PNEUMOPATIAS INFECCIOSAS EM IMUNOCOMPROMETIDOS

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II CURSO DE PNEUMOLOGIA NA GRADUAÇÃO

PORTO ALEGRE - 2010

PNEUMOPATIAS INFECCIOSAS EM

IMUNOCOMPROMETIDOS

Rodney Frare e Silva Prof Adjunto de Pneumologia - UFPR

rodneyfrare@ufpr.br

INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO

OBJETIVOS

Ao final da aula cada aluno deverá ser capaz de:

Reconhecer a importância da – Imunidade humoral e celular ( L T) Compreender o comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas tanto HIV Positivo quanto HIV Negativo

Reconhecer as manifestações daTbc HIV (+) e Becegeite em IDCS Saber investigar as infecções em lesões intersticiais e focais Reconhecer a importância da antigenemia em CMV

Saber da importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR Compreender como o escarro induzido, LBA e Biopsia melhoram o diagnóstico em Pneumocistose

Identificar a Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e da galacomanana em Aspergilose

Hospedeiro Imunocomprometido

MECANISMOS DE DEFESA

INFECÇÃO

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NEUTROPENIA Bactérias

Quimioterapia G(-) Pseudomonas

Dças Mieloproliferativas Klebsiela

TMO E. coli Enterobacter G(+) S. pneumoniae S. viridans S. aureus

Hospedeiro Imunocomprometido

DISFUNÇÃO DE CÉLULAS B Bactérias

Dças Linfoproliferativas S. pneumoniae

Quimioterapia H. influenzae

TMO Gram (-)

Hospedeiro Imunocomprometido

DISFUNÇÃO DE CÉLULAS T Dças Linfoproliferativas Bactérias Legionella, Nocardia

Quimioterapia Micobacterias

TMO Fungos Aspergilus, P. carinii, Tx órgãos sólidos Criptococcus, Coccidioides

Corticosteróides Histoplasma

HIV/AIDS Vírus CMV, VSR, VZV, HSV

Parasitas Toxoplasma, S. stercoralis

Hospedeiro Imunocomprometido

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Imunodepressão

IMUNODEFICIÊNCIA ASSOCIADA AO HIV

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS Cancer – Linfoma- Quimioterapia

Transplante de órgão sólido Transplante de Medula Óssea Imunodeficiência combinada severa Biológicos e outros imunodepressores Miscelânia ( Diabete – Álcool etc)

Agressiva para identificar etiologia

A demora tem como consequência > mortalidade Broncoscopia permite identificação ou exclusão de

infecção

TAC permite identificação de lesões não vistas ao Rx

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS

Hemoptise Aspergillus TEP

Hemorragia alveolar Rinite/sinusite Virose respiratoria

Aspergillus

DECH CMV

Mucosite grave Bacteria anaerobia Atrito pleural Aspergillus

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Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com

Alteração Radiológica

Afastar edema (diurético?) Tratam ento Diagnóstico Tratamento Diagnóstico Tratamento Em pírico (Considerar BX CA) Não Diagnóstico Repetir LBA + Bx TB Não diagnóstico LBA TAC intersticial / alveolar Difuso SIM

Continuar Tratam ento

NÃO

LBA (2) Bx PAF Antibiótico de amplo espectro/anfo B

TAC

alveolar / sinal do halo

LBA (1) Focal Infiltrado Pulmonar

Procedimentos Diagnósticos para

Infecções em Pacientes

Imunocomprometidos

Tipo de Infecção Diagnóstico Exame Bactéria Sangue Escarro LBA Hemocultura - PCR Gram-Ziehl Direto+cultura+PCR Vírus ANF LBA + BxTB Sangue Imunofluorêscencia Culturas virais Shell vial – PCR Fungos LBA/BxTB Escarro induzido PAF - Galactomanana Direto/Cultura Direto/Cultura Direto/Cultura

Febre – neutropenia – Raio X normal

Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

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5 anos, feminina, portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia +5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca.

Normo tensa, FC: 120 bpm; FR: 28 mpm; Sat O2: 94% em ar ambiente.

Exame: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl; Leucócitos: 100 com 3 segmentados em 10

células contadas. Raio X de Tórax Normal.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

NEUTROPENIA FEBRIL

Neutropenia Febril

CONDUTA:

1. Hemocultura

2. LBA

3. TAC

4. Tratamento Empírico

(6)

Neutropenia Febril

HEMOCULTURA

Realização obrigatória A1

Positividade máxima 30%

Neutropenia Febril

LBA

Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais

Inferior a Biopsia a céu aberto

Ellis et al. Scand J Inf Dis, 1995

Neutropenia Febril

TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal

Todos os pacientes devem fazer

50% de melhora no rendimento

Ganho de 5 dias na identificação da lesão

(7)

Neutropenia Febril

CONDUTA:

1. Hemocultura

2. LBA

3. TAC

4. Tratamento Empírico

Cefepima / Meropenem

? Vancomicina

Feminina, 39 anos , parda, viúva( parceiro falecido por AIDS), consulta por febre alta há 1 mês, vespertina, com sudorese noturna profusa. Há 10 dias com tosse e expectoração mucopiosanguinolenta + dor pleurítica à esquerda.História de tabagismo 20 anos/maço. Ao exame: mucosas descoradas ++/4 ; lesões de psoríase generalizada À ausculta : estertores crepitantes no 1/3 médio esq.Abd: hepatoesplenomegalia dolorosa. Hemograma: Ht: 28% leuc:4.700/mm3 linfócitos:18% -eosinófilos:9%

Gasometria: pO2: 90 mmHg – pCO2:28 mmHg Sat 96% CASO CLÍNICO

Teste anti HIV: Positivo

Pesquisa de BAAR no escarro: Negativa

PPD: não reator

Fibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR e

Fungos

Culturas em andamento

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CASO CLÍNICO

Quanto à conduta, pergunta-se:

A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR? B) Seria correto iniciar tratamento empírico? C) Seria correto indicar quimioterapia? D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?

A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?

Rendimento da cultura de escarro na comparação de um sistema de diagnóstico automatizado com o meio de Lovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculose pulmonar Almeida EA et al JBP 2005 –231 N:844 amostras L-J 34,7% (+) S A 37,1% (+) Tempo positividade: L-J: 34,7 d S A: 10,5 d

(9)

B) Seria correto iniciar tratamento empírico para TBC?

Embora os dados clínicos sejam bastante sugestivos, a negatividade dos exames microbiológicos e e a imagem com aspecto tumoral em paciente imunodeprimido colocam em cheque esta alternativa.

C) Seria correto indicar quimioterapia?

Embora tumor de Kaposi seja uma possibilidade, sem o diagnóstico de neoplasia, esta opção deve ser rechaçada

D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?

Pelas características da lesão, a possibilidade de Tuberculose, ou infecção fúngica que a mimetize, ou a possibilidade de nova lesão tumoral primitiva ou metastática nos indicam ser este o melhor

meio para o diagnóstico

Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processo granulomatoso crônico com necrose caseosa e presença de BAAR

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Autopsy findings in AIDS from a reference hospital in Brazil:analysis of 92 cases

Cury PM Pathol Res Pract 2003;199

Tuberculose: 25 Pneumocistose:16 CMV: 17 Toxoplasmose: 8 Inf Candida: 12 Histoplasmose: 5 Criptococose: 4 Blastomicose: 1

Indicadores sugestivos de Infecção

HIV em pacientes portadores de TBC

Imagens radiológicas atípicas

PPD negativo

Linfadenopatia generalizada

Candidíase oral

Tuberculose extra pulmonar

Situação de risco para contágio por HIV

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS

TUBERCULOSE

Câncer – Linfoma- Quimioterapia Transplante de órgão sólido

Transplante de Célula Tronco Hematopoiética Imunodeficiência combinada severa Biológicos e outros imunodepressores Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)

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Imunodepressão e Tuberculose

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Pode cursar sem febre

Localização da lesão costuma ser atípica Menor frequência de cavitação Maior chance de adenopatia Maior chance de doença disseminada Má resposta terapêutica

(12)

CASO CLÍNICO BAAR ++

(13)

Tuberculose apresentação atípica

(14)

Adenomegalia hilar

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS

(15)

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS

Tuberculose e IDCS

BECEGEITE EM PACIENTES SUBMETIDOS A TMO Trabalho Brasileiro multicêntrico

Instituto de Oncologia Pediátrica São Paulo SP Serviço de TMO HC Curitiba PR 23 TMO em IDCS 9 ptes com Infecção M bovis disseminada Média de Idade no TMO 14 meses (5-39)

A cicatriz vacinal produziu lesão cutânea proeminente que ulcerou e drenou após a pega

Aumento de vol LN axilar, reroperitoneal e hepatoesplenomegalia Tratamento com 5 drogas: SM; INH;RMP;ETB;CIPRO;AZI;CLAR

1-2 anos até recuperação imunológica 6 pacientes vivos 0,5a 11anos pos TMO

TUBERCULOSEE E IDCS

Ident Idade no TMO Carateristicas Complicações Resultado pos TMO

GBS(M) 10 m Ferida vac;dedo DVO DECH 11 anos Recup imunol Ind pulm;ErNod

osteomielite

BSF(M) 15 m Ferida vac; PNM Ventil mec 11 anos Bem pele, adenop Inf EBV

Inf Intest Nutr parent

ASR(M) 24 m Fer vacinal DECH ag 5 anos Recup imunol ECS(F) 14 m LN axilar/RP DECH ag 4 anos Recup Imunol

Hepatoespl osteomielite

GFC(M) 39 m Inf dissemin DECH ag óbito +469 M bovis e kansasii DECG ag 1 ano Linfop grave LLC(F) 14 m LN axilar fer vac

GAC(M) 12 m LN retropereit/ax Candidemia 5 m pos TMO inf repet hepatoespl RSV ; CMV

(16)

ADENITE SATÉLITE

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TUBERCULOSE ÓSSEA

Febre – neutropenia – Raio X normal

Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

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29 anos, masculino, encontra-se no 63º dia pos

TCTH alogênico, vem à consulta por tosse seca,

dispnéia e febre.

Normotenso, taquipneico, taquicardico, T: 38,7ºC

Crepitantes em bases bilateralmente.

Hb: 10g/dl; 2.100 leucócitos, plaquetas 33.000;

Sat O2: 88% em ar ambiente.

Antigenemia

LBA

PCR (tempo real)

INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL

EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

Pneumonias Virais

A partir de 3 céls/50.000 leucócitos

Positiva 10 dias antes das culturas

Valor: tratamento precoce em pacientes de alto

risco

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Pneumonias Virais

Citologia

Imunofluorescência

Cultura viral de rotina

Cultura em shell vial

PCR

Lavado Broncoalveolar

Pneumonias Virais

LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção

Citologia Imunofluores cência Cultura convencional Shell vial Sensibilidade 29% (6/21) 59% (13/22) 91% (21/23) 96% (22/23) Especificidade 100% 100% 100% 100%

PCR real time em CMV

“Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA

realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation” Onisshi et al. Tohoku J Exp Med, Oct 2006

64 pctes 357 amostras

PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001) PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias Dos 64 pacientes, 10 desenvolveram doença Antigenemia positivou precocemente em 4/10 PCR positivou precocemente em 8/10

(20)

Pneumonias por CMV

Imagem

Ganciclovir (DHPG)

Gamaglobulina Hiperimune

Pneumonias por CMV

Tratamento

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE

LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM

INFECCIOSA

(21)

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório

Vírus Total Trato Superior Trato Inferior

VSR 47 24(51%) 23(49%)

Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%)

Influenza 21 19(90%) 2(10%)

Rinovírus 29 28(97%) 1(3%)

Bowden, RA. Am J Med (102) 1996

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório

Pós TMO

Pesquisa de antígeno para VSR por

imunofluorescencia indireta positiva

No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe

com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax

Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório

TAC

(22)

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO

6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol

4 (66,6%) faleceram

8 pacientes receberam Ribavirina aerossol

2 (25%) faleceram

Resultados

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA

Pneumocystis jirovecii

Pneumocistose

Diferença (A-a)O2 M = 41mmHg (Kovacs) LDH em 90% (< especificidade) Escarro induzido: S= 55-95%

Qdo (-) LBA contribui com 50% do dx

LBA 79-98%

LBA + Biópsia 94-100%

(23)

Pneumocistose

Infiltrado intersticial ou alveolar Infiltrados assimétricos Cistos Pneumotórax Derrame pleural Raio X

Pneumocistose

TAC

INVESTIGAÇÃO DE LESÃO FOCAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

(24)

48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT

há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com

secreção mucosa, dor torácica em Htx direito e

dor em seios da face. Mucosite grau II.

Diminuição do MV em 1/3 médio do hemitórax

direito. Em uso de cefepime e corticosteróides.

Leucócitos:100.

Rx de seios da face: Pansinusite.

TAC de Tórax .

Pneumonias Fúngicas

O Rx é inespecífico

Tendência para lesão

focal e não difusa

O sinal do HALO é

forte indicativo

Imagem

Pneumonias Fúngicas

Lesões de mucosa

Corticosteróides

Neutropenia

Cateteres

Antibióticos de amplo espectro

Fatores Predisponentes

(25)

48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT

há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com

secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e

dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição

do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime

e corticosteróides.

Leucócitos:100.

Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de

Tórax .

Aspiração cirúrgica de seio da face

Cultura: Aspergillus sp

Pneumonias Fúngicas

Padrão ouro: identificação histológica ou cultura

Sinal do Halo

Sinal de crescente aérea

PCR

Galactomannan (ELISA)

Diagnóstico

Polissacarídeo da parede celular

Liberado quando a hifa do Aspergillus que está crescendo 2003, EUA - Platelia ® teste ELISA

Limite inferior de detecção 0.5 a 1.0 ng/ml Debates no ponto de corte

Diagnóstico de Aspergilose Invasiva

Galactomanana

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PCR x Galactomanana (Gm)

109 pctes com Aspergilose invasiva PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%)

Costa C. J Clin Microbiol 2002

Diagnóstico de Aspergilose Invasiva

Galactomanana

Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO

RESUMO

Importância dos neutrófilos – Imunidade humoral e celular ( L T) Comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas

tanto HIV Positivo quanto HIV Negativo

Tuberculose e suas manifestações HIV (+) e Becegeite em IDCS Como investigar as infecções em lesões intersticiais e focais Importância da antigenemia em CMV

Importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR Escarro induzido – LBA – Biopsia em Pneumocistis jirovecii Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e galacomanana em Aspergilose