Os benefícios da estabilização segmentar da coluna lombar
Vanessa Santos da Cunha1 vanessa_santoscunha@hotmail.com
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila
Resumo
Um dos efeitos colaterais da evolução física do ser humano, ao se tornar bípede/ereto, está relacionado aos efeitos gravitacionais. Com a evolução do Homo sapiens, a verticalização da coluna vertebral, mais precisamente a 3ª vértebra se transformou no centro de gravidade do corpo humano, passando a dor lombar o preço a ser pago por uma parcela significativa da espécie. A dor lombar ou lombalgia pode levar a um sofrimento prolongado e insuportável, que não pode ser entendido apenas no contexto de um quadro álgico isolado. Suas causas podem ser diversas, sendo que para as tipologias álgicas estão diretamente relacionadas a diagnósticos e tratamentos fisioterapêuticos específicos Este artigo tem o objetivo de examinar o mecanismo de suporte de cargas e a dor lombar relativo aos sistemas da coluna, bem como analisar holísticamente artigos científicos, para melhor entendimento sobre a estabilização segmentar da coluna lombar nas lombalgias. Quanto aos procedimentos metodológicos, foi utilizada a técnica da pesquisa bibliográfica, com fins descritivos, analíticos e propositivos.
Palavras-chave: 1. Fisioterapia; 2. Estabilização Segmentar; 3. Coluna lombar.
1. Introdução
Cohen e Rainville (2002) pontuam que o fenômeno da dor lombar não pode ser entendido apenas no contexto de um quadro álgico isolado fadiga ou rigidez muscular localizada no terço inferior da coluna vertebral. Na verdade, ela vem sendo descrita na literatura como uma síndrome de descondicionamento, onde fatores bio-psico-sociais interagem. Já Guimarães (2004) relata que um dos maiores motivos de afastamento do trabalho está relacionado aos problemas posturais e a dores na coluna, sendo as principais, cervicalgias e lombalgias.
A lombalgia hoje afeta de 70 a 80% da população adulta em algum momento da vida, principalmente jovens adultos em fase ativa, sendo a segunda causa de afastamento do trabalho e a causa mais freqüente de atendimento médico nos hospitais (FRANÇA et.al., 2008).
As causas da dor lombar podem ser diversas, embora nem sempre as mesmas estejam presentes, o que levou alguns autores a identificar a instabilidade do segmento lombar como um importante fator envolvido (DANNEELS, et. al., 2001), estas causas podem ser desencadeadas por fatores musculoesqueléticos através de processos degenerativos, alterações congênitas, inflamatórios e mecânico-posturais, onde este último acontece um desequilíbrio
1 Pós-graduanda em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual. 2
Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.
entre a capacidade funcional do individuo (poder de execução) e a carga funcional (esforço da vida diária), sendo o responsável por grande parte das dores.
Para Andrade, Araújo e Vilar (2005, p. 224), a “dor lombar é uma das alterações musculoesqueléticas mais comuns na sociedade, podendo afetar cerca 70% a 80% de pessoas emalgum momento de suas vidas.”
Mendes (1996) conceitua lombalgia crônica como “a dor persistente durante três meses, no mínimo, o que corresponde a 10% dos sujeitos das amostras acometidos por lombalgia aguda recidivante. Esse tipo de lombalgia é mais comum em sujeitos das amostras de 45 a 50anos.” Os principais fatores responsáveis pela cronicidade das dores lombares são problemas psicológicos, baixo nível de escolaridade, trabalho pesado ou em postura sentada, levantar grandes quantidades de peso, sedentarismo, acidentes de trabalho, dirigir veículos, horas excessivas de trabalho, gravidez, ferimentos e tabagismo. Nieman, (1999) em relação à prevalência sexual e etária, estudos demonstram que é mais comum a dor lombar em mulheres do que em homens e que esta patologia acomete geralmente mais indivíduos na idade
produtiva em média dos 25 aos 60 anos.
Essas modificações têm sido atribuídas ao desuso secundário ao quadro álgico onde a falta de força dos músculos estabilizadores da coluna agrava e ou perpetua a dor e a disfunção devido fisiologia articular deficiente (PANJABI, 1992). Para o tratamento da dor lombar utiliza-se amplamente exercícios abdominais como estratégia terapêutica, a fim de trazer melhor suporte a coluna e assim buscar a estabilidade dessa região, ainda assim sua eficácia tem poucos experimentos para confirmação científica. Mota et al., (2008), propõe considerável importância os músculos abdominais transversos e ao músculo multífido que tem se destacado como importante estabilizador dinâmico do segmento lombar. A análise através de tomografia computadorizada demonstrou hipotrofia seletiva das fibras, presente em 80% dos pacientes com dor crônica (DANNEELS et. al., 2001).
Com isso tem sido utilizado um enorme número de intervenções fisioterapêuticas, exercícios aeróbios de flexo-extensão do tronco, inclinações pélvicas, alongamentos e exercícios abdominais. Dentre as técnicas utilizadas surge o conceito de estabilização segmentar lombar (ESL), que se constitui de exercícios realizados de forma específica destinada a devolver a estabilidade ou reduzir e instabilidade articular, normalmente afetadas pelas dores, lesões, e disfunções musculoesqueléticas, esta técnica se caracteriza basicamente por isometria, baixa intensidade e sincronia dos músculos profundos do tronco (PANJABI, 1992).
O objetivo principal do tratamento da lombalgia crônica, a analgesia, pode ser alcançado através de alongamentos e fortalecimento dos músculos abdominais (KISNER; COLBY, 1992). Presume-se que o tratamento para alívio das causas também deve ser direcionado à outras ações, podendo incluir perda de peso, exercícios para melhorar o tônus e a resistência musculares e melhora da postura. A prática de atividade física regular é benéfica e as pessoas que a praticam diminuem o grau de dor mais rápido e têm menores chances de recidivas futuras (GREVE; AMATUZZI, 1999).
Este artigo tem o objetivo de examinar o mecanismo de suporte de cargas e a dor lombar relativa aos sistemas da coluna, bem como analisar holisticamente artigos científicos, para melhor entendimento sobre a técnica e o conceito da estabilização segmentar. Quanto à metodologia, trata-se de uma revisão de literatura, através da técnica da pesquisa bibliográfica (documentação indireta), com finalidade descritiva, analítica, e propositiva.
2. Anatomia e fisiologia da coluna vertebral
A coluna vertebral é o eixo ósseo do corpo, situada no dorso, na linha mediana, capaz de sustentar, amortecer e transmitir o peso corporal. Além disto, supre a flexibilidade necessária
à movimentação, protege a medula espinhal e forma com as costelas e o esterno o tórax ósseo, que funciona como um fole para os movimentos respiratórios.
A frequência de problemas clínicos ou cirúrgicos é alta. Pesquisas mostram que 50 a 80% dos adultos serão vítimas, no decurso de suas vidas, de alguma forma de dor decorrente de afecções da coluna vertebral, muitas vezes, por uma postura errada durante o trabalho ou o repouso (MAKOFSKY, 2005),
A coluna é formada de 33 vértebras: 24 présacrais, sendo 7 cervicais, 12 torácicas e 5 lombares; pelo sacro composto de 5 vérteb-ras fundidas e pelo cóccix formado de 4 vértebras rudimentares fundidas entre si, sendo que a 1a vértebra coccígea, um pouco mais volumosa, se articula com o ápice do sacro através de um disco intervertebral rudimentar.
De acordo com Miranda (1999) o volume dos corpos vertebrais aumenta progressivamente da região cranial para a caudal, o que demonstra uma adaptação do ser humano às cargas impostas à coluna ao longo do seu eixo.
Para Quintanilha (2002) as vértebras são conectadas entre si pelas articulações posteriores entre os corpos vertebrais e os arcos neurais. Elas se articulam de modo a conferir estabilidade e flexibilidade à coluna, atributos necessários para a mobilidade do tronco, postura, equilíbrio e suporte de peso, e em seu interior o canal vertebral, eixo central que contém a medula espinhal.
As vértebras compõem-se pelas seguintes estruturas: corpo, pedículos, lâmina e apófises. O corpo vertebral encontra-se na porção anterior em relação ao eixo corporal. O corpo vertebral, nesta posição, suporta as forças de carga e pressão e é composto por uma estrutura óssea esponjosa, apresentando uma placa cartilaginosa na sua porção superior e inferior. Varia de altura e de diâmetro conforme o segmento vertebral onde se localiza. Os corpos das vértebras cervicais são de menor diâmetro e altura, sendo a porção mais alta da coluna na posição ortostática (MAKOFSKY, 2005).
Os corpos dorsais ou torácicos aumentam progressivamente a sua altura e diâmetro, apresentando um aspecto cilíndrico. Os corpos vertebrais lombares são achatados e largos por constituírem as vértebras que suportam as maiores pressões da coluna vertebral. As vértebras sacras são fusionadas entre si, constituindo-se num osso que apresenta forma triangular. Este por sua vez articula-se com o ilíaco na região pélvica, apresentando a base fixa da coluna vertebral e sua relação com a pelve ou bacia. Assim, estabelece-se a base de suporte da coluna vertebral do ser humano (MIRANDA, 1999).
Os Pedículos vertebrais são expansões ósseas conectadas ao corpo na sua porção anterior e a lâmina óssea vertebral na sua porção posterior. De acordo com Quintanilha (2002, p. 23) “constituem a face lateral das vértebras e tem na sua porção posterior as apófises articulares. O pedículo limita o canal raquidiano em ambos os lados e, através de sua apófise articular, conecta-se com as vértebras adjacentes”.
Para Makofsky (2005) as lâminas vertebrais são porções ósseas laminares que limitam o canal raquidiano em sua face posterior. Como o corpo vertebral, variam de forma e tamanho conforme a vértebra que constitui. Vista ao Raio X no sentido póstero-anterior têm o formato de asa de borboleta.
Para Mercúrio (1978, p. 13) “as apófises posteriores da coluna vertebral são saliências ósseas de localização posterior formada como uma expansão da lâmina vertebral. Estão situadas na linha média posterior da coluna”.
De acordo com Mercúrio (1978, p. 14) a Apófise Transversa ou Costiforme “localiza-se lateralmente em relação ao eixo vertebral e constitui uma expansão dos pedículos na sua face lateral. Exceção é feita na quinta vértebra lombar, cuja apófise transversa é uma extensão posterior do corpo vertebral”.
As Apófises Articulares são saliências articuladas da porção pedicular que relacionam as vértebras entre si, constituem o apoio posterior intervertebral. O apoio anterior é realizado
pela estrutura do disco intervertebral. “As apófises articulares, relacionadas entre si nas vértebras adjacentes, formam a articulação interapofisária, cuja relação intervertebral dão origem ao forâmen de conjugação” (QUINTANILHA, 2002, p 45).
Segundo Makofsky (2005) Apófises odontóide é uma porção óssea, densa, que se projeta na parte superior do áxis (segunda vértebra cervical) para dentro do atlas (primeira vértebra cervical) e se introduz no forâmen magnum. Este se localiza na base do crânio e tem em seu interior estruturas como o bulbo (centro nervoso do comando respiratório) e o início da estrutura medular-nervosa. O processo odontóide estabiliza a coluna cervical em relação ao crânio, permitindo os movimentos de rotação da cabeça. O mesmo se projeta no interior do atlas, que realiza o suporte do crânio e do forâmen magnum que se constitui na cavidade localizada na base do crânio.
As Facetas articulares são porções cartilaginosas das articulações interapofisárias. Na região dorsal, existem as facetas costais superiores e a faceta costal inferior que se localiza superiormente e posteriormente ao corpo vertebral. Elas servem para fazer a conexão com os arcos costais. “Na região torácica também temos a presença das facetas costais transversas que, unindo-se a porção proximal das costelas, aumentam a estabilidade entre a coluna e o arcabouço torácico” (QUINTANILHA, 2002, p. 49).
A Cápsula articular é uma estrutura com tecido fibroso que é responsável pelo revestimento das articulações interapofisárias e, juntamente com a membrana sinovial, tornam a estrutura emerticamente fechada onde circulam líquido sinovial para nutrir e vitalizar as cartilagens em contato na articulação. “Esta membrana capsular reveste também as articulações costo-vertebrais e costo-transversas, localizadas ao longo da coluna torácica” (MERCÙRIO, 1978, p. 16).
O disco intervertebral constitui-se de uma estrutura fibrocartilaginosa formada por anéis concêntricos em sua porção externa e um núcleo gelatinoso formado por substâncias hidrófilas (muco polissacarídeos) que garantem essa hidrofilia (retenção de água), mantendo a capacidade de hidratação e flexibilidade do disco. As vértebras desde C2 (segunda vértebra cervical) até S1 (primeira vértebra sacra) são interpostas por estruturas discais chamadas de discos intervertebrais. Ao todo são 23 discos. O anel fibroso concêntrico suporta as pressões submetidas à coluna vertebral, transmitidas pelos corpos vertebrais. Um núcleo gelatinoso, através do seu deslocamento, estimula o anel fibroso na retenção das pressões e orienta o todo corporal quanto à posição da coluna vertebral (MAKOFSKY, 2005, p. 70-71).
Os ligamentos são estruturas fibrosas cuja função está relacionada à estabilidade intrínseca das vértebras na sua posição natural.
Quintanilha (2002) acentua que o ligamento longitudinal anterior tem forma laminar. Inicia-se na base do crânio até o sacro. Serve para reforçar a estabilidade da coluna na sua porção anterior e encontra-se na linha média do corpo vertebral. Estabiliza a coluna desde a articulação atlanto-ociptal até a transição lombo-sacro.
Para Mercúrio (1978, p. 17) os ligamentos amarelos “são expansões ligamentares que conectam a face anterior da lâmina superior com a face posterior da lâmina vertebral adjacente inferior”.
De acordo com Mercúrio (1978, p. 17) Ligamento longitudinal posterior “trata-se de um ligamento laminar que se localiza dentro do canal vertebral justaposto à porção posterior dos corpos vertebrais”.
Os Ligamentos cruciformes “localizam-se na base do crânio e é formado pelos ligamentos superior, transverso e inferior. Comunica-se com as fibras do ligamento alar” (MERCÚRIO, 1978, p. 17).
A coluna vertebral é composta por quatro curvas fisiológicas assim formadas: curva cervical, com 7 vértebras, a dorsal com 12, a lombar com 5, a sacra também com 5 vértebras e a coccígena variando de 3 a 4 estruturas. O conjunto de curvas exercem entre si um fenômeno compensatório, pois as lordoses se compensam com as cifoses e vice-versa. Este fenômeno auxilia na descarga do peso corporal. Se não houvessem essas curvas, a base da coluna lombar suportaria pressões de até 1.000 Kg num homem de 70 Kg na posição sentada. As forças se concentram numa pequena superfície vertebral na região lombar e por esse motivo exercem essa grande pressão de carga.
A coluna vertebral, no sentido antero-posterior, constitui-se num edifício retilíneo por aposição das estruturas vertebrais. O edifício vertebral, visto lateralmente ou em perfil, apresenta curvas lordóticas, cifóticas, rígidas, semi-rígidas e móveis. As móveis são as curvas dos segmentos cervical e lombar. São móveis por serem livres de fixação óssea, tendo a sua estabilidade apenas pelas inserções das estruturas ligamentares e musculares. Sua estabilidade depende da vitalidade dos elementos ligamentares e musculares. Isto revela a importância da integridade e treinamento da estrutura muscular e principalmente dos músculos abdominais para mantermos a boa estabilidade e higidez da coluna vertebral (QUINTANILHA, 2002, p. 51).
A curva dorsal ou torácica é cifótica com convexidade posterior e semi-rígida. Sua condição de semi-rígida é produzida pela fixação nos arcos-costais de ter movimentos, tem a sustentação dos arcos-costais com os quais se articula. Através das apófises transversas e da porção posterior dos corpos vertebrais torácicos, onde se localizam as articulações costo-transversa e costo-vertebrais subsequentemente (MERCURIO, 1978).
Na porção superior da curva cervical, se faz a sustentação da calota craniana e a apófise odontóide permite as rotações para a direita e para a esquerda do crânio em relação ao eixo vertebral. No segmento cervical e lombar, os movimentos laterais e rotacionais se fazem com a participação das apófises articulares, ligamentos inter-transverso e disco intervertebral. Já no movimento antero-posteror temos a maior participação do disco intervertebral, apófises articulares e ligamento inter-apofisário posterior e ligamento longitudinal anterior e posterior (MAKOFSKY, 2005) .
As forças de cisalhamento e rotacionais são as mais danosas e agressivas aos movimentos vertebrais. Portanto, são elas que freqüentemente dão origem às lesões na unidade funcional. A sacro-coccígena é uma curva de convexidade cifótica e é rígida devido à fusão entre os corpos vertebrais. A estrutura do sacro articula-se com o osso ilíaco, gerando com o mesmo a sustentação e estabilidade óssea de todo o edifício da coluna vertebral.
De acordo com Mercúrio (1978), os corpos das vértebras unem-se por discos intervertebrais e ligamentos longitudinais anterior e posterior. Os discos intervertebrais, principais meios de união dos corpos das vértebras, estão presentes desde a superfície inferior do corpo do áxis até a junção lombossacral. Nas regiões torácica e lombar, os discos são numerados e denominados de acordo com a vértebra sob a qual se encontram, por exemplo, o disco L3 é
aquele que une as vértebras L3 e L4. Na região cervical, este critério não é usado para a
identificação do disco intervertebral, pois o primeiro disco cervical une os corpos das vértebras C2 (áxis) e C3.
Os discos inserem, acima e abaixo, nas delgadas camadas de cartilagem hialina (placas cartilaginosas) que revestem o osso esponjoso das superfícies superior e inferior dos corpos das vértebras e nas suas bordas superior e inferior de osso compacto. O disco intervertebral consiste de duas partes; uma porção periférica de fibrocartilagem, o anel fibroso e uma parte central, mucóide, o núcleo pulposo. O anel fibroso é composto de 12 a 20 camadas fibrosas concêntricas, que passam do corpo da vértebra superior para a inferior em diagonal, ou seja, cada camada fibrosa tem uma obliqüidade diferente. O cruzamento em “X” destas camadas dá
elasticidade ao anel fibroso: no estiramento do disco o “X“ fica alongado e estreito e o oposto ocorre na compressão, o “X” diminui de comprimento e se alarga (QUINTANILHA, 2002).
O núcleo pulposo é um material mucóide de cor amarelada “in vivo”, altamente elástico e compressível; no entanto, quando o disco é comprimido o núcleo pulposo libera o material aquoso que embebe o anel fibroso e a reabsorção deste material ocorre quando o disco não está sob tensão, por exemplo, quando a pessoa está deitada. O núcleo pulposo é a melhor fonte de nutrição do disco intervertebral, devido ao seu baixo metabolismo e à sua irrigação praticamente ausente no adulto. Dentro do anel fibroso, o núcleo pulposo localiza-se posteriormente. Portanto, o anel fibroso - em corte transversal - é mais espesso anterior e delgado posteriormente ao núcleo pulposo (MIRANDA, 1999, p. 91-92).
Os discos intervertebrais são responsáveis por 25% do comprimento da coluna pré-sacral que, aproximadamente, mede 70 cm no homem e 60 cm na mulher.
Os discos são os únicos responsáveis pela curvatura cervical, porque os corpos das vértebras são ligeiramente mais baixos na parte anterior; já na curvatura torácica os corpos das vértebras são os principais responsáveis pois os discos são de espessura uniforme (anterior e posteriormente).
Os discos cuneiformes, mais altos anteriormente, são os responsáveis pela curvatura lombar na parte superior; mas na parte inferior tanto o disco como o corpo da vértebra contribuem para a curvatura (o corpo da 5a vértebra lombar, por exemplo, é mais alto na frente do que atrás e o mesmo ocorre com o 5o disco).
De acordo com Quintanilha (2002) a coluna cresce até os 25 anos e diminui na velhice, devido à redução na altura dos discos e dos corpos vertebrais. Com a idade, o núcleo pulposo perde a capacidade de reter água, diminui em altura e tende a tornar-se fibrocartilagíneo. Devido à osteoporose, os corpos vertebrais sofrem microfraturas ou por ação de traumatismos leves ou mesmo sem uma causa aparente, levando à compressão de seus corpos e às suas consequências associadas como a cifose, lordose, diminuição da capacidade respiratória, protrusão do abdome, compressão vesical, etc.
De acordo com Mercúrio (1997) o ligamento longitudinal anterior é uma faixa larga e espessa de tecido conjuntivo denso que une as faces anteriores dos corpos das vértebras e dos discos intervertebrais, amarrando-os, desde o arco anterior do atlas até a face pélvica do sacro. Atua reforçando o contorno anterior dos discos intervertebrais, durante o levantamento de objetos pesados e limitando a extensão da coluna, fato que é particularmente importante na região lombar, onde o peso do corpo tende a acentuar a curvatura normal da região.
O ligamento longitudinal posterior é uma faixa de tecido conjuntivo denso que une as faces posteriores dos corpos de todas vértebras e discos pré-sacrais e portanto está localizado na parede anterior do canal vertebral e termina na face superior do canal sacral. Ele é largo e espesso na região cervical e, gradualmente, torna-se estreito e delgado nas regiões torácica e lombar. Nestas regiões estreita-se ao nível dos corpos das vértebras; fixando-se em suas bordas superior e inferior, mas na porção média do corpo une-se ao mesmo por tecido conjuntivo frouxo. Ao nível dos discos, o ligamento expande-se bilateralmente e insere nos mesmos, sendo esta a parte mais fraca do ligamento e de pouco valor para a proteção dos discos lombares. Atua limitando o movimento de flexão da coluna (MERCÚRIO, 1997, p. 49).
“Os arcos vertebrais adjacentes unem-se através de articulações sinoviais, entre as facetas das zigoapófises (ou processos articulares) denominadas articulações zigoapofisárias e por articulações fibrosas que unem as lâminas, os processos espinhosos e transversos adjacentes” (MIRANDA, 1999, p. 99).
A forma e o plano de orientação das facetas das zigoapófises é que determinam os tipos de movimentos entre duas vértebras. As facetas são planas e estão orientadas obliquamente - de superior e anterior para inferior e posterior - na curvatura cervical; são planas e orientadas quase no plano frontal na curvatura torácica. Na região lombar, as facetas das zigoapófises superiores são ligeiramente côncavas e voltadas medialmente, enquanto aquelas das zigoapófises inferiores são ligeiramente convexas e voltadas lateralmente, de forma que o plano destas articulações é quase sagital (QUINTANILHA, 2002).
No entanto, entre a 5a vértebra lombar e a 1a sacral as facetas são quase planas; com orientação oblíqua, entre os planos sagital e frontal, e isso ajuda a prevenir o deslizamento anterior da 5a lombar sobre a superfície muito inclinada da face superior do sacro.
Mercúrio (1997) analisa que as articulações zigoapofisárias possuem cápsulas articulares delgadas e suficientemente frouxas para permitir uma amplitude de movimento normal nas articulações. As cápsulas, geralmente, não contribuem para orientar ou limitar movimentos; esta função é realizada pelos ligamentos longitudinais anterior ou posterior, pelos ligamentos que unem as diversas partes de arcos vertebrais adjacentes, pelos músculos e discos intervertebrais. No entanto, as cápsulas tornam-se muito tensas em um movimento excessivo ou anormal e contribuem para limitá-lo; sendo que na flexão máxima da coluna lombar, suportam aproximadamente 40% do peso corporal.
As lâminas de vértebras adjacentes são unidas internamente por fortes ligamentos elásticos denominados amarelos (flavos), que realmente são amarelos “in vivo”, devido a sua riqueza em fibras elásticas. Os ligamentos flavos ficam tensos em qualquer posição assumida pela coluna vertebral, sendo importante em sua estabilização. São melhores visualizados do interior do canal vertebral, pois estão localizados na parede posterior do mesmo. Estendem lateralmente sobre as cápsulas articulares, constituindo o limite posterior do foram intervertebral e assim protegem os nervos de serem pinçados (ou beliscados) durante os movimentos de flexão da coluna (QUINTANILHA, 2002).
As pontas dos processos espinhosos, desde a 7a vértebra cervical até o sacro são unidas pelo ligamento supraespinhal, - tecido conjuntivo denso encorpado com orientação longitudinal -, que limita a flexão da coluna. Ele se continua superiormente como o ligamento da nuca, de formato triangular, com a base fixada na protuberância e crista occipitais externas e o ápice na ponta do processo espinhoso da 7a vértebra cervical.
Para Miranda (1999) os ligamentos interespinhais são delgadas membranas de tecido conjuntivo denso que unem os corpos dos processos espinhosos adjacentes e são contínuos com os ligamentos amarelos e supra-espinhais. Os ligamentos interespinhais são bem desenvolvidos na região lombar, não estão sob tensão e portanto não limitam o movimento de flexão. Os ligamentos intertransversais unem lateralmente os processos transversos vizinhos e são mais desenvolvidos na região lombar inferior e tendem a faltar, principalmente, na região cervical.
A coluna vertebral tem duas funções básicas. A primeira serve como eixo de sustentação da estrutura corporal. Para agilizar os movimentos, o corpo realiza complexos movimentos no sentido antero-posteiror (flexão e extensão) como no sentido lateral e rotacional. Para que esses movimentos se realizem, verifica-se um deslocamento menor na porção anterior e um deslocamento intervertebral mais amplo na região posterior, onde localizam-se as apófises articulares, apófises transversas e posteriores.
A segunda função da coluna vertebral está relacionada com a condução das estruturas nervosas através do canal vertebral e dos foramens intervertebrais. A estrutura medular nervosa como tal, estende-se desde C1 (primeira vértebra cervical) até L1 (primeira vértebra lombar). A partir desta, temos o filum terminal, que compõem-se do final da medula e estende-se com a cauda equina composta pelas raízes nervosas lombares e sacras (MERCÙRIO, 1978).
As raízes nervosas são prolongamentos dos neurônios motores localizados na medula. O encontro da raiz sensitiva (aferente) e motora (eferente) constitui o gânglio nervoso ao nível do forâmen de conjugação. Na localização deste forâmen, a raiz comunica-se com o nervo sinovertebral. Segundo Mercúrio (1978) este dicotomiza-se na porção anterior e posterior. A anterior faz contato com a região posterior do disco intervertebral tendo função sensora no mesmo, podendo realizar a percepção da pressão do núcleo discal contra o anel fibroso do disco. Esta função tem a importância de gerar os estímulos para percebermos a posição do eixo vertebral. A porção anterior ramifica-se no interior da musculatura eretora da coluna e transmite estímulos para a sua contração. A porção anterior da coluna vertebral tem como função principal a recepção de cargas corporais.
3. A dorlombar e os principais mecanismos de suporte de carga
O Instituto da Coluna Vertebral (2008), informa que a coluna vertebral tem duas funções básicas. A primeira serve como eixo de sustentação da estrutura corporal. Para agilizar os movimentos, o corpo realiza complexos movimentos no sentido antero-posterior (flexão e extensão) como no sentido lateral e rotacional. Para que esses movimentos se realizem, verifica-se um deslocamento menor na porção anterior e um deslocamento intervertebral mais amplo na região posterior, onde localizam-se as apófises articulares, apófises transversas e posteriores.
De acordo com Moore; Dalley (2007), a amplitude de movimento da coluna vertebral varia de acordo com a região e o indivíduo. Algumas pessoas conseguem fazer movimentos extraordinários, como acrobatas que iniciaram seu treinamento na infância. A amplitude de movimento normal possível em adultos jovens saudáveis é tipicamente reduzida em 50% ou mais com o envelhecimento.
Os movimentos entre vértebras adjacentes ocorrem nos núcleos pulposos resilientes dos discos IV (servindo como eixo de movimento) e nas articulações dos processos articulares. A orientação das últimas articulações permite alguns movimentos e restringe outros. Com exceção talvez de C1-C2, nunca há movimento em um único segmento da coluna. Embora os movimentos entre vértebras adjacentes sejam relativamente pequenos, principalmente na região torácica, a soma de todos os pequenos movimentos produz uma considerável amplitude de movimento da coluna vertebral como um todo. Os movimentos da coluna vertebral são mais livres nas regiões cervical e lombar do que nas outras partes (MOORE; DALLEY, 2007, p.469).
A incidência da dor lombar é comum nas sociedades industrializadas, deduzindo-se que o problema ocorra por influência ambiental e ocupacional (ACHOUR JR., 1995). A dor lombar (DL) representa um problema de saúde pública graças ao alto índice de afastamento, incapacidade e perda da produtividade do trabalhador (STRINE; HOOTMAN, 2007).
DASI é o termo utilizado para descrever a dor sobre ou ao redor da articulação sacro-ilíaca (ASI), provavelmente por mal alinhamento ou movimento anormal nesta articulação. Estudos recentes mostraram que entre 13-30% das pessoas portadoras de DL apresentam DASI (VAN-DER-WURFF, 2006), portanto, este é um grupo populacional importante de ser investigado. A dor, segundo a Associação Internacional para o Estudo da dor (IASP), é a experiência sensorial e emocional desagradável, associada à lesão tecidual presente ou potencial. Dor é um sintoma individual e subjetivo que só pode ser compartilhado a partir do relato de quem a sente. A avaliação da dor deve ser sistemática, continuada, registrada de forma detalhada, visando à compreensão e ao diagnóstico etiológico do quadro álgico, implementação de medidas analgésicas e avaliação da eficácia terapêutica (PEREIRA, et. al., 1999).
Estudos epidemiológicos mostram que a dor é a razão principal pela qual 75 a 80% da população brasileira procuram o sistema de saúde. Estima-se que a dor crônica acometa entre 30 a 40% dos brasileiros, constituindo a mais frequente causa de absenteísmo, licenças de saúde, aposentadoria precoce, indenizações trabalhistas e baixa produtividade no trabalho (FIGUEIRÓ, 1999).
Para Guyton (2006), a dor é sobretudo um mecanismo de proteção para o organismo; ocorre sempre que qualquer tecido estiver lesado e faz com que o indivíduo reaja para remover o estímulo doloroso. A dor aguda é descrita por vários nomes, como dor em pontada, dor em agulhada, dor rápida, dor elétrica, dentre outros, não sendo sentida na maioria dos tecidos mais profundos do corpo.
A dor lenta também é denominada com outros nomes, tais como: dor em queimação, lancinante, pulsátil, nauseante e crônica. Esse tipo de dor está geralmente associado à desnutrição tecidual. Pode levar a um sofrimento prolongado e insuportável ocorrendo tanto na pele como em quase todos os tecidos ou órgãos internos.
O maior desafio do homem tem sido ficar em pé sem forçar sua estrutura óssea e/ou articulações. Com a evolução do Homo sapiens para a postura ereta e, consequentemente, a verticalização da coluna vertebral, a região lombar então, se transformou no centro de gravidade do corpo humano. Para esse ponto e adjacências se convergem as forças resultantes da ação gravitacional terrestre, passando a dor lombar a ser o tributo que o homem paga à sua condição de animal mais evoluído na escala zoológica (CECIN, 1992).
O fenômeno da dor lombar não pode ser entendido apenas no contexto de um quadro álgico isolado. Na verdade, ele vem sendo descrito na literatura como uma síndrome de descondicionamento (COHEN; RAINVILLE, 2002), onde fatores bio-psico-sociais interagem. As causas da dor lombar podem ser diversas, embora nem sempre as mesmas estejam presentes, o que levou alguns autores a identificar a instabilidade do segmento lombar como um importante fator envolvido (DANNEELS, et. al., 2001).
Essas modificações têm sido atribuídas ao desuso secundário ao quadro álgico, compondo o processo conhecido como “síndrome de descondicionamento” (COHEN; RAINVILLE, 2002). O músculo multífido tem sido destacado como importante estabilizador dinâmico do segmento lombar. A análise através de tomografia computadorizada demonstrou hipotrofia seletiva das fibras, presente em 80% dos pacientes com dor crônica (DANNEELS et. al. 2001).
Youdas et al. (2000) demonstraram que a incidência da dor lombar não está relacionada à presença da hiperlordose, e que o grau de força dos músculos abdominais não modifica a inclinação da pelve na postura ereta.
A causa mais comum da dor lombar fisiológica parece estar relacionada a um distúrbio mecânico da coluna, principalmente alterações na função articular. Estas alterações funcionais podem estar relacionadas a esforços físicos excessivos, como depois de um longo período em uma mesma posição, sentada, em pé, agachada, após atividade de carregar peso ou decorrente de movimentos bruscos de torção da coluna.
Segundo Kraft (1998), a maior incidência de dor lombar ocorre entre 31 a 50 anos, sendo maior em mulheres no auge de atividades produtivas. A lombalgia continua nos dias de hoje a ser um problema de saúde pública, afetando 80% da população, geralmente ocorre devido a alterações posturais, aumento da frouxidão ligamentar, e diminuição da função abdominal. Seus sintomas geralmente pioram com a fadiga muscular, posturas estáticas, ou à medida que vai passando o dia. A lombalgia é um problema comum em países industrializados e estima-se que 80% da população sofrerá de disfunções lombares pelo menos uma vez na vida.
As desordens músculo-esqueléticas estão entre as mais comuns condições em que o paciente necessita alívio (BULLOCK et al, 1999) e na medicina ocidental, a terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha na grande maioria dos casos.
4. Estabilidade da coluna
Segundo Panjabi (1992), a estabilização segmentar lombar (ESL) se constitui de exercícios realizados de forma específica destinado a devolver a estabilidade ou reduzir e instabilidade artucular, normalmente afetadas pelas dores, lesões, e disfunções musculoesqueléticas, esta técnica se caracteriza basicamente por isometria, baixa intensidade e sincronia dos músculos profundos do tronco, pois a falta ou enfraquecimento dos músculos estabilizadores perpetua ou agrava a disfunção e a dor devido a fisiologia articular deficiente.
Segundo Hodges at al (1996) essa estabilidade da coluna se da de uma interação de três sistemas: o neural ou de controle (Sistema Nervoso Central e Periférico), o passivo (Osteoligamentar) e o ativo (musculotendíneo), o primeiro coordena a atividade muscular em resposta as forças aplicadas, promovendo a ativação dos músculos certos no tempo correto, protegendo a coluna das lesões e permitindo o movimento,ou seja ele monitora e regula de forma contínua as forças ao redor das articulações, o segundo se compõe das aticulações, ligamentos, vértebras e discos intervertebrais, que por limitarem o final do movimento fornecem a maior parte da estabilidade, e o sistema ativo é composto pelos músculos e tendões que são os responsáveis por sustentar as forças diárias fazendo com que apenas o mínimo de co-ativação muscular seja necessária para a estabilidade, pois ele é capaz de modular sua resistência ao longo de toda amplitude de movimento, já se a lesão se der em estruturas do sistema passivo como nos ligamentos se faz necessária uma quantidade maior de co-ativaçao,em suma o cérebro reage com a dor realizando reduções e/ou alternando os estímulos motores dos músculos estabilizadores da coluna, isso promove uma redução da ativação e resistência no controle motor realizado na coluna, em consenquencia ocorrre alteração do posicionamento articular vertebral.
Oliveira at al., (2009), salienta que outra importante contribuiçao dada por esse modelo conceitual é justamente a apresentação de um conceito de “ zona neutra”, onde devido um comportamento não linear das estrutuars ligamentares, em torno da posição articular neutra se encontra uma região de elevada frouxidão ligamentar ou baixa rigidez, com isso essa área, zona neutra, permite que deslocamentos ocorra com o mínimo de resistência interna das estruturas passivas, tornando essa área uma variável sensível na caracterização das instabilidades, com isso lesões nos sistemas passivo e ativo ocasionam aumentos nao fisiológicos nna amplitude da zona neutra, se contrapondo a atividade muscular que é capaz de minimiza-las e ate restaurar os limites fisiológicos após lesão ou degeneração das estruturas passivas, o que demonstra seu enorme papel na busca da estabilidade.
Bergmark (1989), conceitua que para a estabilidade dinâmica, vários músculos com diferentes papéis atuam na estabilidade por dois sistemas, o primeiro onde músculos grandes na produção de torque atuem na coluna e no tronco sem se ligarem a ela, formando o sistema chamado global, que fornecem estabilidade ao tronco sem influenciar diretamente na coluna estes músculos são o reto do abdômen, o obliquo externo e a parte torácica do ilio-costal lombar, já o sistema chamado local se caracteriza pelos músculos que se ligam as vértebras, estes sim são os responsaveis pela maior estabilidade/controle segmentar, tais como o multífido lombar o transverso do abdômen e as fibras posteriores do obliquo interno, adicionando ainda o quadrado lombar que também tem sua função estabilizadora.
Para conseguir este fim, o treinamento desses músculos requer ativação tônica de baixa intensidade e específica a fim de reestabelecer o controle motor normal, o que torna essa ação diferente das técnicas tradicionais que enfatizam a produção de movimento e força.
4.1 Estabilidade: Músculos Profundos e Superficiais
Na ativação muscular ao movimento tanto os músculos superficiais como os profundos são necessários para uma correta estabilização da coluna, esta ativação coordenada e independente irá fornecer uma estabilização eficaz. Os músculos profundos ao realizar algum movimento com os membros geram uma co-contração automática ou precoce estabilizando a coluna por isso independe a direção da força , são formados por fibras do tipo I, onde há uma contração tônica continua e de baixa intensidade que é suficiente para promover um controle segmentar, são músculos pequenos onde a ênfase ao serem contraídos é no controle motor e precisão o que gera habilidade de desenvolver contração estes são: multífidos e o transverso do abdômem os principais, outros são: fascículos posteriores do psoas, diafragma, assoalho pélvico, obliquo interno posterior, intertransversais, interespinhosos, fibras médias do longuíssimo lombar, iliocostal lombar e o quadrado do lombo. Os músculos superficiais são músculos formados por fibras do tipo II, sendo assim são grandes, fortes, dinâmicos, fásicos e rápidos, seu reflexo de ativação é muito lento para antecipar uma ativação, mas são fortes o suficiente para suportarem grandes cargas, tornando-se potentes controladores do movimento e alinhamento da coluna, pois promove controle dinâmico da coluna diante de cargas externas, portando estes músculos tem ênfase na força, resistência, potencia e controle dinâmico do seguimento da coluna diante das grandes cargas recebidas no dia a dia, são eles: o reto abdominal, oblíquos, longuíssimos lombares e torácicos, iliocostal lombar e torácico, quadrado lombar (fibras laterais).
Resumindo essas características entre músculos profundos e superficiais, tem que ao se realizar movimento com os membros, os músculos profundos geram uma co-contração automática estabilizando a coluna e em seguida os músculos superficiais produzem o movimento desejado de forma segura. Já após uma disfunção na coluna vertebral o cérebro falha nas ativações motoras de cada estratégia de movimento, apresentando os músculos profundos desequilibrios no recrutamento o que gera maior ativação nos músculos superficiais recrutando grande parte de suas unidades motoras como forma de compensar a deficiência dos músculos profundos, esse excesso de estímulo provoca o que comumente chamamos de espasmo muscular, lembrando que os músculos superficiais são incapazes de estabilizarem sozinhos a coluna (HIDES JÁ, JULL GA, RICHARDSON CA,2001).
4.2 Estabilidade: Multífido lombar
O músculo multífido é um músculo fino dirigido do sacro a C2, com o máximo desenvolvimento na lombar. No sacro, origina-se da superfície medial e posterior da espinha ilíaca postero-superior e ligamentos sacroilíacos posteriores, e se insere abrangendo entre duas e quatro vértebras no seu processo espinhoso de vértebra superior. Esse músculo segundo Danneels (2001), tem sido destacado como um importante estabilizador da coluna, pois ele é capaz de fornecer rigidez e controle motor na zona neutra, o que contribui com 2/3 do aumento da rigidez segmentar resultante da contração, em áreas próximo de L4-L5, correlacionando também uma grande relação entre a fraqueza do músculo multífido e a recorrência de dor após cirurgia discais e em episódios de lombalgias unilaterais, e para a recuperação desse músculo não basta apenas a remissão da dor, ele destaca que em pacientes herniados com dor aguda ocorre uma hipotrofia das fibras do tipo I, onde a dor desses pacientes se manifesta em periodos de apenas 3 semanas, enquanto nos pacientes crônicos há uma diminuicao aparente das fibras do tipo II no que diminui o seu volume trazendo com isso instabilidade ao seguimento.
Hides at al., (2001) ressalta que um dos motivos de recidiva em portadores de lombalgias é o fato do ML não recuperar seu volume, após redução do quadro álgico o que compromete a
estabilidade , já com a utilização de exercícios de ESL específicos esse músculo pode aumentar seu volume, o que diminui a atrofia muscular e consequentimente a dor. Nesse estudo indivíduos que pela primeira vez tiveram lombalgia unilateral com atrofia de multífido associada, foram separados , em um desses grupos foi aplicada a técnica de ESL especifica, no outro apenas orientação postural e cuidados, nesse a área de secção transversa do ML em 4 semanas permaneceu inalterada, já o tratado com ESL, a área de AST após 4 semanas recuperou seus níveis normais, tendo a longo prazo resultados ainda mais expressivos, onde apenas 30% do grupo tratado apresentou recorrência dolorosa em um período de doze meses, contrastando com 84% dos pacientes que não foram submetidos a técnica de ESL.
4.3 Estabilidade: Transverso do abdômen
Existe evidencias de que o TA e os demais músculos lombares profundos são os mais afetados nas dores crônicas, lombalgias e instabilidade. (HIDES at all 1996)
Segundo França (2008) a função primária do Tranverso do Abdomen (TA) é atuar na manutenção da (PIA) pressão intra-abdominal, pois confere tensão à vértebra lombar através da fáscia toracolombar (FTD), as fibras do TA rodeiam o abdômen horizontalmente ligando-se através da FTD aos processos transverso das vértebras lombares. Isso faz com que a idéia de que a contração do TA aumente estabilização se deu devido a pressão da PIA aumentar e na tensão da FTL atrubuiu-se a diminuição da carga na coluna, através da produção de uma momento extensor do tronco.McGill at all (1993), sugere que um cilindro é formado após a contração do TA o resulta numa rigidez espinhal, bem como a tensão lateral no processo transverso da vértebra limita a rotação e a translação vertebral.
Em um estudo realizado por Hides at al., (2006), onde foram analizados e correlacionados resultados de ressonâncias magnéticas e de ultra som, foi verifacado que ao ser contraído de forma correta o TA traz grande melhora na estabilidade lombar, outros estudiosos como Hodges e Richardson (1996), afirmam que nas lombalgias o TA e os músculos profundos são os mais afetados, eles observam em seus estudos que em sujeitos com lombalgia na realização de movimentos do membro superior como flexão, extensão e abdução do ombro a ativação do TA foi mais lenta que do músculo deltóide, ao passo que em indivíduos normais o TA e ativado primeiro, com antecipação desse músculo em região lombar. Já os músculos reto abdominal (RA), obliquo externo (OE) e obliquo Interno (OI), dificilmente precediam o movimento no membro estudado que com isso poderia indicar uma diferenciação na função dos músculos profundos e superficiais do abdômen em relação à ESL, o que demonstra o importante papel do TA na antecipação mediante a execução de movimentos gerais, pois ao ser ativado esse músculo evita déficits posturais, tais respostas que antecedem o movimento são programadas pelo SNC, a partir desse processamento o comando motor é enviado, o que da início à ação (FRANÇA at al.2008).
4.4 Estabilidade: Outros músculos
Não só dos músculos ML e TA depende a estabilidade, inúmeros outros músculos profundos envoltos da coluna também a fornecem. O músculo diafragma aparece como um importante estabilizador no controle da pressão intra abdominal PIA, na realização de grandes movimentos dos membros, já o quadrado do lombo QL estabiliza lateralmente a coluna lombar, a fáscia toracolombar é responsável por recobrir os músculos profundos do tronco, possuindo 3 camadas em sua região lombar, a camada anterior cobre o QL e se liga na parte medial da face anterior do transverso do dorso lateral posterior do psoas maior, a camada média se liga ao processo tranverso e ligamentos intertransversais, acima da borda inferior da 12ª costela e do ligamento lombocostal e abaixo da crista ilíaca, e a camada posterior se liga
ao processo espinhoso, ligamento supra- espinhoso e crista mediana do sacro ( MOORE at al 2007). Essas camadas se unem e formam a aponeurose do TA, que contraído juntamente com o OE aumenta a tensão na FTL resultando em um aumento da rigidez da coluna lombar que somados aos mecanismos posturais abdominais e paravertebrais contribuem significativamente para a melhora da estabilidade lombar (MUELLER et al., 2008).
4.5 Estabilidade: Mecanismos de compensação
A instabilidade pode ser o resultado de vários fatores, lesões teciduais, musculoesqueléticas, insuficiência de controle muscular, forca e resistência, sendo assim França at al., (2008) define a instabilidade como a diminuição da capacidade de estabilizar os sitemas da coluna para manter zonas neutras, dento dos limites fisiológicos, o que sugere que a instabilidade lombar seja a principal causa de desordens funcionais, tensões e dor. Voltando a teoria de Panjabi (1992), a estabilidade com seus três sistemas agem independentemente, com isso quando um sistema falha os outros dois sistemas se reorganizam para dar continuidade à homeostase. Essa reorganização muitas vezes inadequada sobrecarrega os subsistemas levando a uma disfunção crônica.
5. Metodologia
A importância da aprendizagem através da pesquisa é fundamental na prática de um ensino construtivista. Através dela é possível manejar e produzir conhecimento, possibilitando abstração reflexionante, isto pode produzir independência em pensamentos e ações.
O artigo teve a finalidade de desenvolver uma pesquisa bibliográfica buscando conhecer novos enfoques, aprimorar conhecimentos e interpretar dados do objeto de estudo, através dos procedimentos metodológicos que serão adotados na constituição do trabalho. Das suas características descreve-se:
Técnica de pesquisa bibliográfica voltada aos teóricos que estudam o tema proposto, em que se apresenta um vasto material escrito e publicado anteriormente, podendo criar, renovar, criticar ou instrumentar novos estudos. Lakatos e Marconi, (2001, p. 78) sobre esse assunto observam: “A pesquisa bibliográfica, ou fontes secundárias, abrange toda bibliografia já tornada pública, em relação ao tema de estudo, desde as publicações avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, monografias, teses...”. Nesse caso o estudo é de técnica bibliográfica apontada como documentação indireta conforme as autoras citadas.
É estudo exploratório porque busca conhecer o assunto com mais profundidade, tornando-o mais claro podendo construir questões importantes na condução da pesquisa.
A natureza do estudo se apresenta qualitativo/quantitativo por ter característica exploratória e descritiva sendo assim realizada por revisão literária. Nesse aspecto Piovesan e Temporini (1995) definem que o estudo exploratório permite aliar as vantagens de obter aspectos qualitativos das informações à possibilidade de quantificá-los posteriormente. Esta associação realiza-se em nível de complexidade possibilitando ampliar o fenômeno estudado (objeto). Compreende-se então, que os dois métodos de pesquisa se encaixam neste trabalho, pois enquanto a pesquisa quantitativa apresenta dados percentuais, a pesquisa qualitativa ajuda a identificar questões e entender porque elas são tão importantes. Nesse sentido Moresi (2003) reforça que as pesquisas quantitativas e qualitativas oferecem perspectivas diferentes, mas não necessariamente polos opostos. De fato, elementos de ambas as abordagens podem ser usados conjuntamente em estudos mistos, para fornecer mais informações do que poderia se obter utilizando um dos métodos isoladamente.
Esta pesquisa é uma revisão da literatura baseada na busca de livros e artigos nacionais e internacionais, datados de 1985 a 2012, nos idiomas português, espanhol e inglês. Realizou-se
ainda levantamento junto a sites de busca na área da saúde como: Medline, Pubmed, Scielo, Lilacs e Biblioteca Cochrane. Os descritores adotados foram: estabilidade segmentar, coluna lombar, dor lombar e fisioterapia.
6. Resultados e discussão
Estudos atuais evidenciam que os tradicionais exercícios prescritos para o tratamento da lombalgia tem importante componente lesivo. McGill (1993) coloca que exercícios feitos em aparelhos em série e com a utilização de carga podem produzir herniações, onde uma maior mobilidade da coluna lombar pode aumentar as chances de aparecer um problema no seguimento, ao contrario do que se entendia ate então. O que nos leva a crê segundo ele que músculos forte não influenciam na redução do problema lombar, já os músculos de resistência aparecem como protetores do seguimento, com isso o mesmo autor sugere um modelo de estabilização lombar onde o mais seguro não é o exercício de força mas o de resistência, que mantém a coluna na posição neutra, ao passo que se trabalha simultaneamente co-contações dos estabilizadores, que fornece rigidez através da ativação de músculos antagonistas, o que mantém a estabilidade na presença de cargas internas e externas, focando o trabalho nos músculos que foram evidenciados como primordiais na estabilidade como o TA e o ML.
A dor relatada em região lombar, que pode ocorrer sem motivo aparente, mas em geral é relacionada a algum trauma com ou sem esforço. A lombalgia pode ter origem em várias regiões: em estruturas da própria coluna, em estruturas viscerais; pode ainda ter origem
vascularou origem psicogênica (CORRIGAN; MAITLAND, 2000 apud ALENCAR, 2001).
Para Silva, Fassa e Valle (2004), a dor lombar crônica pode ser causada por doenças inflamatórias, degenerativas, neoplásicas, defeitos congênitos, debilidade muscular, predisposição reumática, sinais de degeneração da coluna ou dos discos intervertebrais e outras. Entretanto, frequentemente a dor lombar crônica não decorre de doenças específicas, mas sim de um conjunto de causas, como por exemplo, fatores sóciodemográficos (idade, sexo, renda e escolaridade), comportamentais (fumo, o tabagismo influencia a nutrição do disco intervertebral aumentando à chance de degeneração, tornando mais frequente a incidência de dor lombar) e (baixa atividade física). Exposições ocorridas nas atividades cotidianas (trabalho físico pesado, vibração, posição viciosa, movimentos repetitivos) e outros. Andrade (2005) comenta ainda que a lombalgia possa ter uma causa inespecífica, a qual possui a denominação de lombalgia mecânico-postural, onde ocorre um desequilíbrio entre carga funcional - esforço requerido para AVD’s, e a capacidade funcional - potencial de execução para essas atividades.
O papel desses estabilizadores e fornecer então suporte e proteção as articulações por meio do controle fisiológico, neural e motor, onde os músculos globais agem encurtando e alongando gerando assim momento de torque nas articulações (PANJABI, 1992). Isso indica que os exercícios isométricos são mais benéficos no tratamento pois atuam na reeducação de tais músculos profundos, que em estagios mais avançados pode e deve ser combinada a exercicios dinâmicos para as demais partes do corpo (HIDES, 2001).
O controle do equilíbrio e estabilidade mecânica requer um recrutamento muscular adequado, em tempo ótimo, pois disfunções musculares e erros no controle motor tem sido sugeridos como possíveis causas de desordens crônicas e agudas (FRANÇA et al., 2008).
Diante das diferenças funcionais entre músculos globais e locais os exercícios devem ter diferênciações objetivando o tratamento das dores e disfunções, por isso a técnica de estabilização seguimentar lombar não coloca a estrutura lesada em risco, e se consolida através de exercícios específicos que isolam os músculos locais dos globais, mantendoa coluna sempre em posição neutra, no entanto o isolamento destes músculos não é tarefa fácil, em virtude disso Richardson et al., (1999) desenvolveu estratégias de palpação e biofeedback,
onde os exercícios são feitos de forma sutil reduzindo a chance de dor e o reflexo de inibição, sendo repetidos quantas vezes forem necessárias para seu máximo benefício, já Comerford e Mottram (2001), propôs um guia clínico para o treino dos estabilizadores, onde a correta ativação do músculo é estimulada pela palpação, onde deve-se observar o padrão de controle e o correto recrutamento tônico das fibras devendo o paciente manter a respiração normal onde ele ira manter uma contração por 10 segundos sendo 10 o número de repetições. Não podendo o paciente sentir dor.
Bisschop (2003) em seus diversos estudos citou que um programa de reabilitação incluem-se desde simples alongamentos e fortalecimentos musculares, treinamento da estabilidade dinâmica e do controle segmentar, sendo este a descrever, abordados como tratamento da instabilidade lombar.
O principal objetivo do feedback é de promover a aquisição do auto controle dos processos fisiológicos (SCHWARTZ, 1995). O feedback pode ser visual, auditivo e propriceptivo (também referido como cinestésico). No que concerne o treinamento da estabilização, o feedback visual e auditivo são formas extrínsicas de feedback já que os mesmos são providos através de meios externos ao indivíduo que o está recebendo. As aplicações práticas dessas formas de feedback são também referidas como biofeedback (SCHWARTZ, 1995). Propriocepção é uma forma intrínsica de feedback e o indivíduo o percebe pelos seus receptores em articulações, músculos e pele.
Cox (2002) pontua ainda que o controle segmentar consiste em co-contração abdominal e extensores da coluna, controle lombo-pélvico e estimulação sensório-motora. Devendo ser informado que o objetivo dos exercícios é a programação motora.
Em primeiro momento realiza-se um treinamento da estabilização localizada que consiste em contrações isométricas do músculo abdominais com co-contrações dos músculos multífidos (BISSCHOP, 2003).
Parte-se então para a coativação dos músculos abdominais, tendo como prevalência a co-contração do transverso abdominal, e os extensores profundos da coluna, sendo esta a meta inicial para aquisição de uma estabilidade dita básica da coluna lombar e promovendo propriocepção cinética da região lombo-pélvica (COX, 2002).
A coativação dos músculos abdominais inferiores, principalmente o transverso abdominal, e dos multífidos pode ser realizada quando o terapeuta explica para o paciente que uma co-contração eficaz destes é realizada quando ele leva o umbigo em direção as costas, fazendo uma expiração, formando uma concavidade abdominal, e levando a uma leve proeminência muscular que pode ser palpada próximo a crista ilíaca antero-superior (RICHARDSON e JULL, 1993 apud COX, 2002).
Cox (2002) corrobora que o controle lombo-pélvico já vem sendo treinado na co-contração dos músculos abdominais e multífidos.
Os exercícios pélvicos de estabilização e de feedback proprioceptivo educam o atleta quanto a posição neutra da coluna, onde ele se apresenta assintomático e com a coluna vertebral mais estável. Tais exercícios são iniciados com o paciente em decúbito dorsal com quadris e joelhos fletidos e com os pés apoiados. A partir daí inclui-se posturas tal como a de quadrúpede, entre outras que promoveram estabilização da articulação lombossacra (ANDREWS et al.,2000).
A estimulação sensório-motora, como já citada, pode ser realizada pelo próprio paciente como na percepção da contração do músculo bem com a posição em que se encontra a coluna, sendo este o feedback intrínseco, ou por estímulos externos, como verbal, visual e o
biofeedback (eletromiografia e ultra-som de diagnóstico), que o leve a mesmas percepções
supracitadas. Essas diversas formas de feedback influenciam no aprendizado e retenção da habilidade motora (MARINZECK, 2009).
Nos estudos realizados por Marinzeck (2009) mostrou que a utilização do feedback extrínseco é no intuito de fazer com que o paciente utilize, com a aquisição e treino do controle motor por meio deste, o seu feedback intrínseco, sensorial.
7. Considerações finais
A evolução física e intelectual da espécie humana trouxe alguns efeitos colaterais. A parte intelectual foi responsável por armas devastadoras e poluição ambiental, por exemplo. Quanto à evolução física, o bipedalismo tornou a espécie frágil ou suscetível às lombalgias.
Um dos grandes desafios do homem tem sido ficar em pé sem forçar sua estrutura óssea e/ou articulações. Com a evolução do Homo sapiens para a postura ereta e, consequentemente, a verticalização da coluna vertebral, a região lombar se transformou no centro de gravidade do corpo humano, esta faz parte do complexo lombo-pélvico e é nessa área central que a maioria dos movimentos é iniciada. Para esse ponto e adjacências se convergem as forças resultantes da ação gravitacional terrestre, passando a dor lombar a ser o tributo que o homem paga à sua condição de animal mais evoluído na escala zoológica.
Esta revisão bibliográfica nos permite conhecer um pouco mais do conceito e da técnica de (ESL) estabilização segmentar lombar para o tratamento das lombalgias, bem como na redução de sua recidiva, por atuar de forma direta no controle motor, atuando diretamente nos músculos profundos de forma isolada com o intuito de proteger o segmento lesado. Esses exercícios mantém a posição neutra do segmento e são feitos de forma sútil e direcionada, o que submete a estrutura lesada a pequenas sobrecargas. O treinamento desses músculos através dessa técnica têm se tornado cada vez mais comum entre fisioterapeutas, pois com a compreensão dos mecanismos envolvidos e com o desenvolvimento dos testes e exercícios facilmente aplicáveis no ambiente clínico, torna a cada dia o método uma prática comum no tratamento não só das lombalgias, que conforme as pesquisas tem sido eficazes na diminuição das recidivas de dor de pacientes lomboalgicos, mas de inumeras disfunções musculo-esqueléticas. Por ser um método onde ocorre uma ativação tônica, específica e de baixa intensidade, esta ação já o diferencia da maioria das técnicas tradicionais, que enfatizam sempre movimento e força.
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