RELATOS ÁLGICOS E EMPREGO DE RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS EM UMA PACIENTE COM ARTRITE REUMATÓIDE:
ESTUDO DESCRITIVO RETROSPECTIVO
Laura Santos Romário Heringer Klein Marília Hottz Fernanda Catelani Carlos Alberto Vieira de Melo
Resumo:
A artrite reumatóide (AR) é uma doença reumática, inflamatória, sistêmica, crônica, de etiologia desconhecida e que acomete grandes e pequenas articulações, podendo levar à incapacidade funcional, sendo de maior prevalência no sexo feminino. Além do uso de fármacos, o tratamento da AR engloba diversas modalidades terapêuticas. O objetivo deste trabalho foi avaliar a frequência de utilização de alguns recursos terapêuticos em uma paciente com AR do adulto e sua relação com as queixas relatadas durante o período de tratamento fisioterapêutico. Este é um estudo longitudinal, retrospectivo e descritivo englobando o período de dois anos. Concluiu-se que os exercícios terapêuticos de fortalecimento muscular e resistência aeróbia estiveram associados com a redução do quadro álgico, bem como com a melhora da auto-estima e facilidade para a realização de atividades diárias.
Palavras-Chave: Artrite Reumatóide; Fisioterapia; Quadro Álgico; Recursos Terapêuticos
Introdução
As doenças reumáticas compreendem um grupo de enfermidades em que há predomínio da dor e rigidez em alguma região do aparelho locomotor (TORQUETTI et al., 2008).
Autor: Clínica Escola Fisiofriburgo - Acadêmica - Universidade Estácio de Sá Autor: Clínica Escola Fisiofriburgo - Acadêmico - Universidade Estácio de Sá Autor: Clínica Escola Fisiofriburgo - Acadêmico - Universidade Estácio de Sá
Orientador: Clínica Escola Fisiofriburgo - Supervisora - Universidade Estácio de Sá
A artrite reumatóide (AR), por sua vez, é uma doença reumática, inflamatória, sistêmica, crônica, de etiologia desconhecida, que atinge primariamente os tecidos sinoviais. Em geral, a AR acomete grandes e pequenas articulações, onde pode causar lesão articular, incapacidade e apresentar manifestações sistêmicas, como rigidez matinal, fadiga e perda de peso. É relativamente comum, com uma prevalência de aproximadamente 1% em adultos em todo mundo, sendo sua incidência 2 a 3 vezes maior no sexo feminino. Embora possa começar em qualquer idade, a AR tem seu início, geralmente, por volta da quarta ou quinta década de vida (CICONELLI, 2010). A AR reduz a sobrevida e gera um impacto significativo na qualidade de vida da maioria dos pacientes afetados (JUNIOR et al., 2008; SEIXEDO; MESTRE, 2008; FERREIRA et al., 2008).
Além da AR do adulto, existe a forma de AR denominada Juvenil, uma patologia crônica auto-imune, que afeta o tecido conjuntivo e acomete crianças com idade inferior a 16 anos (SANTONI et al., 2007).
Enquanto a etiologia da AR ainda permanece desconhecida, a comunidade científica tem dado sinais de avanço no estudo de sua patogênese. Estudos recentes têm mostrado que fatores genéticos e ambientais podem levar ao desenvolvimento da doença. Alguns dos fatores propostos incluem: resposta imunológica e inflamatória desencadeada por infecção, polimorfismos genéticos ou combinação de fatores genéticos, auto-imunidade mediada por anticorpos e por células T, desregulação da produção de citocinas pró-inflamatórias e transformação da sinóvia em tecido celular invasivo, como o pannus (CICONELLI, 2010).
Uma vez estabelecido o diagnóstico da AR, o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível. Estudos têm demonstrado que o tratamento da AR engloba diversas modalidades terapêuticas, entre as quais cita-se: terapias manuais (mobilização articular e a massagem), agentes eletrofísicos (diatermia, ultrassom, estimulação elétrica transcutânea, laser), termoterapia (calor, gelo, parafina) e exercícios supervisionados (FRANSEN, 2004).
O meio aquático possui propriedades físicas que permitem a flutuação do corpo imerso, ocorrendo, desta forma, a redução da carga corporal suportada pelas articulações
em algia e promovendo o relaxamento muscular no paciente portador da AR por meio da hidroterapia (SEIXEDO; MESTRE, 2008).
Em estudo realizado por Ferreira et al. (2008) com 9 voluntários do sexo feminino submetidos a dez sessões de hidroterapia, com frequência de duas vezes semanais, somadas a exercícios de condicionamento, alongamento e relaxamento, foi possível, verificar melhora significativa da capacidade funcional, dor, vitalidade, estado geral de saúde e saúde mental por meio do questionário SF-36 de Qualidade de Vida. Este questionário também foi utilizado por Félix et al. (2007) ao avaliarem o efeito de um programa de hidroterapia na postura e qualidade de vida de um portador de AR com 18 anos de idade, utilizando o Método dos Anéis de Bad Ragaz. O programa consistiu em um total de 10 sessões com frequência de duas vezes semanais e duração de 45 minutos por semana, observando melhora na flexibilidade, postura, qualidade de vida e diminuição da dor.
No estudo realizado por Santoni et al. (2007), foi verificada melhora significativa na funcionalidade, amplitude de movimento de flexão e extensão do joelho, flexão do quadril, flexão plantar e qualidade de vida, avaliados pelo questionário SF-36 de Qualidade de Vida. O voluntário com 5 anos de idade foi submetido a um programa de hidroterapia com frequência de duas vezes semanais e duração de uma hora, totalizando 10 sessões. Foram realizadas atividades de aquecimento (caminhada ou bicicleta), alongamento (passivo e ativo-assistido), exercícios resistidos (uso de flutuadores, espaguetes, halteres, pranchas, palmares e resistência aplicada pelo terapeuta), relaxamento (uso de flutuadores de cinturas e espaguetes) e, por último, atividade lúdica (jogo de bola, brinquedos e natação).
Por meio de uma revisão da literatura, Torquetti et al. (2008) verificaram que programas de proteção articular para AR são auxiliares na melhora global do desempenho funcional dos indivíduos, pelo aumento do conhecimento do paciente acerca da doença e das mudanças comportamentais relacionadas às estratégias para a conservação de energia e redução da dor e fadiga no dia a dia. O programa de proteção articular direcionado para pacientes com AR consiste na educação do paciente acerca da doença, o ensino de técnicas de proteção articular e de conservação de energia e sobre como alterar a rotina, a fim de
minimizar os decréscimos ou perdas funcionais que acompanham a AR. Desta forma, objetiva capacitar pessoas a reduzir a dor, o estresse articular e o risco de deformidades por meio do uso de padrões de movimentos alternativos que melhoram o desempenho, sem comprometimento articular significativo.
Exercícios terapêuticos são utilizados com o objetivo de restaurar, preservar e/ou aumentar a amplitude de movimento. É comum o uso da termoterapia no alívio da dor e da rigidez articular. A confecção de órteses visa dar suporte ou imobilizar a articulação afetada. A elaboração de adaptações, bem como a mudança física do ambiente no qual as atividades são desempenhadas, também fazem parte do programa de reabilitação (TORQUETTI et al., 2008). No estudo comparativo realizado por Seixedo e Mestre (2008) com 30 voluntários portadores de AR, a melhora significativa do quadro álgico com a utilização de diferentes modalidades terapêuticas, como agentes eletrofísicos e térmicos, terapia manual e tratamentos realizados em meio aquático.
Segundo Laurindo et al. (2004), o condicionamento físico envolvendo atividade aeróbia, exercícios resistidos, alongamento e relaxamento devem ser estimulados por meio da fisioterapia, observando os critérios de tolerância ao exercício e à fadiga apresentados pelo paciente com AR, em concordância com Külkamp et al. (2009) que afirmaram que programas de exercícios aeróbios e de fortalecimento muscular mais intensos podem ser seguros e efetivos no tratamento da AR, porém, devem ser vistos com cautela quando aplicados a pacientes com grau acentuado de dano articular.
Os estudos, de uma forma geral, mostram que um direcionamento criterioso das abordagens terapêuticas com programas de treinamento físico, geram benefícios aos pacientes com AR, como o aumento da força muscular e capacidade aeróbia, redução da dor, incremento na função, refletindo-se diretamente na qualidade de vida e na realização das atividades diárias dos sujeitos. Desta forma, o objetivo do presente estudo foi relacionar a frequência de utilização de certos recursos terapêuticos com a frequência de queixas álgicas em uma paciente com AR do adulto e, assim, delinear os benefícios alcançados com as abordagens adotadas.
Metodologia
Este trabalho consiste em um estudo descritivo, longitudinal, retrospectivo de uma paciente com 46 anos de idade à época do início da coleta das informações, as quais foram obtidas de registros do prontuário fisioterapêutico da paciente, diagnosticada clinicamente com Artrite Reumatóide aos 35 anos de idade. O estudo foi realizado na Clínica-escola Fisiofriburgo, pertencente à Universidade Estácio de Sá, Campus Nova Friburgo – RJ.
À época referente aos registros a paciente apresentava bloqueios articulares em membros superiores e inferiores, com grau leve a moderado de deformidades, mais evidentes nas articulações de punho, mão, tornozelo e pé, bilateralmente. Também, segundo os registros, a paciente fazia uso regular de fármacos específicos para a doença, iniciando tratamento clínico e fisioterapêutico na mesma época em que foi diagnosticada.
Para a realização do estudo foram considerados registros de duas informações principais: relatos da paciente, antes de cada sessão, sobre regiões álgicas próximas às articulações do esqueleto apendicular; e os recursos terapêuticos empregados em cada sessão de fisioterapia, registrados na ficha de evolução de tratamento da paciente. Foram excluídas das análises os registros de regiões álgicas localizadas no esqueleto axial (trapézio, coluna torácica e lombar) e apendicular (braço, antebraço, coxa e panturrilha) por, respectivamente, não serem regiões de acometimento característico da AR e pela dor não ocorrer próxima às articulações sinoviais. A frequência de sessões com relatos de dor em cada uma destas regiões álgicas isoladamente não ultrapassou 9% nos 4 semestres estudados.
A coleta de informações refere-se aos 119 dias de tratamento, sendo 61 sessões no primeiro ano (2010) e 58 sessões no segundo ano (2011), distribuídas nos 4 semestres da seguinte forma: 27/01/2010 a 30/06/2010; 07/07/10 a 10/11/2010; de 21/02/11 a 27/06/11; e de 01/07/11 a 12/12/11. A frequência média de tratamento foi de duas sessões de fisioterapia por semana, com duração média de 1 hora e 30 minutos cada.
A Tabela 1 apresenta as regiões álgicas relatadas pela paciente em todo o período de tratamento, considerando os critérios de exclusão citados anteriormente. Embora mais
de um membro pudesse apresentar dor na mesma sessão, para a frequência de dor foi contabilizado apenas um dos relatos do dia.
Tabela 1. Articulações álgicas e recursos terapêuticos empregados durante o período estudado.
ARTICULAÇÕES ÁLGICAS
Membro Superior Membro Inferior
Mão Pé
Punho Tornozelo
Cotovelo Joelho
Regiões Excluídas do Estudo Músculo trapézio, colunas dorsal e lombar, antebraço, braço, coxa e panturrilha
A Tabela 2 sintetiza os recursos terapêuticos empregados nos 2 anos de tratamento, em suas respectivas categorias.
Análise dos Resultados
Para a distribuição das frequências de sessões com relatos de regiões álgicas e recursos terapêuticos empregados na paciente, por semestre, foram utilizados histogramas e analisadas tendências de distribuição dos dados graficamente.
O somatório das frequências de dor ou de recursos terapêutico em cada semestre ultrapassou 100%, uma vez que em uma mesma sessão era frequente a ocorrência da dor em mais de uma região, da mesma forma que mais de um recurso podia ser utilizado no mesmo dia.
Tabela 2. Recursos e técnicas terapêuticas empregados no estudo. Eletrotermofototerapia (Eletro) Cinesioterapia (Cinesio) Hidroterapia (Hidro) Mecanoterapia (Mecano) Recursos Manuais e outros (REM) -Ultrassom (US); -Laser; -Infra-vermelho (IV); -TENS; -Microcorrente; -Turbilhão. -Mobilização Ativa Livre (MAL)*; -Mobilização Resistida (MR)**; -Alongamentos (AL); -Mobilização passiva de membros (MPM). -Marcha; -Exercícios aquáticos contra-resistidos. -Esteira; -Elíptico; -Bicicleta ergométrica horizontal; -Exercícios Isotônicos: MMSS***: puxada pela frente na polia alta; extensão de cotovelo; MMII****: adução e abdução de quadril; extensão de joelho; flexão plantar de tornozelo. TRONCO: extensão. -Massoterapia; -Escovação; -Drenagem linfática (DL); -Artrocinemática (AR); -Bandagem Funcional e Therapy Taping para estabilização articular (BFTT);
*Com ou sem auxílio de bola suíça; **Com ou sem auxílio de faixas elásticas para exercícios contra-resistidos; ***MMSS: Membros superiores; ****MMII: Membros Inferiores.
Resultados
A Tabela 3 abaixo mostra a distribuição dos recursos terapêuticos nos dois anos de tratamento. Observa-se que apenas a mecanoterapia não foi realizada no primeiro ano. Tabela 3. Recursos terapêuticos utilizados por período de tratamento*.
Período de Tratamento
ELETRO CINESIO HIDRO MECANO REM
1° ano (01 a 11/2010) Massoterapia Escovação 1° e 2° ano (01 a 12/2011)** US Laser MAL MR MPM Todas as técnicas --- DL AR 2° ano (02 a 12/2011) IV TENS Microcorrente Turbilhão AL Todas as técnicas BFTT
*O significado das siglas encontra-se na Tabela 2. **Em cinza estão os recursos terapêuticos empregados nos dois anos de tratamento.
A Figura 1 apresenta a distribuição de frequência de regiões álgicas por semestre. Observou-se redução da dor em quatro das seis articulações estudadas ao se comparar o 1º com o 2º semestre de 2010, com exceção das regiões de joelho e pé.
Em relação ao ano de 2011 as mudanças mais evidentes foram observadas no 2º semestre, onde verifica-se distribuição da queixa álgica com redução de, aproximadamente, 67% na região de tornozelo quando comparado com o 1º semestre de 2010. Também em 2011 foram observadas frequências de queixas álgicas em punho, cotovelo, pé e tornozelo abaixo de 10% após mudança efetiva de tratamento fisioterapêutico no 2º semestre.
Figura 1. Frequência de sessões com relatos de algias em regiões de mão, punho, cotovelo, pé, tornozelo e joelho.
A Figura 2 apresenta os resultados da frequência de sessões nas quais foram empregados recursos terapêuticos, mostrando que a eletrotermofototerapia foi empregada em 100% das sessões no ano de 2010, ano em que também foram empregados recursos e técnicas manuais com frequência, além da hidroterapia. No 1º semestre de 2011 houve grande equidade no número de sessões nas quais foram aplicados os recursos terapêuticos, enquanto no 2º semestre de 2011 houve predominância de sessões com utilização de recursos manuais e outros, cinesioterapia e mecanoterapia. Esta, por sua vez, não foi empregada no ano de 2010.
Figura 2. Frequência de sessões com utilização de recursos terapêuticos como Eletrotermofototerapia (ELE), Cinesioterapia (CIN), Hidroterapia (HID), Recursos Manuais e outros (REM) e Mecanoterapia (MEC).
Discussão
No presente estudo, foi verificada uma modificação na conduta terapêutica, enfatizando o emprego da Cinesioterapia e introdução da Mecanoterapia no ano de 2011.
Em contrapartida, houve redução do emprego de Eletrotermofototerapia e Hidroterapia, mantendo-se a utilização de Recursos manuais e outros.
A redução da frequência álgica na região do tornozelo em torno de 67% no 2º semestre de 2011, em relação ao ano de 2010, pode ter ocorrido devido à mudança efetiva do tratamento fisioterapêutico e utilização da mecanoterapia em 82% das sessões no 2º semestre de 2011. Tal fato corrobora com a revisão de literatura realizada por Külkamp e colaboradores (2009), ao verificarem que programas de exercícios aeróbios e de fortalecimento muscular mais intensos podem ser seguros e efetivos no tratamento da AR, com potencial de proporcionar, não apenas melhora no quadro específico da doença, mas também reduzir a possibilidade de desenvolvimento de comorbidades que podem agravar a funcionalidade do portador de AR.
Segundo Gaber et al. (2011), a cinesioterapia faz parte dos recursos terapêuticos utilizados no paciente com AR, podendo incluir exercícios passivos, nas fases iniciais, e exercicios ativos, isométricos e/ou isotônicos em fases mais avançadas. A finalidade desses programas de exercícios é garantir a manutenção, restauração ou ganho da amplitude de movimento articular, fortalecimento e alongamento muscular, capacidade aeróbia e desempenho para habilidades específicas.
No estudo também foi utilizada frequência de atendimento de duas vezes semanais, o que também corresponde à recomendação do American College of Sports Medicine (ACSM), (GABER et. al., 2011).
A redução da frequência álgica observada no 2º semestre 2011 veio acompanhada da maior facilidade para a realização das atividades de vida diária (AVD's), conforme relatos da paciente. Tal fato também foi observado após uma revisão de literatura realizada por Mota et al. (2012) ao relatar a melhora significativa na qualidade de vida de pacientes com AR que realizaram exercícios dinâmicos em lugar de um programa de reabilitação articular convencional que não apresentava tal característica.
Também segundo Vliet (2003), atividades aeróbias como bicicleta, caminhada, corrida, hidroginástica e natação possibilitam melhor condicionamento cardiovascular e podem auxiliar na prevenção da limitação relacionada à AR.
Observou-se um aumento da frequência álgica em mão e joelho no 2º semestre de 2011, atingindo uma frequência máxima em torno de 30%. Tal fato pode ter ocorrido porque estas regiões passaram a ser mais exigidas pela paciente em suas AVD's, como consequência da melhora da força e facilidade para realizar atividades como subir escadas, ladeiras, segurar uma panela pelo cabo, etc.
Segundo Figueiredo et al. (2011), o outono e o inverno são as estações do ano associadas a maior intensidade da dor quando se trata de doença reumática. Neste estudo, embora ainda tenha havido relato de dor pela paciente, houve redução da frequência destes relatos no 2º ano de tratamento.
Cabe ressaltar limitações do estudo, que não considerou parâmetros fixos como intensidade, tempo, número de séries e repetições, duração das sessões e utilização de recursos terapêuticos de forma isolada, a fim de estabelecer uma análise mais criteriosa da influência de cada recurso na melhora do quadro da paciente, contudo, características próprias da doença com variação da sintomatologia, induziram à mudança de conduta mediante reavaliações frequentes. Limitar o emprego de certos recursos de tratamento pode expor o paciente com AR a um risco de retroceder no tratamento, uma vez que esta é uma doença onde estudos têm verificado que a combinação de recursos é benéfica (KÜLKAMP
et al., 2009; FIGUEIREDO et al., 2011; MOTA et al., 2012).
Considerações Finais
Conclui-se que um programa de tratamento realizado duas vezes semanais que contemple, prioritariamente, exercícios de intensidade leve a moderada com objetivo de fortalecimento muscular e melhora da resistência aeróbia, por meio da cinesioterapia e mecanoterapia, têm o potencial de reduzir a frequência e persistência de regiões álgicas, facilitando a realização de AVD´s e, como consequência, melhorando a auto-estima da paciente com AR. Tais benefícios são produzidos mesmo com a redução significativa na utilização de eletrotermofototerapia e hidroterapia.
Algumas das limitações apresentadas pelo estudo se relacionam com a padronização dos parâmetros e forma de aplicação dos recursos terapêuticos, contudo, o
potencial evolutivo da doença dificulta este tipo de abordagem. Dessa forma, são necessários estudos futuros com parâmetros de tratamento e condutas mais controlados, incluindo métodos para a mensuração da qualidade de vida e auto-estima.
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