Lesões Traumáticas da Coluna
Cervical
André H. Silva Adriano S. Baran
Bruna Senhorinho
Mariana K. Salgado
Camila Bobatto
Pericles Marcondes
Fernando Klein Rafael M Mélo
Henrique B. Mamcarz
Rochelli Scalco
Hugo da Cunha Dias Silvia Hara
Maria Fernanda Avelar Vanessa Silveira
SUMÁRIO
• 1. Definição
• 2. Epidemiologia
• 3. Anatomia
• 4. Atendimento pré-hospitalar
• 5. Avaliação Clínica
• 6. Fraturas e Tratamento
• 7. Lesão por arma de fogo
Definição
• Lesão da coluna cervical por trauma é
uma afecção que pode envolver qualquer
estrutura da região cervical, como
vértebras, ligamentos, discos
intervertebrais, músculos, bulbo
respiratório, raízes nervosas e medula
espinhal; geralmente por quedas e
Epidemiologia Trauma
Coluna vertebral = 11000 a 12000 novos
casos/ano (EUA)
36% coluna cervical (~ 4300 casos)
85% (C5 e C6)
Incidência > ♂ (4:1)
20 a 40 anos (64% casos)
Epidemiologia
Principais causas de lesão traumática
• Quedas em geral 40%
• Acidentes automobilísticos 25%
• Quedas da laje 23%
• FAF 7%
• Mergulho em águas rasas 3%
• Agressões 2%.
Avaliação do Trauma Vertebral
• Cena do Acidente
• ATLS
• Exame físico
• Complementares
• Tratamento inicial
• Tratamento
Avaliação do Trauma Vertebral
• Cena do Acidente
– Avaliação
– Imobilização
– Transporte
Avaliação Primária
• Procurar lesões que comprometem a vida
do paciente
• Estabilização dos sinais vitais e
tratamento destas anormalidades.
ABCDE
• A - Abordagem das vias aéreas, com
imobilização de coluna cervical;
• B - Controle da respiração e ventilação;
• C - Circulação e controle de hemorragias;
• D - Avaliação neurológica;
• E - Exposição completa do paciente e
medidas para evitar hipotermia.
Atendimento Pré-Hospitalar
Controle Cervical
Inspeção
Colocação Colar
Checagem dos Sinais Vitais
RCP
Preparar para o Transporte
Regra
• Todo paciente com múltiplos
traumatismos, com lesões aparentes
acima das linhas claviculares e,
especialmente, com alteração do nível de
consciência, deve ser considerado como
portador de lesão em coluna cervical.
Colocação do colar:
• Técnica:
• Alinhar a coluna vertebral;
• Tração longitudinal;
• Uma mão atrás do pescoço e a outra no
mento;
Motociclistas
• Cuidados na retirada do capacete que
esteja obstruindo a ventilação;
Técnica de Transporte
• colocaçao de tábua longa, com auxílio de
4 pessoas e subsequente fixação do
paciente na maca com faixas transversais
e bolsas de areia e esparadrapo para a
cabeça e pescoço.
Destino depende:
• Estabilidade clínica do paciente;
• Distância do hospital adequado para aquele
tipo de atendimento;
• Condições do tempo e disponibilidade de
recursos;
• “Hora ouro”: hemopneumotórax, lesões de
fígado, de baço e fraturas pélvicas com
Importante!
• O colar cervical só deve ser retirado após
estudo radiográfico adequado, bem como a
utilização da tábua longa com estudo
radiográfico da coluna torácica e lombar e,
principalmente, com o paciente consciente.
• A avaliação do paciente compreende:
1.História;
2.Exame físico;
3.Exame neurológico;
1-História
Compreende:
• A história do trauma e informações acerca do estado
geral do paciente previamente ao trauma
* Essas informações são de grande utilidade para auxiliar
no esclarecimento do mecanismo de trauma e suas
possíveis lesões associadas.
* A presença de TCE, intoxicação alcoólica, lesões
múltiplas, traumas da face e acima da clavícula
aumentam a probabilidade da ocorrência de fratura da
coluna vertebral.
• Na avaliação hospitalar: mobilização do pcte
em bloco:
-1 responsável pela coluna cervical;
-1 responsável por estabilizar o tronco e a bacia;
- Enquanto um medico faz a palpação dos
processos espinhosos de toda a coluna,
procurando por crepitações e flutuações, assim
como por processos espinhosos com dor;
2-Exame físico
a) Os pacientes com fratura da coluna
vertebral sem lesão neurológica:
- dor local, que pode irradiar-se para os
membros,
- incapacidade funcional, acompanhada de
espasmo da musculatura adjacente.
2-Exame físico
b) Nos pacientes com lesão medular, podem ser observadas:
b.1) Em individuos conscientes:
-dor na coluna;
-insensibilidade (perda da resposta ao estímulo doloroso)
-paralisia dos membros
b.2) Em individuos inconscientes, são indicativos de dano
neurológico:
- Déficits neurológicos;
- Respiração paradoxal;
- Ausencia bilateral de reflexos em membros flácidos e não
responsivos a estímulos dolorosos;
- Priapismo
- Presença de reflexos patológicos (Babinski, Oppenheim)
- Retenção urinária (alterações do controle dos esfíncteres*)
3-Exame Neurológico
-AVALIAÇÃO DA ASIA (AMERICAN SPINE INJURY ASSOCIATION)
(Associação Americana de TRM)
• Exame motor, sensitivo e de reflexos profundos e
superficiais.
• Sendo mais usado o para o exame neurológico, o
protocolo da ASIA, que confere ao paciente um índice
motor e sensitivo (exame neurológico sistematizado em
dermatomos e miotomos-chave, atribuindo pontuações
para cada item, que, em conjunto, fornecem um escore).
• A outra etapa é opcional (avaliação da sensibilidade
profunda, propriocepção, dor profunda) e não participa
na formação do escore, mas acrescenta importantes
informações na avaliação clínica dos pacientes.
3-Exame Neurológico
- Força
Motora-Plastridge-• A avaliação da função motora é realizada por meio da avaliação de ambos os lados, de músculos denominados “músculos chaves” em 10 pares de
miótomos,e tem como objetivo a determinação do grau de movimento que o paciente possui. A força muscular é graduada por uma escala que varia de 0 a 5 pontos por grupo muscular:
0 – indica a paralisia total (nem mesmo fasciculação muscular) 1 – presença de contração muscular palpável ou visível;
2 – presença de movimento ativo, mas que não vence a gravidade;
3 – movimento ativo que vence a força da gravidade,mas não vence nenhuma resistência;
4 –movimento ativo que vence alguma resistência; 5 –movimento ativo normal;
NT (não testada);
Deve ser lembrado que as raízes inervam mais de um músculo e que os músculos, geralmente, recebem fibras nervosas de mais de uma raiz nervosa.
3-Exame Neurológico - Força Motora
Os músculos selecionados para a avaliação e os níveis neurológicos correspondentes são:
C5- flexão do cotovelo C6- extensão do punho C7- extensão do cotovelo
C8- flexão dos dedos (falanges média e distal) T1- abducão dos dedos (dedo mínimo)
L2- flexão do quadril/coxa (iliopsoas) L3- extensão da coxa/joelho (qudriceps) L4- dorsiflexão do pé
L5- extensão do hálux S1- flexão plantar
Esses musculos foram selecionados porque são inervados preferencialmente por determinados dermátomos, e de fácil avaliação.
Adicionalmente ao exame dos 10 pares de miótomos mencionados, o esfíncter anal externo deve ser também examinado para se avaliar a sua capacidade de
contração voluntária (sim ou não), que auxilia na diferenciação da lesão incompleta ou completa.
• Em alguns casos os pacientes podem apresentar discretos déficits motores, deixando a duvida de sua existencia. • p/ mmss: Manobra dos braços
estendidos (pcte na posição ereta ou sentado deverá estender os membros superiores deixando-os paralelos ao solo, permanecendo por 2 minutos. Caso apresente déficit motor, este se manifestará por queda de um dos segmentos.
• p/ mmii: Manobra de Mingazzini, colocando o paciente em posição supina e pedindo que flexione a coxa sobre o tronco e flexione o joelho, ficando cada segmento do membro inferior em 90º em relação ao outro. Caso apresente déficit motor este se manifestará por queda lenta de um dos segmentos
• O exame da sensibilidade do paciente é realizado por
meio da avaliação da sensibilidade tátil e dolorosa do
paciente, pesquisada nos 28 dermátomos de ambos
os lados atribuindo-se uma avaliação numérica de
acordo com o achado clínico:
0-Ausente ;
1-Presente, mas com sensação de formigamento;
2-Normal ou Completa;
NT (não testada), quando, por qualquer motivo, a
avaliação do dermátomo não puder ser realizada;
• A área de sensibilidade do paciente é examinada no
sentido craniocaudal;
Distribuição dos dermátomos do membro superior, membro inferior e região perineal
3-Exame Neurológico
- Reflexos profundos e superficiais
a) Os reflexos tendinosos profundos, de maior importância
clínica são os reflexos:
bicipital (C5),
estiloradial (C6),
tricipital (C7),
patelar (L4)
aquileo (S1).
b) Os reflexos tendinosos superficiais, de maior importância
clínica são os reflexos:
-abdominais(cutaneo-abdominal) e
-cremastéricos são testes do neurônio motor superior.
As lesões do neurônio motor superior podem também ser diagnosticadas pela presença de reflexos patológicos, evidenciados pelo teste de Babinski
(extensao do halux durante o reflexo cutaneo-plantar) ou Oppenheim
(dorsiflexao do halux provocada pela irritação descendente da tuberosidade da tíbia ).
Reflexo bulbocavernoso
Testado por meio de estimulo na
glande ou clitóris e pela
verificação da ocorrência de
contração do esfíncter anal.
-Reflexo bulbocavernoso pode estar
ausente nas primeiras 6 hras da
lesão, mas geralmente retorna nas
primeiras 24 hrs.(99% dos pctes)
-Quando a contração ocorre é sinal
que o paciente já saiu do choque
medular , permitindo, então, a
determinação do déficit
neurológico após a lesão.
-Mas na ausência do reflexo, o
paciente está em choque medular
e até o momento, a exatidão da
lesão neurológica não pode ser
confirmada;
“Choque” Medular :
-O choque medular pode ocorrer
imediatamente após o traumatismo da medula espinhal, mesmo que a lesão medular não seja completa e
permanente, e, nessa situação, o paciente apresenta ausência total da sensibilidade, dos seus movimentos e do reflexo bulbocarvenoso, que, normalmente, está presente
-Definido como uma interrupção
fisiológica da condução nervosa pela medula(como um “curto-circuito”); e cursa com um quadro de paralisia flácida, anestesia de todas as
modalidades, abolição dos reflexos profundos, com duração variável (1-2 semanas);
- Toda a medula pode estar paralisada. Não apenas o nível esperado
-’E um fenômeno neurológico, NÃO
HEMODINAMICO, que pode levar a choque neurogênico;
Choque Neurogênico
-Paralisia do simpático cervical, causando a perda do tônus simpático do organismo com queda da PA e choque.
-Essa lesão das vias eferentes do sistema nervoso simpático medular e
conseqüente vasodilatação dos vasos viscerais e das extremidades,
associadas à perda do tônus
simpático cardíaco, não permitem que o paciente consiga elevar a freqüência cardíaca.
-As características são: Hipotensão, bradicardia, diferente do choque hipovolêmico que o paciente
apresenta taquicardia. A pele do paciente também está quente, diferente do choque hipovolêmica que leva à pele fria e sudoreica. -Então a reposição de líquidos deve ser
evitada no choque neurogênico, para não sobrecarregar a volemia.
Choque medular X Choque neurogênico: são duas coisas completamente diferentes, podem coexistir e não devem ser confundidas
PROGNOSTICO
• O prognostico de um trauma Raqui-medular só pode ser
definido após as primeiras 24 horas, quando termina o
chamado “ choque medular” , o período de arreflexia, a
paralisia motora e a perda da sensibilidade.
• A responsabilidade inicial do medico-examinados ao
avaliar o paciente com um a lesao medular espinhal é
distinguir entre o deficit neurologico completo e o
incompleto.
• O deficit incompleto tem um bom prognostico de
recuperar alguma funcao motora funcional, enquanto só
se observa recuperacao funcional em 3% dos casos,
nas primeiras 24 hrs apos a lesão.
3-Exame Neurológico- Nível neurológico
Após o fim do choque medular, faz-se o exame neurológico para determinar o nível neurológico da lesão.
A avaliação clínica dos pacientes determina o nível de lesão neurológica, que é considerada como sendo o último nível preservado/normal (tanto em
força muscular, quanto em sensibilidade) do paciente
Quando o termo nível sensitivo é utilizado, refere-se ao nível mais caudal da medula espinhal, que apresenta sensibilidade normal, podendo, do mesmo modo, ser definido o nível motor. O nível esquelético da lesão é
determinado por meio de radiografias e corresponde à vértebra lesionada Por exemplo: se ao exame, o paciente não tem sensibilidade da raiz C6, C7,
C8, etc., mas tem sensibilidade nos níveis de C5, C4 , C3, C2, C1, o último nível preserevado é C5. Então , diz-se que o paciente está com lesão
neurológica à nível de C5. O mesmo é feito para o nível motor.
Se abaixo desse nivel, não houver nenhuma função motora ou sensitiva, essa lesão é considerada COMPLETA
Caso haja preservação parcial abaixo do nível neurológico da função motora ou sensitiva, essa lesão é considerada INCOMPLETA
