Dissertação de Mestrado
AVALIAÇÃO EVOLUTIVA DOS PACIENTES COM SÍNCOPE
ATENDIDOS EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA CARDIOLÓGICA -
DESENVOLVIMENTO DE UM ESCORE PARA ESTRATIFICAÇÃO
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL Programa de pós Graduação em Cardiologia
Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde Serviço de Eletrofisiologia do IC-FUC
AVALIAÇÃO EVOLUTIVA DOS PACIENTES COM SÍNCOPE
ATENDIDOS EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA CARDIOLÓGICA -
DESENVOLVIMENTO DE UM ESCORE PARA ESTRATIFICAÇÃO
DE RISCO
Aluno: Daniel Garcia Gomes
Orientador: Prof. Dr. Tiago Luiz Luz Leiria
Dissertação submetida como requisito para a obtenção do grau de Mestre ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, da Fundação Universitária de Cardiologia/Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre 2015
Dedico este trabalho às pessoas mais presentes em minha vida: À minha mãe, pelo exemplo de vida e por me guiar ao longo desses anos. Ao meu pai, o mais ético de todos os profissionais. Ao meu irmão, Thiago, pelo incentivo direto ou indireto. À minha namorada, Bianca, por estar ao meu lado e me apoiar em todos os momentos de minha vida. AMO MUITO VOCÊS!
Aos meus pais, André e Márcia, por todos os ensinamentos ao logo da minha vida, sempre acreditando em minha capacidade. Isso só me fortaleceu e me fez tentar melhorar cada vez mais tanto na parte profissional como também como ser humano, aprendendo a olhar de forma diferenciada as relações sociais. Obrigado pelo amor incondicional!
A meu irmão, Thiago, por ser tão importante na minha vida. Sempre ao meu lado desde os momentos mais difíceis e às vezes acreditando que eu fosse mais do que realmente sou. Obrigado por todas as ajudas e pelo companheirismo.
A minha avó, que apesar das dificuldades esteve presente em todos os momentos importantes desde o meu nascimento até a presente data. Obrigado pelo amor.
Ao meu avô, gostaria de ter tido mais tempo, mas acredito que esteve indiretamente sempre ao meu lado. Obrigado pelo exemplo de luta.
À minha namorada, que neste último ano foi fundamental no auxílio do desenvolvimento deste trabalho e pelo apoio nos meus momentos de contradição. Obrigado por estar sempre ao meu lado.
Ao meu orientador pela oportunidade de realizar este trabalho. Aos meus amigos do mestrado, pelos momentos divididos juntos.
Finalmente, gostaria de agradecer ao Instituo de Cardiologia por abrir as portas, proporcionando este aprendizado técnico e científico.
BASE TEÓRICA ...01
RESUMO ... 02
SÍNCOPE DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA ...03
SINCOPE NA EMERGÊNCIA ... 08
Escore Oesil ... 09
Escore San Francisco ... 11
Escore Boston ... 12 Escore EGYSIS ... 14 Escore Rose ... 15 Escore IC-FUC ... 16 OBJETIVOS ...20 OBJETIVO GERAL ... 20 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 20
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS DA BASE TEÓRICA...21
ARTIGO ... 27 ARTIGO EM PORTUGUÊS...28 INTRODUÇÃO ...30 MÉTODOS ...31 RESULTADOS ...36 DISCUSSÃO ...38 CONCLUSÃO ...42
ACFA - Fibrilação Atrial
AVC - Acidente Vascular Cerebral AVE - Acidente Vascular Encefálico. BAV - Bloqueio Atrioventricular BRD - Bloqueio do Ramo Direito BRE - Bloqueio do Ramo Esquerdo CID – Código Internacional de Doenças
CRM - Cirurgia de Revascularização do Miocárdio DAC - Doença Arterial Coronariana
DCV - Doenças Cardiovasculares
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ECG - Eletrocardiograma.
HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica HG - Hemoglobina
IAM - Infarto Agudo do Miocárdio IC - Insuficiência Cardíaca
IC-FUC – Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul OR – Razão de Chances
ROC – Receiver Operator Characteristic Sat - Saturação de Oxigênio
Figura 1: Sobrevivência total dos pacientes com síncope, de acordo
com etiologia e participantes com síncope (P< 0,001). 06
LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO
Figura 1. Organograma do desenho do estudo 53
Figura 2. Taxa de desfechos adversos graves em 12 meses de acordo com
escore IC-FUC 54
Figura 3. Curva ROC mostrando a equivalência dos escores para avaliar
LISTA DE TABELAS DA BASE TEÓRICA
Tabela I - Causas de Síncope 04
Tabela II - OESIL Síncope Escore 11
Tabela III - San Francisco Síncope Escore 12
Tabela IV - Boston Síncope Escore 13
Tabela V - Egsys Síncope Escore – multivariada 15
Tabela VI -Rose Síncope Escore 16
Tabela VII – Fatores Preditores de Internação Hospitalar – Análise
Multivariada 17
LISTA DE TABELAS DO ARTIGO
Tabela I – IC-FUC Síncope Escore 43
Tabela II - Características clínica e demográficas dos pacientes da
Coorte 44
Tabela III - Análise univariada das características clínicas entre os pacientes que apresentaram desfecho adverso e os que não
apresentaram desfecho durante o estudo. 46
Tabela IV - Análise multivariada dos fatores de risco 48 Tabela V - Análise comparativa das áreas na curva ROC dos Escores 49 Tabela VI - Razão de Chances dos pacientes estratificados pelo
escore IC-FUC tendo como desfecho combinado de óbito, visita não
escore IC-FUC tendo como desfecho óbito e visita não programada ao
hospital no seguimento 51
Tabela VIII - Comparação das características clínicas e demográficas relevantes dos pacientes nos escores em suas coortes de validação 52
RESUMO
A avaliação do paciente com síncope na emergência ainda é um desafio, apesar da criação de escores de estratificação de risco. Em hospitais cardiológicos, a prevalência de doença cardiovascular é mais elevada e não se conhece a acurácia desses escores, assim como os preditores de risco relacionados a um pior desfecho clínico nessa população.
Realizou-se um estudo de coorte prospectivo e observacional com 393 pacientes diagnosticados com síncope na Emergência do Instituto de Cardiologia/RS e analisaram-se as características clínicas e laboratoriais preditoras de desfecho clínico adverso grave. O objetivo foi desenvolver e validar um escore de estratificação para a instituição, assim como compará-lo aos escores existentes na literatura.
No final do estudo, a presença de doença cardiovascular conhecida, história sincopal prévia e eletrocardiograma alterado foram os preditores utilizados para desenvolvimento e validação do escore, que se mostrou equivalente quando comparado às curvas ROCs de outros escores já validados na literatura.
SÍNCOPE DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Síncope é um sintoma frequente, definido como a perda transitória e temporária da consciência, não traumática associada à perda do tônus muscular, mas com recuperação completa e espontânea, sem necessidade de intervenção(1).
Fisiologicamente, o quadro sincopal ocorre devido a alterações transitórias do fluxo sanguíneo nos vasos responsáveis pela irrigação do sistema reticular ativador no sistema nervoso central(2). Pelo fato de a síncope ser um
sintoma e não uma patologia, sua ocorrência pode significar diversas doenças, incluindo desde condições benignas até quadros mais graves e potencialmente letais. Além desse amplo espectro de fatores etiológicos ainda deve-se diferenciar o quadro sincopal verdadeiro de outras alterações do nível de consciência, no qual a perda da capacidade de percepção não está relacionada a alterações perfusionais do sistema nervoso central, destacando-se as desordens metabólicas, responsáveis por cerca de 5% dos episódios, e as desordens neurológicas, que respondem por cerca de 10%(2-6).
Tabela I Causas de síncope
Tipo de síncope Causas
Síncope neuromediada Ataque vasovagal Situacional
Hipersensibilidade carotídea
Neuralgia trigêmeo e glossofaríngea
Ortostática Disfunção autonômica
Depleção de volume
Doença cardíaca Doença valvular
Doença isquêmica Cardiomiopatia obstrutiva Cardiomiopatia hipertrófica Mixoma atrial Dissecção de aorta Tamponamento pericárdico Embolia pulmonar Bradiarritmias e Taquiarritmias Doenças Genéticas Canaliculares Neurológico/Cerebrovascular Síndrome do roubo da subclávia
Outras Psiquiátrica
Medicação
Adaptado de Kapoor WN..2000 Dec 21;343:1856-62.
A síncope representa um sério evento clínico. Sua prevalência se eleva com o envelhecimento da população de 6.2 episódios a cada mil pessoas/ano
na faixa etária dos 45-65 anos para 11 episódios a cada mil pessoas/ano aos 70-79 anos e para 19 episódios por mil pessoas/ano quando acima dos 80 anos (7-9). Ela é responsável por cerca de 6% das admissões hospitalares e 3% das
visitas aos setores de emergência hospitalares(10-14). Cerca de 1/3 dos pacientes
apresentam recorrência da síncope em um período de três anos após o primeiro episódio. Esse fato usualmente traz consequências negativas na qualidade de vida do paciente, como hospitalizações frequentes, receio quanto a novos episódios que pioram a qualidade de vida e geram uma elevação dos gastos no sistema de saúde(2).
Dados das emergências norte-americanas demonstram que, apesar da melhora na avaliação do episódio de síncope nos últimos anos, o tempo médio de hospitalização ainda é longo e muitos pacientes permanecem sem diagnóstico (cerca de 17 a 33%)(2). O custo anual estimado pelo US Medicare é
cerca de 2,5 bilhões de dólares em internações hospitalares, sendo US$ 5,400 por hospitalização(2,15). No ano de 2013, os dados do Sistema Único de Saúde
(SUS) do Brasil registram 2.417 internações pelo CID R55 (síncope e colapso) com um gasto de R$ 1.142.919,62(DATASUS, 2015), o que equivale a cerca de R$ 472,87 por paciente internado(16).
As síncopes de causa vascular são responsáveis por mais de 1/3 dos episódios sincopais, sendo a vasovagal a causa mais comum, cursando com uma incidência de 20-35% na população e apresenta prognóstico benigno (9,17-21). A síncope cardíaca engloba as patologias que possuem acometimento do
coração, incluindo os diversos distúrbios de condução, as taquiarritmias e bradiarritmias, sendo algumas potencialmente letais. Estima-se que a síncope de causa cardíaca seja a segunda maior causa em ocorrência, responsável por
cerca de 10-20% de todos os quadros sincopais e apresenta uma taxa de mortalidade que gira em torno dos 30%(9,19). Nos pacientes idosos, a síncope
cardíaca corresponde a cerca de 21-34% das ocorrências(1,5,7,21-26).
Os primeiros estudos que avaliaram prognósticos em pacientes com síncope são anteriores a 1980 e já alertavam para o aumento da mortalidade e do risco de morte súbita em pacientes com síncope de origem cardíaca. Estudos subsequentes, avaliando o prognóstico dos pacientes com síncope ao longo de 12 meses, reforçaram esta informação evidenciando uma mortalidade extremamente elevada, nesses casos (18-33%), quando comparadas com outras causas de síncope(7,12,27). Logo, a presença de doença cardíaca é uma
importante variável para o prognóstico dos pacientes com síncope, gerando a necessidade de aumentar a investigação e tratamento (Fig. 1) (28-30).
Fig. 1 Sobrevivência total dos pacientes com sincope, de acordo com etiologia (p < 0,001).
Esses dados foram questionados ao longo de dez anos, sendo realizado um novo estudo por Kapoor e Hanusa com 470 pacientes que apresentaram síncope, avaliando a mortalidade em 12 meses por qualquer etiologia e verificaram que o risco de óbito poderia ser predito pela presença de doença cardíaca e não pelo fato de apresentar um episódio de síncope. Essa constatação ratifica que a presença de doença cardíaca representa o principal marcador de risco para morte súbita nesses pacientes. Entretanto, vale lembrar que cerca de 50% dos pacientes com doença cardíaca prévia e episódios síncope apresentam como causa de origem vasovagal(25,31).
Em virtude das diversas possíveis causas de síncope, faz-se necessário a diferenciação cautelosa entre as possíveis etiologias, tendo em vista a heterogeneidade do prognóstico com vista à redução da mortalidade da população que apresenta maior risco e, ao mesmo tempo, evitar internações hospitalares desnecessárias.
SÍNCOPE NA EMERGÊNCIA
Nas emergências hospitalares o diagnóstico preciso entre um quadro vasovagal e de origem cardíaca é um verdadeiro desafio. Esse pode ser muitas vezes falho quando se utiliza apenas o julgamento clínico, o que eleva a chance de erro na tomada de decisão(32). Isso acontece devido à existência de múltiplas
variáveis que podem estar relacionadas a um pior prognóstico e todas necessitam ser adequadamente ponderadas na avaliação inicial do paciente. Esta heterogeneidade fomenta o aparecimento de escores que visam a auxiliar nas avaliações dos pacientes com síncope atendidos nos serviços de emergência médica como foi sugerido por Mcclaren(33).
Várias foram as propostas de estratificação dos pacientes que se apresentavam com síncope nas emergências dos hospitais gerais. Todas essas estimativas se basearam na avaliação dos aspectos clínicos e laboratoriais dos pacientes, acompanhando-os por curto ou longo prazo para que pudessem identificar os fatores de risco relacionados com algum desfecho clínico grave. A partir dessas avaliações, foram criados escores para auxiliar na estratificação dos pacientes, orientando assim a indicação quanto a necessidade de internação hospitalar para melhor investigação.
Os primeiros escores foram propostos em 1982 por Day e colaboradores. Eles avaliaram cerca de 198 pacientes com perda de consciência atendidos no setor de emergência. Esses pacientes foram submetidos à anamnese e exame clínico detalhado, sendo possível diagnosticar corretamente cerca de 85% dos casos. Os 15% restantes realizaram exames adicionais para o diagnóstico preciso da etiologia. De posse dessa avaliação propuseram a classificação dos
pacientes levando em conta a idade e a suposta etiologia da síncope para classificar o risco de óbito ou desfecho clínico grave(12).
Em 1997, Martin e Kapoor validaram um escore de estratificação de risco em 374 pacientes com síncope admitidos no setor de emergência médica. Esse escore utilizou a presença de arritmia ventricular, insuficiência cardíaca e alterações eletrocardiográficas como preditores na avaliação do risco de arritmia e óbito durante o primeiro ano após diagnóstico de síncope. Eles concluíram que a presença desses fatores elevava significativamente esse risco e que poderiam ser utilizados para estratificação no atendimento no setor de emergência(28).
Neste mesmo ano a American College of Physicians (ACP) propôs critérios para internação hospitalar, em que a presença de pelo menos um fator de risco indicaria a internação. Os fatores de risco seriam: histórico de doença coronariana, insuficiência cardíaca ou arritmia ventricular, sintomas anginosos, exame físico com sinais de cardiopatia, alterações neurológicas e eletrocardiograma com sinais de isquemia, arritmia ou distúrbios da condução. Esses critérios foram usados e ratificados por Crane e colaboradores em 2002(6,34).
Escore Oesil
Em 2003, o trabalho publicado por Colivicchi e colaboradores propôs um escore de estratificação de risco no setor de emergência para os pacientes atendidos com síncope, conhecido com OESIL escore(35,36). Esse trabalho
acompanhou pacientes atendidos nas emergências de seis hospitais gerais na região de Lazio, na Itália, durante um ano, e analisou as características clínicas e eletrocardiográficas dos pacientes. Ao final do estudo foram identificados
quatro preditores independentes relacionados ao aumento do risco de óbito em 12 meses e proposto um escore de estratificação utilizando os quatro critérios, quais sejam, idade maior que 65 anos, histórico de doença cardiovascular, síncope sem pródromos e eletrocardiograma (EGG) alterado. Esse escore foi validado em 2003, em que cada preditor recebia um ponto e a soma das pontuações de cada paciente estratificava o risco para óbito em 12 meses, sendo que aqueles com soma ≥ 2 apresentavam maior risco e estariam indicados à internação hospitalar (Tab. II). No final, o escore apresentava uma sensibilidade de 89,7%(36).
No mesmo ano, Brignole e colaboradores avaliaram seis hospitais equipados com uma “unidade de síncope”, dentro do serviço de cardiologia, destinada à avaliação exclusiva de pacientes encaminhados e admitidos por síncope, independente da origem, com intuito de avaliar se a presença de uma unidade específica e estruturada poderia influenciar o manejo do paciente com diagnóstico. Constatou-se que esta abordagem aumentava a precisão dos diagnósticos etiológicos, reduzia os gastos com exames e internações desnecessários. Concluiu-se que a padronização do atendimento ao paciente com síncope influenciava de maneira significativa a avaliação e evolução do paciente(37,38).
Tabela II
OESIL Síncope Escore
Idade > 65 anos 1 ponto
Histórico de doença cardiovascular 1 ponto
Síncope sem pródromos 1 ponto
ECG alterado 1 ponto
Pacientes com 2 ou mais pontos apresentam alto risco e possuem indicação de internação hospitalar
Adaptado de Colivicchi F, OESIL risk score. Eur Heart J. 2003;24(9):811-9.
Escore San Francisco
Em 2004, outro escore foi proposto por Quinn e colaboradores, o San
Francisco Syncope Rule. Este foi um estudo prospectivo de coorte, realizado em
hospital universitário que avaliou o prognóstico por sete dias, após a data de atendimento dos pacientes com síncope no setor de emergência. No total foram 684 admissões avaliadas e considerou-se como fator de risco a história de insuficiência cardíaca, ECG anormal, queixa de dispneia, hematócrito < 30% e pressão sistólica < 90 mmhg na triagem. Os pacientes eram considerados de alto risco se tivessem pelo menos a presença de pelo menos um critério citado (Tab. III). Apenas 79 pacientes evoluíram com algum desfecho grave como óbito, isquemia cerebral, infarto agudo do miocárdio, arritmia, embolia pulmonar e hemorragias graves que resultaram retorno e hospitalizações. Foi observado que o escore, quando aplicado, apresentava sensibilidade de 97% e especificidade de 62%(39-41).
Tabela III
San Francisco Síncope Escore C História de insuficiência cardíaca
H Hematócrito < 30%
E ECG anormal (ritmo não sinusal ou novas alterações) S Dispneia
S PA < 90 mmhg
A presença de pelo menos um fator de risco indica alto risco e indica internação hospitalar
Adaptado de Quinn JV. Ann Emerg Med. 2004;43(2):224-32.
Escore de Boston
No ano de 2007 Grossmam e colaboradores realizaram um estudo prospectivo, observacional em pacientes acima dos 18 anos que se apresentavam com síncope na emergência. O objetivo do estudo foi avaliar a capacidade de um escore predefinido em identificar os pacientes com síncope que evoluíam com um desfecho clínico adverso (óbito, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, arritmias, tromboembolismo pulmonar e sepse), ou a necessidade de intervenção crítica definida como a necessidade de cateterismo cardíaco, implante de marca-passo ou desfibrilador, transfusão de sangue, cirurgia cardíaca ou vascular, endoscopia e ressuscitação cardiopulmonar, no período de 30 dias pós-admissão. Este escore ficou conhecido como Boston Síncope Escore e avaliava oito fatores de risco e, quando ao menos um desses fatores encontrava-se presente, denotava elevado risco cardiovascular (Tab. IV). No final do estudo o escore de Boston apresentava uma sensibilidade de 97% e especificidade de 62%, com valor preditivo negativo de 99% quando aplicado(42).
Tabela IV
Boston Síncope Escore Sinais e sintomas de síndrome
coronariana
1 ponto
Sinais de distúrbio da condução 1 ponto História de doença cardíaca ou valvar 1 ponto História familiar de morte súbita 1 ponto Sinais vitais anormais na emergência
por mais de 15 min
1 ponto
Hipotensão 1 ponto
Evento neurológico central primário 1 ponto
A presença de pelo menos um fator de risco indica alto risco e indica internação hospitalar
Adaptado de Grossman SA. J Emerg Med. 2007;33(3):233-9.
Neste mesmo ano, Sun e colaboradores realizaram um estudo prospectivo com 463 pacientes com o objetivo de estabelecer uma relação entre idade e desfecho grave em 14 dias. O estudo foi realizado durante 12 meses e identificou-se que pacientes com síncope e com idade acima de 60 anos apresentavam pior desfecho clínico(43). Em 2009, o mesmo autor realizou novo
estudo de revisão dos registros médicos em três hospitais, de pacientes que apresentaram síncope ou pré-síncope no período de 2002 a 2005, com o objetivo de identificar quais eram os fatores clínicos preditores de pior desfecho em 30 dias após o atendimento no setor de emergência. Ao final do estudo, com cerca de 2500 pacientes, foram identificados sete preditores clínicos, capazes de
estratificar os pacientes em baixo, médio e alto risco conforme o aumento do número de fatores presentes(44).
Escore Egysis
O estudo EGYSIS publicado em 2008 por Del Rosso e colaboradores, refere-se a um novo estudo de coorte, prospectivo, com pacientes referenciados ao departamento de emergência de 14 hospitais com diagnóstico de síncope sem causa definida com intuito de desenvolver e validar um escore capaz de identificar os pacientes com maior probabilidade de síncope de origem cardíaca. Este estudo avaliou, no total, 516 pacientes com síncope sem etiologia, no período de 24 meses quanto a óbito por qualquer causa. No final do estudo foram encontradas variáveis preditoras de síncope cardíaca e proposto um escore baseado em pontuações de 4 a -1, conforme a magnitude do coeficiente de regressão e realizada a soma. Uma soma ≥ 3 pontos indicaria síncope cardíaca (Tab. V)(45).
Tabela V
Egsys Síncope Escore – multivariada
Palpitações 4 pontos
ECG anormal/cardiopatia prévia 3 pontos
Síncope no esforço 3 pontos
Síncope em posição supina 2 pontos
Presença de pródromo - 1 ponto
Fatores predisponentes e precipitadores - 1 ponto
Pacientes com pontuação > 2 apresentam alto risco e possuem indicação de internação hospitalar
Adaptado de Del Rosso A. Heart. 2008;94(12):1620-6.
Escore Rose
Em 2010, Reed e colaboradores publicaram o Rose Escore, estudo prospectivo, observacional, que incluiu novamente pacientes adultos que eram atendidos no setor de emergência com síncope. O objetivo era desenvolver e validar um escore capaz de detectar os pacientes que evoluíam com pior prognóstico, que seriam desfechos graves e óbito no período de 30 dias após o diagnóstico de síncope. Foram realizadas duas coortes, ambas com 550 pacientes. Na coorte de desenvolvimento, 7,3% dos pacientes evoluíram com o desfecho combinado e sete fatores de risco foram identificados como possíveis preditores de risco (Tab. VI). Esses fatores de risco foram validados na segunda coorte, sugerindo que a presença de pelo menos um classificaria o paciente como alto risco. No final do estudo o escore apresentou sensibilidade de 87,2% e especificidade de 65% com valor preditivo negativo de 98,5%. O interessante
deste estudo foi a inclusão do peptídeo natriurético B com um dos principais preditores de complicações cardiovasculares e óbito(46,47).
Tabela VI Rose Síncope Escore
B
BNP ≥ 300 pg/ml
Bradicardia < 50 mmhg no atendimento/registro pré-hospitalar R Toque retal em caso de suspeita de hemorragia digestiva
A Anemia - Hg < 9,0
C Angina associada com síncope
E ECG com onda Q (exceto em DIII)
S Saturação < 94% em ar ambiente
A presença de pelo menos um fator de risco indica alto risco e indica internação hospitalar
Adaptado de Reed MJ. J Am Coll Cardiol. 2010;55(8):713-21
Escore IC-FUC
Em 2013, Fisher e colaboradores realizaram um estudo transversal, no Instituto de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul, englobando pacientes com diagnóstico de síncope atendidos no setor de emergência por cardiologistas. O objetivo do estudo foi avaliar quais os fatores de risco estavam relacionados à internação hospitalar e analisar o desempenho do Escore de Oesil nesta população. No final do estudo foram identificados cinco preditores (síncope prévia, presença de doença cardíaca, acidente vascular encefálico prévio, eletrocardiograma alterado e plano de saúde) relacionados com as indicações de internação hospitalar. A aplicação do Escore de Oesil, identificou cerca de 85% dos pacientes que foram internados e os autores inferiram que,
apesar de não ter sido utilizado um protocolo institucional bem definido, os cardiologistas que realizaram o atendimento conseguiam identificar adequadamente os pacientes com maior risco cardiovascular e indicar internação hospitalar baseados em suas experiências individuais. Nesse estudo identificaram-se os fatores acima citados como preditores independentes de internação (Tab. VII)(48). A partir da identificação desses preditores propôs-se um
escore simplificado para o hospital onde foi realizada a presente pesquisa para identificar os pacientes que poderiam evoluir com pior desfecho clínico.
Tabela VII
Fatores Preditores de Internação Hospitalar – Análise Multivariada 95% IC para OR
Variável Odds Ratio (OR) P Inferior Superior
Síncope prévia 2,4 0,015 1,18 4,92
Doença cardíaca 5,5 <0,001 2,70 11,42
AVE prévio 0,2 0,033 0,05 0,88
ECG alterado 2,0 0,039 1,03 3,92
Plano de saúde 2,5 0,010 1,24 5,11
IC intervalo de confiança, OR razão de chances, AVE = acidente vascular encefálico. ECG = eletrocardiograma. Regressão logística com modelo Backward utilizando as seguintes variáveis: ECG alterado, AVE prévio, doença cardíaca, sincope prévia, plano de saúde.
Adaptado de Fischer LM. Arq Bras Cardiol. 2013;101(6):480-6.
Diversos estudos comparativos e de validação externa desses escores foram realizados ao longo dos anos, aferindo o risco dos pacientes em diversas populações, por diversos períodos de tempo com diferentes propostas de
estratificação(32,40,49-53). Em média, a sensibilidade dos escores girou em torno de
90% e em 68% de especificidade. Isso demonstra a similaridade dos escores na capacidade de detectar os pacientes com alto risco, porém, existem diferenças em seu desenho clínico e nas interpretações eletrocardiográficas(54). Outro
detalhe dos escores que chama a atenção foi o fato de todos terem sido realizados em hospitais gerais, onde o atendimento inicial era realizado por clínico geral e os eletrocardiogramas posteriormente avaliados por cardiologistas, que não participavam diretamente na coleta da história clínica e no exame físico, exceto o estudo realizado por Brignole(10,12,13,36,37,39,42,45,48).
A proposta de estratificação de risco no setor de emergência visa a identificar os pacientes com provável etiologia cardíaca dentre os pacientes com síncope não cardíaca, pois esse último grupo apresenta melhor prognóstico. Fica bem evidente que, após os diversos estudos e escores já realizados sobre esse assunto, independente do período, os pacientes com síncope cardíaca apresentam elevada mortalidade e morbidade e demandam cuidados especiais ao serem atendidos(10,36,40,47,55). Estima-se uma redução de cerca de 30% das
internações hospitalares desnecessárias quando ao menos um escore é aplicado, e junto ao manejo adequado desses pacientes obter-se-ia uma redução e melhor direcionamento dos gastos com saúde(32,47,56).
Nas emergências brasileiras há poucas informações disponíveis sobre o atendimento e a evolução desses pacientes com síncope, poucos serviços utilizam claramente um dos escores internacionais validados para auxiliar na estratificação e não há estudos nacionais de validação externa disponíveis em nossa população assim como um escore próprio. O envelhecimento de nossa população traz consigo o aumento da prevalência de comorbidades e também
dos quadros sincopais e isso fomenta a necessidade de padronização do atendimento em nossas emergências adequada para nossa realidade clínica(57).
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
O objetivo do nosso trabalho é de propor um novo escore de estratificação a partir da identificação dos preditores de risco relacionados a evento adverso grave, que seja mais adequado para nossa população e compará-lo com os escores já validados na literatura quando aplicados para nosso desfecho primário.
O desfecho primário: óbito de qualquer etiologia, implante de marca-passo ou desfibrilador, cirurgia cardíaca e re-hospitalização por qualquer causa.
O desfecho secundário: visita hospitalar não programada e óbito.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Avaliar os aspectos evolutivos clínicos tardios dos pacientes atendidos na emergência;
b) preditores de risco para desfecho adverso grave;
c) comparação com escores de risco já validado na literatura; d) morbimortalidade por síncope no segmento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA BASE TEÓRICA
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Artigo em Português Artigo Original – Europace
Avaliação evolutiva dos pacientes com síncope atendidos em hospital de referência de cardiologia – Desenvolvimento de um escore para
estratificação de risco
Evaluation of the progression of patients with syncope admitted to a cardiology reference hospital – Elaboration of a risk stratification score
Autores: Daniel Garcia Gomes MD, Tiago Luiz Luz Leiria MD PhD
Post-Graduate Program in Health Sciences – Instituto de Cardiologia do
Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia
Address for correspondence:
Unidade de Pesquisa / Tiago L. L. Leiria
Av. Princesa Isabel, 370 Santana Porto Alegre, RS 90620-001
Fundamento: A avaliação de síncope na emergência é um desafio clínico. Existem escores validados para auxiliar na tomada de decisão nessa situação. Contudo, poucos são voltados a uma população com prevalência aumentada de cardiopatia estabelecida.
Objetivos: validação de escore preditor de eventos adversos graves em pacientes atendidos por síncope em hospital especializado em cardiologia. Métodos: Estudo prospectivo com 393 pacientes diagnosticados com síncope na Emergência do Instituto de Cardiologia/RS, atendidos no período compreendido entre 2012 e 2013. Desfecho adverso grave foi composto por óbito de qualquer etiologia, necessidade de procedimento cardiovascular terapêutico ou diagnóstico invasivo e qualquer re-hospitalização. Foi comparada a acurácia de nosso escore com os já existentes na literatura.
Resultados: 393 pacientes foram incluídos, destes 191 com diagnóstico de síncope secundária a cardiopatia e 202 pacientes com quadro de etiologia não cardíaca. Os preditores de desfecho foram presença de doença cardíaca prévia (HR: 4,0 IC 95%:2,45-6,56), ECG alterado (HR: 3,6 IC 95%:1,95-5,28) e sincope prévia (HR: 1,8 IC 95%:1,05-3,18). A estatística C foi de 0,77 (IC 95%:0,72-0,82) sendo o resultado igual aos escores OESIL, Boston e Egsys; melhor que o de San Francisco. Pacientes com escore IC-FUC ≥ 3 tinham uma +HR 3,35 (IC 95% ; 1,96-5.73) para os desfechos.
Conclusões: Fatores como doença cardiovascular conhecida, história sincopal prévia e eletrocardiograma alterado são preditores de evento adverso grave em emergência cardiológica. Nosso escore mostrou-se inicialmente igual à maioria dos escores presentes na literatura.
INTRODUÇÃO
A síncope representa um sério evento clínico. Sua prevalência se eleva com o envelhecimento da população de 6,2 episódios a cada mil pessoas/ano na faixa etária dos 45-65 anos, para 11 episódios a cada mil pessoas/ano aos 70-79 anos, e para 19 episódios por mil pessoas/ano quando acima dos 80 anos(1-3). Ela é responsável por cerca de 6% das admissões
hospitalares e 3% das visitas aos setores de emergência hospitalares(4-7).
Nas emergências hospitalares o diagnóstico preciso entre um quadro vasovagal e de origem cardíaca é um verdadeiro desafio. Esse pode ser muitas vezes falho quando se utiliza apenas o julgamento clínico, o que eleva a chance de erro na tomada de decisão(8).
Existem diversas propostas de escores para estratificação dos pacientes que se apresentavam com síncope nas emergências dos hospitais gerais, todas baseando-se na avaliação dos aspectos clínicos e laboratoriais dos pacientes, acompanhando-os por curto ou longo prazo para que pudessem identificar os fatores de risco relacionados com algum desfecho clínico grave(9).
Muitos desses escores não apresentam validação externa adequada e todos foram criados em emergências de hospitais gerais(10-12). Em hospitais
cardiológicos a prevalência de doença cardiovascular é mais elevada e não se conhece a acurácia desses escores assim como os preditores de risco relacionados a um pior desfecho clínico nessa população. Em 2013, Fisher e colaboradores realizaram um estudo transversal no Instituto de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul, englobando pacientes com diagnóstico de síncope atendidos no setor de emergência por cardiologistas, identificando cinco preditores relacionados com as indicações de internação hospitalar (síncope prévia, presença de doença cardíaca, acidente vascular encefálico prévio,
eletrocardiograma alterado e tipo de plano de saúde) (13). Com base nesses
fatores, determinaram-se os com maior razão de chances para criação de um escore próprio para hospital cardiológico.
Este estudo tem como objetivo de testar um novo escore de estratificação a partir da identificação dos preditores de risco relacionados a evento adverso grave em pacientes atendidos por síncope comparando-o com os escores já validados na literatura(14-18).
MÉTODOS
Trata-se de um estudo de coorte prospectivo, observacional realizado em Hospital de referência cardiológica na cidade de Porto Alegre, Brasil com pacientes que foram atendidos na emergência do Instituto de Cardiologia de Porto Alegre e receberam diagnóstico de síncope (CID/R55).
Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo todos os pacientes atendidos no período compreendido entre 1º de janeiro de 2012 até 1º de janeiro de 2013 que receberam diagnóstico de síncope (CID/R55). Todo atendimento foi documentado em prontuário eletrônico pelo médico cardiologista de plantão no momento do atendimento. Registrados a história clínica e o exame físico completo, eletrocardiograma, exames laboratoriais e o diagnóstico e a conduta clínica tomada pelo especialista.
Critérios de exclusão
Foram excluídos todos os pacientes com menos de 18 anos, pacientes com diagnóstico equivocado de síncope, pacientes encaminhados com diagnóstico de sincope há mais de 48 h, descrição de estado pós-ictal e crise convulsiva, pacientes sob efeito de drogas ilícitas ou álcool, pacientes com diagnóstico de acidente vascular cerebral e hipoglicemia.
Definição dos fatores de risco utilizados para investigação de associação com o desfecho
História de doença cardíaca
Foram considerados pacientes com doença cardíaca aqueles com diagnóstico prévio de doença arterial coronariana, disfunção valvar, doença estrutural miocárdica primária e portadores de insuficiência cardíaca.
Eletrocardiograma
O eletrocardiograma foi avaliado pelo especialista e considerado alterado nos casos de alteração de ritmo (fibrilação atrial ou flutter atrial, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular sustentada ou não sustentada, extras sístoles supraventriculares ou ventriculares frequentes ou repetitivas, ritmo de marca-passo), distúrbios de condução atrioventricular e intraventricular (bloqueio atrioventricular completo, bloqueio de segundo grau mobitz I ou mobitz II, bloqueio de primeiro grau e bloqueios de condução de ramo), zona inativa,
hipertrofia ventricular direita e esquerda, desvio grave do eixo elétrico e alterações de repolarização consistentes com doença isquêmica miocárdica.
Desfecho primário
Ocorrência de eventos adversos graves no período de 12 meses seguintes, composto por óbito por qualquer etiologia, implante de marca-passo ou desfibrilador, cirurgia cardíaca e re-hospitalização por qualquer causa.
Desfecho secundário
Ocorrência de óbito por qualquer causa e visita hospitalar não programada no período seguinte de 12 meses.
Escore IC-FUC
O escore foi construído com base em estudo prévio realizado em nossa Instituição, no qual selecionamos três fatores na história clínica que estavam mais fortemente associados à internação hospitalar quando presentes no atendimento inicial dos pacientes com síncope na emergência.
Aventou-se a hipótese de que esses mesmos fatores poderiam estar relacionados à ocorrência do desfecho primário e secundário definido neste estudo. Conforme a razão de chances na análise multivariada, o escore foi composto por: presença de síncope prévia (2 pontos), eletrocardiograma alterado (3 pontos) e presença de doença cardíaca prévia (4 pontos), descrito na Tabela I.Realizou-se também uma avaliação da eficiência dos diversos escores de estratificação de risco já validados na literatura ajustados para os desfechos deste estudo e comparou-se com o desenvolvido pelos autores.
Acompanhamento clínico
Realizada revisão das informações obtidas nos prontuários eletrônicos quanto às características clínicas, exames laboratoriais, procedimentos, atendimentos ambulatoriais e novos atendimentos na emergência. Realizado contato telefônico em dois momentos: o primeiro aos 6 meses e no mínimo 12 meses após o atendimento inicial para obter informações sobre a ocorrência dos desfechos clínicos neste período fora do hospital.
Análise Estatística
As variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio-padrão. As variáveis categóricas foram expressas como número absoluto e percentual. Análise univariada dos preditores para evento adverso grave (pós-atendimento na emergência foram realizadas através da aplicação do teste χ2 e do Teste T,
conforme apropriado. A avaliação dos preditores independentes para o desfecho primário foi realizada a partir da Regressão Logística Multivariada.
O banco de dados foi elaborado no programa Microsoft Office Excel 2010 para Windows e posteriormente transferido para o programa IBM SPSS Statistics, versão 22.0.0 (Armonk, NY: IBM Corp). A análise dos dados por regressão logística, utilizando um modelo no qual as variáveis foram inclusas pelo método de Backward (probabilidade), o critério de entrada foi um valor de p de 0,005 e um valor de remoção de 0,20 na análise de regressão.
Os escores existentes (Boston, Oesil, San Francisco e Egysis) foram avaliados quanto à capacidade discriminativa nos pacientes atendidos na emergência e comparados pela mensuração das áreas abaixo da curva ROC e pelo teste estatístico C.
O estudo foi cadastrado na unidade de pesquisa do Instituto de Cardiologia, Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul, tendo sido aprovado para realização pelo comitê de ética em pesquisa de nossa Instituição, consoante a declaração de Helsinque.
RESULTADOS
No total foram recrutados 583 pacientes, sendo excluídos 149 pelos critérios de exclusão e 41 pacientes por não conseguirem o seguimento completo. Apenas 393 pacientes chegaram até o final do estudo. Os pacientes foram acompanhados por uma média de 8,37 (± 5,35) meses após o diagnóstico (Figura 1).
As características clínicas dos 393 pacientes acompanhados no estudo estão descritas na Tabela II. A mortalidade no período foi de 25 (6,3%) pacientes. Quanto à causa do óbito, 10 casos foram considerados de origem cardíaca, 5 de origem não cardíaca e 10 de etiologia indefinida. Durante o acompanhamento ocorreu o desfecho primário em 216 pacientes e o desfecho secundário em 202, sendo que cerca de 45% de ambos os desfechos ocorreram nos primeiros dois meses após o atendimento índice. No total foram realizados implantes de MPD e/ou CDI em 58 pacientes, procedimentos cirúrgicos ocorreram em 45 pacientes e 154 re-hospitalizações. Quanto à etiologia da síncope, cerca de 202 pacientes receberam diagnóstico de causa não cardíaca no seu primeiro atendimento e o restante classificado como de origem cardíaca, e destes 46 pacientes apresentavam cardiopatia prévia e 29 evoluíram com desfecho primário.
Na Tabela III estão descritos os preditores na análise univariada para o desfecho primário: idade > 65 anos (razão de chances, 1,59: intervalo de confiança de 95%, 1,27-1,99; p < 0,001), doença cardíaca prévia na história (razão de chances, 2,88: intervalo de confiança de 95%, 2,10-3,95; p < 0,001), ECG alterado (razão de chances, 2,00: intervalo de confiança de 95%, 1,08-3,70; p < 0,001), síncope sem pródromos (razão de chances, 1,33: intervalo de confiança de 95%, 1,12-1,59; p: 0,002), sincope prévia (razão de chances, 1,33; intervalo de confiança de 95%, 0,99-1,79; p: 0,005), hipertensão (razão de
chances, 2,70: intervalo de confiança de 95%, 1,86-3,92; p < 0,001), insuficiência cardíaca (razão de chances, 2,00: intervalo de confiança de 95%, 1,08-3,70; p: 0,014), Fração de ejeção < 55% (razão de chances, 3,68: intervalo de confiança de 95%, 1,73-7,82; p < 0,001), doença coronariana (razão de chances, 2,70: intervalo de confiança de 95%, 1,86-3,92; p < 0,001. Na análise multivariada os seguintes fatores de risco foram considerados significantes preditores independentes para o desfecho primário (Tab. III): doença cardíaca prévia na história (razão de chances, 4,01: intervalo de confiança de 95%, 2,45-6,56; p < 0,001), ECG alterado (razão de chances, 3,60: intervalo de confiança de 95%, 1,95-5,28; p < 0,001), síncope prévia (razão de chances, 1,80; intervalo de confiança de 95%, 1,05-3,18; p: 0,034).
Os pacientes receberam pontuações conforme o número de fatores de risco presentes e a soma dos pontos foi computada, categorizando os pacientes da coorte quanto ao risco para evento adverso grave (Fig. 2).
A área na curva ROC do nosso escore (IC-FUC) foi de 0,77 (intervalo de confiança, 0.728-0.822). A comparação das múltiplas curvas ROCs demonstrou diferença entre o escore de IC-FUC comparativamente ao de San Francisco (diferença entre as áreas: 0,078, intervalo de confiança de 95%, 0,035-0,121; p < 0,001; Tabela V e Figura 3).
Pacientes que obtiveram 3 ou mais pontos no escore apresentaram uma chance pelo menos três vezes maior para ocorrência tanto do desfecho primário como secundário. Tabelas VI e VII demonstram o cálculo da razão de chances para o desfecho primário e secundário, segundo a categoria de risco pontuada pelo escore.
DISCUSSÃO
Nosso estudo avaliou pacientes com diagnóstico de síncope atendidos no setor de emergência em um hospital de referência cardiológica. A população estudada foi atendida exclusivamente por especialistas na área e revelou que a média de idade estava acima dos 60 anos, com igual distribuição entre os sexos e, como esperado, apresentava uma maior prevalência de patologias cardíacas como hipertensão arterial, ECG alterado e cardiopatia prévia em relação aos outros estudos de estratificação preexistentes (Tab. VIII). Esse fato elevou a probabilidade de síncope de origem cardíaca que, consequentemente, se refletiu neste estudo através do elevado número de pacientes com desfecho adverso grave, cerca de 216 pacientes, reforçando os dados da literatura que indicam as variáveis cardíacas como fortes preditores de risco cardiovascular(7,20). Outro
dado importante foi o fato que no grupo de paciente com cardiopatia prévia apenas 46 (28,75%) pacientes receberam o diagnóstico de síncope não cardíaca e, destes, 29 (63%) apresentaram algum desfecho adverso grave. Essa informação não confirma o dado de que cerca de 50% das síncopes em pacientes cardiopatas sejam de origem vasovagal e chama a atenção para possíveis equívocos no diagnóstico e na aferição do risco nos pacientes cardiopatas, abrindo discussão sobre a real incidência de síncope não cardíaca nesta população de alto risco(21,22).
Devido à elevada prevalência de doenças cardíacas, era esperada uma mortalidade maior nos pacientes com síncope, porém quando analisou-se apenas a incidência de óbito por qualquer causa, viu-se que foi mais baixa neste estudo, com cerca de 6,1% em relação a outros estudos com tempo de seguimento equivalente ou superior (8,7%-11,5%)(14,15). Esse fato provavelmente
se deve à melhoria na terapêutica ao longo dos anos para o tratamento das doenças cardiovasculares e possivelmente à melhor estratificação de risco quando um especialista realiza o atendimento. Fica claro que a padronização no atendimento e a avaliação por especialista é a melhor forma de minimizar os erros na estratificação desses pacientes(13,23,24).
Outro aspecto importante foi o fato da idade e a ausência de pródromos não terem sido importantes preditores do desfecho primário na análise multivariada. Quanto a idade, o próprio envelhecimento da população eleva a incidência dos episódios sincopais que não necessariamente apresentam prognóstico reservado(1-3).
Quando realizamos a validação externa dos escores existentes ajustados para nosso desfecho, constatamos menor acurácia diagnóstica quando comparada às coortes originais. Dado já evidenciado em outros estudos em que os escores também falharam em sua validação externa(10,12,25,26). Essa falha se
deve à heterogeneidade das populações investigadas, na interpretação do que seria ECG alterado, nos desfechos propostos, na avaliação clínica feita por clínico ou pesquisador/cardiologista e no tempo de acompanhamento, visto que possivelmente são diferentes os fatores de risco a curto e a longo prazo (9,24,27).
Em relação aos nossos preditores, apenas três características clínicas na análise multivariada mostraram-se independentes para o desfecho composto e foram: a presença prévia de doença cardíaca, ECG alterado e a presença de síncope prévia, que foram os mesmos para internação hospitalar encontrados em nosso estudo prévio(13). Chama a atenção o fato de a presença de síncope
prévia ser um preditor para desfecho, pois leva a pensar que esses pacientes estão tendo outros episódios sincopais e não estão sendo estratificados
adequadamente, logo procuram diversas vezes a emergência e não estão sendo internados. Esses preditores foram utilizados para o desenvolvimento de um escore mais simples e cada aspecto recebeu pontuação de acordo com sua magnitude para o desfecho composto. Comparando a esta proposta de escore com os existentes, constatou-se que o IC-FUC apresentou equivalência com os escores de Oesil, Boston e Egysis, mas superioridade em relação ao escore de San Francisco (Tab. V e Figura 3), utilizando um número menor de preditores e de fácil realização, ressaltando a presença de alterações cardiovasculares como principal marcador de gravidade e mostrando que, apesar de vários escores utilizarem preditores semelhantes, seus desempenhos são abaixo do esperado quando se fala em uma coorte com pacientes mais cardiopatas. Além disso, foram aplicados todos os escores em nossa coorte, ajustados para o desfecho composto de óbito por qualquer causa e re-hospitalização, variável relacionada à qualidade de vida, retirando apenas a realização de procedimentos do desfecho do presente estudo e constatadas poucas modificações no desempenho deste escore como visto nas Tabelas V e VII, assim como manutenção da equivalência entre todos os escores.
Neste nosso estudo fica evidente a dificuldade na estratificação adequada dos pacientes com síncope atendidos na emergência. Os escores possuem boa sensibilidade, mas uma baixa especificidade e muitos falharam na validação externa, sinalizando a necessidade de adequação para cada cenário. A dosagem laboratorial de pró-BNP pode ser um marcador a ser utilizado em estudos adicionais, tendo em vista dados na literatura indicando ser um forte preditor de desfecho cardiovascular(16).
Uma proposta interessante seria a associação entre a avaliação clínica, interpretação eletrocardiográfica por especialista, a avaliação laboratorial dos níveis de pró-BNP e estratificação com escore interativo para orientar a conduta clínica no momento do atendimento(23,24).
Limitações
Este estudo foi realizado com uma amostragem de apenas um hospital de referência cardiológica, o que possivelmente pode ter gerado um viés de seleção visto a maior gravidade dos nossos pacientes. Além disso apresentamos uma prevalência de sincope na emergência inferior aos valores descritos na literatura. Esse fato provavelmente se deve a utilização do CID-10 final como critério de inclusão dos pacientes no estudo e com isso possível subnotificação, Não foi possível realizar a avaliação de um preditor de desfecho importante, já validado em outros estudos, que seria a dosagem do pró-BNP em todos os pacientes. Esse dado poderia refinar nosso escore e permitiria a comparação com o Rose escore.
CONCLUSÃO
A avaliação dos pacientes com síncope na emergência realizada por especialistas gerou um escore que apresenta uma sensibilidade de 77% para o desfecho adverso grave. A chance de ocorrência do desfecho primário e secundário foi no mínimo três vezes maior nos participantes com escore maior ou igual a três. A presença de doença cardíaca prévia, eletrocardiograma alterado e síncope prévia foram os fatores mais fortemente relacionados com desfecho adverso grave nos 12 meses seguintes. Os escores de estratificação apresentaram validação externa insatisfatória quando aplicados em nossa população ajustados para nosso desfecho. Nossa proposta de escore (IC-FUC) apresentou equivalência quando comparado com os escores já validados na literatura, podendo ser utilizado na estratificação de pacientes no setor de emergência.
Tabela I
IC-FUC Síncope Escore
Doença cardíaca prévia 4 pontos
ECG alterado 3 pontos
Síncope prévia 2 pontos
ECG= Eletrocardiograma. Fonte: Elaboração própria.
Tabela II
Características clínicas e demográficas dos pacientes da coorte
Pacientes que completaram o estudo (n= 393)
Idade (anos) 63,66±17,32 Sexo masculino 207 (52,7%) Pressão sistólica < 90 mmhg 19 (4,8%) Frequência cardíaca < 50 bpm 32 (8,1%) Hematócrito < 30% e hg < 9,0 12 (3,1%) Dispneia e Sat < 94% 11 (2,8%) HAS 268 (68,2%) Diabetes Mellitus 59 (15,0%) Doença cardíaca prévia 160 (40,7%)
DAC 117 (29,8%)
Valvulopatia 42 (10,7%)
ICC clínica 34 (8,7%)
Fração de ejeção (%) < 55% 45 (11,5%) Doença neurológica prévia 25 (6,4%)
AVE prévio 19 (4,8%) ECG alterado 241 (61,3%) BRE 47 (12%) BRD 43 (10,9%) BAV 43 (10,9%) ACFA e Flutter 38 (9,6%)
Alteração na repolarização ventricular 100 (25,5%)
Zona inativa (onda Q) 45 (11,5%)
Marca-passo e desfibrilador 27 (6,9%) Precordialgia pré-síncope 31 (7,9%)
Síncope sem pródromos 168 (42,7%) Fatores precipitantes 58 (14,8%) Trauma na síncope 55 (14,0%) Síncope prévia 92 (23,4%) DPOC 5 (1,3%) Tabagismo 80 (20,4%)
Hg= hemoglobina; Sat= saturação de oxigênio; HAS= hipertensão arterial; DAC= doença arterial coronariana; DPOC= doença pulmonar obstrutiva crônica; ECG= eletrocardiograma; BRE= bloqueio do ramo esquerdo; BRD= bloqueio do ramo direito; BAV= bloqueio atrioventricular; ACFA= fibrilação atrial; e AVC= acidente vascular cerebral.
Tabela III
Análise univariada das características clínicas entre os pacientes que apresentaram desfecho adverso e os que não apresentaram desfecho durante o estudo Pacientes sem desfecho em 12 meses (n=177) Pacientes com desfecho em 12 meses (n=216) P Idade > 65 anos 74 (35,2%) 136 (64,8%) < 0,001 Sexo masculino 89 (50,3%) 118 (54,6%) 0,44 Sexo feminino 88 (49,7%) 98 (45,4%) 0,44 Pressão sistólica <90 mmhg 9 (5,1%) 11 (5,1%) 1,00 Frequência cardíaca < 50 bpm 10 (5,6%) 22 (10,2%) 0,14 Hematócrito < 30% e hg < 9,0 4 (2,3%) 8 (3,7%) 0,59 Dispneia e Sat < 94% 1 (0,6%) 10 (4,6%) 0,034 HAS 85 (48%) 183 (84,7%) < 0,001
Doença cardíaca prévia 34 (19,2%) 126 (58,3%) < 0,001
DAC 24 (13,6%) 93 (43,1%) < 0,001
Valvulopatia 6 (3,4%) 36 (16,7%) < 0.001
ICC clínica 8 (4,5%) 26 (12%) 0,014
Fração de ejeção (%) < 55% 6(3,4%) 39 (18,1%) < 0,001
Doença neurológica prévia 10 (5,6%) 15 (6,9%) 0,75
AVE prévio 6 (3,4%) 13 (6,0%) 0,33 ECG alterado 72 (40,7%) 169 (78,2%) < 0,001 BRE 7 (4%) 40 (18,5%) < 0,001 BRD 13 (7,3%) 30 (13,9%) 0,057 BAV 8 (4,5%) 35 (16,2%) < 0,001 ACFA e Flutter 15 (8,5%) 23 (10,6%) 0,58
Alteração na repolarização ventricular
23 (13%) 77 (35,6%) < 0,001
Zona inativa (onda Q) 12 (6,8%) 33 (15,3%) 0,013
Marca-passo e desfibrilador 3 (1,7%) 24 (11,1%) 0,001
Precordialgia pré-síncope 12 (6,8%) 19 (8,8%) 0,58
Sincope sem pródromos 60 (33,9%) 108 (50%) 0,002
Trauma 22 (12,4%) 33 (15,3%) 0,50
Síncope prévia 33 (18,6%) 59 (27,3%) 0,057
DPOC 1 (0,6%) 4 (1,9%) 0,49
Tabagismo 33 (18,6%) 47 (21,8%) 0,52
Hg= hemoglobina; Sat= saturação de oxigênio; HAS= hipertensão arterial; DAC= doença arterial coronariana; DPOC= doença pulmonar obstrutiva crônica; ECG= eletrocardiograma; BRE= bloqueio do ramo esquerdo; BRD= bloqueio do ramo direito; BAV= bloqueio atrioventricular; ACFA= fibrilação atrial; e AVC= acidente vascular cerebral.
Tabela IV:
Análise multivariada dos fatores de risco em nossa coorte
95% IC para OR Variável Odds Ratio (OR) P Inferior Superior
Síncope prévia 1,8 0,034 1,05 3,18
Doença cardíaca 4,0 <0,001 2,45 6,56
ECG alterado 3,6 <0,001 1,95 5,28
IC= intervalo de confiança; OR= razão de chances; ECG= eletrocardiograma; Regressão logística utilizando as seguintes variáveis: ECG alterado, doença cardíaca, síncope prévia. Fonte: Elaboração própria.
