAPS.G.: “A visão do modelo psicossocial em relação ao tratamento da dependência de drogas é relacionada a conquista da autonomia. Não há como construir autonomia num ambiente onde as liberdades são cerceadas...”

O CAPS-ad é um serviço de atenção psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependência de substâncias psicoativas. Segundo a Política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas preconiza que a assistência a esses usuários deve ser oferecida em todos os níveis de atenção, privilegiando os cuidados em dispositivos como os Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas (CAPS-ad), devendo também estar articulada ao Programa de Saúde da Família, Programa de Agentes Comunitários de Saúde, Programas de Redução de Danos e Rede Básica de Saúde (BRASIL, 2002).

Como relatado pelos profissionais a forma de atuação dos CAPS Ad´s aos pacientes é de acolhimento, como dito em CAPS.P. e CAPS.E.F. Sra. CAPS.P.: “Após a alta os pacientes continuam acompanhamento no CAPS”. Sr. CAPS.E.F.: “A forma de atuação como o dependente químico recém chegado de uma comunidade terapêutica é o mesmo que qualquer outro usuário que busca o serviço. Ele é acolhido por um profissional da equipe interdisciplinar ...”. E como um local não vinculado aos Centros, como dito por Sr. CAPS.E.:

“...sempre a gente orienta a ele que o tratamento do CAPS não está vinculado a internação dele na Comunidade Terapêutica. Então após o término do cumprimento dele na Comunidade Terapêutica, ou se por algum acaso, ele sair antes né, receber alta ou pedir para sair ou não dá conta de ficar, o CAPS é uma outra instituição, é um outro tipo de programa, é um outro tipo de tratamento”.

O CAPS Ad oferece as seguintes modalidades de tratamento: intensivo, semi-intensivo e não intensivo. Entende-se por tratamento intensivo a modalidade de atendimento direcionada a pessoas com grave sofrimento psíquico, que precisam de atenção contínua – nessa modalidade o paciente é atendido diariamente. O tratamento semi-intensivo é uma modalidade oferecida a pacientes que necessitam de atenção direta da equipe, mas apresentam menos sofrimento e melhor estruturação psíquica do que no caso anterior – nessa modalidade o usuário pode ser atendido até 12 dias no mês. Já o tratamento não intensivo é oferecido a pacientes que não necessitam de suporte contínuo, limitando-se o seu atendimento em até três dias no mês. As atividades consistem em atendimento individual, em grupo, oficinas terapêuticas, visitas domiciliares, repouso e desintoxicação ambulatorial (MATUDA et al., 2015).

Segundo o participante CAPS.E. há também a continuidade medicamentosa nos CAPS Ad. Sr. CAPS.E.: “...ele continue o tratamento no CAPS, inclusive com suporte medicamentoso”. Como exposto em outras partes do texto, os Centros relatam dificuldades na continuação do tratamento medicamentoso dos pacientes justamente por falta de suporte na continuação, mas segundo o magistrado entrevistado, estes pacientes podem ainda procurar ajuda judicial para continuar o tratamento com a medicação, como relatado em Sra. J.1: “A forma da justiça poder atua nesse caso seria a seguinte, a família tem que ter laudo médico falando que ele fazia tratamento com aquele remédio e a gente pode obrigar o Estado a fornecer aquela medicação, na ação de obrigação de fazer... A justiça determina o fornecimento do medicamento, medicamento de alto custo” e confirmado pela Sra. J.2. Porém como ainda relatam, J.1 e J.2 estes pedidos não chegam até eles, porque talvez a própria pessoa não tenha interesse em continuar este tratamento.

Com isso, podemos perceber dois pontos bastante preocupantes no tratamento de dependentes químicos que seriam, a controvérsia entre os Centros de Tratamento e CAPS Ad´s em relação ao fornecimento da medicação ou não aos usuários e o diagnóstico feito pelos juízes de não reconhecimento pelos dependentes da importância do tratamento medicamentos. As três colocações diferenciadas nos fazem perceber que a discussão da medicação e o tratamento de dependentes se faz emergente e bastante preocupante, pois já se

82

sabe este suporte é, não o único, mas bastante necessário para a estabilidade no controle do uso da droga e para continuação do tratamento. A desintoxicação é uma forma de cuidado paliativo (que reduz a intensidade de um transtorno) e, para alguns pacientes, é apenas o primeiro contato com o tratamento e o primeiro passo para a recuperação (AMARAL; MALBERGIER; ANDRADE, 2010).

Neste contexto de debate entre Centros de Tratamento e CAPS Ad, um profissional do CAPS Ad vê o trabalho do Centro de forma transitória. Sra. CAPS.P.: “De forma transitória em momentos de necessidade de autoproteção, por falta de outros dispositivos de acolhimento na Rede SUS como CAPS Ad III”. Outro profissional relata ainda ver o trabalho dos Centros como sucateado e contrário a política que os inclui como tratamento. Sr. CAPS.E.F.: “Os CAPS Ad manifestam-se contrários à política atual que inclui as Comunidades Terapêuticas na RAPS. Isso porque, a Lei 10.216 cria o CAPS como o novo modelo a ser implementado, além de outros dispositivos da Raps como as UAT´s (Unidades de Acolhimento Transitório). Logo, a problemática da defesa das Comunidades Terapêuticas dá-se num contexto político que indiretamente contribui para o sucateamento dos serviços para atender uma demanda mercadológica”.

Outro profissional relata ainda, considerar a atuação dos Centros de forma limitada por período de estadia ser pouco para recuperação do usuário, Sra. CAPS.G.: “Então, o modelo CAPS AD enxerga que o tratamento nos Centros de Reabilitação é limitado, pode até ser uma etapa importante em alguns casos. Porém, o período, em si, de estadia nesses espaços não capacita o indivíduo em recuperação a continuar abstinente quando sair da internação. Na verdade, a maioria dos egressos recai em pouco tempo, segundo pesquisas realizadas”. O mesmo ponto de vista é confirmado pelos participantes J.1 e J.2 as quais também declaram considerar pouco o tempo de interação, de no máximo até 6 meses. Sra. A.6: “...mas principalmente internações mais longas, que a pessoa ficasse ali mesmo até ela estar cura de fato, porque uma internação de 6 meses, a pessoa não está curada, isso eu tenho certeza”.

Segundo o Ministério da Saúde, após a criação da Reforma Psiquiátrica, diz em seu site:

[...] Não cabe mais a ideia de que Hospitais Psiquiátricos devem abrigar moradores. Porém, também não cabe mais a ideia de que tais Serviços devam ser fechados. Os Hospitais Psiquiátricos devem ter qualidade para receber pacientes em quadros clínicos agudizados para internações breves, humanizadas e com vistas ao seu retorno para Serviços de base territorial” [...] (BRASIL, 2017). Com todo o declarado até aqui, pode-se perceber que todas as partes entrevistas consideram importante a existência dos Hospitais Psiquiátricos e Centros de Internação, como

relatado por CAPS.G.: “...pessoas que precisam sair dos locais onde residem por correr risco de morte devido ao envolvimento com a criminalidade ou por violência policial, que é muito comum nessa população” e J.1: “Ele não vai tomar remédio, porque ele vai achar mais interessante continuar consumindo maconha, cocaína... o tratamento ambulatorial é esse, eles fornecem a medicação, só que essa pessoa não tem melhora nenhuma. Então ela não toma o remédio.... Porque a própria pessoa talvez não vai fazer o consumo do remédio...”, até mesmo o Ministério da Saúde como exposto. Porém o tempo de internação, visto por todas as partes entrevistadas como crucial para o tratamento dos usuários, que foi algo modificado nesta mesma Reforma, é considerado com pouca eficácia e de forma diminuta. Levando-nos a crer que os então hospitais e centros trabalhando de forma humanizada como colocado em legislação, necessitam então, reanalisar o tempo de permanecia dos dependentes como colocado em questão na Reforma. Assim, a política pública passa a se adequar às demandas dos pacientes, e não o contrário (BRASIL, 2017).

Outro ponto questionado por profissionais seria o tratamento religioso exposto aos pacientes dos Centros, como algo que oferece pouco resultado no tratamento. Sr. CAPS.E.F.: “Outro fator, é que boa parte destas instituições ainda fundamentam seu tratamento baseado na reclusão do usuário e na doutrinação religiosa sem muitas vezes oferecer um tratamento de saúde adequado o que significa um grande retrocesso”. E confirmado por J.1: “Falam que, a Dra., eu fique seis meses lá, mas era só lendo a bíblia”. Alguns falam isso né. “E não fez efeito nenhum, não tinha tratamento médico”.

Como exposto em pesquisas e discutido em outro capitulo, a religião é apontada como uma forma de tratamento eficaz com usuários de droga, mas pode-se perceber que a importância da mesma não é repassada para os dependentes e para quem os trata, gerando neles um pensamento de pouco retorno positivo. Com isso, percebe-se que o enfrentamento religioso pode ser positivo quando ligado ao fato de envolver comportamentos que encontrem um novo rumo para sua vida quando o antigo não é viável, e ainda quando apoia e conforta espiritualmente as outras pessoas. E negativo, nas atitudes passivas, quando se espera que Deus controle a situação, ou quando vê o estresse como um castigo divino ou um ato demoníaco (FUCHS, 2011). Não esquecendo que está forma de enfrentamento está muito interligada aos valores que antecipam o senso de direção de cada indivíduo.

Um participante relata ainda que atualmente os Centros são vistos como parceiros no tratamento de dependentes. Sr. CAPS.E.: “Então assim, nós já tivemos maior dificuldade em relação às Comunidades Terapêuticas, por conta dos critérios que eles estabeleciam em relação ao CAPS. Então assim, algumas Comunidades, no início, eles levavam muito usuário

84

para o CAPS, apenas, com o vínculo de medicação, falava vai lá e pega a medicação. Eles não entendiam que aquilo ali faz parte de um processo terapêutico, e que esse processo terapêutico não é contra a internação em Comunidade Terapêutica, que inclusive a gente pode até trabalhar em parceria”.

Hoje com o CAPS-ad, como a principal rede operante desses indivíduos, literalmente excluídos de uma vida social digna, necessita, sobretudo, de intervenções que enfoquem também a dificuldade que eles têm em estabelecer e manter vínculos saudáveis e duradouros, percebendo-se que se faz urgente a necessidade de capacitação dos profissionais, bem como alteração nos moldes do ensino das diferentes disciplinas no intuito de que saberes e práticas que caminhem num mesmo ritmo e que os profissionais tenham visão mais abrangente quanto à atuação comunitária (SOUZA; KANTORSKI; MIELKE, 2016). Gerando através deste senso que todos as unidades de apoio existentes hoje para o tratamento de dependentes químicos, surgiram e existem com o mesmo intuito, porém com formas diferentes de atuação. Não deixando de considerar que para isso precisem trabalhar juntas.

Participantes do judiciário declaram na entrevista, J.1 e J.2, que muitas das vezes os familiares que procuram a justiça já estão cansados e desgastados como o familiar que utiliza a droga e com tudo que ele já realizou de ruim para a família, criminalmente ou com comportamentos agressivos. E que em alguns casos são pessoas que por obterem uma renda baixa, necessitam trabalhar para sustentar a casa, porém por terem familiares com transtorno mental que utilizam drogas, os quais não podem ficar sozinhos, levam assim o caso à justiça para resolução do problema. A rede social na qual estão inseridos os dependentes químicos (no caso a família) precisa urgentemente de suporte a fim de modificar a estrutura vulnerável, na qual as redes estão constituídas em decorrência de todas as consequências do processo de dependência das substâncias psicoativas (SOUZA; KANTORSKI; MIELKE, 2016).

Outro ponto citado em relação a família, é a diferença entre mães de usuários adolescente e usuários adultos. Sra. J.1: “Eu noto uma diferença muito grande na mãe do adolescente com a mãe do adulto. A mãe do adolescente ela vai na audiência, ela chora, ela “meu filho você tem que mudar e tal”, a mãe do adulto menos. A mãe do adulto já tá cansada. O que a gente vê é um cansaço e desgaste naquela pessoa, porque ela já vem sofrendo com aquela pessoa desde adolescência. Então sim, a gente vê um cansaço da família”.

Porém neste contexto, o apoio familiar é um ponto importante no contexto social do usuário, até mesmo para aceitação do tratamento, como dito por CAPS.E.: “Então o familiar é essencial no projeto terapêutico desse paciente. Uma vez que, após o fato de ele estar

internado, quando ele sair ele precisa ser acolhido.... Então a gente vai trabalhar com os familiares...” Ou para diminuição de ilícitos, como dito por Sra. J.1: “Quando a família colabora..., a gente vê talvez não uma melhor daquela pessoa, mas uma diminuição na quantidade de coisa que apronta, nos ilícitos que comete”. Para isso, talvez seja interessante uma busca mais ativa por parte de governos e instituições de saúde mental como, o CAPS Ad. Podendo estreitar assim, suas relações com outros programas de saúde, a exemplo, o Programa de Saúde da Família (PSF) e também, com outras instituições ligadas à comunidade como escola e outros, a fim de criar uma rede de apoio para os usuários em todos os lugares em que ele esteja interagindo e, principalmente, auxiliar a família e a comunidade a perceberem ainda cedo a necessidade de tratamento (PEIXOTO et al., 2010).

Como relatado pelo participante Sr. CAPS.E.F.: “O CAPS Ad percebe o elo com a família não apenas como algo fundamental para a qualidade de vida do dependente, mas na verdade ela é a base de sustentação de qualquer ser humano. É preciso investir na família e na comunidade para que as redes de relacionamento saudáveis que seja promotora de prevenção e proteção seja uma realidade na vida do dependente. Para tal, o CAPS precisa ir além do que apenas oferecer um rol de atividades Terapêuticas na unidade. Ele necessita enfrentar o desafio de ir para “fora” mediando diversas situações/relações/intervenções que estimulem o potencial protetivo da família e comunidade”. E segundo MATUDA et al. os CAPS oferecem diversos tipos de atividades terapêuticas, algumas dessas atividades são feitas em grupo, outras são individuais, outras destinadas às famílias, outras são comunitárias, como o atendimento para a família: atendimento nuclear e a grupo de familiares, atendimento individualizado a familiares, visitas domiciliares, atividades de ensino, atividades de lazer com familiares (2015).

Outro ponto muito citado pelo magistrado entrevistado, J.1 e J.2, foi o tratamento oferecido pelo PAILI (Programa de Atenção Integral ao Louco Infrator), declarando que muitas vezes esse não executa seu trabalho de forma correta e dentro da lei, Sra. J.1: “O que a gente vê e o PAILI, você manda para lá, porque na medida de segurança, os crimes que são punidos com reclusão, eles deveriam ter a medida de segurança de internação. Os crimes punidos com detenção, a medida de segurança de tratamento ambulatorial. A gente manda para o PAILI e o PAILI vai analisar qual que vai ser medida de segurança adequada. Então o PAILI não atua conforme a lei” e que muitos dos infratores encaminhados para tratamento através do mandado de segurança não oferecem a melhora adequada para reinserção social.

O PAILI surge inicialmente, em 2003, com o propósito de fazer o censo das medidas de segurança em execução no Estado de Goiás, deixando de ser focada unicamente sob o

86

prisma da segurança pública e sendo acolhida definitivamente pelos serviços de saúde pública. Sendo assimudo oficialmente em 2006 pelo Ministério Público, com apoio de outras instituições (CAETANO, 2010).

Segundo a Cartilha do PAILI, se o sujeito possui doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado e por isso era, ao tempo do crime, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento, diz-se que ele é inimputável, ou seja, incapaz, sem responsabilidade penal, nos termos do art. 26 do Código Penal. Nessa condição, se ele pratica fato previsto como crime (homicídio, furto, roubo, estupro etc.), o juiz absolve-o, podendo aplicar-lhe, entretanto, uma medida de segurança. Fala-se, nesse caso, em uma sentença de absolvição imprópria, pois, embora absolvendo o réu, o juiz determina sua sujeição obrigatória à medida de segurança, dando aplicação ao que prevê o art. 97 do Código Penal (MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE GOIAS, 2009).

Segundo ainda a Cartilha do PAILI, a medida de segurança também poderá ser aplicada para o sujeito diagnosticado como semi-imputável, ou seja, aquele que, por força de perturbação da saúde mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado não era inteiramente capaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar se de acordo com esse entendimento. Nesta hipótese, todavia, a imposição da medida de segurança será facultativa e terá caráter substitutivo, pois, caso o juiz não se convença de sua necessidade, poderá simplesmente reduzir a pena de um a dois terços, conforme dispõe o art. 26, parágrafo único, do Código Penal. Ao submeter o agente inimputável ou semi-imputável à medida de segurança, deve o juiz dar preferência ao tratamento ambulatorial, somente determinando a internação “quando os recursos extra hospitalares se mostrarem insuficientes” (art. 4º, caput).