Efetividade e segurança do treinamento muscular inspiratório na asma: ensaio clínico randomizado

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA. EFETIVIDADE E SEGURANÇA DO TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO NA ASMA: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO. Natal 2017 i.

(2) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA. EFETIVIDADE E SEGURANÇA DO TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO NA ASMA: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO. IVANÍZIA SOARES DA SILVA. Tese apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Programa Fisioterapia. de. Pós-Graduação. como. requisito. em para. obtenção do grau de Doutora em Fisioterapia. Orientador: Profa. Dra. Gardênia Maria Holanda Ferreira. Natal 2017 ii.

(3) Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN Sistema de Bibliotecas – SISBI Catalogação da Publicação na Fonte - Biblioteca Central Zila Mamede Silva, Ivanizia Soares da. Efetividade e segurança do treinamento muscular inspiratório na asma: ensaio clínico randomizado / Ivanizia Soares da Silva. - 2017. 196 f. : il. Tese (doutorado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia. Natal, RN, 2017. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Gardênia Maria Holanda Ferreira. 1. Asma - Tese. 2. Exercícios respiratórios - Tese. 3. Força muscular - Tese. 4. Qualidade de vida - Tese. 5. Tolerância ao exercício - Tese. 6. Dispneia - Tese. I. Ferreira, Gardênia Maria Holanda. II. Título. RN/UFRN/BCZM. CDU 616.248. ii.

(4) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia: Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel. iii.

(5) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA. EFETIVIDADE E SEGURANÇA DO TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO NA ASMA: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO. BANCA EXAMINADORA. Profa. Dra. Gardênia Maria Holanda Ferreira (Presidente – UFRN) Profa. Dra. Catarina de Oliveira Sousa (Interno - UFRN) Profa. Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça (Interno - UFRN) Prof. Dr. Baldomero Antonio Kato da Silva (Externo - UFPI) Profa. Dra. Brenda Nazaré Gomes Andriolo (Externo - UEP). Aprovada em 29/03/2017 iv.

(6) Dedicatória. A todos aqueles qυе fizeram e fazem esta vida valer cada vеz mais а pena.. v.

(7) Agradecimentos. Esta tese de doutorado contou com importantes apoios e incentivos aos quais serei eternamente grata. À minha família, por ser meu porto seguro em todos os momentos. À minha orientadora, Profa. Dra. Gardênia Maria Holanda Ferreira, por confiar em mim desde a iniciação científica. Obrigada pela amizade e amor ao longo desses anos. Aos companheiros de base de pesquisa, que me ajudaram no andamento desta pesquisa. Aos professores que participaram da banca de defesa pelas considerações para melhoria desta tese. A todos os professores e funcionários do Departamento de Fisioterapia pela dedicação à instituição e estudantes. A todos os voluntários, sem os quais não seria possível realizar o ensaio clínico. À Colaboração Cochrane, em especial ao Neuromuscular group. Por todo auxílio no desenvolvimento da revisão sistemática. Aos meus amigos pelo incentivo e apoio. Enfim, obrigada a todos que direta e indiretamente participaram e ajudaram esta conquista!. vi.

(8) Sumário. Prefácio ...................................................................................................................... ix Lista de figuras ............................................................................................................ x Resumo ...................................................................................................................... xi Abstract .................................................................................................................... xiii 1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1 2 JUSTIFICATIVA ....................................................................................................... 8 3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 10 3.1 Objetivos gerais ............................................................................................ 11 3.2 Objetivos específicos .................................................................................... 11 4 MATERIAIS E MÉTODOS...................................................................................... 12 4.1 Tipo de estudo ................................................................................................. 13 4.2 Local da pesquisa ............................................................................................ 13 4.3 Amostra ............................................................................................................ 13 4.3.1 Critérios de inclusão .................................................................................. 13 4.3.2 Critérios de exclusão ................................................................................. 13 4.4 Sigilo de alocação, randomização e mascaramento ........................................ 13 4.5 Procedimentos éticos da pesquisa................................................................... 14 4.6 Desfechos ........................................................................................................ 14 4.7 Instrumentos e procedimentos da coleta de dados .......................................... 14 4.7.1 Avaliação clínica e antropométrica ............................................................ 14 4.7.2 Avaliação da função pulmonar ................................................................... 15 4.7.3 Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde ................................ 16 4.7.4 Avaliação do controle da asma .................................................................. 16 4.7.5 Avaliação da força muscular respiratória ................................................... 17 4.7.6 Teste da caminhada de seis minutos (TC6) .............................................. 18 4.7.7 Adesão ao programa de TMI e ocorrência de eventos adversos ............... 18 4.8 Procedimentos experimentais .......................................................................... 19 4.9 Desenho do estudo .......................................................................................... 20 4.10 Análise de dados............................................................................................ 21 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO.............................................................................. 22 5.1 Artigo 1 ............................................................................................................. 24 vii.

(9) 5.2 Artigo 2 ............................................................................................................. 46 7 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 69 8 ANEXOS ................................................................................................................ 77 Anexo 1: Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) ........................................ 78 Anexo 2: Asthma Control Questionnaire (ACQ) ..................................................... 83 Anexo 3: Escala de Borg CR10. ............................................................................ 85 Anexo 4: Escala de Borg (6-20). ............................................................................ 86 Anexo 5: Normas para autores – Respiratory Medicine ......................................... 87 Anexo 6: Normas para autores – Journal of Physiotherapy ................................... 99 APÊNDICES............................................................................................................ 114. viii.

(10) Prefácio. O presente documento apresenta a tese de doutorado elaborada pela doutoranda Ivanízia Soares da Silva, de acordo com as normas exigidas pelo Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, visando a obtenção do título de Doutora. Esta. tese. foi. desenvolvida na linha de pesquisa “Avaliação e intervenção nos Sistemas Cardiovascular e Respiratório” sob a orientação da Profa. Dra. Gardênia Maria Holanda Ferreira. A estrutura da tese compreende os tópicos descritos a seguir. A ‘Introdução’ abrange o referencial teórico e a problematização de embasamento da pesquisa. A ‘Justificativa’ ressalta a motivação para a realização desta pesquisa e a sua importância para a prática da Fisioterapia baseada na evidência. Em ‘Objetivos’ é apresentado o objetivo geral do trabalho e os objetivos específicos, que esclarecem o foco dos artigos produzidos como resultado desta tese. No tópico ‘Materiais e Métodos’ a metodologia adotada no estudo é descrita em detalhes, incluindo o tipo de estudo, os instrumentos e procedimentos utilizados e a análise estatística executada. Na sessão ‘Resultados e Discussão’ são apresentados dois artigos científicos, produzidos a partir da análise dos dados coletados. Esses artigos foram escritos em língua portuguesa e formatados de acordo com as normas da revista científica a qual eles serão submetidos. Posteriormente, são apresentadas as conclusões da tese, bem como as considerações finais. Além disso, encontra-se no Apêndice 1 um uma revisão sistemática intitulada “Respiratory muscle training in children and adults with neuromuscular disease”, que foi desenvolvida paralelamente a esta pesquisa. O objetivo dessa revisão foi avaliar os efeitos do treinamento muscular respiratório em crianças e adultos com doença neuromuscular. Elaborada em parceria com a Colaboração Cochrane, a revisão será publicada na The Cochrane Library (Qualis A1). O protocolo dessa pesquisa foi previamente publicado na The Cochrane Library (1).. ix.

(11) Lista de figuras. Figura 1: Espirômetro Koko PFT System .................................................................. 15 Figura 2: Manovacuômetro digital MVD 300 ............................................................. 17 Figura 3: Desenho do estudo ................................................................................... 20. x.

(12) Resumo. Introdução: A asma é uma das doenças crônicas mais prevalentes do mundo e é considerada um sério problema de saúde pública. O seu tratamento se baseia em alcançar e manter um bom controle da doença. No entanto, na “vida real”, o controle subótimo da asma é frequente. Nesse sentido, o treinamento muscular inspiratório (TMI) pode ser uma boa alternativa para complementar a tradicional terapia medicamentosa. Objetivo: Avaliar a efetividade e segurança do TMI em indivíduos com asma. Métodos: Trata-se de ensaio clínico randomizado, duplo-cego. A amostra foi composta por 29 indivíduos asmáticos divididos em dois grupos: 14 participantes do grupo com carga leve (C15%) e 15 no grupo de treinamento com carga moderada (C50%). O TMI foi realizado 5 dias por semana, durante 6 semanas, com aparelho POWERbreathe®. As sessões consistiram de 30 repetições duas vezes por dia. Os indivíduos do C15% treinaram com carga de 15% da pressão inspiratória máxima (PImáx), enquanto o C50% treinou com 50% da PImáx. Inicialmente, os participantes foram submetidos a avaliações da função pulmonar. Em seguida, foram aplicados o Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ, Questionário de Qualidade de Vida em Asma) e Asthma Control Questionnaire (ACQ, Questionário de Controle da Asma). A força muscular respiratória foi obtida pela PImáx e pela pressão expiratória máxima (PEmáx). Foram avaliados ainda o nível de dispneia antes e após o teste da caminhada de 6 minutos (TC6), através da escala de Borg CR10, e a capacidade funcional pela distância percorrida no TC6 (DTC6). Por fim, um diário de treinamento foi utilizado para registro de eventos adversos e adesão as sessões de TMI. As avaliações foram realizadas no início do estudo, após 6 semanas de treinamento e seis semanas após a cessação do treinamento. Resultados: Após 6 semanas de TMI, a PImáx aumentou 20,7 cmH2O e 33,1 cmH2O nos grupos C15% e C50%, respectivamente. A PEmáx mostrou um ganho de 10,4 cmH2O no grupo C50% e 8,1 cmH2O no grupo C15%. No AQLQ, foi observada uma provável melhora clínica (acima de 0,5) em dois domínios (limitação de atividade e função emocional) no grupo C15% e em todos os domínios no grupo C50%. No grupo C50%, houve ainda uma potencial redução de 1,13 e 1,42 pontos na escala de Borg CR10 antes e após o TC6, respectivamente. Ao final do TMI, não houve diferença no controle da asma, DTC6 e função pulmonar para ambos os grupos. Durante o período de treinamento, nenhum xi.

(13) voluntário foi hospitalizado ou admitido em um serviço de emergência, nem houve relato de crise asmática devido ao TMI. A adesão ao TMI não foi analisada, uma vez que a grande maioria dos participantes não registraram as sessões realizadas no diário de treinamento. Seis semanas após a cessação do TMI, apenas 31% dos participantes retornaram para a avaliação. Assim, não foi possível incluir os efeitos da reversibilidade do treinamento em nossos resultados. Conclusões: Em indivíduos com asma, o TMI domiciliar com carga leve e moderada mostrou-se seguro e eficaz para aumentar a força dos músculos respiratórios e melhorar a qualidade de vida. Além disso, o treinamento com carga moderada reduziu o nível de dispneia.. Palavras-chave: asma, exercícios respiratórios, força muscular, qualidade de vida, tolerância ao exercício, dispneia.. xii.

(14) Abstract. Background: Asthma is one of the most prevalent chronic diseases in the world and is considered a serious public health problem. Asthma treatment is based on achieving and maintaining adequate disease control. However, in "real life", suboptimal control of asthma is frequent. In this sense, inspiratory muscle training (IMT) may be a good alternative to complement traditional drug therapy. Objective: To evaluate the effectiveness and safety of the IMT in people with asthma. Methods: This was a double-blind randomized controlled trial. The sample consisted of 29 people with asthma divided into two groups: 14 participants in the low load group (L15%) and 15 in the moderate load group (L50%). IMT was performed 5 days a week for 6 weeks with POWERbreathe® device. The sessions consisted of 30 repetitions twice a day. The L15% group trained with a load of 15% of maximal inspiratory pressure (MIP), while L50% group trained with 50% of MIP. Initially, the participants were submitted to pulmonary function assessments. Then, the Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) and Asthma Control Questionnaire (ACQ) were applied. Respiratory muscle strength was obtained by MIP and by maximal expiratory pressure (MEP). The Borg CR10 scale and the distance walked in six-minute walk test (6MWD) were used to assess degree of dyspnea and functional capacity, respectively. Finally, a training diary was used to record adverse events and IMT adherence. Assessments were performed at baseline, after 6 weeks of training and six weeks after cessation of training. Results: After 6 weeks of IMT, MIP increased 20.7 cmH2O and 33.1 cmH2O in the L15% and L50% groups, respectively. MEP showed a gain of 10.4 cmH2O in the L50% group and 8.1 cmH2O in the L15% group. AQLQ showed a probable clinical improvement (above 0.5) in two domains (limitation of activity and emotional function) in the L15% group and in all domains in the L50% group. In the L50% group, there was a potential reduction of 1.13 and 1.42 points on the Borg CR10 scale before and after the 6MWT, respectively. At the end of the IMT, there was no difference in asthma control, 6MWD and pulmonary function for both groups. During the training period, no volunteers were hospitalized or admitted to an emergency department, nor was there an asthmatic crisis due to IMT. Adherence to IMT was not analyzed, since the majority of participants did not record the sessions performed in the training diary. Six weeks after cessation of IMT, only 31% of participants returned for evaluation. Thus, it was not possible to xiii.

(15) include the effects of training reversibility on our results. Conclusions: In individuals with asthma, home IMT with a low and moderate load proved to be safe and effective in increasing respiratory muscle strength and improving quality of life. In addition, moderate-load training reduced the level of dyspnea.. Key-words: asthma, breathing exercises, muscle strength, quality of life, exercise tolerance, dyspnea.. xiv.

(16) 1. 1 INTRODUÇÃO.

(17) 2. A asma é uma das mais prevalentes doenças crônicas do mundo, sendo considerada um sério problema de saúde pública. Estima-se que a prevalência global da asma em adultos seja de aproximadamente de 4,5%. No Brasil, esta prevalência chega perto dos 13,0%, sendo a mais alta dentre os países das Américas (2). Em várias partes do mundo, a prevalência da asma é ainda crescente (3) e a tendência é que ela aumente 2,1% por ano em indivíduos acima de 18 anos (4). A asma é uma condição heterogênea, usualmente caracterizada por inflamação das vias aéreas. Ela é definida pela história de sintomas respiratórios como sibilos, dispneia, aperto torácico e tosse que podem ser variáveis no tempo e em intensidade; juntamente com limitação variável do fluxo aéreo expiratório (5). Os indivíduos com asma podem compartilhar vários fenótipos, bem como endótipos (6). Os fenótipos são definidos como um grupo de indivíduos que apresentam semelhantes características clinicamente observáveis de uma doença, sem estabelecer uma direta relação com os mecanismos fisiopatológicos. Enquanto os endótipos descrevem um subgrupo que compartilha os mesmos processos biológicos envolvidos no desenvolvimento, progressão e apresentação da doença (7). Na asma, os fenótipos estão relacionados às características clínicas e morfológicas, bem como respostas únicas ao tratamento; e os endótipos delineiam subtipos de doença baseados em mecanismos celulares e moleculares (8). Os fenótipos e endótipos são tentativas de esclarecer os mecanismos e processos que envolvem a complexidade e heterogeneidade da asma. A patogênese da asma é complexa e envolve uma multiplicidade de células inflamatórias e estruturais e um grande número de mediadores pró-inflamatórios e de remodelação de tecidos (9). Além disso, o processo patológico da asma varia entre os endótipos clínicos, resultando em graus variáveis de inflamação, hiper-reatividade brônquica, produção de muco e remodelação das vias aéreas (10). Portanto, a asma é uma síndrome multidimensional, com diferentes domínios clínicos, fisiológicos e patológicos. O principal objetivo do tratamento da asma é alcançar e manter um bom controle da doença. O nível de controle da asma se refere à extensão na qual as suas manifestações são reduzidas ou removidas por tratamento. Sua avaliação tem dois domínios: controle dos sintomas (por exemplo, sintomas, uso de soro e função.

(18) 3. pulmonar) e risco futuro de resultados adversos (por exemplo, exacerbações e diminuição da função pulmonar) (11). Um estudo de coorte de base populacional estimou que os custos em recursos de saúde relacionados à asma foram de C$ 315,9 milhões entre 2002 e 2007 (12). No Brasil, o gasto anual por paciente com asma pode variar entre US$ 733 e US$ 929 para o Sistema Único de Saúde e para a família, respectivamente (13). O ônus financeiro relacionado à asma se origina não apenas de despesas com os serviços de saúde, como hospitalizações e gastos com medicamentos; mas também de custos indiretos/intangíveis, como dias de falta ao trabalho ou à escola, aposentadoria precoce e morte (14–16). O custo anual da asma depende em grande parte do nível de controle. Assim, o inadequado controle da asma está associado a altos gastos com saúde (17). O custo anual por paciente com asma não controlada é cerca de quatro vezes maior que o de um paciente com asma controlada (18). Vários estudos mostram ainda que o controle inadequado da asma ocasiona uma piora na qualidade de vida relacionada à saúde (19–24). Contudo, se bem controlada, a qualidade de vida de indivíduos com asma torna-se semelhante à de indivíduos sem asma (25). Além disso, a asma não controlada está associada a duas vezes mais risco de limitações de atividades físicas e aumenta em 66% o risco de limitações de atividades da vida diária (26). Dessa forma, a asma representa um fardo importante, não só no que diz respeito à qualidade de vida dos pacientes e atividades da vida diária, mas também nos sistemas de saúde e na economia. Melhorar o controle da asma ao longo do tempo pode resultar em economias significativas (27,28). Embora a maioria das pessoas com asma possa alcançar o controle da doença, na “vida real” o controle subótimo é frequente e muitos pacientes apresentam asma de controle inadequado. De acordo com os dados de um recente estudo multicêntrico desenvolvido na Europa, mais de 50% dos indivíduos com asma apresentaram controle subótimo da sua doença (19). No Brasil, apenas cerca de 10% dos asmáticos tem asma controlada (29). As causas do controle inadequado da asma são multifatoriais e estão relacionadas com a própria doença, com os médicos e/ou pacientes (14)..

(19) 4. O controle clínico da asma pode ser alcançado, na maioria dos pacientes, com um tratamento farmacológico adequado (30). Em adição a terapia medicamentosa, outras estratégias e terapias de baixo custo podem ser consideradas relevantes para o controle da asma, como cessação do tabagismo, redução do peso, atividade física, exercícios respiratórios, treinamento muscular inspiratório (TMI), entre outros (5,31). Os músculos respiratórios são morfologicamente e funcionalmente músculos esqueléticos. Assim, eles são capazes de modificar suas propriedades para se adaptar às novas exigências, que podem surgir a partir de doenças respiratórias ou de condições fisiológicas, tais como o exercício físico (32). Dessa forma, eles respondem ao treinamento da mesma forma que qualquer músculo do aparelho locomotor, ao ser aplicada uma carga adequada. O TMI é uma técnica utilizada para aumentar força ou endurance do diafragma e dos músculos acessórios da inspiração. O treinamento de endurance envolve longas sessões de contrações submáximas e promove um aumento na atividade das enzimas aeróbicas, porém não aumenta a massa muscular ou força. Já o treinamento de força é realizado curtas sessões de contrações máximas e ocasiona um significativo aumento da massa e força muscular, com um incerto efeito sobre enzimas metabólicas mitocondriais (32). Leith & Bradley (33) verificaram que programas de treinamento específicos podem melhorar a força ou endurance da musculatura respiratória, sendo os primeiros a discutirem o uso de tais programas. Existem. basicamente. três. diferentes. métodos. de. TMI:. hiperpneia. normocápnica voluntária (Isocapnic/normocapnic hyperpnoea), treinamento resistivo inspiratório (inspiratory resistive flow training) e treinamento resistivo utilizando carga linear (inspiratory threshold pressure training). A hiperpneia normocápnica corresponde ao treinamento de endurance dos músculos respiratórios, no qual o indivíduo respira voluntariamente em altos níveis de ventilação por um período de tempo sustentado. Assim é um método que envolve a geração de uma carga de baixa pressão e alto fluxo (34). A hiperpneia normocápnica não é comumente utilizada na prática clínica devido aos altos custos e complexidades dos equipamentos necessários para manter a homeostase do CO2. Já o treinamento resistivo inspiratório e o treinamento com carga linear são específicos para a musculatura inspiratória e utilizam alta pressão e baixo fluxo e, portanto, promovem o treino de força (35). No primeiro, a carga de treinamento é.

(20) 5. imposta por orifícios de diferentes diâmetros. Quanto menor o diâmetro, maior será a carga sobre os músculos inspiratórios. Além disso, a quantidade de resistência inspiratória depende do fluxo gerado pelo indivíduo, que pode ser variável de acordo com o padrão respiratório. No treinamento com carga linear, uma pressão negativa específica pré-determinada tem que ser alcançada antes que uma válvula springloaded se abra para permitir o fluxo inspiratório. A pressão não é influenciada pelos diferentes tipos de padrões respiratórios (34). O treinamento com carga linear é o método mais comumente utilizado. O aumento da força e endurance dos músculos inspiratórios que ocorre com o TMI pode ser explicado por adaptações neurais e estruturais. Nas primeiras semanas de treinamento, os ganhos na pressão inspiratória máxima (PImáx) ocorrem devido às adaptações neurais. Ovechkin et al (36) mostraram que indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) apresentam uma atividade dos músculos respiratórios aumentada e padrões de ativação multi-muscular desorganizados em associação com medidas espirométricas reduzidas e diminuição da atividade das fibras de contração rápida e lenta. Após treinamento muscular respiratório, o recrutamento dos músculos respiratórios melhorou, tornando-se mais próximo do padrão adotado por indivíduos saudáveis (36). Isso sugere evidências de reorganização das redes neuromusculares respiratórias com o treinamento. Huang et al (37) encontraram que o aumento da PImáx após 4 semanas de TMI está associado a uma significativa redução do drive motor inspiratório, provavelmente devido a uma diminuição na quantidade de unidades motoras recrutadas durante a respiração. Com relação as alterações estruturais, pesquisas realizadas em animais têm demonstrado que 8 semanas de TMI realizado com pequena resistência já induz a hipertrofia de fibras tipo II do músculo diafragma, enquanto o treino com alta carga ocasiona a hipertrofia de todos os tipos de fibras deste mesmo músculo (38,39). Em humanos, vários estudos sugerem que o TMI é capaz de promover a hipertrofia do diafragma (40–45). Além disso, em indivíduos com DPOC, o TMI realizado durante 5 semanas consecutivas, com uma carga equivalente a 40-50% da PImáx, aumentou a proporção de fibras tipo I e o tamanho das fibras tipo II dos músculos intercostais (46). Entre as principais pesquisas sobre os efeitos do TMI em indivíduos com asma destacam-se três ensaios clínicos randomizados do mesmo grupo (47–49). Em tais estudos, os participantes treinaram por 3 meses, 6 vezes por semana, com 30 minutos.

(21) 6. de duração cada sessão. Os indivíduos do grupo experimental iniciaram o TMI com uma carga de 15% da PImáx, que foi incrementalmente aumentada a cada sessão, até atingir 60% da PImáx ao final do primeiro mês de treinamento; enquanto o grupo controle treinou sem resistência. Os resultados mostraram um aumento significativo da força dos músculos inspiratórios, além da diminuição da percepção de dispneia e consumo de β2 agonista após o TMI apenas no grupo experimental. Os indivíduos do grupo controle não apresentaram diferença antes e após o TMI. Contudo, uma revisão sistemática (50) sobre o TMI na asma encontrou apenas que a PImáx melhora significativamente com tal treinamento. Os autores concluíram que a evidência é insuficiente para sugerir que o TMI promova benefícios clínicos em indivíduos asmáticos devido ao pequeno número de estudos incluídos, e sugerem a realização de novos ensaios clínicos randomizados. Em pacientes com DPOC, metanálises mostraram que o TMI aumenta significativamente a força e endurance dos músculos inspiratórios, reduz a dispneia e melhora a capacidade de exercício e qualidade de vida (51,52). Além disso, foi demonstrado que o treinamento de força é mais efetivo que o treinamento de endurance (52). Para que os ganhos provenientes do TMI ocorram, a prescrição do exercício deve considerar os princípios do treinamento, incluindo sobrecarga, especificidade e reversibilidade. A sobrecarga implica que é necessário que o músculo seja exposto a uma carga maior que a usual para que as adaptações aconteçam (53). Especificidade significa que a resposta do músculo treinado é específica para algumas características do músculo, como relação força-comprimento, relação forçavelocidade e endurance (54). Assim, o treinamento realizado com alta carga e baixa velocidade de contração promove o ganho de força dos músculos inspiratórios, enquanto o treinamento com alta velocidade e baixa carga aumenta a endurance (55– 57). Além disso, os efeitos provenientes do TMI são específicos para o grupo muscular treinado. Dessa forma, o TMI promove maiores ganhos na PImáx, enquanto o treinamento muscular expiratório (TME), aumenta mais a pressão expiratória máxima (PEmáx) (58,59). Por fim, os benefícios obtidos com o TMI são reversíveis, portanto com o término do período de treinamento, eles declinam gradualmente (57,60). Para nosso conhecimento, nenhum estudo investigou o efeito do TMI sobre o controle da asma e qualidade de vida, até o presente momento. Assim, além de.

(22) 7. investigar desfechos críticos e importantes nossa pesquisa irá avaliar a efetividade e segurança do TMI realizado em domicílio. Efetividade refere-se à intervenção que funciona situações reais ou habituais de uso. E segurança significa que um tratamento possui características confiáveis, tornando improvável a ocorrência de algum efeito indesejável para o paciente. Adicionalmente, não encontramos pesquisas que tenham avaliado os princípios de sobrecarga, especificidade e reversibilidade em indivíduos com asma..

(23) 8. 2 JUSTIFICATIVA.

(24) 9. Em 2013 foi publicada uma revisão sistemática intitulada “Inspiratory muscle training for asthma”, a qual faço parte da autoria, realizada em parceria com a Colaboração Cochrane (50). Devido a pequena quantidade de ensaios clínicos randomizados incluída nesta revisão, não foi possível comprovar os benefícios clínicos do TMI para este tipo de população. Dessa forma, surgiu o interesse em contribuir para a aumentar a evidência sobre essa temática. A asma, certamente, causa um profundo impacto na vida do paciente e na sociedade. Os ônus associados ao manejo da asma incluem despesas com os serviços de saúde, dias de falta ao trabalho ou à escola, impacto negativo da doença sobre as famílias e qualidade de vida dos pacientes, bem como a limitação do desenvolvimento físico, emocional e intelectual. Esses impactos negativos da doença são maiores em pessoas com asma de controle inadequado. Embora o controle da asma possa ser alcançado com o tratamento medicamento, o controle subótimo da doença ainda é bastante frequente. Nesse sentido, outras estratégias e terapias complementares podem ser consideradas relevantes para o controle da asma, dentre elas o TMI. O TMI vem recebendo relevância no tratamento de indivíduos com pneumopatias crônicas, mostrando-se benéfico para o aumento da força dos músculos respiratórios; melhora da tolerância ao exercício; e redução da dispneia, do consumo de medicamentos e do número hospitalizações. Porém existem poucos estudos bem conduzidos que abordem os efeitos do TMI em pacientes asmáticos. Assim, o presente estudo contribuirá para a Fisioterapia baseada em evidência Além de investigar desfechos críticos e importantes como controle da asma, qualidade de vida e tolerância ao exercício, o presente estudo irá avaliar a efetividade e segurança do TMI realizado em domicílio. Por fim, são escassos também estudos investigando os princípios de intensidade, especificidade e reversibilidade do TMI. As poucas pesquisas publicadas foram realizadas em pacientes com DPOC. Assim, pretendemos analisar como tais princípios se comportam em indivíduos asmáticos e quais suas repercussões sobre os desfechos avaliados..

(25) 10. 3 OBJETIVOS.

(26) 11. 3.1 Objetivos gerais - Avaliar a efetividade e segurança do TMI em asmáticos.. 3.2 Objetivos específicos - Avaliar as repercussões do TMI sobre a força dos músculos respiratórios, controle da asma, tolerância ao exercício e função pulmonar; - Investigar o efeito do TMI sobre a qualidade de vida; - Pesquisar a ocorrência de eventos adversos durante o período de treinamento; - Avaliar a adesão dos participantes ao programa de treinamento; - Analisar o impacto dos princípios do treinamento, incluindo sobrecarga, especificidade e reversibilidade sobre os desfechos analisados..

(27) 12. 4 MATERIAIS E MÉTODOS.

(28) 13. 4.1 Tipo de estudo Esta pesquisa caracteriza-se como ensaio clínico randomizado duplo-cego.. 4.2 Local da pesquisa A pesquisa foi realizada no Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal Rio Grande do Norte (UFRN) e domicílio dos participantes.. 4.3 Amostra Para detectar uma diferença entre os grupos de 13,0 cmH2O da variável PImáx de acordo com Silva et al (50), e utilizando o desvio padrão de 10,3 cmH2O, obtido da pesquisa de Turner et al (61), com um poder do estudo de 80%, nível de alfa de 0,05, foi calculada uma amostra de 11 participantes em cada grupo, somados a dois referentes a 10% de perda amostral, indicando um total de 24 indivíduos asmáticos. O cálculo foi realizado através do software Power and Sample Size Calculations. O recrutamento dos indivíduos foi realizado por conveniência, através da divulgação da pesquisa (Apêndice 2) no próprio Departamento de Fisioterapia da UFRN e na internet (redes sociais).. 4.3.1 Critérios de inclusão - Diagnóstico médico de asma; - Ausência de pneumopatias crônicas como fibrose cística, bronquiectasia, tuberculose; - Faixa etária de 18 a 60 anos.. 4.3.2 Critérios de exclusão - Apresentar variação não significativa ao broncodilatador de acordo com os critérios da GINA (5); - Incapacidade de realizar o protocolo estabelecido pelo estudo.. 4.4 Sigilo de alocação, randomização e mascaramento Inicialmente, os voluntários foram divididos aleatoriamente, através do site www.randomization.com, em dois grupos: grupo com carga leve (C15%) e grupo com carga moderada (C50%). A randomização foi gerada com permuta de blocos. Cada.

(29) 14. grupo foi codificado e a alocação transferida para uma série de envelopes opacos selados, numerados sequencialmente. O estudo foi duplo-cego, no qual os avaliadores e os participantes não tiveram conhecimento da alocação dos sujeitos nos dois grupos, assim como dos efeitos da intervenção.. 4.5 Procedimentos éticos da pesquisa A participação dos sujeitos na pesquisa foi de caráter voluntário, sem fins lucrativos. Os voluntários foram esclarecidos acerca dos objetivos e da metodologia proposta para o estudo e, posteriormente, todos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice 3). Por ocasião da publicação dos resultados da pesquisa, será assegurado o anonimato, o respeito pela dignidade humana, e todos os requisitos da bioética de acordo com a Resolução Nº466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFRN, sob o parecer. nº. 1.533.228.. Além. disso,. foi. cadastrada. no. ClinicalTrials.gov. (NCT02917824).. 4.6 Desfechos O desfecho primário deste estudo foi força muscular inspiratória. Os desfechos secundários foram: controle da asma, qualidade de vida, nível de dispneia, capacidade funcional, função pulmonar, eventos adversos e adesão ao programa de treinamento.. 4.7 Instrumentos e procedimentos da coleta de dados As avaliações foram realizadas, por pesquisadores previamente treinados, no início do estudo, após 6 semanas de treinamento e 6 semanas após a cessação do treinamento.. 4.7.1 Avaliação clínica e antropométrica Os participantes foram submetidos a uma avaliação clínica, para o registro dos dados de identificação e da história da doença (Apêndice 4). Para avaliação do peso corporal, os participantes utilizaram roupas leves e estavam descalços, sendo assim posicionados sobre uma balança digital Filizola. Para a aferição da altura, foi utilizado.

(30) 15. um estadiômetro com escala em milímetros. Nessa medição, o indivíduo mantinha os calcanhares juntos e ficava o mais ereto possível com os calcanhares, panturrilhas, nádegas e dorso em contato com o antropômetro. Quando esta posição foi alcançada, o observador alinhou a cabeça com as mãos para que a margem orbital inferior estivesse alinhada com o meato auditivo externo e a região occipital em contato com o antropômetro (62). O índice de massa corpórea (IMC) foi calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros ao quadrado (kg/m²).. 4.7.2 Avaliação da função pulmonar Foi realizada através do espirômetro o KoKo PFT System versão 4.14 (nSpire Health Inc, Longmont, USA) acoplado a um microcomputador (Figura 1) e calibrado diariamente, seguindo os procedimentos técnicos e os critérios de aceitabilidade da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (62) e da American Thoracic Society/European Society Respiratory (63). Antes de iniciar o teste, os participantes foram instruídos detalhadamente sobre todos os procedimentos, sendo dadas as seguintes orientações por escrito: não ter tido problemas respiratórios nas últimas 3 semanas, como gripe, resfriado, bronquite e pneumonia; suspender o uso de broncodilatadores de curta duração por 4 horas e de longa duração por 12 horas; não ingerir café ou chá nas últimas 6 horas e evitar refeições volumosas 1 horas antes do teste.. Figura 1: Espirômetro Koko PFT System.. Os testes foram aplicados com os participantes sentados em uma cadeira confortável, com a cabeça em posição neutra e nariz ocluído. Os participantes foram orientados a respirar através de um bocal cilíndrico descartável colocado firmemente entre os dentes e lábios e o avaliador observou atenciosamente para evitar a.

(31) 16. ocorrência de vazamentos de ar durante as manobras espirométricas. Os sujeitos foram solicitados a realizarem uma inspiração máxima, próxima à capacidade pulmonar total (CPT), seguida de uma expiração máxima, próxima ao volume residual (VR). Foram realizados, no máximo, oito testes em cada voluntário, sendo considerados os três melhores, com variabilidade entre eles inferior a 5% ou 200 mililitros. Foram analisados o volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF 1), a capacidade vital forçada (CVF) e a relação entre o VEF1/CVF. Os valores absolutos e percentuais foram considerados de acordo com as equações de normalidade para a espirometria em adultos brasileiros propostas por Pereira et al (64).. 4.7.3 Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde Todos os voluntários responderam um questionário de qualidade de vida específico, o Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ, Questionário de Qualidade de Vida em Asma), validado previamente para uso no Brasil (65). O AQLQ é composto por 32 perguntas distribuídos em 4 domínios: limitação de atividades (11 itens); sintomas (12 itens); função emocional (5 itens) e estímulo ambiental (4 itens) (Anexo 1). O escore global do questionário é a média aritmética de todos os itens, sendo o valor mínimo de um e máximo de sete. Escores mais altos representam melhor qualidade de vida na asma.. 4.7.4 Avaliação do controle da asma O questionário Asthma Control Questionnaire (ACQ, Questionário de Controle da Asma), desenvolvido por Juniper et al (66), foi especificamente elaborado para medir o controle da asma em adultos com idade igual ou superior a 17 anos. É um instrumento simples, de fácil uso, já traduzido e validado para o Brasil (67). O ACQ, na sua versão completa (Anexo 2), consta de sete questões. Cinco questões referentes a sintomas de asma (sintomas noturnos, sintomas matinais, limitações de atividades diárias, dispneia e sibilos), uma questão refere-se ao uso de medicação β2agonista de resgate e a sétima questão leva em consideração uma medida de calibre das vias aéreas: o valor percentual do VEF1 em relação ao previsto. O escore final do questionário é a média da pontuação das respostas escolhidas pelo paciente, podendo variar de 0 (totalmente controlada) a 6 (não controlada) pontos..

(32) 17. 4.7.5 Avaliação da força muscular respiratória A força muscular inspiratória e expiratória foram obtidas pelas medidas da PImáx e da PEmáx, respectivamente, de acordo com o método proposto por Black e Hyatt (68), utilizando um manovacuômetro digital MVD 300 (Globalmed, Porto Alegre, Brasil) (Figura 2). Acoplado a este, foi utilizado um bocal com orifício de aproximadamente 2 mm de diâmetro na parte superior para dissipar pressões adicionais causadas pelos músculos faciais e da orofaringe (69). Para evitar escape de ar, foi utilizado um clipe nasal e o participante foi orientado a realizar um ajuste adequado dos lábios ao bocal.. Figura 2: Manovacuômetro digital MVD 300.. Para medir a PImáx, o voluntário foi orientado a realizar uma inspiração máxima a partir do VR. Para a PEmáx, ele foi orientado a efetuar uma expiração máxima a partir da CPT. Para minimizar o uso da musculatura acessória da face, o avaliador realizou contenção manual das bochechas durante a avaliação da PEmáx. Para a correta execução do teste, este foi demonstrado previamente pelo avaliador, que empregou sentenças de fácil compreensão. A avaliação foi iniciada somente após a devida compreensão dos procedimentos. Todos os participantes realizaram no mínimo três e no máximo cinco manobras de PImáx e PEmáx, cada uma sustentada por pelo menos um segundo, até que fossem obtidas três manobras aceitáveis e duas reprodutíveis (69). Foi oferecido um minuto de descanso entre cada manobra e, por ser um teste esforço-dependente, foi fornecido ainda encorajamento verbal para sua realização. Durante todo o teste, o paciente estava sentado confortavelmente. Para a análise dos dados, foi utilizado o valor mais alto. Os valores preditos foram obtidos de acordo com Costa et al (70)..

(33) 18. 4.7.6 Teste da caminhada de seis minutos (TC6) A avaliação da capacidade funcional foi realizada através do TC6, de acordo com as recomendações da American Thoracic Society (71). O voluntário caminhou em um corredor de 30 metros, plano e coberto, demarcado cada metro no chão com fita métrica e a reviravolta marcada por um cone em cada extremidade, em um tempo total de seis minutos. O teste foi realizado pelo menos duas horas após as refeições e os participantes instruídos a usarem roupas e sapatos confortáveis. Antes de iniciar o teste, o participante descansou por 10 minutos, período no qual o examinador explicou e demonstrou o teste e foram mensuradas a frequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC), saturação de pulso de oxigênio (SpO2), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), o nível de dispneia escala de Borg CR10 (Anexo 3) e a percepção subjetiva de esforço pela escala de Borg (Anexo 4). O examinador orientou o indivíduo a caminhar o mais longe possível, sem correr, podendo parar sempre que achar necessário e retornar ao teste quando se sentir capaz (todavia, o cronômetro continuou marcando o tempo). Durante a realização do teste, foram utilizadas frases padronizadas de incentivo a cada minuto sendo utilizado o mesmo tom de voz. Ao término do tempo do teste, o voluntário parou de caminhar e permaneceu marchando no local para avaliação da FR, FC, SpO2, PAS, PAD, nível de dispneia, percepção subjetiva de esforço e distância percorrida durante os seis minutos (DP6). A DP6 predita foi calculada de acordo com a equação proposta por Iwama et al (72). Em seguida, o participante caminhou lentamente até que a frequência cardíaca retornasse aos níveis basais. Para avaliação da FC e SpO2 foi utilizado um oxímetro de dedo (Nonin Onyx® 9500 Fingertip Pulse Oximeter), já a PAS e PAD foram verificadas utilizando um tensiômetro digital de pressão arterial de pulso (modelo HEM-631INT, ONROM® - China).. 4.7.7 Adesão ao programa de TMI e ocorrência de eventos adversos A cada participante foi entregue um diário de treinamento (Apêndice 5), para acompanhar a realização dos exercícios em domicílio. Foi solicitado que os indivíduos registrassem nesse diário a data e horário de cada sessão de treinamento, para avaliar a adesão ao programa proposto. Além disso, eles foram orientados a reportar no diário qualquer evento adverso durante o período de treinamento. Esses eventos poderiam.

(34) 19. incluir, falta de ar, dor de cabeça, crise de asma, necessidade de uso de medicação de alívio, admissão nos serviços de emergência, etc.. 4.8 Procedimentos experimentais Antes de iniciar o programa de TMI, os voluntários receberam um aparelho POWERbreathe Classic (POWERbreathe®, HaB Ltd, Southam, UK). Para o programa de TMI, ambos os grupos realizaram 30 esforços inspiratórios, duas vezes ao dia, 5 dias por semana, durante 6 semanas consecutivas. Os voluntários do grupo C15% realizaram o TMI com 15% da PImáx, enquanto os voluntários do grupo C50% realizaram as sessões com 50% da PImáx (61). Durante as sessões, os voluntários estavam sentados confortavelmente, com o POWERbreathe Classic adaptado à boca através de um bocal, utilizando um clipe nasal e realizando respiração diafragmática. Na avaliação inicial, os participantes realizaram a primeira sessão de TMI para familiarização com o dispositivo. Esta sessão não foi utilizada para análise. Para realização do treinamento domiciliar e foram orientados individualmente sobre como utilizá-lo e sobre a realização do protocolo (Apêndice 6). Durante o período do estudo, os participantes foram orientados a manter o nível de atividade física habitual. Os pacientes foram contatados semanalmente, com o intuito de confirmar se o exercício com o POWERbreathe Classic estava sendo realizado adequadamente, na frequência e carga orientadas, e para esclarecimento de alguma dúvida em relação ao uso do aparelho. Ao final de cada semana de treinamento, os voluntários compareceram ao Departamento de Fisioterapia da UFRN para reavaliação da PImáx, com consequente ajuste da carga do POWERbreathe Classic..

(35) 20. 4.9 Desenho do estudo. Avaliação inicial Dados clínicos e antropométricos Espirometria Qualidade de vida Controle da asma Força dos músculos respiratórios Nível de dispneia Capacidade funcional. Pesquisador 1 e 2. Randomização. Pesquisador 3. Na figura 3 encontra-se o desenho do estudo.. Avaliação após 6 semanas de TMI Dados clínicos e antropométricos Espirometria Qualidade de vida Controle da asma Força dos músculos respiratórios Nível de dispneia Capacidade funcional Eventos adversos Adesão ao TMI. Pesquisador 1 e 2. Grupo C50% (n=12) TMI (50% PImáx). Avaliação após 6 semanas de cessação do TMI Dados clínicos e antropométricos Espirometria Qualidade de vida Controle da asma Força dos músculos respiratórios Nível de dispneia Capacidade funcional. Pesquisador 1 e 2. Grupo C15% (n=12) TMI (15% PImáx). Figura 3. Desenho do estudo.

(36) 21. 4.10 Análise de dados Dos 29 participantes incluídos no estudo, 26 foram avaliados após as 6 semanas de treinamento. No entanto, a análise principal foi feita de acordo com a "intenção de tratar", assim todos os indivíduos randomizados foram incluídos na análise. Seis semanas após a cessação do treinamento, apenas 9 dos 29 participantes retornaram para a avaliação, tornando a análise estatística inviável. Os dados da amostra foram analisados através do software estatístico Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 20.0. A normalidade dos dados foi avaliada usando o teste de Shapiro-Wilk. A comparação entre variáveis qualitativas foi realizada através do teste do qui-quadrado. De acordo com a distribuição dos dados, foram utilizados os testes t’Student ou Mann-Whitney para comparação intergrupos. As análises intragrupos foram realizadas através do teste t pareado ou Wilcoxon..

(37) 22. 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO.

(38) 23. Conforme determinado pelas normas do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, os resultados e discussão são apresentados neste capítulo em formato de artigos. Assim, serão apresentados dois artigos oriundos desta pesquisa. O artigo 1, “Effectiveness and safety of inspiratory muscle training in people with asthma: a randomized controlled trial”, será submetido à revista Respiratory Medicine (Qualis A2). No Anexo 5 encontram-se as normas para publicação. Este artigo avalia a efetividade do TMI realizado com cargas leve e moderada sobre a força dos músculos inspiratórios, controle da asma, qualidade de vida, tolerância ao exercício e função pulmonar em indivíduos com asma. Além disso, investiga a ocorrência de eventos adversos durante a realização do TMI. O artigo 2, intitulado “Six weeks of low and moderate-intensity inspiratory muscle training for asthma increase respiratory muscle strength: a randomized controlled trial”, será submetido ao Journal of Physiotherapy (Qualis A1), cujas normas para publicação encontram-se no Anexo 6. Este artigo avalia dois princípios do treinamento (sobrecarga, especificidade e reversibilidade) sobre a força dos músculos respiratórios em indivíduos com asma..

(39) 24. 5.1 Artigo 1 Effectiveness and safety of inspiratory muscle training in people with asthma: a randomized controlled trial. Ivanízia Soares da Silva a, Renata Nóbrega Delgado a, Tony Handerson Davi de Holanda a, Maria Luiza Menezes Mattedi Werneck a, Gardênia Maria Holanda Ferreira a,*. a. Departament of Physiotherapy, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Av.. Senador Salgado Filho 3000, Caixa Postal 1524 - Campus Universitário Lagoa Nova, CEP 59072-970, Natal-RN, Brazil *. Corresponding author. Departament of Physiotherapy, Universidade Federal do Rio. Grande do Norte, Av. Senador Salgado Filho 3000, Caixa Postal 1524 - Campus Universitário Lagoa Nova, CEP 59072-970, Natal-RN, Brazil.. E-mail adresses: iziasoares@gmail.com (I.S. Silva), natinha_ndelgado@hoCMail.com (R.N.. Delgado),. tony32holanda@yahoo.com.br. (T.H.D.. Holanda),. mluiza_werneck@hoCMail.com (M.L.M.M. Werneck), holanda@ufrnet.br (G.M.H. Ferreira).. This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors..

(40) 25. RESUMO Introdução: O adequado controle da asma pode ser obtido com um tratamento farmacológico adequado. No entanto, na “vida real”, o controle subótimo da asma é frequente. O treinamento muscular inspiratório (TMI) pode ser uma boa alternativa para complementar a tradicional terapia medicamentosa. Objetivo: Avaliar a efetividade e segurança do TMI em indivíduos com asma. Métodos: Este foi um ensaio clínico randomizado. Vinte e nove indivíduos com asma (16 mulheres e 13 homens; idade média = 24.90 anos) foram randomizados em dois grupos de treinamento. O TMI consistiu de 30 respirações, duas vezes por dia, durante 6 semanas. O grupo de carga baixa (CB) treinou com 15% da pressão inspiratória máxima (PImáx) e o grupo de carga moderada (CM) treinou com 50% da PImáx. Os seguintes desfechos foram avaliados: PImáx, Asthma Control Questionnaire (ACQ), Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ), escala de Borg CR10, distância percorrida no teste da caminhada de 6 minutos (DTC6), função pulmonar, eventos adversos e adesão ao TMI. Resultados: Após 6 semanas de treinamento, a força dos músculos inspiratórios aumentou 20,7 e 33,1 cmH2O nos grupos CB e CM, respectivamente. No AQLQ foi observada uma provável melhora clínica (acima de 0,5) em dois domínios (limitação de atividade e função emocional) no grupo CB e em todos os domínios no grupo CM. Houve ainda uma potencial redução (superior a 1) na escala de Borg CR10 no grupo CM. Não houve diferença no ACQ, DTC6 e função pulmonar antes e após o TMI, independente da intensidade utilizada. Durante o período de treinamento, nenhum voluntário foi hospitalizado ou admitido em um serviço de emergência, nem houve relato de crise asmática devido ao TMI. A adesão ao TMI não foi analisada, uma vez que a grande maioria dos participantes não registraram as sessões realizadas no diário de treinamento. Conclusões: Os resultados deste estudo demonstraram que TMI domiciliar com carga leve (15% da PImáx) e moderada (50% da PImáx) é seguro e efetivo para aumentar a força dos músculos inspiratórios e possivelmente melhorar a qualidade de vida em indivíduos com asma. Além disso, o treinamento com carga moderada promove provável redução do nível de dispneia. Palavras-chave: Asma, Exercícios respiratórios, Qualidade de vida, Tolerância ao exercício, Força muscular..

(41) 26. ABSTRACT Background:. Adequate. asthma. control can. be. achieved. with. appropriate. pharmacological treatment. However, in "real life", suboptimal control of asthma is frequent. Inspiratory muscle training (IMT) may be a good alternative to complement traditional drug therapy. Purpose: To evaluate the effectiveness and safety of IMT in individuals with asthma. Methods: This was a randomised controlled trial. Twenty-nine individuals with asthma (16 women and 13 men; mean age = 24.90 years) were randomised into two training groups. The IMT consisted of 30 breaths twice-daily for six weeks. The low load group (LL) trained at 15% of maximal inspiratory pressure (MIP) and moderate load group (ML) trained at 50% of MIP. The following outcomes were evaluated: MIP, Asthma Control Questionnaire (ACQ), Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ), Borg CR10 scale, distance walked in six-minute walk test (6MWD), pulmonary function, adverse events and adhesion to IMT. Findings: After 6 weeks of training, inspiratory muscle strength increased by 20.7 and 33.1 cmH2O in the LL and ML groups, respectively. AQLQ showed a probable clinical improvement (above 0.5) in two domains (limitation of activity and emotional function) in the LL group and in all domains in the ML group. There was also a potential reduction (greater than 1) on the Borg CR10 scale in the ML group. There was no difference in ACQ, 6MWD and pulmonary function before and after IMT, regardless of the intensity used. During the training period, no volunteers were hospitalized or admitted to an emergency department, nor was there an asthmatic crisis due to IMT. Adherence to IMT was not analyzed, since the majority of participants did not record the sessions performed in the training diary. Conclusion: The results of this study demonstrated Low (15% MIP) and moderate (50% MIP) home IMT is safe and effective in increasing inspiratory muscle strength and possibly improving quality of life in individuals with asthma. In addition, moderate load training promotes probable reduction in the level of dyspnea. Keywords: Asthma, Breathing exercises, Muscular strength, Quality of life, Exercise tolerance..

(42) 27. 1. Introdução. A asma é uma das doenças crônicas mais prevalentes no mundo, sendo considerada um sério problema de saúde pública. Estima-se que a prevalência global da asma clínica em adultos seja de aproximadamente de 4,5%. No Brasil, esta prevalência chega perto dos 13%, sendo a mais alta dentre os países das Américas [1]. O principal objetivo do tratamento da asma é alcançar e manter um bom controle da doença, que se refere à extensão na qual as manifestações da doença são reduzidas ou removidas por tratamento [2]. O inadequado controle da asma está associado a altos gastos com saúde [3]. O ônus financeiro relacionado à asma não controlada se origina não apenas de despesas com os serviços de saúde, como hospitalizações e gastos com medicamentos; mas também de custos indiretos, aos dias de falta ao trabalho ou à escola, aposentadoria precoce e morte [4,5]. O custo anual por paciente com asma não controlada é cerca de quatro vezes maior que o de um paciente com asma controlada [6]. Indivíduos com asma de controle inadequado apresentam menor qualidade de vida relacionada à saúde [7,8]. Além disso, a asma não controlada está associada a duas vezes mais risco de limitações de atividades físicas e aumenta em 66% o risco de limitações de atividades da vida diária [9]. Dessa forma, a asma representa um fardo importante, não só no que diz respeito à qualidade de vida dos pacientes e atividades da vida diária, mas também nos sistemas de saúde e na economia. Melhorar o controle da asma ao longo do tempo pode reduzir o uso dos serviços de saúde e incapacidade, resultando em economias significativas [10,11]. Na maioria dos pacientes, o controle da asma pode ser alcançado com um tratamento farmacológico adequado [12]. No entanto, na “vida real” o controle subótimo é frequente e muitos pacientes apresentam asma de controle inadequado. Tendo isso em vista, outras estratégias e terapias complementares podem ser consideradas relevantes para o controle da asma, como cessação do tabagismo, redução do peso, atividade física, exercícios respiratórios, treinamento muscular inspiratório (TMI), entre outros [13,14]. Uma revisão sistemática publicada em 2013 indica que o TMI promove melhora apenas na força dos músculos inspiratórios [15]. A evidência é insuficiente para.

(43) 28. sugerir que o TMI promove benefícios clínicos em indivíduos asmáticos devido ao pequeno número de estudos incluídos, e sugerem a realização de novos ensaios clínicos randomizados [15]. As principais pesquisas sobre os efeitos do TMI em indivíduos com asma mostraram um aumento significativo da pressão inspiratória máxima (PImáx), além da diminuição da percepção de dispneia e consumo de β 2 agonista após o treinamento [16,17]. Para o nosso conhecimento, nenhum estudo avaliou o efeito do TMI sobre o controle da asma e qualidade de vida. Assim, o objetivo desse estudo foi avaliar a efetividade do TMI realizado com cargas leve e moderada sobre a força dos músculos inspiratórios, controle da asma, qualidade de vida, capacidade funcional e função pulmonar em indivíduos com asma. Além disso, foi investigada a ocorrência de eventos adversos durante a realização do TMI.. 2. Materiais e métodos. 2.1. Desenho do estudo e participantes. Esta pesquisa foi um ensaio clínico randomizado (ECR) duplo-cego. Os participantes foram divididos em dois grupos: grupo com carga baixa (CB) ou grupo com. carga. moderada. (CM).. A. randomização. foi. realizada. no. site. www.randomization.com e gerada com permuta de blocos. Os grupos foram codificados e a alocação transferida para uma série de envelopes opacos, numerados sequencialmente e selados. Os avaliadores dos desfechos e os participantes não tiveram conhecimento da alocação dos sujeitos nos dois grupos, assim como dos efeitos da intervenção. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e registrado no ClinicalTrials.gov (NCT02917824).. 2.2. Participantes. O recrutamento foi realizado por conveniência, através da divulgação da pesquisa no Departamento de Fisioterapia da UFRN e na internet (redes sociais). Indivíduos com diagnóstico médico de asma, ausência de pneumopatias crônicas e.

(44) 29. idade entre 18 a 60 anos foram incluídos no estudo. Os critérios de exclusão foram: variação não significativa ao broncodilatador de acordo com os critérios da GINA [14] e incapacidade de realizar o protocolo estabelecido pelo estudo. A participação dos sujeitos na pesquisa foi de caráter voluntário, sem fins lucrativos. Os voluntários foram esclarecidos acerca dos objetivos e da metodologia proposta para o estudo e, posteriormente, todos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.. 2.3. Intervenções. O. TMI. foi. conduzido. usando. o. aparelho. POWERbreathe. Classic. (POWERbreathe®, HaB Ltd, Southam, UK). O grupo CB realizou o TMI com 15% da PImáx, enquanto o grupo CM realizou as sessões com 50% da PImáx [18]. As sessões de treinamento consistiram de 30 esforços inspiratórios, duas vezes ao dia, 5 dias por semana, durante 6 semanas consecutivas. Durante as sessões, os voluntários foram orientados a ficar sentados confortavelmente e realizar respiração diafragmática. Na avaliação inicial, os participantes realizaram a primeira sessão de TMI para familiarização com o dispositivo. Esta sessão não foi utilizada para análise. Foi solicitado que os participantes mantivessem o nível de atividade física habitual durante o período do estudo.. 2.4. Desfechos. O desfecho primário deste estudo foi a força muscular inspiratória. A PImáx foi obtida pelo manovacuômetro digital MVD 300 (Globalmed, Porto Alegre, Brasil), acoplado a um bocal com orifício de aproximadamente 2 mm de diâmetro. As medidas foram realizadas com o indivíduo na posição sentada, a partir do volume residual, de acordo com Black e Hyatt [19]. Para evitar escape de ar, foi utilizado um clipe nasal e o participante foi orientado a realizar um ajuste adequado dos lábios ao bocal. Os participantes realizaram no mínimo três e no máximo cinco manobras, até que fossem obtidas três manobras aceitáveis e duas reprodutíveis [20]..

(45) 30. Os desfechos secundários foram: controle da asma, qualidade de vida, nível de dispneia, capacidade funcional, função pulmonar, eventos adversos e adesão ao programa de TMI. O controle da asma foi avaliado pelo Asthma Control Questionnaire (ACQ) [21], previamente validado para o uso no Brasil [22]. O escore final deste questionário pode variar de 0 (totalmente controlada) a 6 (não controlada) pontos. O Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) foi utilizado para avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde, também já validado para o Brasil [23]. O AQLQ é composto por 4 domínios: limitação de atividades, sintomas, função emocional e estímulo ambiental. O escore varia entre um e sete e quanto mais alto, melhor qualidade de vida na asma. O teste da caminhada de seis minutos (TC6) foi realizado de acordo com as recomendações da American Thoracic Society [24]. Durante a realização do teste, foram utilizadas frases de incentivo a cada minuto sendo utilizado o mesmo tom de voz. O nível de dispneia (escala de Borg CR10) foi medido antes e após o TC6. Além disso, foi mensurada a distância percorrida durante os seis minutos (DTC6) e a DTC6 predita foi calculada de acordo com a equação proposta por Iwama et al [25]. Função pulmonar foi realizada através do espirômetro o KoKo PFT System (nSpire Health Inc, Longmont, USA), seguindo os procedimentos técnicos e os critérios de aceitabilidade da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia [26] e da American Thoracic Society/European Society Respiratory [27]. Foram analisados o volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF) e a relação entre o VEF1/CVF. Os valores absolutos e percentuais foram considerados de acordo com as equações de normalidade para a espirometria em adultos brasileiros propostas por Pereira et al [28]. A ocorrência de eventos adversos e a adesão ao TMI foram avaliadas por meio de registro em um diário de treinamento, entregue a cada participante antes do início do treinamento. Os voluntários foram orientados a reportar no diário qualquer evento adverso durante o período de treinamento. Esses eventos poderiam incluir, falta de ar, dor de cabeça, crise de asma, necessidade de uso de medicação de alívio, admissão nos serviços de emergência, etc. Além disso, foi solicitado que eles registrassem nesse diário a data e horário de cada sessão de treinamento, para avaliar a adesão ao programa proposto..

(46) 31. As avaliações foram realizadas no início do estudo e após 6 semanas de treinamento.. 2.5. Análise Estatística. Para detectar uma diferença entre os grupos de 13,00 cmH 2O da variável PImáx de acordo com Silva et al, e utilizando o desvio padrão de 10,30 cmH 2O, obtido da pesquisa de Turner et al [18] com um poder do estudo de 80%, nível de alfa de 0,05, foi calculada uma amostra de 11 participantes em cada grupo, somados a dois referentes a 10% de perda amostral, indicando um total de 24 indivíduos asmáticos. Dos 29 participantes incluídos no estudo, 26 foram avaliados após as 6 semanas de treinamento. No entanto, a análise principal foi feita de acordo com a "intenção de tratar", assim todos os participantes randomizados foram incluídos na análise. A imputação dos dados foi realizada através do método da última observação realizada. Os dados da amostra foram analisados através do software estatístico SPSS 20.0 (Statistical Package for the Social Science), atribuindo-se o nível de significância de 5%. A normalidade dos dados foi avaliada usando o teste de Shapiro-Wilk. A normalidade dos dados foi avaliada usando o teste de Shapiro-Wilk. A comparação entre variáveis qualitativas foi realizada através do teste do qui-quadrado. De acordo com a distribuição dos dados, foram utilizados os testes t’Student ou Mann-Whitney para comparação intergrupos. As análises antes e após o treinamento foram realizadas através do teste t pareado ou Wilcoxon.. 3. Resultados. 3.1. Características dos participantes O fluxograma dos participantes durante o estudo está apresentado na Fig. 1..