Tratamento cirúrgico da síndrome
do desfiladeiro cervicotorácico
*PAULO RANDAL PIRES1, RONALDO PERCOPIDE ANDRADE1, JOSÉ ALEXANDRE REALE PEREIRA1
RESUMO
Os autores apresentam a revisão de 36 casos operados da síndrome do desfiladeiro cervicotorácico (SDCT), com seguimento médio de 18,44 meses (DP = 11,56). Em 28% dos pacientes havia mais de uma compressão nervosa (sín-drome da dupla compressão). Em 47% dos casos o diag-nóstico inicial foi de lesão por esforços repetitivos (LER). O critério de avaliação foi o proposto por Derkash et al. (1981) e popularizado por Wood et al. Encontrou-se re-sultado excelente/bom em 75% dos casos, na análise con-junta dos pacientes. Foi feita também avaliação separada de pacientes com SDCT do tipo neurológico verdadeiro, neurológico controverso e nos com diagnóstico prévio de LER, sendo encontrados resultados diferentes. Os auto-res mostram a incidência, discutem e apauto-resentam as difi-culdades diagnósticas, os exames complementares, os acha-dos cirúrgicos encontraacha-dos, as complicações e concluem quanto à indicação cirúrgica da SDCT.
Unitermos – Plexo braquial; desfiladeiro cervicotorácico; síndro-me compressiva de nervos periféricos
SUMMARY
Surgical treatment of the thoracic outlet syndrome
The authors present a review of 36 cases of thoracic outlet syndrome (TOS) operated on with a mean follow-up of 18.44 months (S = 11.56) follow-up rate. 28% of the patients pre-sented more than one nerve compression (double crush syn-drome). Initial diagnosis in 47% of the cases was repetitive strain lesion (RSL). Evaluation criteria was that proposed by Derkash et al., 1981, and disseminated by Wood. 75% of
* Trab. realiz. na Clínica e Cirurgia do Membro Superior, Serv. de Ortop. do Hosp. Madre Teresa, Belo Horizonte, MG.
1. Ortopedista e cirurgião do membro superior do Hosp. Madre Teresa, BH.
the patients presented excellent and good results. A separate analysis of patients with true neurologic, controverted neu-rologic SOT, and patients with a previous RSL diagnosis, and results achieved were different. The authors show the inci-dence, present and discuss diagnostic difficulties, supplemen-tary tests, surgical findings, complications, and conclude about surgical indications for SOT.
Key words – Brachial plexus; thoracic outlet syndrome; periphe-ral nerve crush syndrome
INTRODUÇÃO
A síndrome do desfiladeiro cervicotorácico é uma entida-de complexa com granentida-de variedaentida-de entida-de etiologias e apresen-tações. Gilliat sugeriu síndromes, no plural, enfatizando as inúmeras propostas diagnósticas contidas nesta entidade, co-mo: síndrome do escaleno anterior, síndrome da hiperabdu-ção, síndrome costoclavicular, síndrome da costela cervical, síndrome da primeira costela, síndrome ombro-mão, etc.
Poderíamos definir a síndrome do desfiladeiro cervicoto-rácico (SDCT) como sendo um complexo de sinais e sinto-mas resultantes da compressão de vasos e nervos na região do canal cervicotorácico. O canal cervicotorácico é a comu-nicação que há da raiz do pescoço à axila e permite a passa-gem do plexo braquial e dos grandes vasos da região cervi-cal e mediastino(2,22).
Hanauld(8), em 1740, foi quem primeiro fez referência a essa patologia, porém foram Peet et al.(21) que em 1956 usa-ram o termo síndrome do desfiladeiro torácico, organizando e melhor definindo o quadro.
Wilbourn(44) classificou a síndrome do desfiladeiro cervi-cotorácico em neurológico e vascular: neurológica: verda-deira ou clássica; controversa ou sintomática ou atípica ou não específica; vascular: arterial; venosa.
O desfiladeiro cervicotorácico é sede de freqüentes e inú-meras anomalias congênitas(1,9,14,22,23,27-29,33-36,40,47,48). Essas ano-malias e variações anatômicas causadoras da síndrome
con-Fig. 2 – Tronco médio do plexo braquial sendo comprimido por artéria anô-mala (seta)
Fig. 1 – Tronco inferior do plexo braquial sendo comprimido por artéria anômala (seta). O tronco médio súpero-anteriormente foi afastado.
Fig. 3 – Tronco médio do plexo braquial comprimido por artéria anômala, que é elevada com a ponta de pinça hemostática
Fig. 4 – Tronco médio do plexo braquial liberado com a ligadura e afasta-mento da artéria anômala. Verificam-se alterações compressivas no local (seta).
tribuem sobremaneira para dificultar o diagnóstico e trata-mento das patologias.
No diagnóstico da SDCT vascular e neurológica verdadei-ra, além do exame clínico, podemos lançar mão de exames complementares, que muito contribuem para a confirmação e o tratamento. Já no diagnóstico da SDCT neurológica con-troversa ou sintomática, os exames complementares geral-mente são normais. O diagnóstico nesses casos é eminente-mente clínico e geraleminente-mente é feito por eliminação. A síndro-me da dupla compressão, em que um nervo pode ser compri-mido em mais de um local, também é fator complicador no diagnóstico.
A SDCT é tema polêmico e existe até na literatura autor(17) que coloca em dúvida sua existência. As controvérsias exis-tem desde o título e incluem as etiologias, incidências, apre-sentações clínicas, formas de tratamento, etc. No tratamento cirúrgico, as vias de acesso e a abordagem à compressão
(res-secção sistemática da 1ª costela, escalenotomia ou escale-nectomia, etc.) são também assuntos polêmicos(4,7,16-18).
Neste trabalho tentamos mostrar a experiência da clínica e cirurgia do membro superior do Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte, MG, nas indicações e tratamento cirúrgicos da SDCT.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
De julho de 1984 a março de 1996, foram operados 41 pacientes com síndrome do desfiladeiro cervicotorácico. Destes, 32 pacientes foram reavaliados, sendo em quatro bi-lateral, completando um total de 36 plexos operados e reava-liados.
O seguimento mínimo foi de seis meses e o maior, de 66 meses. A média aritmética foi de 18,44 meses, com desvio-padrão de 11,56. O sexo feminino foi predominante, com 90,63% (29 pacientes) sobre o masculino, 9,37% (três
pa-cientes). A idade variou de 13 a 81 anos, com média de 36,5 anos e desvio-padrão de 12,11. O lado mais acometido foi o direito, com 61% (22 plexos) contra o esquerdo, com 39% (14 plexos). Quanto ao estado civil, 18 pacientes eram casa-dos, nove solteiros e cinco descasados. Quanto à profissão: atividades domésticas, oito pacientes; bancários, oito; pro-fessor e estudante, dois pacientes cada; músico, enfermeira e secretária, um paciente cada. Atividades burocráticas eram exercidas por nove pacientes.
Em 47% (15 pacientes) o diagnóstico inicial era de LER; em 25% (oito), de cervicobraquialgia; em 6% (dois), de sín-drome do túnel do carpo; e em outros dois, de SDCT. Hérnia de disco cervical, doença de Raynaud’s, tromboangeite obli-terante e problemas cardíacos eram o diagnóstico inicial em quatro pacientes. Um paciente não tinha diagnóstico inicial. A média de tempo em que o paciente teve sintomas antes da cirurgia foi de 30 meses e a média de tempo de tratamento conservador antes do procedimento cirúrgico foi de dez me-ses.
No pré-operatório, exames complementares hematológi-cos e radiológihematológi-cos foram pedidos para todos os pacientes. Os exames neurofisiológicos foram solicitados para 29 pacien-tes. A tomografia computadorizada, arteriografia digital, res-sonância magnética e ecodoppler foram pouco solicitados.
Todos os pacientes foram operados pelo acesso supracla-vicular e feita a liberação do plexo após constatada a causa da compressão.
No peroperatório, como alteração anatômica encontrada, tivemos compressão do plexo por vasos anômalos em 31% e artéria subclávia em 18%, perfazendo um total de 49% de causa vascular (figs. 1, 2, 3 e 4). Em 25% existia compressão por músculo escaleno (escaleno anterior e escaleno intermé-dio). A costela cervical ou esboço foi a causa da compressão em 13%, assim como as bandas fibrosas. No pré-operatório foram registrados 18 casos com costela cervical ou esboço, porém em nove (50%) não foi encontrada no peroperatório interferência na compressão do plexo braquial. A dupla com-pressão foi encontrada em 28% dos pacientes.
Como critério de avaliação dos casos operados, usamos o proposto por Derkash, Goldberg, Mendelson e McVicker em 1981, popularizado por Wood et al.(45,46), que classifica como: Excelente – Completo alívio da dor com completo retorno às atividades do trabalho e lazer;
Bom – Alívio quase completo da dor com retorno ao tra-balho e parcial ao lazer;
Regular – Parcial alívio da dor e retorno ao trabalho com restrição. Dificuldade para pegar objetos pesados.
Mau – Sem melhora ou com piora dos sintomas.
RESULTADOS
Na avaliação conjunta dos casos, encontramos 44,45% (16) com resultado excelente, 30,55% (11) com bom, 16,65% (seis) com regular e 8,35% (três) com mau.
Se considerarmos conjuntamente resultados excelentes e bons, teremos 75% e como regulares e maus, 25% (tabela 1).
TABELA 1 Avaliação conjunta Resultados Nº de casos % Excelentes 16 44,45 Bons 11 30,55> 75 Regulares 6 16,65 Maus 3 8,35 > 25
Ao analisarmos separadamente os resultados da SDCT neurológica atípica ou controversa, encontramos resultados excelentes e bons com 71,43% e resultados regulares e maus com 28,57% (tabela 2). TABELA 2 SDCT controversa Resultados Pacientes % Excelentes 9 32,14 Bons 11 39,29> 71,43 Regulares 6 21,43 Maus 2 7,14 > 28,57
Ao analisarmos separadamente os resultados da SDCT nos pacientes com diagnóstico prévio de LER, encontramos re-sultados excelentes e bons em 56,25% e regulares e maus em 43,75% (tabela 3).
TABELA 3
LER – 16 casos operados – 15 pacientes
Resultados Nº de casos %
Excelentes 6 37,50
Bons 3 18,75> 56,25
Regulares 6 37,50
Mau 1 6,25 > 43,75
Quando analisamos a SDCT neurológica verdadeira, en-contramos excelentes em 87,50% e mau em 12,50% (um caso) (tabela 4).
Encontramos também que os casos com resultado final regular e mau tiveram temporariamente bom resultado.
Tivemos complicações em 27,74% (dez pacientes), sendo 8,33% (três) com paralisia temporária do diafragma (fig. 5), três (8,33%) com hematoma supraclavicular, um com distro-fia simpática reflexa, um com capsulite adesiva do ombro, um com paralisia temporária do serrátil anterior e outro com cicatriz hipertrófica.
Essas complicações evoluíram bem posteriormente com tratamento fisioterápico, exceto a cicatriz hipertrófica.
DISCUSSÃO
Desde o começo deste século o tratamento da SDCT é con-troverso(3,6,11,16,17,26,37,43,44). O conservador em geral é recomen-dado como forma inicial de tratamento. No tratamento con-servador, procura-se reforçar a musculatura cervical, dorsal e da cintura escapular com o objetivo de corrigir posturas viciosas com a queda e anteriorização dos ombros(18,21,22,40,44). A indicação do tratamento cirúrgico existe nos casos de dor persistente, falha no tratamento conservador, déficit neu-rológico significante e alterações vasculares importantes(1,4, 22,24,33,44). Nos casos de SDCT do tipo neurológico verdadeiro e também no tipo vascular, o diagnóstico e as indicações são mais precisas e os resultados são mais previsíveis e
geral-Fig. 5 – Complicação: paralisia (temporária) do músculo diafragma es-querdo pela manipulação e afastamento do nervo frênico.
TABELA 4
SDCT verdadeira – oito casos operados
Resultados Nº de casos %
Excelentes 7 87,50
Mau 1 12,50
Fizemos uma correlação entre os resultados avaliados e o exame neurofisiológico pré-operatório e analisamos estatis-ticamente pelo teste do qui-quadrado (χ2) (tabela 5).
TABELA 5 Eletroneuromiografia
Resultados da ENMG Resultados E/B Nº de
R/M pacientes
Sugestivos de SDCT 5 11 16
Não sugestivos 3 10 13
Total 8 21 29
χ2 = 0,2429249 < χ2 . 05 (1) = 3,84
mente melhores. Em nosso trabalho, encontramos, em oito casos operados, sete (87,50%) com excelente resultado. O caso com mau resultado provavelmente foi por falha na con-duta cirúrgica, por não ter sido ressecado o esboço da costela cervical, definida no peroperatório como não causadora da compressão. Nesta série não tivemos resultado intermediá-rio (bom e regular) reforçando nossa suspeita.
Quando avaliamos o grupo da SDCT do tipo neurológico controverso em que o diagnóstico inicial foi de LER, os re-sultados excelentes caíram drasticamente para 37,5% e, con-siderando excelentes e bons, encontramos 56,25%. Isso se explica pela dificuldade no diagnóstico e na indicação cirúr-gica. É neste tipo que, a nosso ver, a SDCT é polêmica. O diagnóstico é sempre muito difícil, é eminentemente clíni-co, subjetivo e feito por eliminação no diagnóstico diferen-cial. O insucesso no tratamento conservador e a dor persis-tente e incontrolável é que geralmente induzem ao tratamen-to cirúrgico. É neste tipo que sempre se deve insistir no tra-tamento conservador e uma avaliação do perfil psicológico do paciente também deve ser observada.
Nosso tempo médio de tratamento conservador foi de dez meses, sendo o maior de 36 meses, justamente nesses casos em que a indicação cirúrgica é difícil. Analisando nossos re-sultados neste tipo controverso, notamos que, mesmo seguin-do critérios rígiseguin-dos de indicação cirúrgica, falhamos em vá-rios casos. Em muitos desses pacientes a cirurgia não deve-ria ter sido realizada.
A literatura mostra grande diversificação nos resultados do tratamento cirúrgico da SDCT, variando de 24% a 100% de bons resultados. Encontramos 75% de excelentes e bons resultados na análise conjunta dos casos.
As anomalias congênitas e variações anatômicas existen-tes na região foram bem descritas por Roos, Poitevin e inú-meros outros autores e mostram a complexidade da síndro-me(1,9,14,23,27-29,33-36,40,47,48).
Juvonen et al.(8), dissecando 50 cadáveres frescos, encon-traram em 90% dos desfiladeiros alguma anomalia congêni-ta. Apenas 10% das peças anatômicas tinham anatomia nor-mal bilateral.
Poitevin(23), dissecando 42 cadáveres frescos, encontrou em 62% deles variações anatômicas dos músculos escalenos. Encontrou o que ele denomina músculo escaleno interme-diário superior em 14% dos casos e o músculo escaleno in-termediário inferior em 48%.
Roos(29) classificou em nove tipos as bandas fibromuscu-lares anômalas.
As dificuldades diagnósticas nos exames complementares retratam a complexidade da síndrome.
Fizemos uma análise estatística com o teste do qui-qua-drado (χ2), confrontando os resultados com o exame neurofi-siológico pré-operatório; verificamos que não houve interfe-rência nos resultados, ou seja, a eletroneuromiografia pré-operatória não ajudou no diagnóstico preciso e, conseqüen-temente, nos resultados. Verificamos que existem diferenças acentuadas entre exames neurofisiológicos realizados em diferentes serviços, porém no geral o exame não contribuiu para o diagnóstico preciso.
A ressonância magnética tridimensional(5,19) parece-nos ser o exame complementar que virá facilitar o diagnóstico, po-rém ainda é embrionário para o desfiladeiro cervicotorácico. A ressonância magnética convencional encontra dificulda-des para mapear o plexo braquial, que tem planos múltiplos: de cima para baixo, de medial para lateral e de posterior para anterior. A tomografia computadorizada, arteriografia digi-tal, ecodoppler, radiografias simples, mielografias, etc. são exames úteis no diagnóstico diferencial, porém ineficazes na SDCT neurológica controversa.
A síndrome da dupla compressão é um fator complicador no diagnóstico. Encontramos em nossa série 28% de pacien-tes com mais de um local de compressão no trajeto dos ner-vos. A maioria desses pacientes já havia sido operada pre-viamente de síndrome do túnel do carpo, sem resultados sa-tisfatórios.
As vias de acesso ao plexo são controversas(1,4,7,16,26,28,35,39,46). Todos os nossos casos desta série foram operados pela via de acesso supraclavicular, que nos parece ser mais fácil, de melhor exposição ao desfiladeiro, para diagnosticar a causa e descomprimir o plexo e os vasos e ainda no tratamento de
possíveis complicações como pneumotórax, lesão vascular, etc.
O acesso transaxilar, preferido por inúmeros autores, limi-ta a exposição de várias anomalias congênilimi-tas ou variações anatômicas da região, tem maior índice de complicações, além de dificultar o tratamento de possíveis incidentes pero-peratórios. Nossa experiência com esse acesso é pequena e não satisfatória.
A manutenção pós-operatória de boa musculatura do tra-pézio, rombóides, elevador da escápula e paravertebrais é fundamental para evitar recidivas do quadro.
Finalizando, é também polêmico na literatura: quem deve operar a SDCT? Existem confrontos entre o neurocirurgião, o cirurgião vascular, o cirurgião torácico, o ortopedista e o cirurgião de mão. Em nossa opinião, deve operar a SDCT aquele que também saiba tratá-la conservadoramente, conhe-ça profundamente a anatomia da região, saiba tratar as pos-síveis complicações peroperatórias e que tenha o interesse e a vontade de enfrentar desafios.
CONCLUSÕES
– A SDCT tem maior incidência em pessoas na meia-ida-de, sexo feminino e no lado direito;
– Justifica dores incaracterísticas no membro superior; – É de difícil diagnóstico nos casos neurológicos con-troversos;
– Devem ser realizados exames clínicos minuciosos e re-petidos;
– Indicação cirúrgica nos pacientes com diagnóstico se-guro e após insucesso no tratamento conservador;
– O acesso supraclavicular é o mais seguro e permite ampla exploração da região;
– Não esquecer da síndrome da dupla compressão.
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