Decúbito ventral na síndrome do desconforto respiratório do adulto: uma revisão integrativa

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UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL - UNIJUÍ

MARCOS ANDREI DA SILVA

DECÚBITO VENTRAL NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO DO ADULTO: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Ijuí (RS) 2017

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Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ, Departamento de Ciências da Vida DCVida – como requisito parcial para a obtenção do título de especialista.

Orientadora: Profª Pollyana Windmöller

Ijuí (RS) 2017

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UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA

A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova o Trabalho de Conclusão de Curso

Elaborado por

Como requisito parcial para a obtenção do título de especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva

_________________________________________ Profa Pollyana Windmöller

Orientadora

COMISSÃO EXAMINADORA

_________________________________________ Profa Dra ...

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SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 5 2 MÉTODOS ... 5 3 RESULTADOS ... 6 4 DISCUSSÃO...8 5 CONCLUSÕES ... 111 6 REFERÊNCIAS ... 122 ANEXO ... 133

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SILVA, Marcos Andrei da1 WINDMÖLLER, Pollyana2 RESUMO

A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é definida como uma síndrome de insuficiência respiratória de inicio agudo, e continua sendo elevado, a mortalidade em pacientes com SDRA, entre 10 a 90% dependendo do fator etiológico. As manobras de posição prona vêm sendo utilizadas no manejo dessa síndrome, aumentando a pressão transpulmonar em áreas dorsais pulmão, recrutamento alveolar e melhora da oxigenação. O objetivo deste estudo é fazer uma revisão integrativa e analisar os efeitos e benefícios da posição de decúbito ventral em pacientes com SDRA tentando estabelecer evidências científicas que justifiquem sua utilização. Foi realizada uma busca por meio das seguintes bases de dados eletrônicas: Lilacs, Scielo e Bireme foram selecionados somente artigos publicados a partir do mês de Janeiro de 2012 a Dezembro de 2016. A posição prona apresenta melhoras significantes no tratamento da SDRA, principalmente da hipoxemia, aumento da complacência pulmonar, diminuição da pressão de platô desde que fosse aplicada por períodos prolongados. Para a segurança do paciente e efetividade da técnica são necessários cuidados como monitorizarão adequada, elegibilidade do paciente e equipe treinada.

Palavras-chave: Decúbito ventral. Síndrome do desconforto respiratório do adulto. Fisioterapia.

ABSTRACT

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is defined as a syndrome of acute onset respiratory failure, and mortality in patients with ARDS is still high, between 10 and 90% depending on the etiological factor. Prone position maneuvers have been used to manage this syndrome, and the effects have increased transpulmonary pressure in the dorsal lung areas, alveolar recruitment and improved oxygenation. The objective of this study is to make an integrative review and to analyze the effects and benefits of the position of ventral position in patients with ARDS trying to establish scientific evidences that justify its use. A search was performed using the following electronic databases: Lilacs, Scielo and Bireme, and only articles published from January 2012 to December 2016 were selected. The prone position presents significant improvements in the treatment of ARDS, Hypoxemia, increased pulmonary compliance, decreased plateau pressure provided that it was applied for prolonged periods. For patient safety and effectiveness of the technique, care is needed, such as adequate monitoring, patient eligibility, and trained staff.

1_{Pós-graduando em Fisioterapia em Terapia Intensiva na Universidade Regional do Noroeste do Estado do}

Rio Grande do Sul (UNIJUÍ).

2_{Curso superior de Fisioterapia pela Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul}

(UNIJUÍ), cursando mestrado pela Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ).

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Keywords: Prone position. Acute Respiratory Distress Syndrome. Physiotherapy.

1 INTRODUÇÃO

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) foi definida em 1994, pela Conferência de Consenso Americano-Europeu (AECC) e atualmente, devido a questões relativas à sua confiabilidade e validade, foi redefinida, através de um consenso de especialistas, denominada de Definição de Berlin, que a classifica com base no grau de hipoxemia em: Leve (PO2/FIO2 200-300mmHg) moderada (PO2/FIO2<100 ≤ 200mmHg) e

grave (PO2/FIO2< 100mmHg (CRUZ et al.,2015).

SDRA é um processo de edema pulmonar, agudo, não hidrostático ou não cardiogênico, acompanhado de uma hipoxemia persistente, associado a uma ampla lista de situações que predispõem ao seu desenvolvimento, e que pode atingir um índice de mortalidade, dependendo do fator etiológico envolvido, de 10% a 90%, (ANTONIAZZI et al.,1998).

A incidência da SDRA é alta e crescente com a idade, entre 10 a 15% dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) e até 20% dos pacientes submetidos à ventilação mecânica (VM), preenchem os critérios para SDRA. Nos Estados Unidos afetam cerca de 200.000 pacientes por ano, apresentando uma taxa de mortalidade e morbidade entre 30 a 40%. Estudos no Brasil determinam que a frequência da SDRA esteja em torno de 2% (ANDRADE; GARDENGHI, 2014).

A estratégia da ventilação em posição prona não é nova, mas só foi incorporada à pratica clínica recentemente. Nos doentes em decúbito ventral, a perda de volume pulmonar é dependente da gravidade, sendo a parte posterior do pulmão geralmente é melhor perfundida. Esse método aumenta a expansibilidade nas regiões dorsais do pulmão, conseqüente melhora da oxigenação, atualmente, tem sido considerado um método seguro e simples para a melhoria em pacientes com hipoxemia severo (CARNEIRO et al, 2009).

O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão integrativa e verificar a eficácia da aplicação do método decúbito ventral em pacientes portadores da Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto (SDRA), que estão em ventilação invasiva.

2 MÉTODOS

O presente estudo consiste em uma revisão integrativa, realizada por meio de uma pesquisa nas bases de dados eletrônicas: Lilacs, Scielo e Bireme no período de 7 a 23 de Fevereiro de 2017 e foram selecionados somente artigos publicados a partir do mês de Janeiro de 2012 a Dezembro de 2016 utilizando as palavras-chave e suas combinações de acordo com a terminologia dos Descritores em Ciência da Saúde (DECS), sendo elas: decúbito ventral e síndrome do desconforto respiratório do adulto.

Foram inicialmente captados 4241 artigos, em todos os idiomas. Destes, 48 foram incluídos pela análise do título e resumo do artigo. Posteriormente, 43 artigos foram excluídos por repetição na base de dados, artigos de revisão e estudos de caso, cartas ao editor e não disponíveis na íntegra, resultando em cinco artigos selecionados. Desta forma, os principais aspectos de cada artigo selecionado foram colocados em uma tabela, para a realização de uma análise crítica dos parâmetros avaliados e dos resultados neles contidos.

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Figura 1. Fluxograma dos estudos selecionados

Fonte: WINDMÖLLER, 2017

3 RESULTADOS

Por meio de uma busca nas bases de dados citadas anteriormente foram encontrados 48 artigos pré-selecionados de acordo com os critérios de inclusão e, destes, 43 foram excluídos. Ao todo cinco artigos, foram incluídos nesta revisão integrativa como apresentado no Quadro 1, em ordem cronológica. Dentre eles, dois estudos são experimentais, uma análise retrospectiva, um estudo multicêntrico prospectivo e um controle de caso.

Quadro 1. Resumo dos estudos selecionados Autor/ Ano Tipo de estudo Amostra Tipo de intervenção Principais variáveis avaliadas Principais resultados CORNEJO et al., 2013. Estudo Experimental

24 pacientes Foram investigados pacientes ventilados mecanicamente (VC 6ml/kg) e que foram submetidos a TC de pulmão.

Efeito da PEEP alta e

baixa e da hiperinsuflação em posição prona e supina. O recrutamento foi avaliado pelo TC de pulmão em SDRA. Os resultados do estudo sugerem que uma estratégia de PEEP alta aplicada no posicionamento

prono, poderia ter efeitos mais benéficos e menos adversos em termos de mecânica respiratória e determinantes de VILI.(lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica)

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DE JONG et al., 2013.

Caso Controle

66 pacientes Foram investigados pacientes com obesidade mórbida (IMC 35 kg /m2) com SDRA (razão PaO2/FIO2 ≤200 mmHg). Foram comparados a pacientes não obesos (IMC <30 kg/m2) com SDRA. Os pontos primários foram segurança e complicações da posição prona; Os pontos secundários foram os efeitos na oxigenação, tempo da ventilação mecânica e permanência na UTI, infecções nosocomiais e mortalidade. A posição prona parece segura em pacientes obesos e pode melhorar a oxigenação mais do que em pacientes não obesos. GUÈRIN, et al., 2014. Estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado e controlado. Pacientes 466 Foram investigados pacientes SDRA ventilados mecanicamente por 36 horas.

Foi avaliado índice de oxigenação <150 mmHg, com uma FiO2 ≥ 0,6 e PEEP ≥ 5 cmH2O, e um VC de 6 ml/kg. Foram confirmadas após 12 a 24 horas de VM. Em doentes com SDRA grave, a aplicação precoce de sessões prolongadas de posição prona diminuiu significativamente a mortalidade de 28 dias e 90 dias. HALE, et al., 2012. Casos retrospectivo. 57 Pacientes em SDRA, que sofreram queimadura s Foi avaliado se o posicionamento prono melhora a oxigenação em pacientes com SDRA. Investigaram o impacto da posição prona na relação PaO2/FiO2 durante as

primeiras 48 horas de terapia.

A posição prona pode ser usada com

segurança em

pacientes queimados com SDRA grave.

Melhorando a oxigenação através da redistribuição da ventilação em direção às áreas dorsais que permanecem bem perfundidas. JOZWIAK et al., 2013. Estudo experimental 18 pacientes com SDRA Investigar os efeitos hemodinâmicos da posição prona. Foram avaliados dados hemodinâmicos, respiratórios, ecocardiografia e pressão intra-abdominal. A posição prona reduziu a pós-carga do ventrículo direito e aumentou a pré-carga cardíaca. E aumento do débito cardíaco somente nos pacientes com reserva pré-carga. Fonte: SILVA; WINDMÖLLER, 2017.

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4 DISCUSSÃO

Cornejo et al. (2013) em um estudo experimental com 24 pacientes diagnosticados com SDRA, analisaram os efeitos da pressão positiva expiratória final (PEEP) durante o posicionamento em decúbito ventral e dorsal. Foram ventilados mecanicamente com volume corrente (VC) de 6 ml/kg peso ideal, modalidade volume controlado (VCV), em sedação profunda e submetidos à tomografia com PEEP 5, 15 e 45

cmH2O computadorizada (TC) de pulmão. Os pacientes foram ventilados com PEEP 5, 15

e cmH2O, durante 20 minutos nas posições supina e prona, onde foram realizadas as TC

em cada uma das pressões acima citadas.Foi realizada antes da mudança da PEEP, uma manobra de recrutamento com 45 cmH 2. O posicionamento prono induz o recrutamento

pulmonar mesmo em pacientes classificados como baixo potencial para este. Além disso, o posicionamento prono aplicado juntamente com altos níveis de PEEP em pacientes com SDRA atua na diminuição dos determinantes mecânicos de lesão pulmonar induzida pelo ventilador mecânico.

De Jong et al. (2013), em um estudo clínico de caso controle, com 66 pacientes em SDRA (razão PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg) compararam 33 pacientes em obesidade

mórbida (IMC≥ 35 kg/m2

) e 33 pacientes não-obesos (IMC < 30Kg/m2). Neste estudo foram avaliados as complicações e segurança da posição prona, seus efeitos sobre a oxigenação, tempo de ventilação mecânica e internação na unidade de terapia intensiva (UTI), infecções nosocomiais e mortalidade. A duração da posição prona nos pacientes obesos foi em média de 9 horas (±6-11) e nos não-obesos de 8 horas (±7-12). Vinte pacientes apresentaram apenas uma complicação, sendo que as mais frequentes foram úlceras por pressão e edema facial. Os parâmetros de oxigenação entre pacientes obesos e não-obesos na posição supina e prona, apresentaram valores de, obeso supino PaO2 92 ±

33, e não obeso supino PaO2 86 ± 31 e obeso prono PaO2 146 ± 55 e não obeso prono

PaO2 122 ± 57 e FiO2 obeso supino FiO2 79 ± 20 e não obeso supino FiO2 79 ± 20 e obeso

prono FiO2 66 ± 15 e não obeso FiO2 70 ± 13 e obeso supino PaO2/FiO2 118 ± 43 e não

obeso PaO2/FiO2 113 ± 42 e obeso prono PaO2/FiO2 222 ± 84 e não obeso PaO2/FiO2 174

± 80, respectivamente. Os resultados em ambos os grupos, para razão PaO2/FiO2

apresentaram melhora significativa entre a posição supina e prona, e quando comparados obesos e não-obesos houve um aumento significativo no índice de oxigenação de pacientes obesos. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre obesos e não-obesos nas seguintes variáveis: infecção nosocomial 18 (55%) /19 (58%); tempo de ventilação mecânica de 16 ± 2 / 19 ± 13 dias; internação UTI 25 ± 35 / 25 ± 17 dias; apresentando diferença significativa na mortalidade nos 90 dias, 6 (18%) / 15 (45%). Conclui-se que a posição prona parece segura em pacientes obesos e pode melhorar a oxigenação mais do que em pacientes não obesos. Os principais achados deste estudo são que obesos com SDRA podem ser tratados de forma eficaz e segura na posição prona e que esta estratégia está associada a melhores resultados.

Guérin et al. (2014), em um estudo multicêntrico, randomizado, prospectivo e controlado incluíram 466 pacientes adultos com critérios de SDRA, definido de acordo com a conferência do Consenso Americano-Europeu. Sendo randomizados em dois grupos, 229 no grupo supino e 237 na prono, confirmados após 12 a 24 horas de ventilação mecânica. Os pacientes no grupo prono tiveram sua primeira sessão dentro de 55 (± 55) minutos após randomização. O número médio de sessões foi de 4(± 4) por paciente com duração média de 17 (± 3) horas. A mortalidade no dia 28 foi significativamente maior no grupo supino com 32,8% (75 de 229) e na prono 16,0% (38 dos 237 participantes). Essa

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diferença significativa da mortalidade persistiu até os 90 dias (p<0,01). A taxa de sucesso da extubação foi significativamente maior (p<0,01) no grupo prono (186/231) que no supino (145/223).

O índice de oxigenação foi significativamente maior no grupo prono nos dias 3 e 5, enquanto PEEP e a FiO2 foram significativamente menores. A pressão de platô foi de 2

cmH2O mais baixa no dia 3 no grupo prono. A pressão arterial de dióxido de carbono

(PaCO2) e complacência estática do sistema respiratório foram semelhantes nos dois

grupos. O tempo de ventilação mecânica invasiva, a duração da internação na UTI, incidência de pneumotórax, taxa de utilização de ventilação não-invasiva após a extubação, e traqueostomia não teve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Quanto às complicações houve um total de 31 paradas cardíacas no decúbito dorsal e no grupo prono 16 (p<0,02), não foram significativas estas diferenças entre os grupos com relação a outros efeitos adversos. Este estudo mostrou que os pacientes com SDRA e hipoxemia grave (confirmado por uma razão PaO2/ FiO2<150 mmHg, com FiO2 de ≥0,6 e uma PEEP

de ≥5 cmH2O) podem se beneficiar do tratamento quando utilizado no início e em sessões

relativamente longas.

Hale et al. (2012), em um estudo de casos retrospectivos, com uma amostra de 57 pacientes em SDRA, onde 18 foram considerados candidatos para a posição prona como uma manobra de salvamento. Em geral, os pacientes foram considerados candidatos potenciais para posição prona se o índice de oxigenação fosse menor que 150 com hipoxemia refratária, independente do modo ou configuração do ventilador. A maioria dos pacientes eram jovens com uma preponderância do sexo masculino. Dezesseis dos 18 pacientes apresentavam 37% da área total de superfície corporal queimada. Não havia um protocolo estabelecido para a posição prona, porém os pacientes permaneceram 16 horas por dia, com início aos 12 dias após a lesão inicial e 3 dias após o desenvolvimento da SDRA, estes foram tratados com posição prona durante 3 dias. Dos 18 pacientes tratados com posição prona, 12 (67%) responderam com uma melhora do índice de oxigenação de pelo menos 50% por 48 horas. Complicações na UTI incluíram eventos tromboembólicos venosos 6% (n=1), edema facial 22% (n=4), úlcera de pressão relacionada a prona 22% (n=4) e pneumonia associada ao ventilador em 67% (n=12) dos pacientes. Após o início da posição prona, 14 (78%) pacientes sobreviveram dentro de 48 horas. Destes, três morreram de falência de múltiplos órgãos sem recuperação de sua hipoxemia. Cinco retornaram a valores de hipoxemia inicial (com descontinuação da posição prona) e subsequentemente morreram por falência de múltiplos órgãos. Os seis pacientes que sobreviveram apresentaram melhora do seu estado respiratório, dentre estes dois tiveram alta hospitalar dentro de 90 dias. Os autores concluíram que a posição prona pode ser usada com segurança em pacientes queimados, que este é um método seguro e eficaz como manobra de salvamento, embora a mortalidade tenha permanecido alta. A posição prona melhorou a oxigenação através da resdistribuição da ventilação em direção as áreas dorsais que permaneceram bem perfundidas.

Em um estudo experimental, Jozwiak et al. (2013) incluíram 18 pacientes com SDRA com o objetivo de investigar os efeitos hemodinâmicos da posição prona, e dentro de 20 minutos de início do posicionamento prono, foram recolhidos dados hemodinâmicos através da monitorização por cateter de artéria pulmonar, dados respiratórios através da ventilação mecânica, a pressão intra-abdominal à partir da pressão da bexiga e dados ecocardiográficos pela ecocardiografia transesofágica. As medições foram realizadas em três momentos, primeiramente com um teste passivo de elevação da perna; no segundo momento pouco antes da posição prona e após estabilização de todas as variáveis (dentro de 20 minutos) um terceiro conjunto de medidas foi realizado.Em pacientes com SDRA em

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ventilação protetora e recrutamento alveolar máximo, observaram que a posição prona reduziu a pós-carga do ventrículo direito e aumentou a pré-carga cardíaca. A posição prona aumentou o índice cardíaco em metade dos pacientes. Em conclusão tiveram um aumento do débito cardíaco somente nos pacientes com reserva de pré-carga.

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5 CONCLUSÕES

A manobra de posição prona ajuda no tratamento da SDRA, e deve ser utilizada o mais rápido possível, imediatamente após o diagnóstico e com sessões de longas duração, com objetivo de reverter o quadro da hipoxemia, buscando resultado na melhora no índice na oxigenação, mecânica respiratória e trocas gasosas.

A manobra de posição prona e peep parecem contribuir significativamente no tratamento de pacientes com SDRA com a finalidade de minimizar as complicações decorrentes da hipoxemia refratária, os efeitos colaterais relacionados a esta posição são mínimos e reversíveis, se for aplicado por uma equipe treinada e com experiência e com um protocolo estabelecido.

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6 REFERÊNCIAS

ANDRADE, Raphael Victor; GARDENGHI, Giulliano. Recrutamento alveolar e posição prona na síndrome do desconforto respiratório agudo - revisão de literatura. Revista Eletrônica Saúde e Ciência, v. 4, n. 2, p. 29-40, 2014. Disponível em: <http://www.rescceafi.com.br/vol4/n2/prona%20e%20recrutamento%20pags%2029%20a %2040.pdf>. Acesso em: 25 ago. 2017.

ANTONIAZZI, P. et al. Síndrome da angustia respiratória Aguda (SARA). Simpósio: Medicina Intensiva: II. Tópicos Selecionados. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: Medicina Intensiva: II. Tópicos Selecionados, capítulo 01, p. 493-506, out./dez. 1998. CARNEIRO, Monique Almeida Abrão et al. Efeitos da posição prona no pacientes com síndrome da angustia respiratória aguda (SARA): METANÁLISE. Revista Interdisciplinar de Estudos Experimentais, v. 1, n. 3, p. 97-104, 2009. Disponível em: <https://riee.ufjf.emnuvens.com.br/riee/article/viewFile/950/815>. Acesso em: 28 ago. 2017.

CORNEJO, Rodrigo A. et al. Effects of prone positioning on lung protection in patients with acute respiratory distress syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 188, n. 4, p. 440-8, aug 2013. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23348974>. Acesso em: 03 set. 2017.

CRUZ, Bárbara Martins Soares et al. Síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA) - ventilação mecânica na posição prona: revisão de bibliografia. Revista Inspirar Movimento e Saúde, v. 7, n. 2, p. 16-21, 2015. Disponível em:

<https://www.inspirar.com.br/novosite/wp-content/uploads/2015/08/sindrome-desconforto-412-v7-n2-2015.pdf>. Acesso em: 04 set. 2017.

DE JONG, A. et al. Feasibility and effectiveness of prone position in morbidly obese patients with ARDS. CHEST, p. 1554–1561, june. 2013. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3642540/>. Acesso em: 29 ago. 2017. GUÉRIN, Claude et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine. 2014. Disponível em: <http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103#t=article>. Acesso em: 02 set. 2017.

HALE, Diane F. et al. Prone positioning improves oxygenation in adult burn patients with severe acute respiratory distress syndrome.Journal of Trauma and Acute Care Surgery,

v. 72, n. 6, p. 1634-9, jun. 2012. Disponível em:

<http://www.dtic.mil/dtic/tr/fulltext/u2/a629608.pdf>. Acesso em: 04 set. 2017.

JOZWIAK, Mathieu et al. Beneficial hemodynamic effects of prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine., v. 188, n. 12, p. 1428-33, dec. 2013. Disponível em:

<http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201303-0593OC>. Acesso em: 06 set. 2017.

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ANEXO

Submissões

Diretrizes para Autores 1. Critérios:

1.1. A Revista Contexto & Educação aceita para publicação artigos inéditos e resenhas de autores brasileiros e estrangeiros em português, espanhol e inglês.

1.2. A publicação de artigos está condicionada a pareceres favoráveis de membros do Conselho Editorial. A seleção de artigos para publicação toma como critérios básicos sua contribuição à educação, a originalidade do tema e dos procedimentos metodológicos de sua abordagem e coerência no uso do referencial teórico proposto. Eventuais modificações sugeridas pelos pareceristas ou pelo comitê editorial só serão incorporadas mediante concordância dos autores.

2. Normas:

2.1. Os artigos devem ser anexados no site da revista no seguinte endereço:

http://www.revistas.unijui.edu.br/index.php/contextoeducacao/user, sem a identificação dos autores

2.2 O autor, que submete o artigo, cadastra-se e preenche os espaços referentes aos outros autores (num máximo de 4 autores por artigo), instituições de origem, minicurrículo e respectivos emails.

2.3. Os artigos deverão ser digitados em folha A4, com espaço entre linhas simples e margens sup. e esq. 3cm e inf. e dir. 2,5cm. Os artigos deverão ter no mínimo 15 e no máximo 20 páginas, incluindo referências e anexos. Utilizar fonte Times New Roman, tamanho 12 exceto para notas de rodapé, que deverão apresentar corpo 10. Para o titulo em português e inglês (obrigatório), utilizar fonte tamanho 12, em caixa alta, negrito e

parágrafo centralizado.

2.4. O artigo deve conter obrigatoriamente um resumo contendo no mínimo 100 e no máximo 200 palavras, com até 4 palavras-chave e um abstract com keywords. 2.5. As referências devem estar de acordo com as normas da ABNT.

2.5.1. As referências a autores no decorrer do artigo devem subordinar-se ao seguinte esquema: (SOBRENOME DE AUTOR, data) ou (SOBRENOME DE AUTOR, data, página, quando se tratar de transcrição).

2.6. As resenhas devem conter até 8.000 caracteres, incluindo espaços, referências bibliográficas da obra resenhada e breve currículo do resenhista.

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