ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS) Profa. Dra. Patrícia Pereira Alfredo

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ESTIMULAÇÃO

ELÉTRICA NERVOSA

TRANSCUTÂNEA

(TENS)

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DOR & ANALGESIA

A dor é uma das principais queixas clínicas dos pacientes A fisioterapia tem vários recursos analgésicos

A TENS é um dos principais recursos para analgesia (não o único)

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DOR: AVALIAR PARA TRATAR

Objetivos Investigação

Compreender o fenômeno doloroso Implementar a terapêutica adequada Avaliar a eficácia do tratamento Etiologia Localização Intensidade Qualidades Freqüência Duração Fatores agravantes e atenuantes

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DOR

Definição da Associação Internacional para o Estudo de Dor:

“É uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com um dano de tecido real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão”

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FISIOLOGIA DA DOR

Mecanismos Periféricos:

-Nociceptores são terminações nervosas livres;

- Limiar de ativação alto;

- São sensíveis a estímulos que lesam os tecidos (mecânicos, térmicos, elétricos e químicos)

- Dão origem a fibras aferentes que levam o estímulo doloroso para a medula espinhal: (Δ/δ = Delta) e C.

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A velocidade de condução do impulso nervoso é diretamente relacionada ao diâmetro da fibra. A dor aguda e súbita é transmitida pelas fibras Aδ, enquanto

que a dor persistente e mais lenta é transmitida pelas fibras C

5-30 m/s

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Dano aos tecidos

Liberação de mediadores químicos (pela célula lesada e terminações nervosas que foram ativadas)

Bradicinina Substância P

Histamina Prostaglandinas Ativam nociceptores

Iniciam as respostas inflamatórias no tecido lesado Hiperalgesia das terminações nervosas livres (+ sensível)

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ASPECTOS CENTRAIS

Aδ C

SUBSTÂNCIA CINZENTA DO CORNO POSTERIOR DA MEDULA

Interneurônios Neurônios de segunda ordem (células T)

+ Motoneurônios flex ipsilaterais Tracto Tracto

- Motoneurônios ext ipsilaterais Espinotalâmico Espinorretículotalâmico ( Reflexo de Retirada Flexora)

+ Motoneurônios ext contralaterias - Motoneurônios flex contralaterais (Reflexo da Extensão Cruzada)

Neurônios de terceira ordem (conduzem o estímulo para o córtex cerebral)

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Informações da dor chegam:

Córtex Hipotálamo Lobo frontal Sistema límbico

Coordenam respostas autonômicas, psicológicas e emocionais à a dor

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MODULAÇÃO DA TRANSMISSÃO DA DOR

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Influências descendentes sobre as células T:

Substância cinzenta periaquedutal (mesencéfalo) Núcleos da rafe (bulbo mesencefálico)

Efeito excitatório sobre os interneurônios inibitórios da substância gelatinosa no corno dorsal da medula

Reduz a transmissão da dor no nível da medula espinhal

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TEORIA DAS COMPORTAS

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DOR AGUDA × DOR CRÔNICA

Dor aguda

-Pode durar poucos minutos ou vários dias -Sinal de alerta;

-Deriva de lesão tecidual -Intensa, + decresce e

desaparece -Ansiedade

Dor crônica

-Dor de longa duração

-Associada a angústia, apreensão, depressão, desespero

-Síndrome

-Persiste após cura aparente

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TENS

Transcutaneous Electrical

Neuromuscular Stimulation

Estimulação Elétrica Neuromuscular

Transcutânea

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TENS

“

Qualquer estimulação elétrica (galvânica, farádica, diadinâmicas, interferenciais, russa, etc.) aplicada através da pele que estimule nervos periféricos” – Alon, 1991, 2003

 Entretanto, o termo TENS ficou associado a um equipamento específico usado quase que exclusivamente para o controle da dor.

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TENS Típico

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Eletrodos:

Silicone/Carbono + Gel ou Autoadesivos

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CARACTERÍSTICAS

FÍSICAS DAS CORRENTES

Corrente alternada (não polarizada) e de baixa frequência Pulso Quadrado

Bifásico

Assimétrico

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TENS

Principal Indicação

 Analgesia

 Relaxamento Muscular

Efeitos Não-Analgésicos

 Aumento de Fluxo Sangüíneo  Alterações Autonômicas

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Efeitos Circulatórios

Úlceras

 Kaada & Emru, 1988; Lundeberg et al., 1992; Debreceni

et al., 1995; Baker et al., 1997; Cosmo et al., 2000.

Retalhos Isquêmicos

 Kjartansson et al., 1988 (a, b, c); Lundeberg et al., 1988;

Kjartansson & Lundeberg, 1990; Niina et al., 1997; Liebano et al., 2000 e 2004.

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EFEITOS

ANALGÉSICOS DA

TENS

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DOR

A dor é uma sensação necessária para

o funcionamento do corpo.

Exerce uma função protetora.

Sempre que possível deve-se intervir

na causa da dor!

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MECANISMOS DE AÇÃO

Teoria das Comportas (Melzack & Wall,

1965)

Liberação

de

Peptídeos

Opiáceos

Endógenos

(encefalinas,

endorfinas

e

dinorfinas)

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Ronald Melzack _{Patrick D. Wall}

TEORIA DAS

COMPORTAS

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PEPTÍDEOS OPIÁCEOS

 Existem 3 famílias destes peptídeos: Encefalinas

 Tonsila do cerebelo, hipotálamo, SCPA

(Substância cinzenta periaquedutal), bulbo Beta-Endorfina

 Hipotálamo, SCPA, bulbo e medula espinal Dinorfinas (distribuição semelhante às

encefalinas)

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PARÂMETROS AJUSTÁVEIS NOS

EQUIPAMENTOS DE TENS

I

T

R

I= amplitude (mA)

T= tempo de duração do pulso (µs ou ms)

R= intervalo entre pulsos (ms) /

Freqüência (Hz ou pps)

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MODALIDADES DE

TENS

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TIPOS DE TENS:

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Modos de Aplicação

TENS CONVENCIONAL F 75 a 150 Hz T 40 a 75 µseg Nível de Sensorial Estimulação Tempo de 20 / 30 minutos Aplicação

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TENS Convencional:

Aplicação

Amplitude: nível sensorial. Tempo de Aplicação:

 teoricamente pode ser de até mais de 24 h.

 Clínica = 30 min

 Uso domiciliar: instruir o

paciente a usar o aparelho a intervalos intermitentes de 30-60 min.

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Convencional ou Alta

Frequência

Modo mais usado para qualquer condição dolorosa.

Indicado especialmente para dores agudas.

Alvo: Comportas Medulares Ascendentes (fibras Aβ).

Analgesia rápida, mas de curta duração (produz alívio da dor enquanto a estimulação estiver

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TENS Convencional:

Indicações

Qualquer condição

dolorosa, especialmente aquelas onde a contração muscular aumente a dor, ou seja, está

contra-indicada.

Lesões traumáticas agudas em conjunção com ICE

(gelo, compressão, elevação) Dores de procedimento Controle da dor pós-operatória. DORES AGUDAS

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Técnica Básica

Coloque 2-4 eletrodos em torno da área a ser tratada

Determine os parâmetros (duração e frequência). Ajuste a amplitude para uma estimulação sensorial forte (vá até o limiar motor e volte um pouco).

Se a estimulação ficar imperceptível, aumente a duração de pulso ou a amplitude. Se houver um pouco de contração, deixe contrair.

Se a estimulação estiver muito forte, diminua o tempo de duração de pulso ou a amplitude.

Reposicione os eletrodos se a redução da dor não ocorrer em 10-20 minutos

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Modos de Aplicação

TENS ACUPUNTURA F 1 a 4 Hz T 150 a 250 µseg Nível de Motor Estimulação Tempo de 1 hora Aplicação

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• TENS acupuntura

• Age sobre pontos motores para ativar A

• provoca contrações musculares não dolorosas na origem da dor

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TENS de baixa

frequencia-Acupuntura

Modulação da dor ao nível motor

Alvo: vias descendentes inibitórias da dor (envolve liberação de serotonina e norepinefrina)

Comparada à acupuntura em seus mecanismos de analgesia

Forma mais vigorosa de tratamento.

Analgesia demora a ocorrer, mas é de maior duração.

Estimulação produz liberação de opióides

endógenos e pode, portanto, promover um alívio da dor mais prolongado.

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TENS - Acupuntura:

Indicações

Dores crônicas:

 paciente deve poder tolerar contrações musculares

Trigger points

Espasmo

muscular

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Modos de Aplicação

TENS BURST F 100 Hz / 2 Hz T 150 a 250 µseg Nível de Motor Estimulação Tempo de 40 a 50 minutos Aplicação

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TENS no Modo

Burst

Uma corrente de alta frequência (70-100 Hz) liberada em pacotes (bursts) de 2 Hz

Quando sua intensidade fica em nível sensorial, seu mecanismo é similar à TENS convencional.

Quando aplicado com intensidade alta (nível motor/ doloroso), é similar ao TENS – acupuntura.

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Modo Burst no Nível Motor

Duração de Pulso: entre 150 e 250 ms. Frequência:

 do burst: baixa (2-4 bursts por segundo)  dos pulsos: alta (70-100 pps)

Amplitude: forte – contrações isoladas visíveis devem ser eliciadas.

A duração do pulso pode variar:

 curta quando se quer uma estimulação mais confortável,

 longa para estimular no nível doloroso.

Para estimular fibras A-delta, T = 200-350 ms é indicado

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Opióides Endógenos

Os opióides endógenos e receptores opióides constituem os principais elementos na modulação inibitória na medula e no sistema nervoso inibitório descendente do tronco cerebral

A estimulação das fibras A-delta & C causam liberação das B-endorfinas da Substância cinzenta Periaquedutal (PAG)

Adrenocorticotropina (ACTH) e b-lipotropina (b-LPH) são liberadas na pituitária anterior em resposta à dor – gerando B-endorfinas e corticosteróides.

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

-Endorfina e Dinorfina

Aferentes A e C e

também (A-) podem estimular liberação de opióides endógenos:  - β-endorfina do hipotálamo e  - Dinorfina liberada da PAG Dynorphin released

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Analgesia por Hiperestimulação

Indicada em dores crônicas que apresentem fenômenos de centralização (memória da dor

Estimulação nóxia é aplicada para ativar aferentes cutâneos de pequeno diâmetro (A delta - C)

 “a dor inibe a dor”

Dois modos de uso:

 TENS breve e intensa com técnica bipolar de

eletrodos

 TENS com eletrodos tipo caneta diretamente

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Modos de Aplicação

TENS BREVE INTENSO

F 150 a 250 Hz T 150 a 250 µseg Nível de Doloroso Estimulação Tempo de 10 / 15 minutos Aplicação

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Teoria de LeBars et al.

Afirmam que a modulação da dor com TENS breve e intenso envolve controles nóxios difusos inibitórios.

Inputs de dores crônicas contínuas que convergem para os neurônios da coluna dorsal podem ser suprimidos por meio de estimulação cutânea nóxia ou intensa, quando aplicada em qualquer parte da superfície corporal.

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DISPOSIÇÃO DOS

ELETRODOS

Ponto doloroso Trajeto nervoso Paravertebral Transarticular Ponto Motor Vasotrópico Mioenergético