Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Vitália
setembro de 2014 a dezembro de 2014
Helena Adelina Teixeira Martins Pinto
Orientador: Dra. Paula Nadais
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Tutor FFUP: Professora Doutora Beatriz Quinaz
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D
ECLARAÇÃO DEI
NTEGRIDADEEu, Helena Adelina Teixeira Martins Pinto, abaixo assinado, nº 080601048, estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste relatório de estágio.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 17 de abril de 2014 ______________________________________
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A
GRADECIMENTOSInicio o meu relatório com os meus sinceros agradecimentos a toda a equipa da farmácia Vitália. Em primeiro lugar, ao Dr. Armindo Cosme pela oportunidade que me foi concedida e à Dra. Paula Nadais pela sua orientação durante todo o meu estágio, tanto na minha formação no interior da farmácia como pelas oportunidades de adquirir mais conhecimentos em ações de formação exteriores a esta.
Em segundo lugar, agradeço a todos os profissionais de saúde que compõe a farmácia Vitália, por toda a paciência e todo o apoio que me deram ao longo dos três meses de estágio. Só com a sua ajuda me foi possivel adquirir tantos conhecimentos, experiência e crescimento pessoal. Foram, sem dúvida, o pilar do meu estágio.
Agradeço, igualmente, a professora doutora Beatriz Quinaz, pelo esforço e tempo dedicado à concretização desta última etapa da minha formação.
Por último, e não menos importante, agradeço profundamente à minha mãe. Sempre me acompanhou e apoiou em todas as decisões e todos os momentos, bons e maus, destes 5 anos de formação. Espero mostrar-lhe que todos os sacrifícios valeram a pena.
R
ESUMOO farmacêutico comunitário é o profissional de saúde que se encontra mais disponível para a população em geral, sendo geralmente o primeiro e último com quem o utente contacta. Sendo assim, como farmacêuticos, temos a oportunidade de promover cuidados de saúde, através de aconselhamento farmacêutico personalizado na dispensa de medicamentos, farmacovigilância e seguimento farmacoterapêutico do utente.
A formação académica do farmacêutico deve incluir, obrigatoriamente, um período de estágio em farmácia comunitária, complementando a formação teórica do estudante. Este estágio é essencial para o exercício correto e exemplar da profissão farmacêutica. Assim, foi-me dada a oportunidade de realizar este estágio profissionalizante na Farmácia Vitália, no Porto, no período de 16 de setembro de 2013 a 16 de dezembro de 2013.
De forma a complementar a minha formação, incidi sobre algumas áreas que me pareceram relevantes no contexto dos utentes da farmácia. A Direção-Geral da Saúde em parceria com a Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e metabolismo recomendam a suplementação com iodeto de potássio a todas as mulheres grávidas e em fase de pre-concepção, sendo que, em setembro de 2013 a BIAL lança um fármaco novo, o YODAFAR (iodeto de potássio). Desta forma, pareceu-me importante alertar e informar os utentes da farmácia e par isso elaborei um folheto informativo.
Além disso, e como a automedicação é um problema incidente no nosso país, realizei um inquérito sobre automedicação na gripe e constipação nos utentes da Farmácia Vitália. Este inquérito permitiu conhecer melhor o padrão de automedicação nos utentes, avaliando quais os principais erros cometidos, de forma a poder melhorar o aconselhamento farmacêutico, sempre com o maior benefício possivel para o utente. Todas as atividades desenvolvidas por mim e descritas neste relatório foram essenciais para o meu crescimento profissional e pessoal, sendo um importante contributo no desenvolvimento das capacidades de atenção, inovação e melhoria constantes.
Índice
INTRODUÇÃO ... 1
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ARTE
I
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ESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO 1. A Farmácia Vitália ... 21.1 Direção Técnica e propriedade ... 2
1.2 Localização e horário de funcionamento ... 2
1.3 Espaço físico da farmácia ... 2
1.4 Recursos Humanos ... 4
2. Gestão e Administração ... 5
2.1 Sistema Informático ... 5
2.2 Gestão de stocks... 5
2.3 Elaboração, receção e conferência de encomendas ... 6
2.4 Armazenamento ... 7
2.5 Contolo de prazos de validade e devoluções ... 8
2.6 Marketing e promoção da farmácia ... 8
3. Classificação e quadro legal dos produtos existentes na farmácia ... 8
3.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) ... 8
3.2 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) ... 9
3.3 Medicamentos e produtos manipulados ... 9
3.4 Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal (PCHC) ... 9
3.5 Produtos dietéticos e para alimentação especial ... 10
3.6 Suplementos alimentares ... 10
3.7 Produtos fitoterápicos ... 11
3.8 Produtos e medicamentos de uso veterinário ... 11
3.9 Dispositivos Médicos (DM) ... 11
3.10 Produtos Ortopédicos ... 12
4. Dispensa de Medicamentos ... 12
4.1 Prescrição médica; interpretação, validação e dispensa da mesma ... 12
4.2 Regras de prescrição por DCI ... 14
4.3 Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência ... 15
4.4 Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes... 15
4.4.2 Regras de dispensa ... 16
4.4.3 Receituário ... 16
4.5 Conferência de receituário e faturação ... 17
4.6 Automedicação ... 18
5. Serviços farmacêuticos ... 19
5.1 Determinação de peso e altura ... 19
5.2 Determinação da pressão arterial ... 19
5.3 Determinação de parâmetros bioquímicos... 20
5.4 Farmacovigilância ... 20
6. Formação contínua ... 21
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ARTE
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PRESENTAÇÃO DOS TEMAS DESENVOLVIDOS TEMA 1–IODO NA GRAVIDEZ... 22I. Introdução ... 22
II. Regulação da função tiroideia durante a gravidez ... 22
III. Metabolismo de iodo durante a gravidez ... 23
IV. Efeitos de deficiência de iodo na função tiroideia durante a gravidez e suas consequências para o feto ... 25
V. Situação atual em Portugal ... 26
VI. Considerações finais ... 27
TEMA 2–AUTOMEDICAÇÃO NA GRIPE E CONSTIPAÇÃO:TRABALHO DE CAMPO ... 28
I. Fundamentação teórica ... 28 II. Metodologias ... 29 a) Amostra ... 29 b) Variáveis em estudo ... 30 c) Recolha de dados ... 30 d) Tratamento de dados ... 30 e) Aspetos éticos ... 30
III. Resultados e Discussão ... 30
IV. Caso de estudo ... 34
V. Considerações finais ... 35
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NDICE DEA
BREVIATURASANF– Associação Nacional de Farmácias BPF– Boas Práticas de Farmácia
CCF – Centro de Conferência de Faturas CNP – Código Nacional do Produto DI – Deficiência em Iodo
FEFO – First expired, first out
hCG – Gonadotrofina Coriónica Humana HT – Hormonas Tiroideias
IMC – Índice de Massa Corporal
IVATR – Infeção Viral Aguda do Trato Respiratório OMS – Organização Mundial de Saúde
PCHC – Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal PVF – Preço de Venda à Farmácia
PVF – Preço de Venda ao Público MG – Medicamento Genérico
MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica RM – Receita Médica
TBG – Thyroxin-binding Globulin VMA – Valor Máximo Admissível
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NDICE DEF
IGURASFigura 1 – Área de atendimento geral da farmácia. Figura 2 – Sala de atendimento personalizado. Figura 3 – Sala de ortopedia.
Figura 4 – Representação esquemática das alterações ocorridas na gravidez.
Figura 5 – Representação esquemática da cinética do iodeto numa pessoa saudável, não grávida.
Figura 6 – Representação esquemática dos passos sequenciais na regulação da função tiroideia em mulheres grávidas com DI.
Figura 7 – (A) distribuição da amostra por género; (B) distribuição da amostra por situação “vacinado”/”não vacinado”.
Figura 8 – (A) distribuição da amostra por presença/ausência de IVATR no ano de 2013; (B) distribuição da amostra por resposta à pergunta 2.3 do inquérito: “Tomou
alguma medicação para o efeito?”- “Sim”/”Não”.
Figura 9 – Prevalência de automedicação na gripe e constipação nos utentes da Farmácia Vitália.
Figura 10 – Distribuição dos medicamentos tomados pelos utentes por diferentes classes de fármacos.
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NDICE DET
ABELASTabela 1 – Requisitos de envio obrigatório ao INFARMED. Tabela 2 – Vírus associados com gripe e constipação.
I
NTRODUÇÃOO estágio na Farmácia Vitália foi desenvolvido no âmbito do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Universidade do Porto e teve a duração de três meses.
Este estágio proporcionou-me a oportunidade de contactar com o mundo para o qual me tenho vindo a preparar durante os meus anos de formação académica superior. Acompanhada e orientada por toda a equipa da farmácia, contactei com a realidade profissional, no sentido de me preparar para o futuro.
Cada vez mais a Farmácia é um local de referência para a população, sendo para muitas pessoas o local prestador de cuidados de saúde a que recorrem primeiro. É também o último local da unidade integrada de cuidados de saúde com que o doente contacta antes de começar a tomar a medicação. Desta forma, o farmacêutico encontra-se numa posição de destaque relativamente a todos os agentes de saúde e tem a obrigação de exercer a sua atividade sempre centrado no bem-estar do utente. Embora o seu trabalho esteja intimamente relacionado com a dispensa de medicamentos, a noção de ato farmacêutico tem vindo a alargar-se. Assim, hoje em dia, um farmacêutico tem como principal função, antes do auxílio no controlo da doença, a promoção da saúde e a prevenção da doença.
O presente relatório tem como objetivo retratar as atividades e tarefas desenvolvidas durante o meu estágio na Farmácia Vitália, assim como os conhecimentos e as competências por mim adquiridas no âmbito da farmácia comunitária.
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ARTE
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1. A Farmácia Vitália
1.1 Direção Técnica e propriedade
A propriedade da Farmácia Vitália é detida pela Sociedade Comercial Farmacêutica Lda. onde o Dr. Armindo Cosme assume a direção técnica.
1.2 Localização e horário de funcionamento
A Farmácia Vitália encontra-se localizada na Praça da Liberdade nº 37, freguesia de Santo Ildefonso, cidade do Porto. A farmácia situa-se num local central da cidade do Porto, próxima da Torre dos Clérigos, da Avenida dos Aliados e da estação de caminho-de-ferro de São Bento. Encontra-se também junto ao Hotel Intercontinental, conferindo, assim, uma elevada diversidade de utentes à farmácia. A farmácia esta aberta desde as 8:30h até às 19:30h, sem interrupção durante os dias da semana, e ao sábado entre as 9:00h e as 13:00h.
1.3 Espaço físico da farmácia
A Farmácia Vitália encontra-se dividida em várias áreas de modo a responder às necessidades da equipa técnica e dos utentes. A organização, bem como a individualização de locais destinados a fins diferentes cria o ambiente, indicado pelas Boas Práticas Farmacêuticas (BPF) [1]
,
como o ideal para a prestação de um serviço ótimo. O ambiente da farmácia é profissional e calmo, condições ótimas que permitem uma boa comunicação com o utente. A farmácia encontra-se ventilada e adequadamente iluminada e limpa, cumprindo as normas de higiene, e os colaboradores encontram-se devidamente identificados.A farmácia está então dividida em:
Área de atendimento geral: é nesta zona que se efetua a dispensa de medicamentos e de outros produtos de saúde que representam a principal atividade da farmácia. É constituída por sete balcões de atendimento, onde os utentes têm um atendimento personalizado; diversos expositores e gôndolas, onde se encontram expostos vários produtos de dermocosmética e medicamentos não sujeitos a receita médica. Encontra-se ainda provida de um sistema de climatização, um posto de água
refrigerada para usufruto dos utentes, uma balança que fornece o peso e a altura e um tensiómetro.
Figura 1 – Área de atendimento geral da farmácia.
Área de atendimento personalizado: Anexa ao local de cedência farmacêutica encontra-se a sala de consulta farmacêutica que permite um diálogo em privado com o utente. É nesta área que se realizam vários ensaios bioquímicos como a determinação dos níveis séricos de glicose, triglicerídeos, colesterol total, ácido úrico. Aqui realiza-se também a administração de vacinas.
Área de armazenamento de medicamentos: localiza-se atrás da área de atendimento, e possui diversas gavetas onde os medicamentos se encontram organizados por ordem alfabética: por nome comercial para os medicamentos éticos e por DCI para os medicamentos genéricos.
Armazém principal: onde se dá receção das encomendas e se armazena a maior parte dos medicamentos que não têm espaço nas gavetas. Aqui têm lugar todos os medicamentos de marca, produtos dietéticos e dispositivos médicos.
Armazém secundário: onde se encontram medicamentos genéricos e produtos cosméticos e de higiene corporal.
Laboratório: onde se preparam todos os medicamentos e produtos manipulados da Farmácia Vitália.
Escritórios: onde o Diretor Técnico e a responsável pela faturação procedem à gestão técnica e financeira e onde se encontra diversa documentação armazenada, como faturas de fornecedores, receitas já faturadas, notas de devolução e crédito.
Sala de ortopedia: onde se encontra exposto todo o calçado ortopédico ao dispor do utente para experimentar.
Sala de reuniões: onde são recebidos delegados e onde são proporcionadas formações sobre novos produtos. É também neste local que se encontra a biblioteca e onde há em exposição diversos artigos históricos relacionados com a farmácia.
Instalações sanitárias: as instalações cumprem todas as regras previstas na legislação quanto à acessibilidade, comodidade e privacidade tanto dos utentes como dos seus trabalhadores.
1.4 Recursos Humanos
A Farmácia Vitália conta com uma vasta equipa constituída por Diretor Técnico, três farmacêuticos, oito técnicos de farmácia, uma assistente de faturação e uma funcionária responsável pela limpeza.
Os recursos humanos da farmácia trabalham 8 horas por dia, distribuídos em turnos, garantindo que durante o horário de funcionamento da farmácia se encontre
sempre pelo menos um farmacêutico tal como legislado no decreto-lei 307/2007, de 31 de agosto
.
[2]2. Gestão e Administração
A farmácia comunitária é essencialmente um local de prestação de cuidados de saúde, mas é também uma empresa. Assim sendo, é imprescindível uma gestão contínua eficaz e em constante atualização, de forma a tirar o maior proveito, garantindo sempre um serviço farmacêutico de qualidade.
2.1 Sistema Informático
Desde maio de 2013 que na Farmácia Vitália se usa o Sifarma 2000 [3]
,
uma ferramenta imprescindível para o farmacêutico e que garante um atendimento de maior qualidade. Este programa reduziu significativamente a complexidade do processo de venda, permitindo com que o farmacêutico tenha maior disponibilidade para o utente. É também uma ferramenta essencial para a gestão de stocks (permite criar e enviar encomendas aos fornecedores, rececionar encomendas, consultar dados estatísticos sobre a venda dos produtos, ajustar os stocks mínimos e máximos de cada produto, efetuar devoluções, controlar os prazos de validade, entre outros) e atua como um suporte informativo para o farmacêutico, tato na vertente comercial, como na vertente científica, uma vez que cada produto tem uma ficha com toda a informação científica relevante desde interações a contraindicações, posologias e ações terapêuticas. É também uma ferramenta muito útil na organização do receituário, efetuando a organização automática das receitas em lotes de 30 e no auxílio de dispensa de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, permitindo um controlo eficaz da entrada e servindo como uma checklist que indica todos os passos a seguir para a sua dispensa.2.2 Gestão de stocks
O stock corresponde aos produtos existentes na farmácia, disponíveis para dispensa, num determinado momento. A sua gestão é de extrema importância para o bom funcionamento de uma farmácia. É fundamental que a farmácia apresente um
stock com qualidade e em quantidade suficiente, de acordo com as necessidades dos
conduz a um empate de capital e a um aumento do espaço necessário para armazenamento e possíveis perdas por expiração do prazo de validade.
Para conseguir uma gestão racional de stocks é necessário avaliar diversos fatores como o perfil dos utentes, a disponibilidade dos produtos, o custo de armazenamento, a sazonalidade, o custo de capital, o custo de encomenda, os produtos publicitados na comunicação social, entre outros.
Esta gestão é auxiliada pelo Sifarma 2000, começando pelo estabelecimento de stocks mínimos e máximos, valores estes que são periodicamente revistos com base nos registos e de forma a estarem concordantes com as necessidades dos utentes.
Uma boa gestão tem como princípio adaptar o stock à farmácia e não a farmácia ao stock. No entanto, por vezes, ocorrem ruturas de stock por motivos exteriores à farmácia, nomeadamente produtos rateados ou esgotados no laboratório.
Durante o meu estágio foi-me permitido participar ativamente na gestão de stocks, fazendo revisão de stocks mínimos e máximos de acordo com as necessidades da farmácia, fazendo encomendas diárias de produtos rateados e esgotados, sempre com o devido supervisionamento. Durante este período foram vários os produtos que se encontraram em rutura de stock, dos quais são exemplo DOCE ALÍVIO®, AZYLECT®, TERRICIL®, ARTANE®, EUTIROX®, VARFINE®, entre outros.
2.3 Elaboração, receção e conferência de encomendas
A aquisição dos produtos pelas farmácias pode ser feita através da compra a distribuidores/grossistas, ou através de compra direta a laboratórios ou representantes de marcas. A Farmácia Vitália trabalha diariamente com vários distribuidores grossistas como a Cooprofar, OCP, Udifar e Agrofauna. A seleção dos fornecedores é realizada ponderando vários fatores como as condições financeiras que oferecem (facilidade de pagamento, descontos, bonificações), facilidade de contacto, rapidez na entrega dos produtos, possibilidade de devoluções de produtos, entre outros.
O sistema informático facilita a seleção dos produtos a encomendar, registando automaticamente os produtos cuja quantidade se encontra abaixo do stock mínimo definido na página do produto, tendo também em consideração o stock máximo e o fornecedor preferencial. A proposta de encomenda é, então, analisada e, após aprovação, é enviada ao distribuidor via modem. Para além desta encomenda via
modem, sempre que necessário fazem-se encomendas diretamente para os
As encomendas chegam à farmácia em caixotes de plástico ou cartão, característicos de cada fornecedor e identificados com o nome da farmácia, um código numérico, um código de barras e uma fatura em duplicado. Na fatura consta o Código Nacional do Produto (CNP) de cada produto encomendado, o nome deste, a quantidade pedida e a quantidade enviada, o Preço de Venda ao Público (PVP) que deverá corresponder ao Valor Máximo Admissível (VMA)[4]
,
o Preço de Venda à Farmácia (PVF) e o número do contentor na qual se encontra.Aquando a chegada de uma encomenda à farmácia, tem de se proceder à verificação da mesma, contabilizando os produtos e confrontando com a fatura ou guia de remessa que acompanha sempre a encomenda.
Durante o meu estágio, passei duas semanas exclusivamente no armazém, onde me foi possível acompanhar todo o processo de realização e receção de encomendas de diversos distribuidores.
2.4 Armazenamento
O armazenamento é o passo imediatamente a seguir à receção da encomenda e tem elevada importância pois facilita o trabalho do farmacêutico no ato da dispensa, para que demore o mínimo tempo necessário. Existem produtos de frio que necessitam de temperaturas entre 2-8ºC e que são imediatamente armazenados nos frigoríficos aquando a chagada da encomenda. Os restantes produtos são armazenados em condições de temperatura controlada e inferior a 25ºC e humidade inferior a 60%, ao abrigo da luz e com ventilação adequada, de acordo com as BPF. Para que se minimizem as perdas por falta de validade os produtos são armazenados de modo a obedecer ao princípio FEFO (first expired, first out). [1]
A arrumação de existências ocupou uma parte das minhas tarefas no estágio e revelou-se fundamental, permitindo o primeiro contacto com todo o tipo de medicamentos e produtos de saúde, possibilitando a associação de nomes comerciais com os respetivos princípios ativos, as suas aplicações terapêuticas e as diversas formas farmacêuticas e dosagens comercializadas. O tempo dedicado à arrumação de produtos traduziu-se, no atendimento, num menor tempo de chegada aos produtos e num atendimento mais rápido e eficiente.
2.5 Contolo de prazos de validade e devoluções
Utilizando o sistema informático, todos os meses é impressa a lista dos produtos cujo prazo de validade termine daí a dois meses. Os produtos nela mencionados são separados e, posteriormente, devolvidos aos fornecedores acompanhados de uma nota de devolução, onde se encontra devidamente justificado o motivo da devolução.
Caso os produtos devolvidos sejam aceites pelo fornecedor este emitirá uma nota de crédito à farmácia, a descontar na fatura mensal. Caso a devolução não seja aceite, os produtos voltam para a farmácia que os coloca no VALORMED para serem devidamente processados e destruídos. Neste último caso, há um prejuízo direto para a farmácia.
Durante o meu estágio controlei prazos de validade e tive oportunidade de realizar e regularizar devoluções.
2.6 Marketing e promoção da farmácia
As farmácias procuram a satisfação dos seus utentes, operando numa lógica permanente de competitividade e de rentabilidade. Sendo a farmácia uma empresa e estando sujeito à concorrência, é cada vez mais importante, no âmbito da gestão farmacêutica, a componente Marketing.
A Farmácia Vitália promove a sua imagem através de várias fontes de informação com recurso às redes sociais e também edita mensalmente um folheto onde se publicitam produtos que se encontram disponíveis na farmácia, assim como promoções ou campanhas.
3. Classificação e quadro legal dos produtos existentes na farmácia
3.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM)
Os MSRM só poderão ser dispensados quando o utente apresenta uma receita prescrita por profissional credenciado. Devem preencher uma das seguintes condições: poder constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; poder constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando
utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; conter substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; ser sujeito a administração por via parentérica. [5]
Os MSRM podem ser prescritos através de uma receita médica não renovável, apresentando validade de um mês, com finalidade de serem utilizados num tratamento de curta duração. Podem também ser prescritos através de uma receita médica renovável, destinados a tratamentos prolongados como é o caso de doenças crónicas. Nestes casos a receita médica apresenta-se em triplicado e tem validade de 6 meses. Os MSRM apresentam um preço de venda ao público (PVP) fixo, marcado na embalagem, e podem ou não usufruir de comparticipação pelo Estado.[5]
3.2 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM)
Os MNSRM não necessitam de uma receita médica para poderem ser cedidos ao utente. Por esta razão, são também conhecidos como medicamentos de “venda livre”, podendo ser dispensados pelas farmácias e locais de venda autorizados.
Para serem considerados MNSRM, estes têm de conter as indicações terapêuticas incluídas na lista de “situações passíveis de automedicação” presentes no despacho nº17690/2007, de 10 de agosto.[6]
3.3 Medicamentos e produtos manipulados
Os medicamentos manipulados correspondem a qualquer fórmula magistral (preparada mediante receita médica) ou preparado oficinal (preparado segundo uma farmacopeia ou formulário), preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico.
Durante o meu estágio passei uma semana exclusivamente no laboratório, onde me foi possível por em prática os conhecimentos adquiridos na faculdade e adquirir novos conhecimentos sobre a produção de manipulados. Em anexo encontra-se a lista de manipulados que tive a oportunidade de fazer – Anexo I.
3.4 Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal (PCHC)
Segundo o decreto-lei n.º 142/2005, de 24 de agosto, os produtos cosméticos e de higiene corporal constituem substâncias ou preparações destinadas à aplicação na
superfície do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios, órgãos genitais externos, dentes e mucosas bucais. Têm como finalidade limpar, perfumar, modificar o aspeto, proteger ou manter em bom estado ou ainda corrigir os odores corporais.[7] A procura destes produtos é condicionada pelas campanhas publicitárias, pela época do ano e, também, pela própria exposição destes produtos na farmácia. Deste modo, na Farmácia Vitália, os PCHC estão dispostos nos lineares e gondolas, de modo a tornarem-se visíveis e apelativos para os utentes.
Durante o meu estágio procedi ao aconselhamento personalizado de PCHC, para o qual é necessário ter em conta o tipo de pele do utente, patologias e alergias que possua, idade, estilo de vida, hábitos de higiene e gosto pessoal, coloquei, assim, em prática os conhecimentos adquiridos nas formações que frequentei durante o estágio.
3.5 Produtos dietéticos e para alimentação especial
Segundo os decretos-lei 74/2010, de 21 de junho, e 227/99, de 22 de junho, os produtos de alimentação especial são “produtos alimentares que, devido à sua composição ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos géneros alimentícios de consumo corrente; são adequados ao objetivo nutricional pretendido e são comercializados com a indicação de que correspondem a esse objetivo”.[8]
Estes produtos, regulados pelo Ministério da Agricultura, Mar, Ambiente e Ordenamento do Território, respondem às necessidades nutricionais especiais de pessoas cujo processo de assimilação ou metabolismo se encontram perturbados ou que se encontram em condições fisiológicas especiais.[9]
A Farmácia Vitália disponibiliza diferentes géneros alimentícios para alimentação especial, nomeadamente fórmulas para lactentes, fórmulas de transição, outros alimentos para bebés e crianças jovens e alimentos destinados a serem utilizados em dietas de restrição calórica.
3.6 Suplementos alimentares
Os suplementos alimentares são géneros alimentícios comuns, sendo, por isso, regulados pelo Ministério da Agricultura, Mar, Ambiente e Ordenamento do Território.
A estes produtos não se atribuem propriedades profiláticas ou de tratamento de doenças, estando proibida a sugestão de tais propriedades na rotulagem, apresentação e publicidade destes. Podem possuir um conjunto variado de nutrientes,
nomeadamente vitaminas, minerais, aminoácidos, ácidos gordos essenciais, fibras e várias plantas e extratos de ervas, entre muitos outros. [10]
Os suplementos destinam-se a complementar o regime alimentar normal não devendo ser utilizados como substitutos de um regime alimentar variado.
3.7 Produtos fitoterápicos
São também regidos pelo Estatuto do Medicamento, que os define e regula. Estão disponíveis em diversas formas farmacêuticas, incluindo cápsulas, ampolas e infusões. Apesar de terem origem natural, não são inócuos porque na sua constituição têm substâncias providas de ação farmacológica, podendo, por isso, causar efeitos adversos e ter contraindicações. Cabe ao farmacêutico, no ato de aconselhamento, ter isso em conta, e desaconselhar o uso em caso de ser contraindicado, ou no caso da possibilidade de existência de interações com medicamentos habitualmente tomados pelo utente.
3.8 Produtos e medicamentos de uso veterinário
Segundo o decreto-lei nº 148/2008 uma farmácia pode ter à venda medicamentos de uso veterinário, sendo estes “um bem público e recursos cruciais para a defesa da saúde e do bem-estar dos animais e para a proteção da saúde pública”.[11]
Na Farmácia Vitália podem encontrar-se diversos medicamentos veterinários destinados a diversos animais e de uso sistémico ou externo.
3.9 Dispositivos Médicos (DM)
Dispositivo médico define-se como “qualquer instrumento, aparelho, equipamento, material ou artigo cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, e seja destinado a ser utilizado para fins de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença, lesão ou deficiência”. [12]
Os dispositivos médicos são integrados em três classes: classe I (baixo risco), classe IIa e classe IIb (médio risco) e classe III (alto risco). Esta classificação é atribuída pelo fabricante tendo em conta as regras de classificação estabelecidas na legislação.[13]
São exemplos de dispositivos médicos à venda na Farmácia Vitália ligaduras, fraldas e pensos para incontinência, algodão, meias de compressão, pensos para
proteção e tratamento de feridas, joelheiras elásticas, termómetros, seringas e agulhas, compressas, preservativos, luvas de exame, equipamento para medição de glicémia e frascos para colheita assética de urina, entre outros.
3.10 Produtos Ortopédicos
A Farmácia Vitália tem ao dispor dos seus clientes uma variedade de calçado ortopédico, nomeadamente da Scholl®, Jade®, entre outras marcas especialistas neste calçado.
4. Dispensa de Medicamentos
O farmacêutico é o profissional de saúde mais próximo e acessível ao utente e, como tal, desempenha um papel fundamental no esclarecimento, educação e aconselhamento acerca dos medicamentos, assim como das medidas não farmacológicas que se podem adotar para aumentar o seu bem-estar. Como último profissional de saúde a contactar com o utente antes do uso do medicamento e como o primeiro e único a aconselhar na automedicação, cabe ao farmacêutico zelar por uma utilização correta, segura e racional do medicamento.
4.1 Prescrição médica; interpretação, validação e dispensa da mesma Uma receita mal aviada resulta num prejuízo direto para a farmácia e pode também significar um risco para o utente. Para que não haja erros de dispensa ou faturação, o farmacêutico deve saber interpretar as receitas bem como estar a par da legislação.
Antes de proceder ao ato de dispensa dos medicamentos propriamente dito, o farmacêutico tem de efetuar uma validação da receita médica (RM) que lhe é apresentada. Segundo as normas estabelecidas pela portaria n.º 193/2011, de 13 de maio, para uma receita ser considerada válida deve conter todos os seguintes dados: número da receita, identificação do médico prescritor, nome e número do utente, medicamento ou medicamentos prescritos (DCI, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem e número de embalagens que devem ser cedidas), entidade responsável pela comparticipação, data de prescrição e período de validade da receita, assinatura do médico.
A 1 de agosto de 2011 entrou em vigor a Portaria nº 198/2011, de 18 de Maio, que veio estabelecer as regras de prescrição eletrónica de medicamentos e do regime transitório das receitas manuais de medicamentos.[14] Neste documento consta o modelo geral de receita eletrónica (Anexo II). No entanto, e em termos do regime transitório das receitas manuais, são estabelecidas um conjunto de exceções que permitem a continuação da prescrição manual, desde que sejam usados os impressos adequados fornecidos pela Imprensa Nacional da Casa da Moeda: por inadaptação do prescritor; ser efetuada no domicílio; por falência do sistema eletrónico; quando o volume de prescrição mensal é inferior a 40 receitas. Durante a dispensa do medicamento com RM, o farmacêutico deverá ter em conta alguns fatores importantes, constantes na tabela em Anexo III. [15][16]
Por vezes, não se encontram preenchidos todos os campos obrigatórios de uma RM e cabe ao farmacêutico tomar decisões de forma a resolver o problema, por exemplo: se o médico prescreveu um medicamento cuja dimensão da embalagem não está comercializada, avia-se a embalagem comercializada de dimensão suficiente para efetuar o tratamento; no caso de medicamentos sujeitos a comparticipações especiais, se o Despacho ou Portaria correspondente não estiver referido na receita, o aviamento só poderá ser feito se o utente concordar em adquirir o medicamento sem a respetiva comparticipação; entre outros.
De acordo com o artigo 4º do DL nº 242-B/2006, a dispensa de medicamentos comparticipados deve ser recusada quando a RM não obedece aos modelos ou ao formato legal, contenha correções, rasuras ou quaisquer outras modificações, não se encontre autenticada pelo médico que a emitiu ou pelo estabelecimento de saúde ou se encontre fora do prazo de validade. [17]
Após validação da receita, o farmacêutico ou técnico pode proceder à cedência de medicamentos mediante a prescrição médica, acompanhando este ato com toda a informação e indicação clínica indispensável para o correto uso dos mesmos.
As farmácias devem ter disponíveis para venda, no mínimo, três medicamentos com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem, de entre os que correspondam aos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo, de modo a poder ser sempre o medicamento de menor preço, salvo se for outra a opção do utente.
No ato da dispensa, o farmacêutico preenche informaticamente os dados referentes à RM. Cada entidade comparticipante detém um código informático correspondente, o qual deve ser introduzido pelo farmacêutico aquando o aviamento da receita. Caso a receita faça menção de alguma portaria ou despacho esta
informação deve também ser introduzida informaticamente utilizando o código correspondente. As portarias alteram a incidência da comparticipação do medicamento, permitindo ao doente obter uma maior comparticipação por parte do Estado, traduzindo-se num menor valor monetário pago no ato de levantamento dos medicamentos pelo utente. No final do atendimento procede-se à impressão no verso da receita, seguido da assinatura do utente e farmacêutico e carimbo da farmácia. [18]
4.2 Regras de prescrição por DCI
A prescrição de um medicamento inclui obrigatoriamente a respetiva DCI da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a posologia.
Cada receita médica pode conter até 4 medicamentos distintos, não podendo o número de embalagens ultrapassar o limite de 2 por medicamento, nem o total de 4 embalagens, excetuando-se o caso dos medicamentos apresentados sob a forma de embalagem unitária, que podem ir até um total de 4.
Em situações de prescrição de medicamentos com substância ativa para a qual não exista medicamento genérico comparticipado ou para a qual só exista original de marca ou em casos de justificação técnica do prescritor quanto à impossibilidade de substituição do medicamento prescrito, a prescrição médica pode incluir a respetiva denominação comercial do medicamento. Estas exceções são de indicação obrigatória pelo prescritor em local apropriado da receita, sendo apenas admissíveis justificações técnicas quando ocorre:
A: Prescrição de um medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; B: Suspeita, previamente reportada ao INFARMED, de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas identificado por outra denominação comercial;
C: Prescrição de medicamentos destinados a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias.
O direito de opção do utente pelo medicamento que, cumprindo a prescrição, apresente o preço mais baixo fica vedado pelas exceções apresentadas pelo prescritor, sendo que apenas na exceção C o utente pode optar por um medicamento de preço igual ou inferior ao prescrito.
A prescrição de medicamentos estupefacientes ou substâncias psicotrópicos não pode constar na mesma receita onde sejam prescritos outros medicamentos. [18]
4.3 Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência
Os medicamentos genéricos (MG) ainda não têm a confiança de muitos dos portugueses, no entanto, e porque para serem aceites pelo INFARMED têm que ter a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e ter bioequivalência demonstrada (comparativamente ao medicamento de referência), estes medicamentos têm qualidade, eficácia e segurança garantidas. O processo de atribuição de Autorização de Introdução ao Mercado (AIM) concedida pelo INFARMED está sujeito às mesmas disposições legais que o aplicável aos restantes medicamentos. A maior vantagem que trazem aos utentes verifica-se ao nível do preço, uma vez que podem ser entre 20 a 25% mais baratos que o medicamento de referência sob a mesma forma farmacêutica e igual dosagem.
Com o objetivo de controlar a despesa com a comparticipação dos medicamentos, foi publicado o DL nº 270/2002, de 2 de dezembro, que estabeleceu o sistema de preços de referência.[19] Este sistema abrange os medicamentos comparticipados pelo Estado que sejam prescritos e dispensados aos utentes do SNS e para os quais já existam MG comparticipados e comercializados. Para por em prática este sistema, foram definidos preços de referência para cada grupo homogéneo. Dentro de cada grupo homogéneo, o preço de referência corresponde à média dos cinco PVP mais baixos existentes no mercado. Cabe aos Ministérios da Economia e da Saúde, mediante proposta do INFARMED, aprovarem os preços de referência para cada grupo homogéneo, bem como novos grupos homogéneos a criar. Esta decisão é efetuada até ao 15º dia do último mês de cada trimestre civil. [20]
4.4 Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes
Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são considerados uma classe terapêutica especial, requerendo uma atenção e cuidado particulares. As substâncias psicotrópicas e estupefacientes estão discriminadas em tabelas no decreto-lei 15/93, de 22 de janeiro. As substâncias e preparações compreendidas nas tabelas I a II deste decreto-lei só são fornecidas ao público mediante apresentação de receita médica especial, enquanto as compreendidas nas tabelas III a IV estão sujeitas a receita médica nos termos da lei geral. [21] [22]
4.4.1 Regras de aquisição
A aquisição de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes por parte da farmácia pode ser realizada em simultâneo com a restante medicação e produtos
farmacêuticos. No entanto, quando entregues à farmácia, estes medicamentos vêm separados dos restantes e acompanhados de uma requisição em duplicado. Ambas as cópias desta requisição são datadas, carimbadas e assinadas pelo diretor técnico da farmácia ou seu substituto (mensalmente, até ao dia 10 do mês seguinte), sendo que a original fica arquivada na farmácia por um período de três anos e o duplicado é devolvido ao distribuidor.
Também o acondicionamento destes produtos requer especial atenção, sendo guardados em local seguro e em separado dos restantes medicamentos. Na Farmácia Vitália, os psicotrópicos e estupefacientes são guardados num armário restrito para esses produtos.
4.4.2 Regras de dispensa
O farmacêutico, ao aviar uma receita que inclua medicamento contendo uma “substância classificada como estupefaciente ou psicotrópica, compreendida nas tabelas I a II anexas ao decreto-lei 15/93, de 22 de janeiro, ou qualquer das substâncias referidas no n.º 1 do artigo 86.º do decreto regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro”, tem de verificar a identidade do adquirente, que obrigatoriamente terá de ter mais de 18 anos. Com recurso ao sistema informático, o farmacêutico deve inserir os dados referentes ao médico prescritor, assim como preencher dados do adquirente (nome, número e validade do bilhete de identidade, data de nascimento e morada) e do utente para o qual foi prescrita a medicação (nome e morada). Esta informação tem de ser obrigatoriamente preenchida para que se possa finalizar a venda. Como qualquer outra receita, o farmacêutico preenche informaticamente os dados referentes à receita médica, imprimindo no verso da mesma a informação do medicamento cedido. Após venda destes medicamentos, as farmácias conservam em arquivo, durante um período de três anos, uma cópia das receitas médicas que incluam estes medicamentos, juntamente com um duplicado do recibo de pagamento.
Durante o meu estágio tive a oportunidade de proceder à dispensa de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, cumprindo todos os procedimentos acima descritos.
4.4.3 Receituário
As farmácias e os serviços de saúde públicos e privados estão incumbidos de fornecer ao INFARMED, até ao dia 8 do segundo mês seguinte àquele a que respeite, a listagem das receitas que incluam medicamentos contendo uma substância
pertencente às tabelas I a II da listagem de medicamentos estupefacientes ou psicotrópicos.
A Tabela 1 indica a periocidade com que cada tipo de documentação deve de ser enviada para controlo. [23] [24]
Tabela 1 – Requisitos de envio obrigatório ao INFARMED. PSICOTRÓPICOS E ESTUPEFACIENTES REGISTO DE ENTRADAS REGISTO DE SAÍDAS MAPA DE BALANÇO CÓPIA DE RECEITAS TABELAS I,II-B E II-C Trimestralmente, até 15 dias após o termo de cada trimestre Mensalmente, até ao dia 8 do 2.º mês seguinte Anualmente, até dia 31 de janeiro do ano seguinte Mensalmente, até ao dia 8 do mês seguinte TABELAS III E IV (INCLUEM AS BENZODIAZEPINAS) Anualmente, até dia 31 de janeiro do ano seguinte Anualmente, até dia 31 de janeiro do ano seguinte
Durante o meu estágio tive a oportunidade de organizar e verificar a conformidade da documentação referente ao registo de saídas de psicotrópicos e estupefacientes pertencentes às tabelas I e II.
4.5 Conferência de receituário e faturação
É importante, que logo que possível, as receitas aviadas sejam conferidas, com o objetivo de se detetar rapidamente possíveis erros que tenham ocorrido no aviamento da mesma (por exemplo troca do medicamento, da dosagem, da dimensão de embalagem, ou mesmo erros de organismo responsável pela comparticipação). Todas as receitas aviadas na farmácia, sem exceção, são então submetidas a uma dupla verificação para se detetar possíveis erros. Na correção de receituário devem ser conferidos os seguintes parâmetros: nome e dosagem e dimensão da embalagem do medicamento cedido; organismo; identificação do médico e assinatura; assinatura do utente e do farmacêutico no verso da receita; carimbo da farmácia; validade da receita.
Após conferência, as receitas são organizadas em lotes constituídos por 30 receitas do mesmo tipo, excetuando-se o último que poderá conter menos, e entregues ao Centro de Conferências de Faturas (CCF). O fecho dos lotes é realizado no último dia do mês, segundo a entidade comparticipante e só pode ser efetuado uma
vez no mês. Assim, qualquer receita que seja aviada após o fecho dos lotes, vai pertencer a um lote e uma série nova, que só será faturada no mês seguinte.
Para cada lote, é emitido um verbete de identificação do lote onde consta a identificação da farmácia (nome e código); o mês e ano corrente; código e organismo comparticipante; tipo e número sequencial do lote; número de receitas; número de etiquetas; valor total e por receita do PVP; importância total do lote e por utente do valor a pagar pelo utente; e importância total a pagar pelo organismo comparticipante por lote e por receita.
O CCR via CTT vem á farmácia buscar as RM e os documentos até ao dia 10 do mês seguinte.[25] O receituário dos outros organismos comparticipantes é enviado até ao dia 8 do mês seguinte para a Associação Nacional de Farmácias (ANF), através dos CTT em correio registado. A ANF, depois de receber o receituário, envia á farmácia um documento comprovativo da receção do mesmo e faz a sua distribuição aos respetivos organismos. A ANF também adianta o pagamento das comparticipações às farmácias e, posteriormente, recebe o pagamento das respetivas entidades.
Ocasionalmente, na conferência de receituário, é verificada a existência de algumas receitas que não cumprem as exigências para serem consideradas válidas e, como tal, são devolvidas à farmácia juntamente com o motivo da devolução.
4.6 Automedicação
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a automedicação é o que as pessoas fazem por si mesmas para estabelecer e manter a saúde, prevenir e lidar com a doença. O farmacêutico tem um papel fundamental na assistência, dispensa e cedência de informação sobre os medicamentos disponíveis para automedicação. O farmacêutico deve também promover o uso racional do medicamento. O Despacho nº 17690/2007, de 23 de julho define a lista de situações passíveis de automedicação, sendo as mais comuns: diarreia, obstipação, gripes e constipações, tosse e rouquidão, micoses interdigitais, picadas de insetos, herpes labial, cefaleias e febre. [26]
De forma à prestação de um bom aconselhamento farmacêutico, o profissional deve estar sempre atualizado e seguir alguns protocolos instaurados. Para isso, pode consultar guias farmacoterapêuticos, protocolos de indicação farmacêutica, mas também outras fontes bibliográficas, como o Simposium terapêutico. Resta ainda referir que se deve fazer a ressalva de que se houver persistência dos sintomas, o utente deve recorrer a aconselhamento médico.
No âmbito da automedicação, durante o meu estágio na Farmácia Vitália, realizei um inquérito aos utentes com o objetivo de averiguar a prevalência de automedicação na gripe e constipação, tema que irei explorar mais à frente – Parte II: Tema 2.
5. Serviços farmacêuticos
O controlo de parâmetros fisiológicos e bioquímicos é extremamente importante para a avaliação do estado de saúde do doente e para um eficaz acompanhamento farmacoterapêutico.
De modo a permitir um melhor acompanhamento dos utentes, a Farmácia Vitália disponibiliza um cartão de utente onde é possível anotar os vários valores obtidos nos diversos parâmetros fisiológicos e bioquímicos, contribuindo deste modo para uma avaliação da evolução do doente.
5.1 Determinação de peso e altura
Na entrada da farmácia encontra-se à disponibilidade dos utentes uma balança eletrónica para medição simultânea do peso, altura e índice de massa corporal (IMC). O IMC constitui um indicador adotado pela OMS que, estabelecendo uma relação entre o peso (em quilogramas) e a altura (em metros), permite classificar quantitativamente a obesidade em adultos. Segundo a OMS, um IMC superior a 25 estabelece excesso de peso e um IMC superior 30 é indicativo de obesidade.
5.2 Determinação da pressão arterial
A determinação deste parâmetro é de extrema importância, permitindo o controlo da hipertensão arterial instalada e a identificação precoce de potenciais hipertensos. É, no entanto, de relembrar que a medição da pressão arterial em farmácia trata-se meramente de um valor de rastreio e não de diagnóstico. Caso necessário o doente deve ser sempre reencaminhado para uma consulta médica.
Na Farmácia Vitália a medição da tensão arterial é realizada utilizando um tensiómetro automático.
Caso o utente seja hipertenso, o farmacêutico deve esclarecer dúvidas relativas à medicação, promover a adesão correta à terapêutica e aconselhar medidas não farmacológicas (como controlo do peso, dieta equilibrada, exercício físico regular). Caso o doente não esteja diagnosticado com hipertensão e apresente valores elevados de tensão arterial, devem ser aconselhadas medidas não farmacológicas e,
caso estas se revelem insuficientes, deverá ser encaminhado para uma consulta médica.
5.3 Determinação de parâmetros bioquímicos
Níveis elevados de colesterol, triglicerídeos ou glucose constituem fatores de risco de inúmeras doenças, muitas delas silenciosas até se atingir um estado avançado. Deste modo, a determinação destes parâmetros como medida preventiva é de extrema importância.
Na Farmácia Vitália, a determinação destes parâmetros é realizada utilizando um aparelho de diagnóstico Reflotron® Plus e tiras-teste reativas Reflotron®. A técnica baseia-se no princípio da fotometria e assegura resultados rápidos e fiáveis. É recolhida uma porção de sangue capilar ao utente, por picada com lanceta, que é colocada nas tiras referentes a cada parâmetro.
Durante o meu estágio determinei vários parâmetros fisiológicos e bioquímicos, nomeadamente pressão arterial, colesterol total, triglicerídeos, ácido úrico e glicemia capilar e, face aos resultados, pude aplicar todos os meus conhecimentos teóricos, de modo a efetuar um aconselhamento farmacêutico o mais adequado possível, a nível de medidas não farmacológicas e de incentivo à adesão à terapêutica.
5.4 Farmacovigilância
Sendo o farmacêutico agente de saúde pública e especialista do medicamento e a farmácia de oficina um local privilegiado de atendimento ao doente, facilmente se compreende a sua importância na deteção de interações e reações adversas a medicamentos ou produtos de saúde, que não se encontram descritos no folheto informativo dos mesmos. Por este motivo, os farmacêuticos são parte integrante do Sistema Nacional de Farmacovigilância, cabendo-lhes o dever de comunicar ao INFARMED, tao rápido quanto possível, reações adversas graves e/ou inesperadas e informações consideradas relevantes para a utilização de um determinado medicamento.[5]
A notificação da reação adversa pode ser feita ao Departamento de Farmacovigilância do INFARMED ou às Unidades de Farmacovigilância, de acordo com a localização geográfica do notificador, através do preenchimento de uma ficha disponibilizada para o efeito, por telefone, fax ou correio eletrónico. Deve ser feita no
prazo mais curto possível, nunca excedendo quinze dias após a receção da informação.[27]
6. Formação contínua
A saúde é uma área dinâmica e a formação contínua é uma mais-valia e uma obrigação profissional que permite marcar a diferença na qualidade do serviço farmacêutico que é prestado.
Durante o estágio frequentei algumas formações que me permitiram relembrar alguns conceitos e adquirir novos, aplicar conceitos teóricos adquiridos na faculdade à prática farmacêutica e conhecer mais aprofundadamente alguns produtos farmacêuticos, nomeadamente PCHC.
Listagem de formações frequentadas durante o estágio:
“Curso Geral Bioderma” de BIODERMA – Laboratoire Dermatologique
“Avene – O cuidado essencial das peles sensíveis” de Pierre Fabre Dermo-Cosmétíque Lda
“Formação Geral A-Derma” de Pierre Fabre Dermo-Cosmétíque Lda
“Formação Geral Ducray” de Pierre Fabre Dermo-Cosmétíque Lda
“Avene – Couverance Maquilhagem corretiva” de Pierre Fabre Dermo-Cosmétíque Lda
“Klorane Bebé” de Pierre Fabre Dermo-Cosmétíque Lda
“Klorane Capilar” de Pierre Fabre Dermo-Cosmétíque Lda
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RAVIDEZI. Introdução
O iodo é um elemento essencial e insubstituível na molécula das hormonas tiroideias. Estas hormonas são essenciais para a vida humana e em especial para o desenvolvimento cerebral fetal e neonatal.
É sobejamente reconhecia a importância do aporte suficiente de iodo durante a gravidez, dado o impacto no desenvolvimento psicomotor do feto. Em cenários de aporte de iodo insuficiente a capacidade de adaptação da tiroide esgota-se, entrando em falência e originando um vasto leque de perturbações por deficiência em iodo.
Em agosto de 2013, a Direcção-Geral da Saúde divulgou uma Orientação Clínica em que define que, “as mulheres em preconceção, grávidas ou a amamentar devem receber um suplemento diário de iodo sob a forma de iodeto de potássio desde o período pré-concecional, durante toda a gravidez e enquanto durar o aleitamento materno exclusivo”. [28]
Em setembro de 2013 (no início do meu estágio) a BIAL lança o primeiro medicamento com iodo no mercado português, YODAFAR®, que consiste num suplemento de iodeto de potássio indicado na correção de deficiências nutritivas de iodo.
Por ser uma temática recente decidi explorar o tema no meu relatório final e, como acho que a informação ainda não chegou aos utentes, nomeadamente às grávidas que são o principal grupo de interesse fiz um folheto informativo para disponibilizar aos utentes na farmácia (Anexo IV)
II. Regulação da função tiroideia durante a gravidez
A gravidez está associada a modificações profundas na regulação da função tiroideia devido a eventos fisiológicos que ocorrem em diferentes fases durante a gestação. Estas alterações fisiológicas exercem efeito estimulante sobre a glândula tiroideia. [29] [30]
No início da gestação, as concentrações elevadas de estrogénio provocam um aumento marcado da concentração sérica de proteina transportadora da tiroxina,
Thyroxin-binding Globulin (TBG).[30][31] Ocorre também aumento do fluxo sanguíneo renal e da filtração glomerular, que levam a um aumento da clearance de iodeto e,
portanto, a uma perda acentuada do mesmo.[30][32] Perto do final do primeiro trimestre, há uma estimulação direta da tiroide pelas concentrações elevadas de Gonadotrofina Coriónica Humana (hCG), podendo resultar num aumento da concentração de T4 livre.
[30]
Em conjunto, estes eventos representam uma profunda alteração metabólica que é acompanhada por um aumento de produção hormonal pela tiroide materna (Figura 4).
Figura 4 – Representação esquemática das alterações ocorridas na gravidez.
Quando o equilíbrio é alcançado, as necessidades hormonais mantem-se até ao termo da gestação, correspondendo à adaptação fisiológica da tiroide à gravidez. Quando a grávida tem um aporte insuficiente de iodo, esta adaptação fisiológica é progressivamente substituída por alterações patológicas e quanto maior for a deficiência em iodo, mais pronunciadas vão ser as consequências na tiroide materna e fetal.[30][33]
III. Metabolismo de iodo durante a gravidez
Após redução a iodeto, o iodo da dieta é rapidamente absorvido a nível intestinal. Este iodeto junta-se ao iodeto resultante do catabolismo periférico das hormonas tiroideias (por desiodação) formando o pool extratiroidal de iodo inorgânico (PII). Este pool tem um equilíbrio dinâmico envolvendo a tiroide e o rim. [31]
Um adulto saudável utiliza aproximadamente 80 µg de iodeto para produzir hormonas tiroideias (HT). Quando o aporte de iodo é adequado (150 µg/dia), a tiroide faz tomada de 35% do iodo disponível. Dos 80 µg de iodeto hormonal produzido pelo catabolismo diário das HT, 15 µg são eliminados nas fezes e 25 µg são redistribuídos para a tiroide e 40 µg eliminados na urina.[34] Nestas condições, o balanço metabólico mantem-se em equilíbrio: com a entrada de 150 µg de iodo e a saída da mesma quantidade (135 µg urina + 15 µg fezes) e sempre com 80 µg disponíveis para a síntese diária de hormonas (Figura 5).
Figura 5 – Representação esquemática da cinética do iodeto numa pessoa saudável, não
grávida. Adaptado de [29].
Quando o aporte de iodo é restrito apenas a 70 µg/dia (situação típica na Europa Ocidental), a tomada pela tiroide é aumentada de 35% para 50%. Este aumento do uptake recuperar algum do iodo em falta. No entanto, nestas condições o aporte não é suficiente para suster as necessidades da produção de HT (80 µg diários) e para compensar a quantidade em falta (10-12 µg) é utilizado o iodo armazenado na glândula. Ao longo do tempo, e se a situação nutricional se mantiver, o balanço metabólico torna-se negativo e a tiroide tenta adaptar-se por aumento do uptake e hipertrofia glandular. [35]
Na gravidez ocorrem duas alterações fundamentais: aumento da clearance renal de iodeto e aumento das necessidades em iodeto para a produção de HT (de 80 para 120µg/dia). Quando durante a gravidez o aporte de iodo é de apenas 70 µg, apesar do aumento do uptake glandular para 60%, o equilíbrio fica rapidamente desequilibrado, pois o iodo é insuficiente para suprir as novas necessidades para a
síntese de HT. Nestas condições, cerca de 20 µg de iodo ficam em falta diariamente, aumentando o recurso a iodo armazenado na glândula, diminuindo ainda mais estas reservas. [36] [37] Este fenómeno tem tendência a agravar-se até ao fim da gravidez se o aporto de iodo não for corrigido.[33] [38]
Um segundo mecanismo de privação de iodo para a mãe ocorre mais tarde na gestação, quando há passagem de iodo da circulação materna para o feto. A extensão desta passagem ainda não foi estabelecida com precisão. A meio da gestação, a glândula tiroideia fetal já iniciou a síntese de hormonas indispensável para o desenvolvimento fetal. Quando o aporto de iodo é insuficiente é ativado um ciclo vicioso que leva a estimulação glandular excessiva. [29]
IV. Efeitos de deficiência de iodo na função tiroideia durante a gravidez e suas consequências para o feto
O risco de privação de iodo durante a gravidez deve ser avaliado localmente e ao longo do tempo, pois as deficiências em iodo (DI) leves a moderadas ocorrem em áreas que não são imediatamente reconhecidas como deficientes em iodo. Para além disso, há variações consideráveis do aporte de iodo dentro de um mesmo país, com variações significativas das DI. A DI torna-se significativa durante a gravidez quando o aporte de iodo é menor que 100 µg por dia. É, por isso, importante avaliar o grau de DI em cada área específica antes de estabelecer alguma recomendação médica para suplementação com iodo. [39]
Como já foi referido anteriormente, a DI resulta em hipotiroxinemia durante a gravidez, levando á um aumento da estimulação tiroideia (através de mecanismos de feedback da TSH) e consequentemente bócio na mãe e feto. Esta deficiência em iodo, pode, então, ser corrigida por suplementação alimentar (Figura 6).
Figura 6 – Representação esquemática dos passos sequenciais na regulação da função
Na prática clínica, quando a gravidez está associada a DI, são usados critérios simples para averiguar possível estimulação tiroideia excessiva: determinação de T4 livre, de TSH, do nível de excreção urinária de iodo e do volume da tiroide por ecografia.
Como já foi referido anteriormente, o iodo é essencial para a síntese de HT. Estas HT são cruciais no desenvolvimento cerebral durante o desenvolvimento fetal e pós-natal. Desta forma, qualquer falha na disponibilidade destas hormonas, durante fases críticas do desenvolvimento cerebral, podem induzir danos irreversíveis com retardação mental e anormalidades neurológicas (exemplo, cretinismo endémico). [40] O cretinismo endémico constitui uma expressão extrema do espetro de anomalias no desenvolvimento físico e intelectual da criança, assim como uma diminuição da capacidade funcional da glândula tiroideia. [41]
As deficiências neuro-intelectuais associadas com DI não estão limitadas às áreas reconhecidas como deficientes em iodo e, recentemente, o impacto das DI leves e moderadas no feto têm também sido reconhecidas. DI é uma das causas mais prevalentes de retardação mental e que pode facilmente ser prevenida, ou até eliminada, por suplementação com iodo. [42]
Por fim, é necessário ter em conta que a hipotiroxinemia durante a gravidez pode também estar presente por outros fatores que não o insuficiente aporte de iodo, por exemplo na tiroidite crónica autoimune. [38][42]
V. Situação atual em Portugal
Em 2010, um estudo do Grupo de Estudos da Tiroide da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, que englobou 3631 grávidas portuguesas, permitiu (pela primeira vez em Portugal) a caracterização do aporte dietético de iodo neste grupo. Para tal, foi usado o doseamento do iodo urinário. A principal conclusão que emergiu foi que este grupo tem um aporte insuficiente de iodo. A mediana de iodúria encontrada foi de 84,9 µg/l. De acordo com os critérios da OMS, apenas 17% das mulheres neste estudo tinha iodúria indicadora de aporte suficiente (>150 µg). [43][44]
Como o iodo necessário à produção hormonal da mãe e do feto provem exclusivamente da dieta materna, a OMS/Fundo das Nações Unidas para a Infância/International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders Global
Network recomendam a suplementação com iodo de forma à ingestão diária de 250 µg
durante o período de preconceção, gestação e amamentação esteja assegurada. De igual forma, a Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, em parceria com a Direção-Geral da Saúde, propõe a suplementação com iodeto de potássio durante a preconceção, gravidez e lactação com 150-200 µg/dia.
Desta forma, a BIAL lança o YODAFAR® em setembro de 2013. Este MSRM está disponível no mercado em duas dosagens diferentes: 200 µg e 300 µg, com uma composição quantitativa de 262 µg e 393 µg de iodeto de potássio respetivamente.
VI. Considerações finais
As principais alterações tiroideias durante a gravidez estão associadas ao aumento das necessidades hormonais. Quando o aporte de iodo é insuficiente para uma adaptação fisiológica adequada a este estado, o equilíbrio é rapidamente substituído por alterações patológicas que levam a um excesso de estimulação glandular. A deficiência em iodo pode estar associada a alterações neuro-psico-intelectuais no feto e ao aumento do risco de desenvolvimento fetal anormal.
Em Portugal verifica-se que há um aporte de iodo insuficiente nas mulheres grávidas e a Direção-Geral da Saúde recomenda a suplementação com iodeto de potássio 150-200 µg/dia, para colmatar esta recomendação, a BIAL lançou YODAFAR® em setembro de 2013.
Cabe ao farmacêutico, profissional de saúde mais próximo do utente, informar as utentes grávidas ou em fase de preconceção da importância do aporte suficiente de iodo durante a gestação e aconselha-las a falar com o seu médico sobre a possível necessidade de suplementação.
