NEUROPATIA DIABÉTICA
Dr. Edson Marquez
É DEFINIDA COMO A PRESENÇA DE SINAIS E/OU SINTOMAS DE DISFUNÇÃO DOS NERVOS PERIFÉRICOS EM PESSOAS COM DIABETES, APÓS EXCLUSÃO DE OUTRAS CAUSAS.
É MANIFESTACÃO FREQUENTE QUE AFETA 40-50% DOS PACIENTES COM DM2 E EM MENOR PROPORÇÃO NOS PACIENTES COM DM1.
FATORES DE RISCO
DIABETES DE LONGA DATA
OBESIDADE HIPERTRIGLICERIDEMIA CETOACIDOSE RETINOPATIA HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPOGLICEMIA
PODE SE EXPRESSAR POR:
1. SÍNDROMES DOLOROSAS GRAVES AGUDAS,
DECORRENTES DE FLUTUAÇÕES GLICÊMICAS.
2. FORMAS SILENCIOSAS, ACARRETANDO
ULCERAÇÕES E AMPUTAÇÕES.
3. COMPRESSÃO GRADUAL DOS NERVOS.
4. ALTERAÇÕES FUNCIONAIS AUTONÔMICAS,
DE IMPORTANTES MORBIDADE E MORTALIDADE.
CLASSIFICAÇÃO
FOCAIS E MULTIFOCAIS: SÃO RESTRITAS A DISTRIBUIÇÃO DE UM ÚNICO NERVO OU DE MÚLTIPLOS NERVOS E OCORREM EM PACIENTES MAIS IDOSOS. DECORRE DE VASCULITE OU INFARTO PERINEURAL DE INSTALAÇÃO AGUDA E DOLOROSA E EVOLUÇÃO LIMITADA.
SE RESOLVEM ESPONTANEAMENTE ENTRE 6 E 12 SEMANAS E REQUER APENAS TRATAMENTO SINTOMÁTICO.
MONONEUROPATIAS: CRANIANAS E MEMBROS.
RADICULONEUROPATIAS: TÓRAX E ABDÔMEN.
CRANIANAS
ACOMETEM PARES CRANIANOS, PROVAVELMENTE POR INFARTOS MICROVASCULARES.
OS PARES MAIS AFETADOS SÃO: III (ÓCULO-MOTOR), IV (TROCLEAR), VI ( ABDUCENTE) E O VII (FACIAL).
PACIENTES IDOSOS SÃO MAIS AFETADOS.
TEM INSTALAÇÃO AGUDA, DOLOROSA E LIMITADA COM RECUPERAÇÃO EM 3 MESES.
MEMBROS
SEGMENTO SUPERIOR: MEDIANO, ULNAR E RADIAL.
SEGMENTO INFERIOR: PERONEAL COMUM, FEMURAL LATERAL CUTÂNEO, SURAL E ISQUIÁTICO.
TEM INÍCIO AGUDO E OCORREM DEVIDO A INFARTO OU ISQUEMIA PERINEURAL.
NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
COMPROMETEM NERVOS ISOLADAMENTE E RESULTAM DE TRAUMAS.
TEM CARÁTER PROGRESSIVO E PODEM NECESSITAR CIRURGIA.
A APRESENTAÇÃO E O DIAGNÓSTICO NÃO DIFEREM ENTRE DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS.
OS NERVOS MAIS ACOMETIDOS SÃO MEDIANO, ULNAR, PERONEAL, FEMORAL LATERAL CUTÂNEO E FEMORAL.
MEDIANO
◦ LEVA A SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO.
◦ OCORRE DOR INTENSA, EM QUEIMAÇÃO COM PARESTESIAS, COM INTENSIFICAÇÃO GRADUAL ATÉ OS ESTÁGIOS MAIS AVANÇADOS, CARACTERIZADOS POR HIPOTROFIA DE EMINÊNCIA TENAR OU MÃO CAÍDA.
MEMBROS INFERIORES
◦ O NERVO PERONEAL É O MAIS AFETADO
◦ OCORRE FRAQUEZA DA DORSIFLEXÃO E PÉ CAÍDO.
NEUROPATIA TRUNCAL
CONSTITUEM EVENTOS RAROS, COM ENVOLVIMENTO DAS RAÍZES NERVOSAS DA REGIÃO TORÁCICA, PROVAVELMENTE DE ORIGEM NERVOSA.
PODEM SER UNI OU BILATERAIS, SÃO MAIS COMUNS EM IDOSOS E SE ACOMPANHAM DE PERDA DE PESO.
OCORRE DOR INTENSA, EM QUEIMAÇÃO, LACINANTE E ASSEMELHA-SE A NEVRALGIA PÓS HERPÉTICA.
AMIOTROFIA (NEUROPATIA MOTORA PROXIMAL)
OCORRE DOR INTENSA, EM QUEIMAÇÃO, NAS COXAS, ALÉM DE FRAQUEZA MUSCULAR SIGNIFICATIVA, HIPOTROFIA DOS MÚSCULOS DOR QUADRIS E DA COXA, ALÉM DE PERDA PONDERAL SUBSTANCIAL.
PROVAVELMENTE OCORRE POR COMPROMETIMENTO DA RAIZ DO NERVO FEMORAL, PELA COMBINAÇÃO DE FATORES METABÓLICOS E VASCULARES, COM ISQUEMIA E INFILTRAÇÃO INFLAMATÓRIA.
POLINEUROPATIAS SIMÉTRICAS GENERALIZADAS
SENSITIVA AGUDA
◦ TEM INÍCIO AGUDO OU SUBAGUDO, DIANTE DO CONTROLE METABÓLICO POBRE OU DESCOMPENSAÇÃO METABÓLICA AGUDA, BEM COMO MELHORA BRUSCA DO CONTROLE GLICÊMICO.
◦ O QUADRO DOLOROSO É MUITO IMPORTANTE E TEM EXACERBAÇÕES NOTURNAS OU DURANTE O REPOUSO.
◦ PODE SE MANIFESTAR COMO DOR LACINANTE, EM QUEIMAÇÃO, HIPERALGESIA, CHOQUES, AGULHADAS E ALODÍNEA DE CONTATO.
SENSITIVO MOTORA CRÔNICA
◦ ESTÁ CLARAMENTE ASSOCIADA EXPOSIÇÃO CRÔNICA A HIPERGLICEMIA, TEM CARÁTER INCIDIOSO E IRREVERSÍVEL E PODE SER UMA DAS MANIFESTAÇÕES DO DM2 AO DIAGNÓSTICO.
◦ TEM INCIDÊNCIA DE 17 A 20% APÓS 10 ANOS E 50% APÓS 25 ANOS DE DIABETES.
◦ QUADRO CLÍNICO
TEM PREDOMÍNIO DO COMPONENTE SENSITIVO.
ENVOLVIMENTO MOTOR PIORA A GRAVIDADE DA EVOLUÇÃO.
OS NERVOS MAIS LONGOS SÃO MAIS AFETADOS, EXPLICANDO O ENVOLVIMENTO INICIAL DOS MEMBROS INFERIORES, A PARTIR DOS DEDOS DOS PÉS, COM EVOLUÇÃO NO SENTIDO DISTAL-PROXIMAL.
CARACTERÍSTICA DOS SINTOMAS
◦ A DOR PODE SURGIR EM REPOUSO, MELHORA COM OS MOVIMENTOS E TEM EXACERBAÇÃO NOTURNA OU PODE HAVER INTOLERÂNCIA A ESTÍMULOS SIMPLES E HABITUALMENTE INDOLORES.
◦ O ENVOLVIMENTO PERIFÉRICO AUTONÔMICO OCASIONA RESPOSTAS TIPICAMENTE CIRCULATÓRIAS VASOMOTORAS E DE TEMPERATURA REFERIDAS COMO SENSAÇÃO DE ESFRIAMENTO E AQUECIMENTO.
◦ A DOR PODE SER VARIÁVEL.
◦ A DORMÊNCIA É UM SINTOMA NEGATIVO POR NÃO SER DOLOROSO E NÃO REQUER INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA.
NEUROPATIA AUTONÔMICA
AS MANIFESTACÕES MAIS COMUNS SÃO AS CARDIOVASCULARES, GASTROINTESTINAIS E GENITOURINÁRIAS.
CARDIOVASCULARES.
◦ SÃO CAUSADAS POR ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS NO NEURÔNIO AUTONÔMICO PERIFÉRICO, SEM LESÕES ESTRUTURAIS CONHECIDAS.
◦ TEM ELEVADA MORTALIDADE POR ARRITMIAS, INFARTOS SILENCIOSOS E MORTE SÚBITA.
◦ TAXA DE MORTALIDADE DE 27% EM 10 ANOS.
TRATO GASTROINTESTINAL.
◦ OCORREM EM 3/4 DOS PACIENTES DIABÉTICOS.
◦ MANIFESTAÇÕES MAIS COMUNS SÃO CONSTIPAÇÃO ALTERNADA COM DIARRÉIA EXPLOSIVA E GASTROPARESIA.
◦ A GASTROPARESIA É MAIS COMUM E EXPRESSA-SE POR NÁUSEAS, VÔMITOS, SACIEDADE PRECOCE, ERUCTAÇÃO, DISTENÇÃO ABDOMINAL.
TRATO GENITOURINÁRIO
◦ PODE HAVER HIPOTONIA VESICAL, BEXIGA NEUROGÊNICA, DISFUNÇÃO ERÉTIL E EJACULAÇÃO PRECOCE.
DISFUNÇÃO DAS GLÂNDULAS SUDORÍPARAS
◦ PODE HAVER ANIDROSE, HIPERIDROSE OU SUDORESE GUSTATÓRIA (SUDORESE PROFUSA NA CABEÇA, PESCOÇO E TRONCO APÓS INGESTÃO DE DETERMINADOS ALIMENTOS).
SINAIS E SINTOMAS DA NEUROPATIA AUTONÔMICA
◦ PERIFÉRICOS
VASODILATAÇÃO DORSAL NOS PÉS,
ANIDROSE, EDEMA,
NEUROSTEOARTROPATIA DE CHARCOT.
◦ CARDIOVASCULARES
HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
AUMENTO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM ORTOSTATISMO.
TAQUICARDIA FIXA EM REPOUSO
ECG – SINAIS DE INFARTO DO MIOCÁRDIO
MAPA – AUSÊNCIA DE DESCENSO NOTURNO, PERDA DO RITMO CIRCADIANO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA.
◦ ESÔFAGO – GASTROINTESTINAIS
DISFAGIA OU PIROSE
SENSAÇÃO DE PLENITUDE PÓS-PRANDIAL
VÔMITOS INCOERCÍVEIS OBSTIPAÇÃO INTESTINAL DIARRÉIA EXPLOSIVA INCONTINÊNCIA FECAL ◦ GENITOURINÁRIA BEXIGA NEUROGÊNICA
INFECÇÕES URINÁRIAS RECORRENTES
DIMINUIÇÃO DO JATO URINÁRIO
REDUZIDA SENSAÇÃO DE PLENITUDE
DISTENÇÃO ABDOMINAL
DISFUNÇÃO ERÉTIL COM LIBIDO PRESERVADO
EJACULAÇÃO RETRÓGRADA
OUTRAS MANIFESTAÇÕES
◦ SUDORESE GUSTATÓRIA (FACIAL E TRUNCAL, PÓS-PRANDIAL)
◦ ALTERAÇÕES PUPILARES DE ACOMODAÇÃO.
HIPOGLICÊMIA DESAPERCEBIDA – FALHA AUTONÔMICA
◦ FALHA NA RESPOSTA DA CONTRA-REGULAÇÃO HORMONAL, PRINCIPALMENTE EPINEFRINA.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
CONTROLE METABÓLICO: CONTROLE DA GLICEMIA ÓTIMO E ESTÁVEL.
MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA: PARAR DE FUMAR, DE INGERIR BEBIDA ALCOÓLICA, INICIAR ATIVIDADES FÍSICAS.
EXCLUSÃO DE OUTRAS CAUSAS DE NEUROPATIA: HIPOTIREOIDISMO, ALCOOLISMO, DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B 12, HANSENÍASE, AIDS, PORFIRIA, ANEMIA PERNICIOSA, LESÕES TRAUMÁTICAS PRÉVIAS, LESÕES VASCULARES, ETC.
TERAPIA MEDICAMENTOSA
ANALGÉSICOS SIMPLES E ANTI-INFLAMATÓRIOS.
◦ LIMITA-SE AOS QUADROS DE DOR LEVE POIS TEM RESPOSTA POUCO EXPRESSIVA.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
◦ SÃO CONSIDERADOS DROGAS DE PRIMEIRA LINHA.
◦ ATUAM ATRAVÉS DO EFEITO MODULADOR DA ATIVIDADE DOS RECEPTORES NOCICEPTIVOS DAS FIBRAS C E, SOBRETUDO, PELO BLOQUEIO NA RECAPTAÇÃO SINÁPTICA DE NOREPINEFRINA NOS SISTEMAS DESCENDENTES DE CONTROLE DA DOR.
◦ AMITRIPTILINA: DOSE INICIAL DE 25 – 50 MG A NOITE COM DOSE MÁXIMA DE 150 – 200 MG
◦ NORTRIPTILINA (PAMELOR): 25 MG 3 A 4 VEZES AO DIA.
◦ É CONTRAINDICADA EM PACIENTES COM BEXIGA NEUROGÊNICA, HIPERTROFIA PROSTÁTICA, GLAUCOMA, ARRITMIAS CARDÍACAS.
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA
◦ ATUAM INIBINDO A RECAPTAÇÃO PRÉ-SINÁPTICA DE SEROTONINA MAS NÃO DE NOREPINEFRINA.
◦ PODEMOS USAR FLUOXETINA, SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM.
◦ MENOS EFETIVO QUE OS ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS.
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA
◦ VENAFLAXINA (EFEXOR) E DULOXETINA (CYMBALTA)
◦ SÃO INDICADOS NA NEUROPATIA DOLOROSA AGUDA
ANTICONVULSIVANTES
◦ CARBAMAZEPINA (TEGRETOL 400 – 800MG/DIA): USADO NOS CASOS DE DOR MODERADA.
◦ CLONAZEPAM (RIVOTRL 0.5-2 MG/DIA): NOS CASOS DE CÃIMBRAS OU SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS.
◦ GABAPENTINA (NEUROTIN 900-3600 MG/DIA) É CONSIDERADA MEDICAÇÃO DE PRIMEIRA LINHA JUNTO COM ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS.
◦ LAMOTRIGINA (LAMICTAL 200-400 MG/DIA) TEM BOA EFICÁCIA NO TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA.
AGENTES ANTIARRÍTMICOS
◦ MEXILETINA (MEXITIL 200-450 MG/DIA) TEM ESTRUTURA ANÁLOGA A LIDOCAÍNA COM AÇÃO SEMELHANTE ÀQUELA NO BLOQUEIO DOS CANAIS DE SÓDIO.
OPIÓIDES E OPIÁCEOS
◦ SÃO USADOS EM CURTO PERÍODO DE TEMPO E APENAS EM QUADROS RESISTENTES E DE EXTREMA INTENSIDADE DOLOROSA
◦ TRAMADOL 50-400 MG/DIA
ALGORÍTMO DE TRATAMENTO
NEUROPATIA SINTOMÁTICAEXCLUIR ETIOLOGIAS NÃO DIABÉTICAS
ESTABILIZAR CONTROLE GLICÊMICO
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (AMITRIPTILINA 20-50 MG AO DEITAR)
ANTICONVULSIVANTES (GABAPENTINA 1.8 G/DIA)
OPIÓDES OU OPIÓIDES SIMILES (TRAMADOL, OXICODONA)
ABORDAGEM DAS DISFUNÇÕES
AUTONÔMICAS
GASTROPARESIA
◦ REFEIÇÕES FRACIONADAS E COM BAIXO TEOR DE GORDURA.
◦ USO DE DROGAS PROCINÉTICAS QUE ACELERAM O ESVAZIAMENTO GÁSTRICO, MELHORAM OS SINTOMAS E ALIVIAM O REFLUXO.
◦ CASOS GRAVES QUE NÃO RESPONDEM A MEDICAÇÃO PODE-SE INDICAR CIRURGIA DE DERIVAÇÃO GASTROINTESTINAL E MARCAPASSO GÁSTRICO.
CARDIOVASCULOPATIA
◦ HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA: AUMENTO DA INGESTÃO DE SAL, USO DE MEIAS ELÁSTICAS, ELEVAÇÃO DA CABECEIRA DA CAMA.
◦ FLUDROCORTISONA: TRAZ ALÍVIO AO AUMENTAR O TÔNUS ARTERIAL E EXPANDIR O VOLUME PLASMÁTICO.
◦ METOCLOPRAMIDA, PROPANOLOL, CLONIDINA.
◦ BETA BLOQUEADORES CARDIOSELETIVOS: ATENOLOL TEM BOA RESPOSTA NAS TAQUICARDIAS DECORRENTES DA DISAUTONOMIA.
ENTEROPATIA ◦ ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS: TETRACICLINA, SULFAMETOXAZOL/TRIMETROPIN, METRONIDAZOL, CIPROFLOXACINA ◦ SUPLEMENTAÇÃO DE ENZIMAS PANCREÁTICAS, FIBRAS SOLÚVEIS.
BEXIGA NEUROGÊNICA
◦ AGENTES SIMPATICOMIMÉTICOS: BETANECOL, DOXAZOSINA QUE LEVAM A RELAXAMENTO DO ESFÍNCTER VESICAL.
◦ CIRURGIA DO COLO CERVICAL, AUTOCATETERIZAÇÃO VESICAL INTERMITENTE.
SUDORESE GUSTATÓRIA
◦ PROPANTELINA OU ADESIVOS DE ESCOPOLAMINA.
DISFUNÇÃO ERÉTIL
◦ INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE TIPO 5.
DISTÚRBIOS DE EJACULAÇÃO
◦ PSEUDOEFEDRINA, BROFENIRAMINA, IMIPRAMINA.
