Melanoma desmoplásico associado a lesão lentiginosa
intraepidérmica, com evolução de 10 anos:
relato de caso e revisão bibliográfica
*Desmoplastic melanoma associated with an intraepidermal
lentiginous lesion: case report and literature review
Cesar de Souza Bastos Junior1
Fernando Manuel Belles de Moraes3
Juan Manuel Piñeiro-Maceira2
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20131817
Resumo: Os melanomas desmoplásicos apresentam-se como pápulas amelanóticas firmes; à microscopia exibem proliferação de células fusiformes na derme e variável deposição de colágeno, além de proliferação melanocítica lentiginosa, intraepidérmica, na maioria dos casos. Realizada biópsia de pele de paciente masculino, 61 anos, branco, com diagnóstico de lentigo maligno na face, há 10 anos. O exame histopatológico revela proliferação dér-mica de células fusiformes pigmentadas e deposição de colágeno, invadindo até a profundidade da derme reti-cular, associado a componente lentiginoso; presença de positividade imuno-histoquímica com S-100, Melan-A e WT1, e marcação fraca com HMB45. Diagnóstico de melanoma desmoplásico, associado a lentigo maligno. Existe divergência quanto à origem do melanoma desmoplásico, a partir do componente lentiginoso ou “de novo”, na ausência de lentigo associado. O melanoma desmoplásico representa uma minoria dos casos de melanoma cutâ-neo primário (menos de 4%). A presença de lentigo maligno pode servir de sinal de alerta para possível relação com melanoma desmoplásico.
Palavras-chave: Melanoma; Nevo de células epitelióides e fusiformes; Proteínas S100; Proteínas WT1
Abstract: Desmoplastic melanoma tends to present as firm, amelanotic papules. Microscopically, it reveals a pro-liferation of fusiform cells in the dermis and variable collagen deposition, as well as intraepidermal melanocytic proliferation of lentiginous type in most cases. Biopsy in a 61-year-old white male patient, who had received a diagnosis of lentigo maligna on his face 10 years before, revealed a proliferation of dermal pigmented spindle cells and collagen deposition, reaching the deep reticular dermis, with a lentiginous component. Immunohistochemistry with S-100, Melan-A and WT1 showed positivity, but it was weak with HMB45. Desmoplastic melanoma associated with lentigo maligna was diagnosed. Several authors discuss whether desmoplastic melanoma represents a progression from the lentiginous component or arises “de novo”. Desmoplastic melanoma represents a minority of cases of primary cutaneous melanoma (less than 4%). Identification of lentigo maligna indicates that desmoplastic melanoma should be carefully investigated. Keywords: Melanoma; Nevus, epithelioid and spindle cell; S100 Proteins; WT1 Protein
Recebido em 15.04.2012.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 27.06.2012.
* Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of Interests: None.
Suporte Financeiro: Nenhum / Financial Support: None.
1 Título de Especialista da Sociedade Brasileira de Patologia. Mestrando em Anatomia Patológica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); médico patologista do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2 Pós-Doutorado em Dermatopatologia pelo Armed Forces Institute of Pathology – Washington (DC), EUA (1991). Professor adjunto do Serviço de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3 Residência médica em Patologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Médico patologista no Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
INTRODUÇÃO
Os melanomas são neoplasias malignas originá-rias dos melanócitos, células derivadas da crista neural responsáveis pela produção de melanina a partir de substratos da L-tirosina. Tais lesões podem ocorrer em diversos sítios, principalmente em topografia cutânea. Apresentam-se em inúmeros padrões considerados clás-sicos, como o de disseminação superficial, o lentigo maligno, o nodular e o acral. Há também variantes raras, como a desmoplásica, originalmente descrita por Conley
e cols.em 1971. Essa variante muitas vezes se apresenta como um verdadeiro desafio diagnóstico, tanto para der-matologistas quanto para dermatopatologistas.1,2
O melanoma desmoplásico (MD) caracteriza-se por pápula ou nódulo amelanótico firme em área fotoex-posta, notadamente da cabeça e pescoço de pacientes com idade avançada.3Dessa forma, os aspectos clínicos
podem erroneamente sugerir o diagnóstico de carcino-ma basocelular, cicatriz, dercarcino-matofibrocarcino-ma, nevo, cisto, dentre outros.1,3 Em uma série de casos, publicada em
2008, a suspeita clínica de melanoma passou despercebi-da em até dois terços dos pacientes.4
O quadro histopatológico é representado por pro-liferação de células fusiformes na derme, com frequente envolvimento das porções mais profundas e com variá-vel deposição estromal de colágeno (desmoplasia); um padrão estoriforme ou espiralado pode ser visto. As células neoplásicas frequentemente são despigmentadas e com atipia nuclear leve a acentuada. A presença de neurotropismo também é comum. É uma lesão que pode infiltrar profundamente a pele, podendo haver dificul-dade de determinação do seu nível de infiltração, princi-palmente quando a celularidade é menor. Portanto, o padrão histológico pode ser, por exemplo, equivocada-mente interpretado pelo dermatopatologista como nevo azul esclerosante, fibroxantoma atípico, leiomiossarco-ma e outros tantos sarcoleiomiossarco-mas.5
Embora a descrição clínica clássica do MD com-preenda uma lesão não pigmentada, a maioria dos MDs associa-se histologicamente com proliferação melanocíti-ca intraepidérmimelanocíti-ca, de padrão predominantemente do tipo lentiginoso (“lentigo maligno”).1Isso fez com que
alguns autores supusessem que, em alguns casos, o MD surgiria de um melanoma in situ pré-existente. Todavia, um número não desprezível de casos – de 19% a 27% em algumas séries – não apresentava o componente intrae-pidérmico.5,6
Na imunoistoquímica, o MD é uma lesão positiva para S-100, vimentina e enolase neurônio-específica em 95% dos casos.7A marcação com HMB-45 e melan-A é
negativa na maioria dos casos descritos, sendo positiva em até 20% deles para o HMB-45. Diversos estudos mos-traram graus variáveis de positividade com outros mar-cadores, como NKI/C3, MiTF, CD34, bFGF, etc. Um estudo recente de Wilsher e Cheerala demonstrou
imuno-marcação para WT1, um anticorpo contra a proteína produzida por células do tumor de Wilms, uma neopla-sia renal característica da faixa etária pediátrica. Essa marcação foi difusamente positiva em 100% de uma série de 11 melanomas desmoplásicos com um padrão característico de diferenciação das células de melanomas e sem qualquer marcação em células neurais, contribuin-do assim para a melhor observação contribuin-do padrão de infil-tração.8
A despeito dos grandes avanços científicos nos campos da dermatologia investigativa tumoral e da der-matopatologia, essa associação entre duas neoplasias de mesma linhagem, que podem representar um continuum evolutivo, não pode ser vista de outra forma que não uma relação intrigante.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino de 61 anos, branco, aposentado, natural de Portugal, casado, acompanha-do pelo serviço de cirurgia plástica, apresentava diag-nóstico de lentigo maligno havia 10 anos, confirmado por exame histopatológico e tratado com exérese da lesão. No momento do exame dermatológico, mostra-va lesão pigmentada grande na face, com assimetria, borda irregular, cores diferentes e área nodular central enegrecida e firme, de aspecto infiltrativo (Figura 1). O paciente foi encaminhado à dermatologia. O exame dermatoscópico foi altamente sugestivo de melano-ma, indicando, assim, biópsia incisional. Os cortes his-tológicos evidenciaram proliferação dérmica de célu-las fusiformes pigmentadas, com atipia nuclear leve e deposição grosseira de colágeno, invadindo até a pro-fundidade da derme reticular. Associava-se prolifera-ção melanocítica lentiginosa atípica intraepidérmica, acima da lesão dérmica, porém sem continuidade (Figuras 2 e 3). Foi realizado estudo
imunoistoquími-FIGURA1:Lesão melanocítica localizada no canto do olho direito, apresentando superfície
co complementar, que revelou positividade em ambos os componentes (dérmico e epidérmico) para S-100, melan-A, HMB-45 e WT1, sendo que a imunomarca-ção com HMB-45 foi apenas fraca e focal no compo-nente dérmico da lesão (Figuras 4, 5 e 6). O diagnósti-co estabelecido foi de melanoma desmoplásidiagnósti-co asso-ciado a proliferação melanocítica atípica intraepidér-mica tipo lentigo maligno. O tratamento proposto foi exérese da lesão, com retalho médio-frontal no dorso nasal, enxertia de pele no canto do olho (região doa-dora: pálpebra esquerda) e avanço de retalhos laterais em ambas as pálpebras direitas. Até o momento, não houve recorrência da lesão.
DISCUSSÃO
O melanoma desmoplásico representa uma minoria dos casos de melanoma cutâneo primário:
FIGURA2:Componente intraepidérmico do tipo lentigo maligno
em melanoma desmoplásico (HE, 200x)
FIGURA5:Marcação imunoistoquímica para WT1 em
melanócitos da derme (400x)
FIGURA6:Imunopositividade intensa para S-100 em melanócitos
fusiformes da derme (200x)
FIGURA3:Proliferação de melanócitos fusiformes na derme,
com quantidade moderada de pigmento (HE, 100x)
FIGURA4:Imunopositividade para o HMB-45 no componente
menos de 4%.5,6 Entretanto, estudo recente mostrou
que responde por um número desproporcional de ações por erro diagnóstico.9Esse fato pode ser
explica-do pelas particularidades clinicopatológicas dessa lesão.
A aparência clínica usualmente é inócua e des-crita como pápula discoide, placa ou nódulo. A pig-mentação é infrequente, embora área de descoloração tipo lentigo maligno adjacente ao nódulo não seja incomum, como a observada no nosso caso. Assim, a maioria das lesões é amelonótica ou hipomelanótica, levando ao erro diagnóstico.10,11
A maior parte da literatura corrente aponta a região da cabeça e do pescoço como a de predileção. Porém, a maior série já publicada demonstra que essa predileção não é tão evidente, o que pode correspon-der ao perfil de exposição da população estudada.11
A dermatoscopia, ferramenta útil para auxiliar o dermatologista a identificar lesões melanocíticas suspeitas, não é realizada rotineiramente nessas lesões, dado seu aspecto amelanótico usual. Por isso, os achados dermatoscópicos do melanoma desmoplá-sico somente foram descritos em 2008, em uma série de seis casos. Apenas na metade desses casos foram identificados critérios dermatoscópicos positivos para lesão melanocítica. Dessa forma, os autores sugerem que, na ausência desses critérios, a atenção deve vol-tar-se para achados sugestivos de regressão e para o padrão vascular associado ao melanoma.10
Weedon descreveu que, frequentemente, os melanomas desmoplásicos apresentam um compo-nente de lentigo maligno na epiderme que recobre a lesão ou nas margens de ressecção.12
Magro e cols.definiram o melanoma desmoplá-sico como “uma forma de melanoma em fase de cres-cimento vertical no qual as células do tumor invasivo têm uma morfologia fusiforme e estão associadas a uma marcante resposta desmoplásica estromal”.13
Além disso, reportaram também a presença de um componente de lentigo maligno associado na epider-me e consideraram que esse subtipo de epider-melanoma na realidade correspondia a dois tipos de lesão: ao mela-noma desmoplásico propriamente dito e ao melano-ma de células fusiformes, ambos partilhando várias características morfológicas. Este último grupo de lesões corresponderia ao padrão de invasão vertical mais comum do melanoma tipo lentigo maligno.
Carlson e cols. também observaram a presença de uma proliferação melanocítica atípica intraepidér-mica em até 85% dos casos de melanoma desmoplási-co. Em 56% deles, tal lesão poderia ser considerada um lentigo maligno.3 Nessa série de casos, foram
incluídos 28 melanomas, 12 dos quais apresentavam-se como lesões pigmentadas, clinicamente diagnosti-cadas como lentigos, nevos congênitos e
dermatofi-bromas. A maioria dessas lesões localizava-se na face e no pescoço. Com relação ao componente epidérmico presente nesses melanomas, as lesões que mostravam continuidade entre as suas porções dérmica e epidér-mica (esta última, na maioria das vezes, um lentigo maligno) apresentavam espessura menor. Quinze por cento dos casos dessa série não continham nenhum componente de melanócitos intraepidérmicos, e esse comportamento é descrito em lesões que surgiram de
novo. Supõe-se que elas tenham surgido espontanea-mente na derme ou tenham sofrido regressão do com-ponente epidérmico. Em alguns casos, essas caracte-rísticas de regressão podem ser reconhecidas na histo-patologia. Nesse trabalho, apenas uma minoria dos melanomas desmoplásicos apresentava continuidade entre seus componentes dérmico e epidérmico e eram significativamente mais finos que os melanomas nos quais se observava uma zona de colágeno livre entre os dois componentes. Além disso, a quantidade e a extensão do componente de melanócitos intraepidér-micos parecem diminuir em lesões mais espessas. Na casuística de Carlson e cols., nove entre 10 tumores que mostravam contiguidade dermoepidérmica possuíam componente de lentigo maligno; nove entre 12 com uma zona grenz (faixa de tecido colágeno entre a epi-derme e a lesão na epi-derme, livre de neoplasia) apresen-tavam apenas proliferação melanocítica atípica pouco proeminente; e apenas um exibia somente lentigo maligno.3
Da mesma forma, Anstey e cols. demonstraram, em sua série de 25 casos, um componente papilar dér-mico transitório que era diferente tanto do componen-te de células fusiformes da derme profunda quanto do componente de tumor intraepidérmico sobrejacente, podendo corresponder a uma forma intermediária de evolução entre os dois.14
Egbert e cols.descreveram, em seu trabalho de 25 casos de melanomas desmoplásicos, 24 lesões com um componente de lentigo maligno na epiderme e um com proliferação melanocítica atípica.15Em seu artigo,
citaram um estudo anterior que havia classificado as lesões desmoplásicas em duas categorias: associadas a lentigo maligno sem componente epidérmico (de novo) ou associadas a um “melanoma de desvio mínimo”. Na opinião dos autores desse trabalho, os melanomas desmoplásicos e os melanomas de células fusiformes representam um contínuo de lesões com morfologia semelhante. Além disso, o diagnóstico de melanoma desmoplásico deve ser reservado às lesões que preen-chem todos os critérios para tal, exceto pela presença de um componente epidérmico, que, embora frequen-te, não está presente em 100% das lesões. Já as lesões fusocelulares sem importante resposta desmoplásica do estroma são mais corretamente denominadas melanomas de células fusiformes.
Autores/ Assunto Presença do componente intraepidérmico Marcação com hmb-45 Origem da lesão
Weedon et al.12 Sim, do tipo lentigo maligno (LM) Marcação do componente Não mencionada.
intraepidérmico e, em até 20% dos casos, marcação dérmica
Magro e cols.13 Sim, do tipo LM Marcação em melanócitos A partir do LM
da derme em até 20% dos casos ou de novo Kucher e cols.17 Relatam casos com presença Marcação dérmica em até 50% Não mencionada
de componente epidérmico, dos casos estes, com pior sem especificar o tipo comportamento biológico
Carlson e cols.3 Sim, do tipo LM ou proliferação Marcação do componente A partir do LM
melanocítica atípica (PMA) ou dérmico em até 21% dos casos ou de novo melanoma de disseminação
superficial (mais raramente)
Egbert e cols.15 Sim, do tipo LM (95% dos casos) Não mencionada A partir do LM
e PMA ou de novo
QUADRO1: Opiniões sobre o significado do componente lentiginoso no melanoma desmoplásico
Elenitsas e cols. descreveram uma positividade incomum para o melan-A em três dos 43 melanomas desmoplásicos estudados.16 Esses autores
considera-ram ainda que a maioria dos melanomas desmoplási-cos são variantes do melanoma tipo lentigo maligno, baseados principalmente: 1) na elevada frequência de lesões na pele danificada pelo sol de indivíduos mais velhos, na cabeça e no pescoço, e 2) na observação de que o componente juncional da maioria dos melano-mas desmoplásicos é indistinguível do lentigo malig-no. Além disso, parece haver uma continuidade mor-fológica entre melanoma desmoplásico e melanoma
invasivo de células fusiformes. No entanto, o melano-ma desmoplásico é umelano-ma lesão melano-mais agressiva do que o melanoma lentigo maligno, porque ele tem uma ten-dência maior para estender-se profundamente na derme e porque ele sofre metástase com mais frequên-cia do que os outros tipos de melanoma de áreas expostas ao sol.
CONCLUSÃO
É consenso atualmente que o componente lenti-ginoso do melanoma desmoplásico é condição fre-quente, porém não indispensável para o diagnóstico.
Diferentes autores consideram duas possibilidades para a origem do melanoma desmoplásico, muitas vezes denominado também melanoma de células fusi-formes (Quadro 1):3,12,13,15,17
a) tendo como lesão precursora uma prolifera-ção lentiginosa atípica; ou
b) originando-se de novo a partir de melanóci-tos dérmicos, havendo ou não componente lentigi-noso atípico intraepidérmico. Fica por definir qual é a real natureza desse componente e qual é o seu sig-nificado no contexto dos melanomas de células fusi-formes. ❑
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA/ MAILINGADDRESS:
Cesar de Souza Bastos Junior
Av. Brigadeiro Trompowsky s/n - Ilha do Fundão 21941-590 - Rio de Janeiro - RJ
Brasil
E-mail: cesar.548@gmail.com
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How to cite this article: Bastos-Junior CS, Piñeiro-Maceira JM, Moraes FMB. Desmoplastic melanoma associated with an intraepidermal lentiginous lesion: case report and literature review. An Bras Dermatol. 2013;88(3):413-8. 418 Bastos-Junior CS, Piñeiro-Maceira JM, Moraes FMB
