Impacto da videoendoscopia da deglutição na fonoterapia
após tratamento de tumor de cabeça e pescoço
Lais Aparecida Nunes 1 Hevely Saray Lima Silveira 1 Lica Arakawa-Sugueno 2 Marcia Simões-Zenari 3 Rogério Aparecido Dedivitis 4 Cláudio Roberto Cernea 5 Lenine Garcia Brandão 6 Kátia Nemr 7
1) Especialização. Pesquisadora colaboradora do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
2) Doutora. Fonoaudióloga do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e supervisora do Curso de Especialização em Voz do HCFMUSP.
3) Doutora. Fonoaudióloga do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da USP.
4) Livre-Docência. Professor Livre Docente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
5) Professor Livre-Docente. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo. 6) Livre-Docência. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
7) Livre-Docência. Coordenadora do Curso de Especialização em Voz do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP; professora associada do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da USP.
Instituição: Serviço de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP). São Paulo – SP – Brasil.
Correspondência: Hevely Saray Lima Silveira - Largo Santa Cecília, 190, apto 14 - Santa Cecília - São Paulo / SP – Brasil - CEP: 01225-010 – E-mail: hevelylima@hotmail.com
Artigo recebido em 19/02/2014; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Artigo Original
Impact of swallowing videoendoscopy in Speech therapy
after treatment of head and neck tumor
Resumo
objetivo: Investigar mudanças na conduta terapêutica
fonoaudiológica após resultados da vídeoendoscopia da deglutição (VED) de pacientes após cirurgia de tumor de cabeça e pescoço ou após tratamento exclusivo ou coadjuvante com radioterapia e quimioterapia. métodos: Estudo retrospectivo,
com coleta de dados de prontuário e análise de exame funcional. A amostra constou de 20 pacientes com disfagia moderada ou grave (11 homens e nove mulheres), com média de idade de 58 anos. Do total, 17 pacientes realizaram tratamento cirúrgico e três apenas radioquimioterapia. A VED foi realizada após o mínimo de três sessões de terapia fonoaudiológica para disfagia. Para análise do pós exame foi considerado igualmente o mínimo de três sessões de fonoterapia. Os dados coletados foram relacionados à classificação de deglutição no período terapêutico baseado na Functional Communication Measures - Swallowing (ASHA-NOMs) (FCM), estratégias terapêuticas utilizadas quanto à consistência e manobras de deglutição, necessidade de outro exame funcional e encaminhamento médico. Os dados foram comparados nos momentos pré e pós VED. Resultados: Houve
25% de mudança na conduta fonoaudiológica pós VED; 50% de mudança na classificação FCM, dos quais 30% para maior grau; 70% de influência da VED nas estratégias terapêuticas - modificação em 30% quanto às consistências seguras; 30% no uso de manobras posturais, 25% em manobras de limpeza e 40% em manobras de proteção. Houve 25% de necessidade de outro exame funcional, sendo a videofluoroscopia o exame indicado; 10% foram encaminhados ao médico. Conclusão: Há impacto
da VED na conduta fonoaudiológica, especialmente em relação às estratégias terapêuticas com predomínio de mudanças de consistência e manobras seguras.
Descritores: Transtornos de Deglutição; Fonoterapia;
Laringoscopia; Neoplasias de Cabeça e Pescoço.
AbAstRACt
Purpose: Investigate changes in speech therapy after Fiberoptic
Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) in patients after head and neck oncological treatment. methods: retrospective study,
based in collection and analysis of speech therapy and functional examination. The sample consisted of 20 patients (11 males and nine females), mean age 58 years. Of the total, 17 patients underwent surgical treatment and three only radiochemotherapy. The VED was performed after a minimum of three sessions of speech therapy for dysphagia. For analyzing the post test was also considered at least three speech therapy sessions. The data collected were related to the classification of swallowing during treatment based on the Functional Communication Measures - Swallowing (ASHA-NOMs) (FCM), therapeutic strategies related to consistency, swallowing maneuvers, functional test and physician evaluation. Data were compared for the pre and post FEES.
Results: There was change 25% in speech behavior after FEES,
50% in the classification FCM, of which 30% to greater scale, 70% in therapeutic strategies - 30% in regard to safe consistencies, 30% the use of postural maneuvers, in 25% cleaning maneuvers and 40% protection maneuvers. There was 25% of the necessity of a functional examination, with the fluoroscopy examination indicated, 10% were referred to a doctor. Conclusion: There
was impact of FEES on the speech therapy purpose, especially in relation to therapeutic strategies with predominant changes for consistency and safely operated.
Key words: Speech Therapy; Deglutition Disorders; Laryngoscopy;
INtRoDuÇÃo
As neoplasias malignas que ocorrem com maior frequência na região de cabeça e pescoço se localizam na cavidade oral, faringe e laringe e o restante em demais sítios remanecentes, como glândulas salivares e tireoide. O câncer de boca e laringe, juntos, são a sexta causa mais comum de câncer no mundo1.
Entre os dez tipos de cânceres mais incidentes estimados para 2012 no Brasil estão o câncer de cavidade oral (10.070 novos casos), laringe (6.100) e glândula tireoide (10.590)2 .
O tratamento de pacientes com câncer de cabeça e pescoço pode gerar impactos negativos na deglutição, cujo tipo e gravidade dependem do tamanho e localização do tumor original, estruturas envolvidas e da modalidade de tratamento escolhida para a cura, assim como do tipo de reconstrução, todos elementos que devem ser considerados na reabilitação3-4.
No tratamento do câncer de cabeça e pescoço a radioterapia, isolada ou em conjunto com a quimioterapia, causa disfagia que vai além do período de tratamento e que pode afetar todas as fases da deglutição, mesmo na ausência de sintomas5. Isso pode ser minimizado com
a terapia da deglutição que deve focar seus exercícios na tentativa de reduzir estes efeitos6. Por exemplo, em
pacientes com câncer de laringe e hipofaringe podem ocorrer alterações na fase faríngea da deglutição, decorrentes de redução da sensibilidade e mobilidade, itens que podem ser verificados por meio de exame de imagem7.
A videofluoroscopia e a videoendoscopia são exames que permitem o diagnóstico por meio da avaliação da deglutição fornecendo informações para uma alimentação segura. São exames considerados equivalentes para a detecção de alterações na deglutição8-9.
A videofluoroscopia da deglutição (VF) é um método de avaliação que registra toda a dinâmica das fases da deglutição por meio de raio-X permitindo um estudo morfofuncional. É defendida como método padrão-ouro para diagnóstico e investigação da disfagia10. Durante o
exame são ofertados alimentos contrastados com sulfato de bário para permitir a visualização fluoroscópica. São oferecidas consistências diferentes e é possível realizar adaptação de postura e testar efetividade de manobras de proteção e limpeza11 .
A videoendoscopia da deglutição (VED) é um exame de imagem realizado por meio de fibra ótica flexível ou videoendoscópio introduzido pelas narinas que permite a visualização direta de todas as superfícies da mucosa da cavidade oral, nasofaringe, faringe e laringe12. É uma
técnica que avalia a deglutição e permite a avaliação da sensibilidade laringofaríngea colocando-se o aparelho até tocar a parede posterior da faringe, base da língua, face laríngea da epiglote, pregas ariepiglóticas e aritenoides de cada lado, sucessivamente, observando reação de náuseas ou reflexo de deglutição em cada local testado. A VED é um método que pode ser utilizada
antes da VF, haja vista o risco de aspiração de contraste em grande quantidade, especialmente na presença de alterações de sensibilidade faríngea e laríngea13-14.
Ressalta-se que a característica funcional do exame de VED permite a identificação de alterações que levam a um procedimento imediato, norteando o trabalho fonoaudiológico e seguimento da eficiência terapêutica15.
Desde 1988 a avaliação de deglutição por meio de VED se tornou mais frequente devido às vantagens em comparação com o exame radiológico, entre elas, o custo, acessibilidade, disponibilidade, possibilidade de realizar o exame em leito, não oferecer radiação (o que permite maior tempo de exame e mais repetições se necessário) e visualização de saliva. Em contrapartida, a VF exige equipamento não disponível em todos os centros de saúde, profissional com conhecimento específico na área, posicionamento mais adequado, colaboração que permita execução do exame em mínimo de tempo de exposição à radiação16-17.
A Functional Communication Measures (FCMs) é um conjunto de escalas provenientes do National Outcomes Measurement System (NOMS) da American Speech-Language Hearing Association (ASHA). Foi criada com base em observações clínicas como forma de descrever as habilidades funcionais do âmbito de atuação do fonoaudiólogo. A Functional Communication Measures – Swallowing é um sistema de classificação de ingestão de dieta de padrão internacional utilizado para classificar o desempenho do indivíduo na deglutição, considerando uso de via oral, segurança e uso de manobras compensatórias (Anexo 1)18.
O objetivo geral do trabalho foi analisar o impacto da VED na conduta terapêutica fonoaudiológica em pacientes após tratamento de tumor de cabeça e pescoço. Os objetivos específicos foram verificar se a VED proporcionou mudanças quanto aos parâmetros: classificação da FCM; estratégias terapêuticas; necessidade de encaminhamento ao médico e indicação de outro exame funcional.
mÉtoDo
Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP (no. 150.076) .
Foi realizado estudo retrospectivo de análise de exames de VED e levantamento de dados sobre evolução terapêutica fonoaudiológica em prontuários de pacientes adultos tratados por tumor de cabeça e pescoço no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
A análise da VED foi realizada com base em protocolo de avaliação de Carrau e Murry19, numa versão
adaptada para o português (Anexo 2). Considerou-se a deglutição de saliva e das consistências: líquido ralo, líquido espessado na consistência “néctar”, líquido espessado na consistência “mel” e pastoso homogêneo na consistência “purê”.
Foram analisadas as três sessões de fonoterapia antes da VED e três após a mesma. A evolução do indivíduo e comparação pré e pós VED teve como parâmetro a manutenção ou alteração da classificação de deglutição na FCM, estratégias terapêuticas utilizadas quanto à consistência ofertada e manobras de deglutição, necessidade de outro exame funcional e encaminhamento ao médico.
Quanto aos dados da própria VED, cada evento foi analisado de acordo com a seguinte escala de graduação: “0” para “não ocorreu ou não realizado”, “1” para “ocorreu”, “2” para “não conclusivo”; considerando as manobras foram acrescentados os códigos “3” para “realizado com eficácia” e “4” para “realizado, porém não eficaz”.
Foram inclusos pacientes com disfagia moderada ou grave após tratamento de tumor de cabeça e pescoço que tivessem realizado VED entre maio de 2011 a junho de 2012; deveriam também ter passado por, no mínimo, três sessões de terapia fonoaudiológica para disfagia prévias e três após exame. Excluíram-se pacientes com exame de imagem danificado e/ou portadores de doenças neurológicas associadas que comprometessem a função de deglutição.
Realizou-se análise qualitativa com comparações intra e inter-pacientes pré e pós VED.
Caracterização da amostra
Participaram 20 pacientes, dos quais 11 do gênero masculino e nove do gênero feminino, com média de idade de 58 anos (28 a 80 anos). Os tratamentos cirúrgicos foram: ressecção de paraganglioma carotídeo (n=1), esvaziamento cervical associado e ressecção do Anexo 1. Escala de classificação Functional Communication
Measures – Swallowing (ASHA-NOMs) - adaptada.
1 O indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança
pela boca. Toda nutrição e hidratação são recebidas através de recursos não orais (ex.: SNE, GTM)
2 O indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança
pela boca para nutrição e hidratação, mas pode ingerir alguma consistência com uso máxima e consistente de pistas, somente em terapia. Método alternativa de alimentação é necessário.
3 Método alternativo de alimentação é necessário se o indivíduo ingere menos de 50% da nutrição e hidratação e/ou deglutição é segura com uso moderado e consistente de pistas para utilizar estratégias compensatórias e/ou mecessota de restrição máxima da dieta.
4 A deglutição é segura, mas frequentemente requer uso moderado de pistas para utilizar as estratétigas compensatórias e/ou o indivíduo tem restrições moderadas da dieta e/ou ainda necessita de alimentação por tudo e/ou suplemento oral.
5 A deglutição é segura com restrições mínimas da dieta e/ou ocasionalmente requer mínimas pistas para utilizar estratégias compensatórias. Pode ocasionalmente se auto-monitorar. Toda nutrição é hidratação necessária são recebidas pela boca durante a refeição.
6 A deglutição é segura e o indivíduo come e bebe independentemente e pode raramente necessitar de mínimas pistas. Frequentemente se auto-monitora quando ocorrem dificuldades. Pode necessitar evitar itens de alimentos específicos (ex.: pipoca e amendoim) ou requerer tempo adicional (devido à disfagia).
7 A habilidade do indivíduo de se alimentar independentemente não é limitada pela função de deglutição. A deglutição seria segura e eficiente para todas as consistências. Estratégias compensatórias são efetivamente utilizadas quando necessárias.
tumor primário (n=9), e esvaziamento cervical exclusivo (n=1). Os sítios primários foram boca (n=4), orofaringe (n=2), laringe (n=4), rinofaringe (n=1), supraglote (n=1), osso hioide (n=1), adenoide cístico (n=1). Em dois casos o tumor estava em duas regiões – um caso de supraglote e base de língua e outro caso de boca e orofaringe. Houve tratamento complementar com radioterapia em 17 indivíduos, dos quais 13 associados à quimioterapia (Tabela 1).
ResuLtADos
Houve mudança de conduta fonoaudiológica pós VED em 25% dos casos analisados. Nos casos correspondentes, a conduta relacionava-se a indicação/ retirada de via alternativa de alimentação.
Quanto à classificação da FCM, houve mudança em 50% da amostra.
As estratégias terapêuticas sofreram influência da VED em 70% dos casos. Houve modificação em 30% quanto às consistências seguras; 30% no uso de
manobras posturais, 25% em manobras de limpeza e 40% em manobras de proteção (Tabela 2).
Houve necessidade de outro exame funcional em 25%, sendo em todos indicada a VF. O encaminhamento ao médico foi realizado em 10% dos casos, tratando-se de dados inconclusivos mediante VED em indivíduo com risco potencial para aspiração laringotraqueal, mesmo que tardia e um caso de indicação de via alternativa de alimentação (Tabela 2).
DIsCussÃo
Apesar da literatura considerar a videofluoroscopia (VF) como padrão ouro na avaliação instrumental da deglutição10-15, na rotina hospitalar de atendimento a
pacientes disfágicos tratados cirurgicamente por tumor de cabeça e pescoço é comum o encaminhamento inicial para a VED. Os motivos são justificados por oferecer menos risco ao paciente com chance de aspiração maciça em período cirúrgico recente; por permitir investigação estrutural e funcional da laringe; e pela laringoscopia tabela 1. Caracterização da amostra.
Sujeito Idade Gênero Sítio primário da doença Tramento cirúrgico Esvaziamento Radio- Quimio-
cervical terapia terapia
1 61 M Laringe THEP N N N
2 74 F Paraganglioma carotideo Exerese de turmo de corpo carotideo N N N
3 54 M Boca LT supraglótica e Commando S S N
4 73 F Orofaringe Sacrifício do nervo acessório à direita S S S
5 28 M Boca Glossectomia parcial à direita S S S
6 57 M Boca PGM parcial à esquerda S S S
7 39 F Orofaringe N S S S
8 57 M Boca COMMANDO S S N
9 60 M Cec supraglótico LPS, ressecção de BL S S S
10 50 F Laringe Microcirurgia de Lesão Laringea N S S
11 65 F Rinofaringe N N S S
12 61 F Laringe Laringectomia supraglótica N S S
13 59 M Boca COMMANDO S S S
14 55 M Boca PG de BL ressecção de úvula N S S
15 65 M Laringe THEP S S S
16 80 M Boca e orofaringe Pelveglossectomia N S S
17 65 F Osso Hioide Ressecção de cisto de osso hioide N N N
18 52 M Boca PGM segmentar N S N
19 65 F Supraglote base de lingua N N S S
20 46 F Boca Glossectomia Parcial D S S N
Legenda: M = Masculino; F = Feminino; S = Sim; N = Não; THEP = traqueohioideoepiglotopexia; COMMANDO = Combined Mandibulectomy with
Neck Dissection and oral resection; BL = base de língua; PGM = pelveglossectomia marginal; LPS = laringectomia parcial supraglótica. tabela 2. Porcentagem e número de sujeitos com mudança na
classificação e conduta fonoaudiológica após videoendoscopia.
Mudanças de conduta Sim Não
Classificação FCM 50% (N=10) 50% (N=10) Consistências seguras 30% (N=6) 70% (N=14) Manobras Posturais 30% (N=6) 70% (N=14) Manobras de Proteção 40% (N=8) 60% (N=12) Manobras de Limpeza 25% (N=5) 75% (N=15) Encaminhamento ao médico 10% (N=2) 90% (N=18)
Indicação de novo exame funcional 25% (N=5) 75% (N=15)
ser um exame mais acessível pela frequência de indicação no seguimento de controle pós-operatório e de radioquimioterapia13,20. Observa-se que, muitas
vezes, esses pacientes realizam o processo terapêutico e recebem alta do tratamento da disfagia sem realizar a VF, seja por falta de acesso em algumas instituições, falha na manutenção de aparelho, fila de espera para agendamento de exame e ausência de queixas ou de sinais clínicos que justifiquem sua realização15-11.
As dúvidas relacionadas à necessidade de modificar ou não essa rotina de seguimento terapêutico e conduta baseada em exames funcionais levaram ao desenvolvimento desse estudo. A exploração dos dados mostrou resultados relevantes para a terapia fonoaudiológica com a realização da VED, que proporcionaram mudança, por exemplo, na forma de ingestão alimentar.
Quanto à classificação da FCM houve mudança em metade dos pacientes dos quais seis mudaram para escore maior, ou seja, para melhor status em relação ao processo de reabilitação. A classificação nacional proposta pela ASHA não é uma escala de gravidade em relação à disfagia, mas uma classificação que prevê um escore relacionado à ingestão via oral, segurança alimentar e dependência de uso de manobras18. Nesse
estudo, metade da amostra foi avaliada de modo diferente clinicamente após a VED, dado que deve ser considerado impactante.
É importante ressaltar que, em relação à consistência liberada na conduta clínica, não houve diferença em 70% dos casos quando comparada ao resultado da VED.
As manobras de postura, proteção e limpeza mudaram em 30% (n=6), 40% (n=8) e 25% (n=5) dos casos, respectivamente. Manobras como extensão ou flexão cervical, manobra supraglótica, super supraglótica, pigarro, deglutições múltiplas são comuns para pacientes de cabeça e pescoço21. Alguns pacientes da amostra já
realizavam manobras antes, mas durante o exame foi possível testar a efetividade da manobra utilizada ou testar uma nova que pudesse oferecer maior segurança ou facilidade para o paciente. Quase metade dos pacientes sofreu mudanças quanto à manobra de proteção após a realização da VED, ou seja, oito pacientes não estavam realizando ou estavam realizando manobra inadequada para proteção efetiva de vias aéreas.
Questiona-se o motivo da diferença entre as condutas após VED e a avaliação clínica relacionada à indicação da manobra mais efetiva. Sabe-se que o exame instrumental é necessário para complementar a avaliação clínica e definir conduta, mas, especialmente em pacientes oncológicos, é possível que os instrumentos utilizados na avaliação clínica não permitam uma identificação das manobras adequadas para todos os pacientes tratados, seja por ausência de sensibilidade causada pela radioquimioterapia ou pela alteração estrutural.
Outro aspecto importante é que os pacientes são orientados à execução das manobras, porém, somente durante a VED, nota-se que a execução da apneia não
é adequada ou a ação esfinctérica não é completa, necessitando de associação com outros ajustes.
A VED é considerada um exame prévio à VF por alguns autores18-22, o que foi confirmado neste trabalho,
pois a VED forneceu respaldos para adequação de estratégias alimentares e desempenho real do paciente com as manobras treinadas, sendo possível verificar se a execução era realmente eficaz ou se havia algum sinal clínico mascarado como uma aspiração silente sem realizar a VF.
A literatura aponta os exames de VED e VF como exames complementares9. Isto também pôde
ser visto, uma vez que a VED foi suficiente para progressão dos casos (mudanças de estratégias terapêuticas e definição de conduta) e poucos casos foram encaminhados para VF.
A VED fornece dados em relação ao risco potencial para a aspiração laringotraqueal e aponta a eficácia das defesas e manobras compensatórias para evitar a mesma15. Foi também considerada, neste estudo, um
importante fator de seleção para a VF, evitando aspiração desnecessária de contraste, visto que a maioria dos pacientes da amostra apresentava disfagia moderada a grave.
A VED inicial, sem terapia fonoaudiológica, pode ser útil para verificação estrutural e de sensibilidade, como preconizado, porém pode ser subutilizada para a avaliação funcional da deglutição, uma vez que as manobras ainda não foram sistematizadas pelo paciente e a consistência segura não necessariamente é conhecida. Por isso a avaliação clínica e algumas sessões de fonoterapia antes da realização do exame se tornam importantes. Realizar a VED após terapia fonoaudiológica permite uma soma de dados que complementam ambas as avaliações9 e
pode evitar ou reduzir o desconforto do paciente durante o exame, fornecer dados mais seguros de eficácia das manobras, evitar aspiração desnecessária por execução inadequada da manobra, permitir maior aproveitamento do exame pelo conhecimento de consistências mais fáceis e seguras e reduzir o tempo de execução do mesmo.
A literatura baseada em evidências na área de disfagia mecânica tem foco principal nos estudos sobre efetividade de manobras. Há indicação definida para alguns tipos de ressecção cirúrgica, mas não é possível esperar efetividade em 100% da amostra21-22.
Os encaminhamentos realizados à equipe médica ou a outros exames não impediram mudanças na conduta fonoterápica uma vez que foram solicitados para esclarecer dúvidas complementares. A variação da conduta fonoaudiológica foi estabelecida após VED em todos os casos.
Os resultados desse estudo de caráter exploratório permitem afirmar que houve mudança na conduta clínica fonoaudiológica, mas, por não ter sido realizada uma correlação com dados de seguimento tardio, não é possível afirmar que em longo prazo as mudanças foram benéficas ou não aos pacientes. Um exame de
controle tardio da função pulmonar e de qualidade de vida relacionada à deglutição poderia oferecer dados para essa discussão.
A gravidade da disfagia não foi analisada porque o objetivo do estudo era identificar o impacto da VED, mas o fato de ter uma amostra selecionada de pacientes com disfagia moderada a grave ressalta as mudanças propostas após VED porque são pacientes com maior risco de complicação pulmonar.
O aumento da amostra com seguimento tardio de gerenciamento da qualidade de deglutição e segurança pulmonar permitirá uma análise crítica, bem como estudo estatístico sobre quais variáveis analisadas têm maior impacto nas mudanças indicadas pela VED. Outra sugestão para estudo posterior é dispor de uma amostra selecionada por tipo de tratamento oncológico e variedade nos graus de disfagia para identificar se há benefício maior ou menor da VED para perfis diferentes de pacientes.
CoNCLusÃo
Há impacto da VED na conduta fonoaudiológica, especialmente em relação às estratégias terapêuticas. A VED é uma boa alternativa para avaliação da deglutição em pacientes tratados por tumor de cabeça e pescoço, fornecendo respaldo relevante para a terapia fonoaudiológica em casos de disfagia moderada ou grave. ReFeRÊNCIAs
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