Artigo de Revisão PARÂMETROS PARA AVALIAÇÃO E INICIO DA ESTIMULAÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA EM PACIENTES DISFÁGICOS HOSPITALIZADOS: REVISÃO DE LITERATURA
PARAMETERS FOR EVALUATION AND THE BEGINNING OF THE PACING SPEECH THERAPY IN PATIENTS WITH DYSPHAGIA HOSPITALIZED:
LITERATURE REVIEW
Jackeline Almeida Carneiro Álvares1, Lillian Christina Oliveira e Silva2 Resumo
Introdução: Fonoaudiólogos que ingressam no trabalho hospitalar nem sempre tem
segurança quanto à quando iniciar a estimulação de deglutição em pacientes hospitalizados. Têm dúvidas se manipulam e realizam tal estimulação, por exemplo, em pacientes comatosos ou em quadros clínicos instáveis. Este trabalho pretende ser um auxílio neste sentido. Profissionais de áreas afins também devem saber sobre quando solicitar a avaliação e acompanhamento para o fonoaudiólogo. Objetivo: orientar sobre momentos adequados para manipulação do paciente disfágico em leito hospitalar, assim como também levantar as situações em que o acesso do fonoaudiólogo ao paciente é inadequado ou inviável. Métodos: Realizou-se um levantamento bibliográfico a partir de artigos da internet e livros, datados de 1996 a 2014. Resultados: Pacientes hospitalizados devem receber atendimento fonoaudiológico para adequar a deglutição assim que estiverem clinicamente estáveis para minimizar possíveis sequelas e consequentemente melhora na qualidade de vida. Conclusão: É imprescindível que se verifique o estado geral do paciente no momento da intervenção, para se ter certeza de que o mesmo ainda mantém a indicação de avaliação fonoaudiológica e vai se beneficiar com ela.
Descritores: fonoaudiologia, estimulação, pacientes hospitalizados, disfagia. Abstract
Introduction: Speech therapists entering the hospital work does not always have certainty
as to when to start the stimulation of swallowing in hospitalized patients. They have doubts juggle and perform such stimulation, for example, in comatose patients or unstable medical conditions. This work intends to be a help in this regard. Professionals in related areas should also know about when applying for the evaluation and monitoring for the speech therapist. Objective: To advise on appropriate times for handling the dysphagic patient in hospital bed, as well as raise the situations in which the audiologist access to the patient is inappropriate or not feasible. Methods: We conducted a literature review from the internet articles and books, dating from 1996 to 2014. Results: Hospitalized patients should receive speech therapy to suit swallowing as it becomes clinically stable to minimize possible sequels and therefore improved quality of life. Conclusion: It is essential to check the general condition of the patient at the time of the intervention, to make sure that it still retains the speech evaluation of indication and will benefit from it.
Key words: fonoaudiologiy, stimulation, patients hospitalized, swallowing
1. Fonoaudióloga, Graduada em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (1998).
2. Fonoaudióloga, Graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (2001). Especialista em Fonoaudiologia Hospitalar pela UNESA (2003).
Introdução
Uma deglutição eficiente permite uma melhor qualidade de vida, devolvendo ao paciente a motivação, o conforto e o prazer de alimentar-se, com menor risco de infecções pulmonares por aspiração. Além das vantagens humanas, a possibilidade de melhores resultados com um tempo menor de hospitalização acarreta diminuição de custos diretos e indiretos. Estes envolvem tanto o uso das instalações hospitalares, quanto o tempo extra despendido pela equipe de enfermagem para cuidados que envolvem aspiração, uso de sondas e cuidados com próteses.1
O fonoaudiólogo deve ser conhecedor da história clínica do paciente, realizando a leitura do prontuário cuidadosamente, como o diagnóstico médico, condições pulmonares e gastrenterológicas, estado cognitivo, limitações clínicas e fatores psicossociais, especialmente ansiedade, depressão e isolamento, além de informações obtidas com o médico, enfermagem e familiares ou cuidador.2
Um indivíduo disfágico manifesta alterações do processo da deglutição, assim como comprometimentos da saúde geral, do estado nutricional e de condições pulmonares, promovendo, sobretudo, impacto em sua qualidade de vida. Desta forma, desordens deste processo devem ser rapidamente diagnosticadas e reabilitadas a fim de prevenir, tratar e impedir estas ocorrências3.
Fonoaudiólogos que ingressam no trabalho hospitalar nem sempre tem segurança quanto à quando iniciar a estimulação de deglutição em pacientes hospitalizados. Têm dúvidas se manipulam e realizam tal estimulação, por exemplo, em pacientes comatosos ou em quadros clínicos instáveis. Este trabalho pretende ser um auxílio neste sentido. Profissionais de áreas afins também devem saber sobre quando solicitar a avaliação e acompanhamento para o fonoaudiólogo.
Nesse contexto, o objetivo desse trabalho é orientar sobre momentos adequados para manipulação do paciente disfágico em leito hospitalar, assim como também levantar as situações em que o acesso do fonoaudiólogo ao paciente é inadequado ou inviável.
Métodos
Realizou-se um levantamento bibliográfico a partir de artigos da internet e livros, datados de 1996 a 2014. Os descritores adotados foram: fonoaudiologia, estimulação, pacientes hospitalizados, disfagia.
Discussão e Resultados
A Fonoaudiologia é uma profissão que nos oferece uma gama de opções de trabalho e atuação, dentre elas a disfagia em ambiente hospitalar. No entanto nem todos os profissionais que ingressam nesta área ainda não se sentem seguros quanto à quando iniciar uma manipulação e avaliação direta de deglutição.
A intervenção fonoaudiológica na disfagia orofaríngea pode obter o retorno de uma deglutição segura, permitindo uma melhor qualidade de vida e devolvendo ao paciente a motivação, o conforto e o prazer de alimentar-se4.
Quando a atuação fonoaudiológica com disfagia orofaríngea atingiu o âmbito hospitalar, trouxe consigo a inserção deste profissional dentro da equipe de médicos, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, dentre outros. Assim a atuação fonoaudiológica, antes clínica, educacional e preventiva, ganhava o compromisso de conhecer e dominar as rotinas hospitalares para desta forma melhor definir o momento para a intervenção do fonoaudiólogo no quadro disfágico5.
A atuação fonoaudiológica vem crescendo em ambiente hospitalar. Embora relativamente recente, requer conhecimento prévio e específico principalmente nas unidades de terapia intensiva e semi-intensiva. A especialização em disfagia e a integração entre os membros da equipe são fundamentais para a condução do caso, de acordo com o contexto no qual o paciente está inserido6.
Desse modo o fonoaudiólogo auxilia na prevenção, e redução de complicações pulmonares e/ou de nutrição e hidratação do paciente7,8.
Nem todos os pacientes hospitalizados e com alterações de deglutição estão aptos a receber atendimento fonoaudiológico, neste caso, tanto fonoaudiólogos como profissionais de outras áreas (médicos, fisioterapeutas, enfermeiros,
nutricionistas etc.) devem ter conhecimento de quando tais pacientes poderão receber este atendimento.
Devemos considerar alguns fatores de risco para disfagia orofaríngea descritos na literatura, entre os quais nível de alerta do paciente, estado comportamental alterado, estado cognitivo rebaixado, extubação, traqueostomia, e uso de ventilação mecânica9, além de doenças de risco para disfagia orofaríngea, como doenças neurológicas, doenças pulmonares obstrutivas crônicas e cirurgias de cabeça e pescoço7.
Em relação ao estado cognitivo e de alerta, o fonoaudiólogo deve estar atento às condutas diárias estabelecidas pela equipe interdisciplinar, que podem influenciar no mecanismo de deglutição. A sedação e os efeitos da intervenção farmacológica são fatores que frequentemente estão presentes nos pacientes na fase aguda, podendo suprimir a capacidade de deglutir de maneira segura7.
O trabalho deve ser fundamentado na troca de informações, sendo primordial a discussão entre o fonoaudiólogo e a equipe interdisciplinar sobre os critérios para a realização ou não da avaliação fonoaudiológica neste momento10,11. São considerados critérios para a atuação fonoaudiológica dados referentes a estabilidade clínica, nível de consciência, aspecto cognitivo, procedimentos médicos, condição pulmonar e parâmetros ventilatórios do paciente12.
O paciente apto a receber a intervenção fonoaudiológica deve apresentar estabilidade clínica, ou seja, deve manter os sinais vitais (pressão arterial, temperatura, frequências cardíaca e respiratória) dentro da normalidade, sem uso de drogas vasoativas considerando a doença de base. Outros dois fatores importantes a considerar estão relacionados ao nível de consciência e ao aspecto cognitivo. Situações nas quais o paciente apresente sonolência, torpor, agitação e coma impedem o uso de alimentos durante a avaliação. Assim, o paciente deve ser capaz de voltar sua atenção aos atos de deglutir e se alimentar, deglutindo voluntariamente e mediante solicitações, além de seguir comandos verbais e executar as técnicas terapêuticas solicitadas12.
Quanto à extubação a avaliação fonoaudiológica deve ser realizada 24h após esse procedimento, para pacientes até 60 anos de idade13,14,15. Acima dessa faixa
etária, a avaliação deverá ser feita após 48h16 a fim de possibilitar o retorno da sensibilidade laríngea e a eliminação completa da sedação. Caso o paciente seja traqueostomizado, a avaliação fonoaudiológica deverá ser realizada 48h após a realização, em função da presença de edema traqueal, acúmulo de secreções e odinofagia resultante do ato cirúrgico13.
A disfagia orofaríngea quando em leito hospitalar e em sua fase aguda ou crônica, está sempre acompanhada de outros fatores clínicos e devem, portanto, ser de conhecimento do fonoaudiólogo que pretende atuar neste campo. Esta é a única maneira de executar o trabalho com seriedade e competência: absorvendo conhecimentos multidisciplinares, oferecendo conhecimento específico e, consequentemente integrando-se a equipe médica e aos outros demais profissionais5.
Na disfagia, o profissional não deve se preocupar em adequar o distúrbio ou somente eliminar ou minimizar riscos de aspiração. É importante lembrar que o aspecto nutricional e pulmonar do paciente são fundamentais. Sabemos que quanto melhor nutrido for o paciente, melhores condições ele terá para manter seu estado clínico geral estável, para se defender de aspirações e consequências e até mesmo para realizar as técnicas terapêuticas17.
Tanto a avaliação clínica quanto a reabilitação devem priorizar as funções básicas da deglutição, nutrição e hidratação. Esta reflexão pressupõe que a avaliação das disfagias não se limite a detecção da aspiração, mas se direcione para a investigação do problema de deglutição e a influência sobre funções vitais como nutrição, hidratação e integridade pulmonar17.
Conclusão
O atendimento à beira do leito tem como objetivos: a avaliação, a orientação e a reabilitação propriamente dita, e para que isto ocorra são necessárias algumas considerações, cruciais para uma boa atuação.
Sempre devemos saber quais as especialidades envolvidas no caso e verificar se o especialista responsável pela internação tem conhecimento do pedido de intervenção fonoaudiológica.
Outro importante fator é o desconhecimento das técnicas de reabilitação fonoaudiológicas por parte de outros especialistas. Estes fatores podem gerar intercorrências para o paciente, como por exemplo, iniciar exercícios isométricos como empuxo laríngeo em um paciente cardiopata e/ou hipertenso.
É importante que o fonoaudiólogo possua conhecimentos específicos sobre alguns procedimentos realizados, noções de controle de infecção hospitalar, bem como valores de normalidade e/ou alterações que são mencionadas através dos aparelhos de monitoração.
É imprescindível que se verifique o estado geral do paciente no momento da intervenção, para se ter certeza de que o mesmo ainda mantém a indicação de avaliação fonoaudiológica e vai se beneficiar com ela.
Contudo conclui-se que se faz necessário muitos estudos a respeito do assunto aqui abordado e também talvez a criação de um protocolo de atendimento do paciente no ambiente hospitalar aplicado à Fonoaudiologia.
Referências
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2. Jacobi JS, Levy DS, Silva LMC. Disfagia: avaliação e tratamento. In: Moshette MB. Disfagia orofaríngea no centro de terapia intensiva-CTI. São Paulo: Revinter, 2004. Cap. 15; 215.
3. Jotz GP, Angelis EC, Barros APB. Tratado de deglutição e disfagia: no adulto e na criança. In: Vale-Promodo L.P, Angelis E.A, Barros A. P.B. Avaliação clínica fonoaudiológica das disfagias. Rio de Janeiro: Revinter, 2009. Cap.6, 61.
4. Silva LMC, Jacobi JS. Disfagia: avaliação e tratamento. In: Disfagia orofaríngea e sua importância na pneumologia. São Paulo: Revinter, 2004. 176.
5. Jacobi JS, Levy DS, Silva LMC. Disfagia: Avaliação e Tratamento. In: Silva RG, Gatto AR, Cola PC. Disfagia orofaríngea neurogênica em adultos:
avaliação fonoaudiológica em leito hospitalar. São Paulo: Revinter 2003 Cap. 13, pag.181.
6. Moshetti MB. Disfagia orofaríngea no centro de terapia intensiva – CTI. In Jacobi JS, et al. Disfagia: avaliação e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.
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Endereço para correspondência: Jackeline Almeida Carneiro Álvares
Rua Santiago do Chile, nº 956 Setor Martins Jorge Araguaína- TO CEP: 77817-520
