Relatório de estágio curricular supervisionado em Medicina Veterinária

(1)

0

UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO

RIO GRANDE DO SUL

DEPARTAMENTO DE ESTUDOS AGRÁRIOS

CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA

RELATÓRIO DO ESTÁGIO CURRICULAR

SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA

ÁREA: CLÍNICA CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS

ORIENTADOR: PROF. Dr. DANIEL CURVELLO DE MENDONÇA MÜLLER SUPERVISOR: Dr. JOÃO EDUARDO WALLAU SCHOSSLER

Samir Antonio Maboni Durlo

Ijuí, RS, Brasil

2014

(2)

RELATÓRIO DO ESTÁGIO CURRICULAR

SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA

Samir Antonio Maboni Durlo

Relatório do Estágio Curricular Supervisionado na Área de Clínica

Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado ao Curso de Medicina

Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado

do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito

parcial para obtenção do grau de

Médico Veterinário.

Orientador: Prof. Dr. Daniel Curvello de Mendonça Müller

Ijuí, RS, Brasil

2014

(3)

Universidade Regional do Noroeste do Estado do

Rio Grande do Sul

Departamento de Estudos Agrários

Curso de Medicina Veterinária

A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova o Relatório do

Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária

RELATÓRIO DO ESTÁGIO CURRICULAR

SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA

elaborado por

Samir Antonio Maboni Durlo

como requisito parcial para obtenção do grau de

Médico Veterinário

COMISSÃO EXAMINADORA:

________________________________________

Daniel Curvello de Mendonça Müller

(Orientador)

________________________________________

Cristiane Beck

(Profa. MSc.UNIJUÍ)

(4)

“Não basta conquistar a sabedoria, é preciso saber usá-la”.

(5)

RESUMO

RELATÓRIO DO ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM

MEDICINA VETERINÁRIA – ÁREA DE CLÍNICA CIRÚRGICA

DE PEQUENOS ANIMAIS

AUTOR: SAMIR ANTONIO MABONI DURLO

ORIENTADOR: DANIEL CURVELLO DE MENDONÇA MÜLLER Data e Local da Defesa: Ijuí, 05 de dezembro de 2014

O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária foi realizado na área de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, no Hospital Veterinário Universitário da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), localizado na cidade de Santa Maria, Rio Grande do Sul, durante o período de 04 de agosto de 2014 a 15 de setembro de 2014, perfazendo um total de 150 horas. O estagio foi supervisionado pelo professor do curso de Medicina Veterinária da UFSM, Dr. João Eduardo Wallau Schossler, e orientado pelo professor Daniel Curvello de Mendonça Müller. As atividades desenvolvidas no estágio foram acompanhar as diversas cirurgias realizadas pelos professores, residentes, mestrandos e doutorandos, bem como auxiliar e instrumentar os cirurgiões. Também foi realizado acompanhamento de atendimentos clinico da área de clínica cirúrgica, confecção de curativos, talas, retirada de pinos, encaminhamento de pacientes para RX, ultrassom etc. Em seguida o trabalho trará dois relatos clínico-cirúrgico, bem como sua discussão, que foram acompanhados no decorrer do estágio. Através do estágio é que se desenvolve a prática da teoria adquirida durante o período de faculdade, e assim descobre novas situações em que a teoria não transmite na mesma proporção que visualizando o real, mas sim, muito além, se descobre detalhes que se passaram desapercebido, ou não se deu a necessária importância durante o tempo de estudo teórico, mas que são fundamentais relembrar para se aplicar a prática.

(6)

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Atividades acompanhadas por especialidade cirúrgica veterinária, durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na Área de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU – UFSM no período de 04 de agosto a 15 de setembro de 2014... 11 Tabela 2 – Atividades acompanhadas na especialidade de ortopedia

durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na Área de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU – UFSM no período de 04 de agosto a 15 de setembro de 2014... 11 Tabela 3 – Atividades acompanhadas na especialidade de cirurgia de

tecidos moles, durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na Área de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU – UFSM no período de 04 de agosto a 15 de setembro de 2014... 12 Tabela 4 – Atividades acompanhadas na especialidade de cirurgias

oncológicas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na Área de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU – UFSM no período de 04 de agosto a 15 de setembro de 2014... 12

(7)

LISTA DE ABREVIATURAS

ALT Alanina Aminotrasferase

Dr Doutor

ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

FA Fosfatase Alcalina

HVU Hospital Veterinário Universitário

Kg Quilograma

LCC Ligamento Cruzado Cranial LCCd Ligamento Cruzado Caudal MSc Mestre

PCR Reação em cadeia da polimerase

RS Rio Grande do Sul

(8)

LISTA DE ANEXOS

Anexo A – Laudo histopatológico da paciente que teve como diagnóstico pitiose... 29 Anexo B – Laudo de necropsia da paciente que teve como diagnóstico

pitiose... 31 Anexo C – Certificado de realização do estágio curricular... 34

(9)

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ... 9

2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ... 11

3. DISCUSSÃO ... 13

3.1. Estabilização intra-articular do joelho com flape de fáscia lata após ruptura isolada do ligamento cruzado caudal ... 13

3.2. Ressecção e anastomose como tratamento de um cão com pitiose ... 20

4. CONCLUSÃO ... 27

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 28

(10)

1. INTRODUÇÃO

É através do estágio que se coloca em prática o conhecimento adquirido durante a graduação. Nele, são apresentadas situações reais, que dificilmente serão acompanhadas ao longo do curso de graduação, por melhor que possam ter sido ministrados os conteúdos teóricos. O Estágio Curricular Supervisionado em Cirúrgica de Pequenos Animais, foi realizado no período de 04 de agosto de 2014 a 15 de setembro de 2014 no Hospital Veterinário Universitário (HVU) da Universidade Federal de Santa Maria, em Santa Maria - RS, com supervisão interna do professor, Dr. João Eduardo Wallau Schossler, e orientado pelo professor, Dr. Daniel Curvello de Mendonça Müller. O hospital veterinário também chamado de HVU, existe desde outubro de 1973, se localiza no bairro Camobi em Santa Maria, junto a UFSM. O hospital conta com atendimentos nas áreas de clínica médica, clínica cirúrgica, e de diagnósticos laboratoriais e por imagem de pequenos e grandes e animais, ainda oferece serviço de internação e laboratório de patologia.

O laboratório de análises clínicas e o setor de imagens realizam além de exames complementares para o HVU, oferece esse serviço para clínicas da cidade. O horário de atendimento é das 8:00 às 12:00 horas e das 13:30 às 18:00 horas, de segunda a sexta, e plantões de 24 horas, que são feitos pelos Médicos Veterinários e residentes principalmente.

A clínica cirúrgica de pequenos animais em que foi realizado o estágio tem como função desde o atendimento pré-operatório, encaminhamentos para exames pré-cirúrgicos (RX, ultrassom, hemograma, bioquímica sérica, etc.), isso tudo realizado pelos residentes em cirurgia e médicos veterinários do HVU. Para a realização das cirurgias, o hospital conta com um bloco cirúrgico, separado em três salas cirúrgicas onde nelas operam professores da UFSM, doutorandos, mestrandos, residentes, e um médico veterinário cirurgião contratado do HVU. A estrutura para o setor de clínica cirúrgica é compartilhado com a clínica médica de pequenos animais, e tem como estrutura, recepção, sala de espera, 6 ambulatórios para consulta, sendo dois ambulatórios didáticos, laboratório de análises clínicas, laboratório de patologia, setor de imagem onde conta com serviços de ultrassonografia e radiologia digitalizada, sala de emergência, farmácia, setor de

(11)

enfermagem com sala de internação para cães e sala de internação para gatos, além dos banheiros masculinos e femininos, almoxarifado e sala de arquivos.

O motivo de ter optado por realizar o estágio final supervisionado no HVU da UFSM, em clínica cirúrgica, foi em razão da oportunidade de acompanhar profissionais de renome internacional nesta área, bem como pela variedade de profissionais de diferentes especialidades que atendem a grande casuística do hospital, onde nos oportunizaram auxiliar ou mesmo realizar, desde o atendimento clínico cirúrgico, exames, tricotomia, até a cirurgia propriamente dita.

(12)

2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS

As atividades desenvolvidas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária no Hospital Veterinário Universitário de Santa Maria tiveram diferentes cirurgias, onde foram divididas em ortopedia, oncologia e cirurgias de tecidos moles. Assim foi agrupado as cirurgias em tabelas para um melhor entendimento, demonstrando assim, os acompanhamentos separados por especialidade cirúrgica, bem como o total de acompanhamentos separados por espécie.

Tabela 1 – Atividades acompanhadas por especialidade cirúrgica veterinária, durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na Área de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU – UFSM no período de 04 de agosto a 15 de setembro de 2014

Cirurgias/Especialidades Caninos Felinos Total %

Ortopedia 19 03 22 38,60 Oncologia Tecido Moles 13 22 00 00 13 22 22,80 38,60 Total 54 3 57 100%

Tabela 2 – Atividades acompanhadas na especialidade de ortopedia durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na Área de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU – UFSM no período de 04 de agosto a 15 de setembro de 2014

Ortopedia Caninos Felinos Total %

Amputação de membro pélvico 01 00 01 4,54

Amputação de dígito 01 00 01 4,54

Correção de luxação de patela 03 01 04 18,18

Colocefalectomia 02 00 02 9,10 Osteossíntese de fêmur 03 01 04 18,18 Osteossíntese de tíbia 02 01 03 13,63 Osteossíntese de costela Osteossíntese de mandíbula Osteossíntese de pelve

Reconstrução de ligamento cruzado

01 02 02 02 00 00 00 00 01 02 02 02 4,54 9,10 9,10 9,10 Total 19 03 22 100%

(13)

Tabela 3 – Atividades acompanhadas na especialidade de cirurgia de tecidos moles, durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na Área de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU – UFSM no período de 04 de agosto a 15 de setembro de 2014

Cirurgias de tecidos moles Caninos Felinos Total %

Conchectomia 00 02 02 9,10

Correção de entrópio Cistotomia

Confecção de flape de 3º pálpebra Cesariana Enterotomia Enucleação Esplenectomia Laparotomia exploratória Ovariosalpingohisterectomia

Ressecção e Anastomose Intestinal Redução de hérnia inguinal

Traqueoplastia Uretrostomia 01 01 01 01 01 01 01 01 07 01 02 01 01 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 01 01 01 01 01 01 01 01 07 01 02 01 01 4,54 4,54 4,54 4,54 4,54 4,54 4,54 4,54 31,82 4,54 9,10 4,54 4,54 Total 20 02 22 100%

Tabela 4 – Atividades acompanhadas na especialidade de cirurgias oncológicas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na Área de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU – UFSM no período de 04 de agosto a 15 de setembro de 2014

Oncologia Caninos Felinos Total %

Exérese de nódulo hepático 01 00 01 7,69

Exérese de nódulo perineal 01 00 01 7,69

Exérese de nódulo cutâneo Mastectomia 01 10 00 00 01 10 7,69 76,92 Total 13 00 13 100%

(14)

3. DISCUSSÃO

3.1. Estabilização intra-articular do joelho com flape de fáscia lata após ruptura isolada do ligamento cruzado caudal

Resumo

O ligamento cruzado caudal (LCCd) é um estabilizador primário contra a subluxação tibial caudal. Age em harmonia com o ligamento cruzado cranial, fornecendo estabilidade rotacional na flexão e estabilidade varovalgo na extensão. A ruptura do LCCd, que será relatado nesse trabalho, é considerada incomum, por este ser um ligamento forte e mais resistente do que o ligamento cruzado cranial (LCC). Para além, está posicionado na articulação de forma que as cargas, na maioria das vezes, são direcionadas para o LCC. O presente trabalho descreve um caso de ruptura isolada de LCCd, em um canino, fêmea, sem raça definida, com 15 anos de idade. Havia histórico de claudicação há dois dias, sem informações sobre possíveis causas. Na avaliação ortopédica apresentou movimento de gaveta positivo, detectando-se a ruptura do ligamento cruzado caudal. Para o tratamento, utilizou-se o auto enxerto de fáscia lata para reforçar o ligamento cruzado cranial e assim estabilizar a articulação. Deste modo concluiu-se que a técnica de fáscia lata pode ser utilizada efetivamente para promover total estabilização do membro com ruptura de LCCd, e, evitar, retardar ou minimizar a doença articular degenerativa.

Palavras-chave: joelho, doença articular degenerativa, aloenxerto.

Introdução

Os ligamentos cruzados, cranial e caudal, tem a função de manter a estabilidade da articulação do joelho. A ruptura destes, geralmente está associada a um estresse excessivo sobre a articulação (IAMAGUTI et al, 1998). O ligamento cruzado caudal (LCCd) é um estabilizador primário contra a subluxação tibial caudal (PIERMATTEI et al, 2009). Age em harmonia com o ligamento cruzado cranial,

(15)

fornecendo estabilidade rotacional na flexão e uma estabilidade varovalgo na extensão. É funcionalmente separado em dois componentes; a seção cranial maior, que se encontra tencionada durante a flexão e relaxada na extensão, e a porção caudal que é menor, onde se encontra tensionada na extensão e relaxada na flexão (FOSSUM, 2008).

Dentre as doenças ortopédicas, a ruptura de ligamento cruzado cranial (LCC) encontra-se dentre as mais comuns de ocorrência em caninos (BUQUERA et al, 2007). Entretanto, a ruptura de LCCd, relatada nesse trabalho, é considerada incomum, pela força estrutural desse ligamento e por sua posição na articulação, de forma que as cargas, na maioria das vezes sejam direcionadas para o LCC, justificando as frequentes lesões nesse ligamento (FOSSUM, 2008). As rupturas isoladas do LCCd, em geral, são causadas por golpes diretos sobre a porção cranial e proximal da tíbia, acarretando o movimento de gaveta caudal e a sobrecarga do ligamento.

Na avaliação clínica é observada claudicação constante, podendo ser com ou sem sustentação do peso. É importante inspecionar todo o animal para identificar lesões concomitantes. A dor, a crepitação articular e a instabilidade pode ser evidenciada com a manipulação da articulação afetada (FOSSUM, 2008). Além do teste positivo de gaveta, que por vezes torna-se confuso, pode-se realizar exames radiográficos, descartando lesões associadas, como fraturas articulares. No entanto, o diagnóstico definitivo é feito a partir da artrotomia, identificando o ligamento cruzado rompido (VASSEUR, 2007). Para a estabilização da articulação, e reforço do ligamento cruzado cranial, Vasseur (2007) ressalta haver diferentes técnicas, podendo ser elas intra-articulares ou extra-articulares. Cita também que a ruptura de LCCd, devido a raridade, torna o tratamento um tanto quanto desconhecido, mas descreve que independentemente da técnica cirúrgica empregada, geralmente o prognóstico é bom. Assim, objetivou-se relatar o caso de ruptura isolada de ligamento cruzado caudal onde utilizou-se a técnica de flape de fáscia lata para a estabilização da articulação.

Metodologia

Um canino, fêmea, 15 anos de idade, sem raça definida, porte médio, foi atendido no Hospital Veterinário Universitário (HVU) de Santa Maria/RS. Durante

(16)

anamnese, o proprietário relatou falta de apoio do membro pélvico há cerca de dois dias, e não soube informar a causa. Ao exame clínico, todos os parâmetros apresentavam-se dentro dos padrões fisiológicos para a espécie. Já na avaliação ortopédica, chegou-se ao diagnóstico de ruptura de ligamento cruzado, pois o movimento de gaveta no membro pélvico esquerdo foi positivo. Foram realizados os exames pré-cirúrgicos, compostos por hemograma, albumina, ALT, FA, ureia, creatinina e proteínas totais, os quais não acusaram alterações dignas de nota. Dessa forma, o animal foi encaminhado para estabilização da articulação do joelho com a técnica de flape de fáscia lata alógena. Primeiramente foi encaminhado o animal para a tricotomia com a medicação pré-anestésica composta de midazolan 0,4mg/Kg e morfina 0,5mg/Kg. Realizada a tricotomia, o animal foi enviado para dentro do bloco cirúrgico, onde foi posicionado em decúbito lateral direito, e em seguida procedeu-se a assepsia com clorexidina alcoólica 0,5%. Fez-se a indução anestésica do paciente com propofol 4mg/Kg e a manutenção com isoflurano. Para realizar a técnica, procedeu-se a incisão crânio lateral, parapatelar até o trocanter maior do fêmur. Fez-se artrotomia, e, em seguida realizou-se a ressecção da fáscia lata formando um pedículo. Inspecionou-se a articulação, identificando a ruptura do ligamento cruzado caudal, e em seguida procedeu com a perfuração do fêmur, desde a fossa intercondilar até acima do epicôndilo lateral. A tíbia também foi perfurada, mas no sentido centro-medial, direcionando a broca para emergir na cortical medial, através de um túnel, que posteriormente foi introduzido o pedículo de fáscia lata. Com o auxílio de um fio de cerclagem, direcionou-se o retalho de fáscia lata através das perfurações ósseas, inicialmente feita no fêmur, e, posteriormente através da tíbia. Suturou-se o pedículo remanescente com três pontos de Wolf com fio mononailon nº2-0. Após o término da fixação da fáscia, realizou-se a capsulorrafia com pontos de Wolf e mesmo tipo de fio. A sutura da fáscia lata ocorreu com poliglactina 2.0, em sutura continua simples. Já a rafia do subcutâneo realizou-se com pontos isolados simples com poliglactina 3,0, e a pele com fio de mononailon nº 2.0, em padrão Wolf.

O animal recebeu alta sob a prescrição de meloxicam uma vez ao dia, durante três dias e dipirona sódica quatro vezes ao dia durante cinco dias. Também recebeu recomendação de restrição de exercícios nas primeiras semanas. Aos dez dias pós cirúrgico, retornou para a retirada dos pontos de pele, quando inspecionou-se a articulação do joelho que mantinha-inspecionou-se estável.

(17)

Resultados e Discussão

Para o diagnóstico de ruptura de ligamento cruzado caudal, é fundamental ter movimento de gaveta caudal. Contudo, esse movimento pode se tornar confuso, uma vez que a tíbia representa estar subluxada caudalmente quando em repouso, justificado pela retração dos músculos da coxa. Deste modo, o que pode parecer ser movimento de gaveta cranial, na verdade é a redução da subluxação tibial. Na maioria dos casos, a ruptura é devido a algum traumatismo grave, e normalmente é acompanhado de ruptura dos ligamentos colateral medial e cruzado cranial, além de lesão no menisco medial (PIERMATTEI et al, 2009). No presente relato, ocorreu a ruptura isolada do ligamento cruzado caudal, o que conforme Vasseur (2007) torna o caso, uma condição ainda mais rara.

Há diferentes técnicas para a estabilização do joelho, podendo ser intra-articular ou extra-intra-articular. Para este caso optou-se pelo método intra-intra-articular usando um aloenxerto de fáscia lata (VASSEUR, 2007). A escolha da técnica de fáscia lata, não foi com o intuito de reconstruir o ligamento cruzado caudal, mas sim reforçar o ligamento cruzado cranial para estabilizar a articulação do joelho. A grande vantagem desta técnica é que mimetiza a posição biológica do ligamento cruzado (FOSSUM, 2008). Já a desvantagem dos aloenxertos está na sua resistência inferior se comparado com o ligamento cruzado normal (VASSEUR, 2007). Em estudo conduzido por Silva et al (2000), com o objetivo de avaliar os aspectos macro e microscópicos da fáscia lata como um substituto autógeno do ligamento cruzado cranial, os autores concluíram que o uso de fáscia lata na reparação do ligamento cruzado rompido mantem a articulação do joelho estável, apresentando macroscopicamente espesso com diâmetro superior ao ligamento normal. A microscopia mostra intensa presença de tecido conjuntivo, possuindo colágeno envolvido por tecido conjuntivo frouxo, que ao longo do tempo se organiza em feixes paralelos, com fibras onduladas, já as fibras elásticas apresentavam-se em pequena quantidade, predominado nas extremidades do enxerto.

Iamaguti et al (1998), descreve que a técnica de fáscia lata é uma modificação da técnica de PAATSAMA, em que se torna indicada tanto para rupturas de ligamento cruzado cranial quanto caudal, de modo que no cruzado caudal, é utilizada para a estabilização da articulação e evitar uma possível doença articular degenerativa. Recomenda-se também retirar o coto do ligamento cruzado rompido,

(18)

para não favorecer a degeneração do ligamento remanescente. Para o acesso da articulação do paciente realizou-se artrotomia parapatelar, em que desviando a patela medialmente, visualizou-se o ligamento cruzado caudal rompido, e assim o removeu (PIERMATTEI et al, 2009). Müller et al (2011), descreve que no momento da perfuração do fêmur e na tíbia, deve-se tomar alguns cuidados como, evitar lesionar o sulco do fêmur e minimizar possíveis lesões iatrogênicas nos meniscos. Também Iamaguti (1996), lembra que em se tratando do LCCd rompido, o túnel na tíbia deve se fazer mais caudalmente.

A fixação do flape remanescente de fáscia lata após passar pelos túneis criados no fêmur e na tíbia, foi fixado na face medial da tíbia com três pontos de Wolf com fio mononáilon nº2-0. Iamaguti (1996) descreve uma fixação do pedículo de modo diferente, em que é utilizado um pino de 1 mm de diâmetro e com extremidade curva, onde fixou-se a extremidade do retalho de fáscia lata.

De acordo com Fossum (2008), no pós-operatório deve se tomar cuidado para que as atividades físicas fiquem restritas aos exercícios específicos para a reabilitação da articulação, com caminhadas sob coleira durante seis semanas e a volta da atividade física normal por volta dos 40 dias.

A utilização da técnica de fáscia lata, em casos de ruptura isolada de ligamento cruzado caudal, apesar de não reconstruir o ligamento, pode ser usada efetivamente para a estabilização da articulação. Müller et al (2011) descreve técnica concomitante para substituição dos ligamentos cruzados, cranial e caudal. A técnica sugerida é substituir os ligamentos cruzados por dois implantes de polipropileno. Para isso deve-se introduzir dois implantes de polipropileno, sendo os dois passados no mesmo túnel construído no fêmur, e assim fazer que os implantes emerjam no centro da articulação. Após fixar a origem dos implantes na posição distal do fêmur com fio de aço, recomenda-se separar os dois implantes de polipropileno. O implante posicionado cranialmente, deve ser passado pelo orifício criado na tíbia. O implante posterior, encaminhado para a região caudal da tíbia, deve-se também passar em torno da tíbia passando entre os condilos medial e lateral e assim retornar cranialmente, entre a fíbula e a tíbia, para ser fixado. Para fixar os dois implantes ao mesmo tempo deve-se perfurar transversalmente a diáfise da tíbia, e assim construir uma hemicerclagem com fio de aço cirúrgico. Dentre as vantagens desta técnica, destacam-se o menor traumatismo iatrogênico causado pela formação dos tuneis

(19)

com broca de 3,5 mm, menor espessura se comparada com outras técnicas que utiliza brocas de 8 mm.

Outra vantagem da técnica proposta é não haver a necessidade de imobilização do membro operado no pós-operatório (necessário em outras técnicas). Os autores ressaltam haver boa resistência dos implantes e estabilidade articular, fato que torna a utilização do membro mais precoce, minimizando aderências intra-articulares e permitindo que o animal inicie o apoio do membro voluntariamente (MÜLLER et al, 2010).

Comparando a técnica de flape de fáscia lata usada no paciente, com esta citada por Müller et al, (2011), podemos considerar que ambas podem ser usadas eficientemente na estabilização da articulação do joelho. Na técnica usada no paciente deste relato, o próprio tecido do animal foi incorporado na articulação para reforçar o LCC e estabilizar o joelho, e com isso, minimizar ou excluir uma possível rejeição. Contudo, não exclui uma nova ruptura no futuro. A desvantagem relatada por Müller et al (2010) em sua proposta e o risco de reação articular tardia, visto tratar-se de material sintético no interior da bainha articular. Nesse sentido, a técnica de flape de fáscia lata é uma boa opção para ser utilizada como técnica de primeira opção, mas se por ventura ocorrer uma segunda ruptura, pode-se optar por implantes de polipropileno para a estabilização da articulação do joelho.

Conclusão

A ruptura de LCCd é incomum, podendo ser confundida durante a realização do teste de gaveta e diagnosticada apenas com a artrotomia, que conforme o caso foi quando visualizado e realizado o diagnóstico definitivo. O tratamento cirúrgico é realizado no intuito de estabilizar a articulação do joelho, e se realizada corretamente e tomando os cuidados do pós-operatório, o animal tem um prognóstico favorável. Assim a técnica de fáscia lata alógena pode ser usada efetivamente para promover total estabilização do membro com ruptura de LCCd, e evitar ou minimizar uma possível doença articular degenerativa.

(20)

Referências Bibliográficas

BUQUERA, L.E.C.; PADILHA FILHO, J. G.; CANOLA, J. C.; TALIERI, I. C.; FURLANI, J. M. Estabilização extra-articular do joelho com fáscia lata autógena

em cães de raças de grande porte. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.59, n.3,

p.685-694, 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid= S0102-09352007000300021.

FOSSUM, T. W. Afecções Articulares. In: Cirurgia de pequenos animais. Rio de Janeiro: Elsevier, Cap.33, p.1254-1280, 2008.

IAMAGUTI, P.; TEIXEIRA, R. B.; PADOVANI, C. F. Ruptura do ligamento cruzado

em cães. Estudo retrospectivo da reconstituição com fáscia lata. Ciência Rural,

Santa Maria, v.28, n. 4, p.609-615, 1998. Disponível em: http://www.scielo. br/pdf/cr/v28n4/a12v28n4.pdf.

MÜLLER, D. C. M. et al. Implante sintético como estabilizador articular, após

desmotomia dos ligamentos cruzados de cães – Proposição de técnica. Ciência

Rural. Santa Maria, v.40, n.6, p.1327-1334, 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-84782010000600014. MÜLLER, D. C. M. et al. Substituição dos ligamentos cruzados cranial e caudal

em cães por duplo implante de polipropileno. Ciência Rural, Santa Maria, v.41,

n.3, p.487-491, mar, 2011. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S010384782011000300020&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt.

PIERMATTEI, D. L.; FLO, G. L.; DECAMP, C. E.; A articulação do joelho. In:

Ortopedia e tratamento de fraturas de pequenos animais. São Paulo: Manole,

4ed. Cap.18, p.661-692, 2009.

SILVA, A. M. et al.; Aspectos macro e microscópicos da fáscia lata utilizada

Como substituto autógeno do ligamento cruzado Cranial. Estudo experimental em cães. Ciência Rural, Santa Maria, v. 30, n. 2, p. 275-280, 2000. Disponível em:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010384782000000200013&l ng=pt&nrm=iso.

VASSEUR, P. B.; Articulação do Joelho. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de

pequenos animais. 3.ed. São Paulo: Manole, V.2. cap.147, p.2116-2118, 2007.

(21)

3.2. Ressecção e anastomose como tratamento de um cão com pitiose

Resumo

A pitiose é uma infecção causada pelo fungo Pythium insidiosum, a qual ocorre normalmente em locais de clima tropical, sub-tropical e temperado, sendo a fonte de infecção os zoósporos ambientais. As condições favoráveis de desenvolvimento são temperaturas entre 30 e 40ºC e acumulo de água em banhados. A infecção pode acometer qualquer parte do trato gastrointestinal, sendo mais frequente no estômago, intestino delgado e mesentério, resultando em reação tecidual granulomatosa. O fungo causa intenso infiltrado submucoso, cursando com bloqueio do peristaltismo e, consequentemente, estase. O presente relato, descreve um caso de pitiose intestinal em um canino fêmea, com seis anos de idade, sem raça definida, atendido no hospital veterinário universitário da UFSM. O proprietário relatou que o animal apresentava inapetência, que evoluiu para anorexia, vômito e diarreia, e com isso houve perda de peso acentuada (mais de 20 Kg). Ao exame ultrassonográfico, observou-se uma massa no intestino delgado. O animal foi encaminhado para realização de laparotomia exploratória. Na laparotomia, procedeu-se a ressecção e anastomose do intestino, removendo a porção do nódulo. O material foi encaminhado para exame histopatológico e imuno-histoquímico, os quais foram positivos para o diagnóstico de pitiose. A paciente sobreviveu poucas horas após o procedimento cirúrgico. À necropsia, concluiu-se que a morte do cão decorreu de peritonite por deiscência de sutura no intestino e vazamento de conteúdo intestinal para a cavidade abdominal. Em vista disso foi concluído que a terapêutica foi correta, contudo não foi eficiente devido o estágio avançado da doença.

Palavras-Chave: Fungo, infecção, ressecção e anastomose.

Introdução

A pitiose é uma infecção fúngica, sendo causada pela espécie Pythium insidiosum (NELSON; COUTO, 2010). Ocorre normalmente em locais de clima tropical, sub-tropical e temperado. Não há predisposição para sexo, raça ou idade e

(22)

a transmissão não acontece entre animais ou animais e humanos. As fontes de infecção são os zoósporos ambientais. As condições favoráveis para o desenvolvimento da doença são temperaturas entre 30 e 40ºC e acumulo de água em banhados ou em locais semelhantes (MENDOZA et al, 1996).

O fungo pode ser causador de características como intenso infiltrado submucoso de tecido conjuntivo fibroso e uma inflamação purulenta, eosinofilica e granulomatosa. Esta infiltração tem como consequência o bloqueio do peristaltismo e assim causando estase (NELSON; COUTO, 2010). A infecção pode acometer qualquer parte do trato gastrointestinal, sendo mais frequente no estomago, intestino delgado e mesentério, resultando em uma reação tecidual granulomatosa (SHERDING; JOHNSON, 2008).

Dentre os animais domésticos os equinos são os mais afetados pelo Pythium insidiosum, seguidos dos caninos (LEAL et al, 2001). Os cães afetados pelo fungo, apresentam como sinais clínicos, vômito, anorexia, diarreia e, consequentemente, perda de peso. Quando o fungo acomete o cólon, pode causar tenesmo e hematoquesia. O diagnóstico pode ser feito por sorologia ou mesmo por observação do micro-organismo em análises citológicas ou histológicas. As amostras de biópsia devem incluir a submucosa, onde há maiores possibilidades de se encontrar o micro-organismo (NELSON; COUTO, 2010). São úteis para a identificação da doença, os sinais clínicos, o isolamento e identificação do agente, a imuno-histoquímica, ELISA e o PCR (SANTURIO et al, 2006).

A pitiose é considerada de difícil tratamento, devido as drogas antifúngicas existentes não serem eficazes no tratamento desta infecção (SANTURIO et al, 2006). Deste modo, os melhores índices de cura são obtidos após a extirpação da massa fúngica (NELSON; COUTO, 2010). Assim sendo, optou-se pela interveção cirúrgica como tratamento. Considerando a baixa ocorrência de pitiose em caninos, objetivou-se com este trabalho ampliar o volume de informação acerca da infecção, descrevendo a experiência vivenciada no paciente relatado.

Metodologia

Um canino fêmea, seis anos de idade, sem raça definida, foi atendido no hospital veterinário universitário (HVU) da UFSM. Durante a anamnese, o proprietário relatou inapetência do animal, evoluindo para anorexia e perda de peso

(23)

acentuada (mais de 20 Kg). Relatou ainda vômito e diarreia, havendo sido tratado previamente com metronidazol, benzilpenicilina, dihidroestreptomicina e piroxicam há cerca de 25 dias.

Não tendo melhora no quadro clínico, foi realizado exame de ultrassonografia, onde evidenciou-se massa abdominal com aproximadamente 12 cm. Iniciou-se tratamento com cefalexina, meloxicam e omeprazol. Novamente sem melhora, o animal foi encaminhado para o HVU - UFSM.

Foram realizados exames de hemograma, plaquetas, albumina, ALT, FA e creatinina, em seguida o animal foi encaminhado para a tricotomia com a medicação pré-anestésica composta de midazolan 0,4mg/Kg e tramadol 5mg/Kg. Realizada a tricotomia, foi enviado o animal para dentro do bloco cirúrgico, posicionou o mesmo em decúbito dorsal, e em seguida procedeu-se a assepsia com clorexidina alcoólica 0,5%. Fez-se a indução anestésica do paciente com propofol 4mg/Kg e a manutenção com isoflurano. A cirurgia procedeu-se por celiotomia mediana pré-retro-umbilical. Realizou-se exploração da cavidade e assim identificou-se um nódulo na região da junção íleo-ceco-cólica o qual foi resseccionado. A ligadura foi realizada com fio categute cromado 0 e 2-0. Anastomose termino-terminal íleo cólica após compatibilização do cotos. Síntese com fio poliglactina 910 número 2-0, na enteroanastomose no mesentério e omentalização. Já a síntese da linha mediana foi realizada com mesmo fio em padrão Sultan. A redução do subcutâneo e pele se deu com fio de náilon número 2-0 em padrão de Wolf. Houve ruptura de linfonodos mesentéricos no transcirúrgico. Durante a noite, apresentou efusão abdominal e acidose. Foram identificadas bactérias livres e fagocitadas na efusão. O paciente recebeu tratamento com ciprofloxacino, metronidazol, cloridrato de tramadol, dipirona sódica, infusão de gelatina e albumina e transfusão sanguínea transcirúrgica. O paciente veio a óbito 24 horas após a intervenção cirúrgica.

Resultados e Discussão

Na laparotomia exploratória a reação tecidual extensa pode ser confundida com neoplasmas. Por isso, o exame histopatológico, incluindo o uso de corantes para fungos é importante para o diagnóstico diferencial (SHERDING; JOHNSON, 2008). Assim sendo, foi realizado o exame histopatológico onde foi observado que a lesão no intestino da paciente era inflamatória e decorrente de infecção fúngica ou

(24)

pseudo-fúngica. As características morfológicas das hifas eram compatíveis com organismos do gênero Pythium (Pythium insidiosum) e fungos da antiga classe dos zigomicetos. Segundo Nelson e Couto (2010) a observação de hifas do fungo, onde as mesmas não se coram (coloração tipo Romanowsky) e são vista como “fantasmas”, é indicativo de diagnóstico de pitiose.

A diferenciação histológica entre o Pythium insidiosum e a classe dos zigomicetos, não é possível de ser feita com base apenas na coloração de rotina (hematoxilina e eosina). A realização de colorações especiais, neste caso a técnica de imuno-histoquímica, torna-se imprescindível para o diagnóstico definitivo. No entanto, deve-se levar em conta que a pitiose intestinal é muito mais comum em cães do que zigomicose intestinal e normalmente está mais associada com lesões na submucosa do que na mucosa, como foi observado neste caso. Para a confirmação do diagnóstico, foi realizada a imuno-histoquímica.

Por ser um fungo, o diagnóstico precoce de pitiose é importante para o sucesso da terapia imposta (LEAL et al, 2001). Para o caso da paciente relatada, o tratamento de escolha foi a ressecção cirúrgica, pois conforme Leal et al (2001), à uma dificuldade em realizar tratamentos a base de drogas antifúngicas devido a resistência do agente. Dessa forma, o tratamento mais eficiente é a excisão cirúrgica radical da porção intestinal envolvida (SHERDING; JOHNSON, 2008). Para realizar a laparotomia exploratória foi seguida a orientação de Brown (2007). Já com a cavidade aberta, inspecionou-se os órgão e estruturas adjacentes, e assim identificou-se uma massa na região da junção íleo-ceco-cólica. O caso relatado como desta paciente, a cirurgia foi realizada em caráter de urgência, pois segundo Ellison (1996), em casos de obstrução intestinal, a mucosa fica com a nutrição vascular deficiente e assim sofre necrose e perda da função. Se ocorrer, as bactérias e as endotoxinas passam transmuralmente para os vasos linfáticos e cavidade peritoneal, onde se espalham na circulação sistêmica. Essas bactérias tem propriedades vasoativas gerando uma hipotensão, que evoluirá para choque séptico. Neste caso relatado, não se observou necrose da mucosa intestinal, contudo, durante o transoperatório o animal apresentou hipotensão por provável contaminação advinda da cirurgia realizada poucos dias antes.

A pitiose normalmente se dissemina e invade outras estruturas que não podem ser excisadas cirurgicamente, que neste caso não foi observado macroscopicamente. A raiz do mesentério, região do pâncreas e ao redor do ducto

(25)

biliar, são estruturas que o fungo se dissemina normalmente. Nesses casos o prognóstico é desfavorável (NELSON; COUTO, 2010).

Deste modo, procedeu-se a ressecção intestinal, que, conforme Fossum (2008), é recomendada em casos de infecção fúngica. Para a ressecção, primeiramente afastou-se a porção intestinal afetada e a envolveu em compressas umedecidas em solução salina, para que no momento da ressecção houvesse a menor contaminação possível (FOSSUM, 2008). Realizou-se a ligadura da arcada vascular e do mesentério após separar os vasos mesentéricos da região comprometida (BRIGHT, 2008). Retirou-se o conteúdo proximal e distal do local a qual posteriormente iria ser seccionado. Para Ellison (1996), é possível manter o intestino obstruído em ambos os lados da porção a ser extirpada apenas com os dedos do assistente, ou ainda, como no caso aqui descrito, onde foram utilizadas pinças intestinais de Doyen. Com o bisturi, realizou a incisão em estocada na seção do intestino sadio, e completou-se a ressecção com tesoura de Metzembaul. Isso foi feito em ambos os lados, e seguindo as orientações de Aguilar-Nascimento (2002), deixou-se uma margem sadia de intestino em relação ao nódulo.

Para a anastomose intestinal término-terminal, Fossum (2008) descreve que quando os segmentos intestinais são de tamanhos diferentes, deve-se tracionar o intestino dilatado em um ângulo reto e a porção menor em um ângulo obliquo de 45 a 60 graus. Realizou-se a aposição das bordas com dois pontos isolado simples, um em cada extremidade, e não cortando o fio, para que o auxiliar segurasse-os tensionados, enquanto o cirurgião procedia a anastomose em mesmo padrão de sutura. Ainda Fossum (2008) orienta fazer pontos simples, preferencialmente descontínuos, através de todas as camadas da parede intestinal. Ellison (1996) salienta que após completar a sutura de um lado, vira-se o intestino para completar a anastomose do outro lado. Deve-se também, no momento da sutura, incluir mais serosa à margem do que a mucosa, isso para auxiliar a reposicionar a mucosa evertida para dentro do lúmen (FOSSUM, 2008).

Os pontos foram realizados com fio poliglactina 910 número 2.0 em padrão simples, sendo bruscamente amarados, para que a sutura cortasse a mucosa e prende-se apenas na submucosa, camada resistente da parede intestinal. Após o término da anastomose intestinal, enrolou-se um pedículo do omento maior ao redor da linha de sutura, prendendo o omento à serosa com duas suturas interrompidas simples (ELLISON, 1996). Com o término da anastomose foi verificada a qualidade

(26)

da sutura, injetando solução salina morna, onde não se observou vazamento (FOSSUM, 2008). Realizada a anastomose, lavou-se a cavidade exaustivamente com solução salina, e em seguida realizou a rafia da cavidade, subcutâneo e pele seguindo as orientações de Brown (2007).

A paciente sobreviveu poucas horas pós-operatório. Após o óbito, foi encaminhada para a necropsia, onde o resultado do laudo concluiu que a morte se deu em decorrência de peritonite, por deiscência de sutura no intestino e vazamento de conteúdo intestinal para a cavidade abdominal. Segundo Magalhães (2009) uma causa de insucesso da anastomose pode ser por trombose venosa mesentérica, onde uma rápida perda de fluidos ocorre para a luz intestinal, e assim causa hemorragia, hemoconcentração e separação da mucosa e submucosa. As alterações súbitas do fluxo sanguíneo ao intestino são provocadas geralmente pela obstrução da artéria mesentérica superior.

Conclusão

Ainda que incomum em cães, a pitiose deve ser considerada como diagnóstico diferencial em pacientes acometidos por massas no trato gastrointestinal, principalmente quando esses animais vivem em ambientes favoráveis para o desenvolvimento da doença, como o caso relatado. A utilização de tratamentos sem sucesso como do relato, também devem levar o clínico a utilização de exames complementares na busca dos diagnósticos diferenciais. Os tratamentos com medicamentos antifúngicos não são utilizados com sucesso, por isso, ressalta-se a importância da exéreressalta-se cirúrgica meticulosa nos casos de pitioressalta-se gastrointestinal, aumentando os índices de sucesso pós-tratamento, sendo que quanto mais precoce o diagnóstico melhores as chances de um prognóstico favorável, que infelizmente não foi possível nesse caso.

Referências Bibliográficas

AGUILAR-NASCIMENTO, J. E.; CAPOROSSI, C.; NASCIMENTO, M.; Comparação

entre Ressecção com Anastomose Primária e Ressecção em Estágios nos tumores obstruídos do Cólon esquerdo. Arq Gastroenterol, v. 39, n. 4, out./dez.

2002. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0004280320020004 00006&script=sci_arttext.

(27)

BRIGHT, R. M. Cirurgia Intestinal. In: BIRCHARD, S. J; SHERDING, R. G.; Manual

Saunderrs Clínica de pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Roca, cap. 20, p.

758-759, 2008.

BROWN, D. C.; Intestino Delgado. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de

ELLISON, G. W. Intestinos. In: BOJRAB, M. G.; Técnicas atuais em cirurgia de

pequenos animais. 3ed. São Paulo: Roca, cap.15, p.231-236, 1996.

FOSSUM, T. W. Cirurgia do sistema digestório. In: Cirurgia de pequenos animais. Rio de Janeiro: Elsevier, Cap.19, p.443-455, 2008.

LEAL, A. T.; LEAL, A. B.M.; FLORES, E.F.; SANTURIO, J. M. PITIOSE. Ciência Rural, Santa Maria, v.31, n.4, p.735-743, 2001. Disponível em: http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=googl e&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=310371&indexSearch=ID MAGALHÃES, C. E .V.; MAYALL, M. R.; Isquemia Mesentérica. Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ, V. 8, 2009. Disponível em: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=171

MENDOZA, L., AJELLO, L., McGINNIS, M.R. Infections caused by the oomycetous pathogen Pythium insidiosum. J Mycol Med, v.6, n.4, p.151-164, 1996. Disponível em: http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=2527615

NELSON, R. W.;COUTO, C. G. Medicina interna de pequenos animais. 4ºed. Elsevier, cap.33, pg. 469-470, 2010.

SANTURIO, J. M.; ALVES, S. H.; PEREIRA, D.B.; ARGENTA, J. S.; Pitiose: uma

micose emergente. Acta Scientiae Veterinariae. 34(1): 1-14, 2006. Disponível em:

http://pitiose.com.br/dods/pitiose-uma-micose-emergente.pdf

SHERDING, R. G.; JOHNSON, S. E. Doenças Intestinais. In: BIRCHARD, S. J; SHERDING, R. G.; Manual Saunderrs Clínica de pequenos animais.3.ed. São Paulo: Roca, cap.69, p.741-742, 2008.

(28)

4. CONCLUSÃO

O estágio nos permitiu entrar na realidade da medicina veterinária, sair da teoria, ver os detalhes dos casos clínico cirúrgico que muitas vezes foram passados despercebidos durante a graduação, situações em que não é dada a necessária importância no momento da explicação em aula, mas que no momento da prática nos exigiu relembrar, voltar nas aulas teóricas e se aprofundar no assunto para se ter a devida compreensão.

O estágio também nos possibilitou adquirir conhecimentos não só dos grandes profissionais que acompanhamos, mas também, de simples estagiários como eu, que muitas vezes solucionaram dúvidas. Por isso, conclui-se que, foi de grande valia a realização do estágio no HVU-UFSM, considero que com este estágio tive um grande crescimento, tanto no meu conhecimento, quanto pessoalmente. Levo para minha vida, tanto profissional, quanto pessoal, que devemos sempre estar relembrando, estudando, buscando novos conhecimentos, ser humilde em admitir que nunca vamos saber tudo, não importando se somos doutores ou simples estagiários, podemos aprender em qualquer situação.

(29)

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS