ODONTOPEDIÁTRICOS
Cattiely Romano Seiberti* Elaine Cristina da Silva Souza* Gláuber Flaviane Justino de Oliveira* Katarine da Silva Soares* Thaissa de Souza Silva* Mylene Quintela Lucca**
RESUMO
A ansiedade é um fator que pode interferir no bom comportamento da criança durante o tratamento odontológico. O controle da ansiedade pode ser obtido por meios não-farmacológicos e não-farmacológicos, sendo a adequação do comportamento a primeira e mais importante opção no controle da ansiedade. Este trabalho teve como objetivo analisar a eficácia dos benzodiazepínicos (diazepam, midazolam) e o hidrato de cloral, no controle da ansiedade dos pacientes infantis, bem como a dosagem e indicação dos mesmos no atendimento odontológico. A literatura consultada mostrou que o diazepam e o hidrato de cloral são indicados em procedimentos de maior duração, enquanto o midazolam é mais utilizado em atendimentos mais curtos, em pacientes odontopediátricos com dificuldade de comportamento.
Palavras-Chave: Odontopediatria. Ansiolíticos. Sedação.
* Acadêmicos do 8º Período do Curso de Graduação em Odontologia da FACS/UNIVALE
** Especialista em: Odontopediatria/UFRJ e Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais/ CRO/MG.
Mestre em Saúde Coletiva/ São Leopoldo Mandic.
INTRODUÇÃO
O medo e a ansiedade podem ser identificados na maioria dos pacientes que procuram serviço odontológico, tanto pela observação de seu comportamento quanto pelo reconhecimento de sinais como a dilatação da pupila, palidez, transpiração excessiva, aumento da pressão arterial e freqüência cardíaca, tremores, tonturas, boca seca, fraqueza, dificuldade respiratória (ANDRADE, 2006).
A ansiedade é entendida como uma resposta à situações nas quais a fonte de ameaça ao indivíduo não está bem definida, é ambígua ou não está objetivamente presente (MILGROM; WEINSTEIN, 1985).
O tratamento odontológico de crianças de difícil comportamento não é uma tarefa simples, uma vez que o odontopediatra, além de exercer um atendimento de qualidade, deve evitar o estabelecimento de possíveis traumas psicológicos que possam dificultar o manejo desses pacientes no futuro (DUQUE, 2005).
Atitudes durante o tratamento odontopediátrico como intimidação, coação e mesmo técnicas de manejo tradicionais com a “Mão sobre a boca” e a contenção física deveriam ser repensadas uma vez que podem causar memória traumática para a criança, resultando em fobias que podem perpetuar por períodos prolongados (SULLIVAN; WILSON; WEBB, 2001).
A utilização de técnicas de comunicação é fundamental tanto para tratar crianças cooperadoras quanto às não cooperadoras, mas em alguns casos podem não ser efetivos. O uso de sedativos constitui uma opção segura e eficiente para estes casos (ANDRADE; RANALI, 2004).
A utilização da sedação pré-operatória de modo sensato pode ser muito benéfica tanto para a criança quanto para o odontopediatra, pois o paciente permanece consciente e pode responder aos comandos, mantendo intacto seu reflexo laríngeo de proteção (BRANDT; BUGG, 1984). Contudo, é importante ressaltar que a abordagem não
medicamentosa deve ser o primeiro passo no atendimento à criança. Se ocorrer a resistência ao tratamento odontológico, pode-se então indicar um ansiolítico, prévio ao atendimento (MELLO, 1999).
A sedação consciente se constitui num método efetivo de controle da ansiedade, por produzir depressão mínima do nível de consciência do paciente, não afetando sua capacidade de respirar de forma automática e independente e de responder à estimulação física e ao comando verbal (HAAS, 1999).
A prescrição de medicamentos em Odontopediatria deve ser bastante minuciosa e criteriosa, pois os pacientes pediátricos apresentam peculiaridades fisiológicas e farmacocinéticas. Entretanto, muitas vezes, nota-se que a prescrição é feita de forma inadequada, com a utilização de fármacos cuja efetividade ainda não está comprovada e também por erros na dose, no intervalo de administração e no tempo de uso (BRINCKS, 2003).
Desta forma, este trabalho tem como objetivo analisar o uso dos benzodiazepínicos (diazepam e midazolam) e o hidrato de cloral no controle da ansiedade dos pacientes infantis, bem como a dosagem e indicação dos mesmos no atendimento odontológico.
REVISÃO DE LITERATURA
Grande parte das manifestações de medo e ansiedade é decorrente da liberação endógena da adrenalina e noradrenalina e ativação do sistema nervoso autônomo simpático, também conhecidas como reações “de fuga” e “luta” (SILVERTHON, 2003). Isto explica a ocorrência de emergências médicas no consultório odontológico como síncopes e desmaios, uma vez que a maioria dos procedimentos odontológicos é potencialmente estressante para os pacientes. Comprovadamente, a incidência de emergências médicas é muito maior em pacientes com ansiedade mal controlada (ANDRADE; RANALI, 2004).
A principal indicação para o uso de ansiolíticos no paciente infantil é a
presença de ansiedade, medo ou fobia de intensidade suficiente para impedir a realização do tratamento odontológico. Na odontopediatria, os ansiolíticos são importantes para a pré-medicação da criança que não coopera (YAGUIELA; NEIDLE; DOWD, 2000).
Para Coté (1994), nos casos em que o uso exclusivo de estratégias comportamentais não permitiu a plena execução do tratamento odontológico, o emprego de substâncias farmacológicas, tais como calmantes e ansiolíticos podem constituir uma alternativa para a redução de movimentos motores e de reações indesejáveis do paciente, indicando uma diminuição do grau de ansiedade percebido e permitindo a realização do tratamento.
O uso de ansiolíticos segundo Andrade; Ranali (2004), são indicados para pacientes que necessitam de intervenções odontológicas e que não são capazes de cooperar por serem imaturos do ponto de vista psicológico ou emocional (em função da idade ou não), com deficiência mental, física ou portadores de doenças sistêmicas e para pacientes cujo uso da sedação irá proteger o desenvolvimento psíquico. Não deve ser utilizado para pacientes com necessidades odontológicas mínimas.
Os “objetivos” da sedação consciente são o bem-estar da criança, o controle do
comportamento, a produção de uma resposta psicológica positiva ao tratamento, e o retorno de consciência igual ao do pré-tratamento (CINTRA, 2008).
O agente “sedativo ideal” seria aquele que fosse seguro, de fácil administração,
efetivo, proporcionasse imobilização completa do paciente, apresentasse início de ação rápida com controle da duração do efeito, fosse reversível, sem efeitos secundários e não causasse nenhuma depressão residual (THOMPSON, 1981).
Os agentes sedativos são freqüentemente administrados pelas vias intramuscular,
endovenosa, oral e retal. Contudo, todas essas vias possuem suas desvantagens. As complicações documentadas na utilização das vias intramuscular e endovenosa foram dor e medo na administração da injeção. Com a via oral ocorre demora no início da sedação e a recuperação é lenta. No caso da via retal, as desvantagens são as
possibilidades de interrupção da absorção pela defecação e a falta de aceitação do paciente (FUKUTA et al., 1993).
A via intranasal apresenta algumas desvantagens como desconforto (queimação) na aplicação e o fato de não poder ser utilizado em crianças com infecção no trato respiratório superior com intensa secreção nasal (FUKS et al., 1994).
Sempre que possível, é aconselhável a utilização da via oral para certos esquemas de sedação, pois, quando se utiliza da via parenteral deve-se tomar medidas e precauções extremas, pois existe maior possibilidade de efeitos sistêmicos adversos como: tosses, náuseas, vômitos, dor de cabeça, sonolência (BRANDT; BUGG, 1984; RODRÍGUES-LÓPEZ, 2005).
Os benzodiazepínicos do grupo dos ansiolíticos são os mais usados na odontologia, principalmente na clínica infantil (FLAITZ; NOWAK; HICKS, 1989; YANASE et al., 1996 apud POSSOBON et al, 2004; TEMPLE et al., 2004; ANDRADE, 2006).
Os benzodiazepínicos apresentam várias vantagens em relação a outras drogas usadas como ansiolíticos. Dentre essas vantagens estão a capacidade de diminuir a ansiedade sem produzir sedação profunda ou inconsciência e a larga margem de segurança clínica, quando comparados aos barbitúricos (COGO et al., 2006).
Os benzodiazepínicos são indicados para evitar o estresse do tratamento, aliviando a ansiedade e facilitando o sono à noite, depois do tratamento. Esse grupo de drogas apresenta variações químicas como: os compostos ativos desmetildiazepam e o oxazepam (diazepam) e o tricloetanol (hidrato de cloral), que diferem principalmente no tempo de suas meias-vidas (HALLONSTEN, 1988).
Os benzodiazepínicos apresentam baixa incidência de efeitos adversos e toxicidade, particularmente em tratamentos de curta duração, como é o caso do uso em odontologia. Entretanto, uma pequena porcentagem dos pacientes (principalmente crianças e idosos) pode apresentar o chamado “efeito paradoxal”, caracterizado por excitação, agressividade e irritabilidade, mesmo em baixas doses (ORELAND, 1988).
A ação dos benzodiazepínicos é praticamente limitada ao Sistema Nervoso Central, embora mínimos efeitos cardiovasculares sejam observados, como uma discreta diminuição da pressão arterial e do esforço cardíaco. No sistema respiratório, podem diminuir o volume de ar corrente e a freqüência respiratória, justificando a recomendação de serem empregados com precaução em pacientes com enfermidade broncopulmonar obstrutiva ou com insuficiência respiratória (SALAZAR, 1999).
Os benzodiazepínicos mais comumente empregados na clínica odontológica são: o diazepam, lorazepam, alprazolam, midazolam e triazolam (COGO et al., 2006). Sendo o diazepam, midazolam e o hidrato de cloral os medicamentos selecionados para apresentação deste trabalho.
Diazepam
O diazepam foi introduzido no mercado farmacêutico em 1963 e é considerado o fármaco-padrão do grupo, sendo ainda o ansiolítico mais empregado em procedimentos ambulatoriais (POSSOBON et al., 2004; GAVIÃO et al., 2005; COGO, 2006).
Estudos realizados em crianças submetidas à sedação com diazepam previamente ao tratamento odontológico, mostraram que essa droga parece ser um agente seguro e eficaz, sendo indicada a dose de 0,3 à 0,5 mg/kg, quando administrado por via oral (BRANDT, BUGG, 1984; BADALATY et al., 1990; apud DUQUE, 2005). A utilização do diazepam de 0,3 mg/kg por via oral administrada 1 horas antes da consulta odontológica se mostrou eficaz e segura na sedação de crianças com medo do tratamento odontológico (YANASE et al., 1996; HAAS, 1999; COGO, 2006).
Em 2003, Possobon et al., realizaram um estudo duplo-cego onde avaliaram 6(seis) crianças na faixa etária de 4 a 5 anos completos, com história de não colaboração em tratamento odontológicos, no Centro de Pesquisa e Atendimento Odontológico da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Universidade Estadual de Campinas-UNICAMP, São Paulo. Estas crianças passaram por 5 sessões de tratamento odontológico, onde foram utilizados placebo e diazepam (0,3 mg/kg), 60 minutos antes
do inicio da sessão, e técnicas complementares como: distração, explicação, reforço positivo e estabelecimento de regras. As sessões foram gravadas e o tratamento só era realizado se houvesse colaboração por parte da criança. Concluíram que o diazepam (0,3 mg/kg) não se revelou eficaz no controle do comportamento de crianças não-colaboradoras, pois não houve mudanças no grau de colaboração das mesmas quando comparadas as sessões com medicação e placebo, exceto para um participante, cujo nível de colaboração já era maior que os demais.
No ano seguinte os pesquisadores supracitados realizaram um novo trabalho com o mesmo objetivo. Foram administrados placebo e diazepam em uma dosagem de 0,3 mg/kg por via oral, 1 hora antes da sessão, em seis crianças de idades entre quatro e cinco anos completos, durante 9 sessões consecutivas. As crianças foram divididas em grupos A e B, e um total de 54 sessões foram gravadas em vídeo. Como complemento à utilização da droga foram utilizadas técnicas de distração, explicação e reforço positivo. Concluíram que o uso da dose de 0,3 mg/kg de diazepam foi ineficaz, quando comparadas as sessões com medicação e com placebo, chamando a atenção para a necessidade de se avaliar possíveis efeitos específicos da administração de diferentes doses de diazepam bem como as estratégias psicológicas utilizadas que devem ser realizadas em todas as sessões de atendimento odontopediátrico (POSSOBON et al., 2004).
De acordo com Becker (1991), o início de ação do diazepam, por via oral, é de 45 à 90 minutos, com uma duração de 2 à 4 horas. Possui dois metabólitos ativos, com meia vida de 20 à 100 horas, que produzem efeitos sedativos prolongados.
A meia-vida de eliminação (tempo necessário para conversão da droga em metabólitos inativos) do diazepam situa-se entre 24 e 72 horas, pois sua metabolização pelo fígado forma dois compostos ativos, o desmetildiazepam e o oxazepam. Por essa razão, o diazepam é considerado um medicamento de longa duração, contrastando com outras drogas do grupo dos benzodiazepínicos. Apesar dos efeitos clínicos desaparecerem de 2 à 3 horas, a sonolência e o prejuízo na função psicomotora podem persistir devido à produção desses metabólitos ativos (LOEFFLER, 1992).
Hartgraves, Primoschi (1994), relataram que para tratamentos odontológicos curtos em crianças, tais como extrações ou procedimentos restauradores rápidos, o diazepam não é um medicamento de escolha ideal.
Assim como outros benzodiazepínicos, o diazepam pode produzir o chamado efeito paradoxal (excitação ao invés da sedação esperada) numa pequena porcentagem dos casos, particularmente em crianças e idosos (JUÁREZ-LÓPEZ, SAAVEDRA-GARCÍA, RAMÍREZ-GONZÁLEZ, 1998; COGO, 2006).
Midazolam
O midazolam é um benzodiazepínico hidrossolúvel sintetizado em 1975 por Walser, com propriedades ansiolíticas, miorrelaxantes, anticonvulsivantes e psicosedativas (LOEFFLER, 1992; JUÁREZ-LÓPEZ, SAAVEDRA-GARCÍA, RAMÍREZ-GONZÁLEZ, 1998).
O midazolam é a droga mais indicada para a sedação de pacientes pediátricos, na maioria dos procedimentos odontológicos, principalmente em casos de urgência, por possuir rápido início de ação e induzir amnésia anterógrada (JUÁREZ-LÓPEZ, SAAVEDRA-GARCÍA, RAMÍREZ-GONZÁLEZ, 1998; COGO, 2006).
Os efeitos sistêmicos adversos relatados referem-se principalmente ao uso parenteral do midazolam, como tosses, náuseas, vômitos, dor de cabeça, sonolência, entre outros, todos citados pelo fabricante do produto (HARTGRAVES; PRIMOSCHI, 1994).
Quando o midazolam é administrado por via oral, é absorvido rapidamente pelo trato gastrointestinal, atingindo o pico dos níveis plasmáticos dentro de uma hora. Entretanto, devido ao metabolismo hepático, somente 40 à 50% da dose administrada chega na circulação sistêmica (FUKUTA et al., 1993). Desta forma Juarez-López, Saavedra-García, Ramírez-González (1998), sugerem a utilização de doses maiores. O período de ação, absorção e eliminação do midazolam é curto, e ocorre através da degradação no fígado independente da via de administração com tempo de
duração médio variando entre 1 à 2 horas de sedação (FUKUTA et al., 1993; FUKS, et al., 1994; JUÁREZ-LÓPEZ, SAAVEDRA-GARCÍA, RAMÍREZ-GONZÁLEZ, 1998).
Com intuito de verificar a efetividade do midazolam em pacientes odontopediátricos com conduta negativa durante tratamento dentário, Juarez-López, Saavedra-García, Ramírez-González (1998), realizaram um estudo experimental, por meio de um ensaio clínico prospectivo, longitudinal e duplo-cego onde estudaram 40 pacientes de 24 à 60 meses de idade, distribuídos de maneira aleatória em 3 grupos: o primeiro grupo recebeu uma combinação de midazolam com hidroxizina, o segundo recebeu midazolam, e o terceiro recebeu placebo. No primeiro grupo a dosagem de midazolam foi de 0,3mg/kg e no segundo grupo foi de 0,5mg/kg, administrados 30 minutos antes do procedimento. Os resultados mostraram que os medicamentos tiveram níveis de sedação: aceitável, bom e excelente. Não houve diferença estatisticamente significante entre a combinação de midazolam com hidroxizina e o midazolam como agente único. Ambos se mostraram excelentes fármacos para sedação de pacientes odontopediátricos não colaboradores.
Com a finalidade de comparar a efetividade do midazolam administrado por via oral e por via intranasal, em crianças, Castro; Díaz-Pizán; Valdivieso (2005) realizaram um estudo na clínica odontológica da Universidade Peruana Caetano Heredia e Lima, utilizando 20 crianças entre 22 e 68 meses de idade, com conduta definitivamente negativa, que foram divididos em dois grupos. No Grupo A foi utilizado 0,2 mg/kg de midazolam por via intranasal em 10 pacientes com idade média de 34,7 meses de idade. No Grupo B foi utilizado 0,5 mg/kg de midazolam por via oral, em 10 crianças com a idade média de 41,1 meses. Todos os procedimentos clínicos foram programados no período matutino e durante o tratamento utilizou-se também de contenção física. No grupo de midazolam por via intranasal (0,2 mg/kg) o tempo de recuperação foi de 80 à 110 minutos, enquanto que no grupo da administração por via oral (0,5 mg/kg) este tempo foi de 95 à 120 minutos. Os resultados mostraram que ambas as vias de administração (oral e intranasal) são igualmente efetivas quando utilizadas em conjunto com a contenção de movimentos. Foram consideradas convenientes e efetivas para tratamento odontológico de crianças pré-escolares com conduta não colaboradora, sendo a via intranasal mais vantajosa, por ter apresentado efeito mais rápido de sedação e menor tempo de recuperação.
Hidrato de cloral:
O hidrato de cloral constitui um agente hipnótico, não barbitúrico, sedativo e sem efeitos analgésicos, consagrado por longa tradição. Sozinho ou em combinação com outras drogas é o agente sedativo mais recomendado em odontopediatria, no entanto apresenta diversas desvantagens como gosto desagradável, resultados imprevisíveis na sedação, náuseas e vômitos (HALLOSTEN et al., 1988; MEYER et.al, 1990 apud DUQUE, 2005).
O hidrato de cloral é um sedativo-hipnótico popular na odontologia pediátrica devido à sua ampla margem de segurança, com poucos efeitos adversos. Contudo, pode deprimir a respiração, não devendo ser administrado em pacientes cuja respiração já esteja comprometida. Outros efeitos indesejáveis do hidrato de cloral são a confusão, sonolência e comprometimento psicomotor (YAGUIELA; NEIDLE; DOWD, 2000).
De acordo com Gavião et al., (2005), antes de ficarem sedadas pelo hidrato de cloral as crianças passam, muitas vezes, por um período de excitação, irritabilidade e a dor pode causar uma reação paradoxal.
O efeito farmacológico primário do hidrato de cloral é a depressão do Sistema Nervoso Central - SNC, que pode causar sonolência e em doses elevadas produzir anestesia geral (MOORE, 1984; GAVIÃO, 2005).
Segundo Gilman e Goodman (1985), outros efeitos indesejáveis no Sistema Nervoso Central incluem vertigem, mal estar, ataxia e pesadelos. A sensação de “ressaca” também pode ocorrer, embora seja menos comum do que com a maioria dos barbitúricos e alguns benzodiazepínicos.
Em casos de alta dosagem do hidrato de cloral, podem ocorrer depressão miocárdica, hipotensão, arritmias e depressão respiratória grave, semelhante à intoxicação por barbitúricos. Alterações neurológicas, como delírio, mal-estar, pesadelos e sonambulismo, podem ser observados. Existe, também, possibilidade teórica de que seu metabólito possa ser “carcinogênico”, porém a falta de comprovação
nesse sentido somada a larga experiência de sua utilização, libera seu uso com segurança. (COTÉ, 1994).
O principal fator limitante ao uso do hidrato de cloral é o sabor desagradável e a ação irritante de mucosas, podendo ocorrer náuseas e vômitos quando administrados por via oral. Evita-se esse efeito utilizando-se a via retal (MIYAKE; REIS; GRISI, 1998). Como o hidrato de cloral apresenta um início de ação em cerca de 30 à 60 minutos, deve-se administrar uma segunda dosagem com muito cuidado, no sentido de se evitar uma superdosagem e um efeito sedativo maior e mais prolongado (MIYAKE; REIS; GRISI, 1998).
Os efeitos residuais do hidrato de cloral, e os metabólitos ativos continuam na circulação sanguínea mesmo após a criança acordar. Este efeito se deve ao fato do hidrato de cloral, na forma de tricloroetanol, ter uma meia-vida plasmática longa, variando de 4h à 12h (GILMAN; GOODMAN, 1985).
As doses de hidrato de cloral utilizadas em pediatria variam de 50 à 100 mg/kg. Com tais doses a sedação pode ser ineficaz em 30-40% dos pacientes. Se necessário aumentar a dosagem, a mesma não deve ultrapassar 2g independente do peso total da criança. Recomenda-se cuidado especial quando administrado em pacientes infantis com problemas neuromusculares e está contra indicado em crianças com marcada deterioração hepática ou renal e úlcera peptídica. Deve-se também evitar o uso em pacientes com enfermidades cardíacas graves (CAMPO et al., 1999).
A administração oral ou retal de hidrato de cloral nas doses de 30 à 50 mg/kg apresenta riscos mínimos de efeitos adversos. Doses maiores, oscilando de 50 à 100mg/kg, aumentam a eficácia, mas também prolongam o período até a alta ou dispensa do paciente e o risco de depressão respiratória, principalmente em pacientes que já apresentam alterações como apnéia do sono e doença do Sistema Nervoso Central (CINTRA, 2008).
Em um estudo realizado por Gavião et al. (2005), com finalidade de comparar o efeito do hidrato de cloral e do diazepam em crianças não cooperativas ao tratamento
odontológico, utilizaram 20 crianças de 3 à 7 anos de idade, foram administrados estes medicamentos e juntamente com doses de placebo, sem que os profissionais e os responsáveis pelas crianças soubessem. Concluíram que tais medicamentos não influenciaram no resultado do controle da ansiedade, quando administrados em doses de 5 mg de diazepam e 40 mg/kg de hidrato de cloral, ambos por via oral uma hora antes do procedimento.
QUADRO 1 – Apresentação dos Fármacos, Posologia, Período de Administração, Tempo de Ação e Tipos de Procedimentos apresentados na literatura consultada.
FÁRMACOS POSOLOGIA PERÍODO DE
ADMINISTRAÇÃO TEMPO DE AÇÃO PROCEDIMENTO DIAZEPAM 0,3 a 0,5 mg/kg 60 min., antes do procedimento 2 a 4 horas Procedimentos cirúrgicos e longos. MIDAZOLAM 0,2 mg/kg (intranasal) 0,5 mg/kg (oral) 30 min., antes do procedimento 1 a 2 horas Urgência Procedimentos Curtos HIDRATO DE CLORAL 50 a 100
mg/sessão 30 a 60 min., antes do procedimento
4 a 6 horas
Procedimentos longos
DISCUSSÃO
O tratamento odontopediátrico de qualidade em pacientes não cooperativos não é de fácil execução e o uso de meios imperativos de intimidação e técnicas tradicionais de controle como “mão sobre a boca” e contenção física podem provocar traumas psicológicos e dificuldades no atendimento odontológico (SULLIVAN; WILSON; WEBB, 2001; DUQUE, 2005).
A sedação consciente é um método eficaz e seguro no controle da ansiedade em odontopediatria em pacientes cooperadores ou não, produzindo mínima depressão da consciência como indicado por Haas, 1999; Andrade; Ranali, 2004. Contudo, como destacado por Mello, 1999; Brincks, 2003 a prescrição medicamentosa dos sedativos deve ser criteriosa, observando-se as peculiaridades fisiológicas e farmacológicas dos pacientes pediátricos, não devendo ser a primeira opção de abordagem no controle dos pacientes durante tratamento odontológico.
Os relatos de Hallonsten, 1988; Oreland, 1988; Flaitz; Nowak; Hicks, 1989; Yanase et al., 1996 apud Possobon et al., 2004; Temple et al., 2004; Andrade, 2006; Cogo, 2006 mostram que os benzodiazepínicos são os ansiolíticos mais utilizados em odontopediatria devido à capacidade de diminuir a ansiedade sem produzir sedação profunda e inconsciência, sem efeitos adversos, baixa toxicidade, facilitando sono à noite, depois do tratamento.
A maioria dos autores estudados mostrou que a dose de diazepam a 0,3mg/kg por via oral, administrado 1 hora antes do procedimento odontopediátrico, é segura e eficaz (BRANDT, BUGG, 1984; HAAS, 1999; BADALATY et al., 1990, apud DUQUE, 2005; YANASE et al., 1996 apud COGO, 2006). No entanto, Possobon et al. (2003) e Possobon et al. (2004) concluíram em seus trabalhos que o diazepam não surtiu o efeito desejado no controle da ansiedade, quando utilizado com esta mesma dosagem em pacientes odontopediátricos não colaboradores. Gavião et al. (2005), também concluíram em seu estudo que tanto o diazepam (5 mg), quanto o hidrato de cloral (40 mg/kg), não influenciaram no controle da ansiedade dos pacientes odontopediátricos. Já o midazolam, apresentou efetividade e segurança nas doses de 0,5 mg/kg por via oral e
a 0,2 mg/kg por via intranasal de acordo com Loeffler, 1992; Fukuta, 1993; Juarez-López, Et Al., 1998; Castro, 2005; Duque, 2005; Cogo, 2006. Em relação ao hidrato de cloral, de acordo com, Gilman, 1985; Coté, 1994; Algren, 1996; Myiake, Reis, Grisi, 1998; Campo et al., 1999; Yaguiela, Neidle, Dowd, 2000; Gavião et al., 2005; Cintra, 2008, as doses terapêuticas de 30 à 100 mg/kg de hidrato de cloral são ineficazes. Estes indicam doses maiores, para aumentar sua eficácia, mas a mesma não deve ultrapassar 2g. No entanto, para Algren, 1996; Campo et al., 1999, as doses de 50 à 100mg/kg são eficazes.
O diazepam tem seu início de ação em 1 hora após a sua administração, com duração de 2 à 4 horas, possuindo 2 metabólitos ativos, com meia vida plasmática de 20 à 100 horas, que são degradados pelo fígado lentamente, sendo empregado em procedimentos mais demorados devido sua longa duração (GILMAN, GOODMAN, 1985; BECKER, 1991; LOEFFLER, 1992; HARTGRAVES; PRIMOSCHI, 1994; HAAS, 1999; POSSOBON et al., 2003; POSSOBON et al., 2004; ; YANASE et al., 1996 apud COGO, 2006; COGO, 2006). Diferentemente, o midazolam tem seu início de ação rápido (30 min), sendo rápida sua absorção e eliminação, com tempo médio de duração de sedação de 1 à 2 horas, independente da dose, quando comprados com o diazepam, por isto, é o sedativo de escolha em procedimentos de urgência (LOEFFLER, 1992; FUKUTA, 1993; JUAREZ-LÓPEZ, et al., 1998; CASTRO, 2005; DUQUE, 2005; COGO, 2006). O hidrato de cloral não apresenta um tempo médio preciso, como os demais fármacos para iniciar sua ação, variando entre 30 a 60 minutos e sua meia vida é de 4 a 12 horas, ficando o metabólico ativo durante 4 a 6 horas. As doses terapêuticas de 30 a 100 mg/kg são ineficazes, necessitando-se de doses maiores para aumentar sua eficácia. Entretanto, não se deve ultrapassar 2g, independente do peso total da criança, ampliando os riscos de efeitos adversos como: depressão respiratória, assim, seu uso deve ser evitado também em pacientes com problemas cardíacos (GILMAN, 1985; COTÉ, 1994; MYIAKE, REIS, GRISI, 1998; CAMPO et al., 1999; YAGUIELA, NEIDLE, DOWD, 2000; GAVIÃO et al., 2005; CINTRA, 2008).
O midazolam, quando utilizado por via parenteral, acarreta ao paciente tosse, náuseas, vômitos, dor de cabeça, sonolência entre outros efeitos indesejáveis (HARTGRAVES et al., 1994) bem como o hidrato de cloral, que ainda apresenta como fator limitante o sabor desagradável (GILMAN, GOODMAN, 1985; HALLOSTEN et
al., 1988; COTÉ, 1994; MIYAKE, REIS, GRISI, 1998; YAGUIELA; NEIDLE; DOWD, 2000; MEYER et al, 1990 apud DUQUE, 2005; MOORE, 1984, apud GAVIÃO, 2005; GAVIÃO et al., 2005).
CONCLUSÕES
• Os ansiolíticos devem ser utilizados em conjunto com as técnicas de preparo psicológico e adequação do comportamento em pacientes odontopediátricos não colaboradores.
• O diazepam é mais utilizado nas doses de 0,3 à 0,5 mg/kg, administradas 1 hora antes do atendimento e são indicados para procedimentos de maior duração em pacientes odontopediátricos com dificuldade de comportamento.
• O midazolam é mais utilizado nas doses de 0,5 mg/kg por via oral e 0,2 mg/kg via intra-nasal, administradas 30 minutos antes do atendimento e são indicados para procedimentos de curta duração em pacientes odontopediátricos com dificuldade de comportamento.
• As doses terapêuticas pediátricas recomendadas para o hidrato de cloral são de 50 à 100 mg/kg, administrada 30 à 60 minutos antes de procedimentos odontológicos eletivos em pacientes odontopediátricos com dificuldade de comportamento.
ABSTRACT
THE USE OF DIAZEPAM, MIDAZOLAM AND CHLORAL HYDRATE IN CONTROL OF ANXIETY IN PEDIATRIC PATIENT
Anxiety is one factor that can interfere with the child's good behavior during dental treatment. The control of anxiety can be obtained by non-pharmacological and pharmacological, and the appropriateness of the behavior first and most important option in controlling anxiety. This study aimed to analyze the efficacy of benzodiazepines (diazepam, midazolam) and chloral hydrate, in controlling the anxiety of pediatric patients, as well as dosage and indication thereof in dental. The literature has shown that diazepam and chloral hydrate is given in procedures of longer duration, while midazolam is most commonly used in sessions shorter in pediatric patient with difficult behavior.
REFERÊNCIAS
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ANDRADE, E.D.; RANALI, J. Emergências Médicas em Odontologia. 2.ed. São Paulo: Artes Médicas, 2004. p. 369-382
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