Revista Racine 88
Heloisa da Gama Cerqueira Job
Nutrição na Gestação
Introdução
A gestação é um processo que acarreta uma série de transformações no organismo materno. Essas mudanças são necessárias para regular o metabolismo materno, pro-mover o crescimento e desen-volvimento fetal e preparar a mãe para o trabalho de parto, nascimento e lactação. Desta forma, neste período há uma maior necessidade de todos os nutrientes básicos para a ma-nutenção da nutrição e saúde materna e garantia do ade-quado desenvolvimento do feto, já que sua única fonte de nutrientes é constituída pelas reservas nutricionais e pela ingestão alimentar da mãe, justificando a importância do estado nutricional materno durante a gestação (1).
“Má alimentação,
especialmente durante
a gravidez e a lactação,
representa uma ameaça
potencial à saúde materna
e da criança. O estado
nutricional da mulher
durante este período traz
importantes repercussões
à sua saúde e à sua
capacidade de dar a luz e
amamentar uma criança
saudável.”
Fonte: Breastfeeding and healthy eating in pregnancy and lactation - Report on a WHO workshop - Organização Mundial da Saúde (OMS)
Fatores de risco
nutricional
O estado nutricional antes e durante a gravidez é um fa-tor determinante para a saúde da gestante e seu concepto. Deve-se atentar para algumas situações especiais em que a gestante pode apresentar risco nutricional como elevada pari-dade, gestante adolescente, bai-xo peso e obesidade, intervalo interpartal menor que 1 ano e hiperemese gravídica. Essas situações requerem investi-gação do estado nutricional e orientação adequada.
Avaliação do
estado nutricional
O cuidado nutricional pré-natal permite a identificação precoce de gestantes com
ina-dequação no estado nutricional, favorecendo ao nutricionista intervir de forma acertada por meio da orien-tação nutricional.
Avaliação antropométrica
Tem como objetivo identificar as gestantes com desvio ponderal no início da gestação, seja com ganho deficitário ou excessivo.
A avaliação antropométrica é um meio acessível, não invasivo, rápido e recomendado para avaliar o estado nutricional durante a gestação. Desta forma, é necessário identificar as medidas de peso (peso pré-gravídico e peso atual) e altura. Essas medidas isoladas e suas combinações com-põem os indicadores antropométri-cos indispensáveis para o diagnóstico nutricional da gestante.
A partir do conhecimento do peso pré-gravídico e da altura, calcula-se o índice de massa corporal (peso (kg) ∏ altura_ (m)) classificando a gestante em baixo peso, normal, sobrepeso e obesa, estabelecendo
assim uma previsão para o ganho de peso de acordo com as recomen-dações do Committee on Nutrition Status During Pregnancy and Lac-tation, do Instituto de Medicina dos Estados Unidos (1992) (2).
TABELA 1 - Valores de IMC pré-gestacional, estado nutricional, ganho ponderal no primeiro trimestre, ganho ponderal gestacional Estado nutricional Baixo peso Normal Sobrepeso Obesidade IMC <19,8 19,8-26,0 >26,0-29,0 >29,0
Ganho de peso semanal (kg/sem) 2° e 3° trimestre (IG > 14 sem) 0,5 0,4 0,3 0,3 *_ Ganho ponderal total
(kg) no 1° trimestre (IG< 14 sem) 2,3 1,6 0,9 -Ganho ponderal total (kg) 12,5 - 18,0 11,5 - 16,0 7,0 - 11,5 > 7,0 Ganho de peso mínimo (kg/mês)* Não determinado 1,0 Não determinado 0,5 (IOM, 1992)
*1 - Define-se ganho de peso mínimo a quantidade de peso mínima que a gestante deve ganhar até o final da gravidez, quando já se atingiu o ganho de peso total recomendado, a partir do segundo trimestre. O peso pré-gravídico é obtido perguntando à paciente. Se não for possível essa informação, utilizar o peso aferido na primeira consulta do primeiro trimestre.
Revista Racine 90
Avaliação dietética
A avaliação dietética deve ser de-talhada, com atenção ao número de refeições e composição da alimen-tação. Para a realização da avaliação dietética deve-se utilizar os métodos de recordatório alimentar de 24 ho-ras e inquérito alimentar qualitativo por freqüência. Esses métodos têm como objetivo avaliar a quantidade e qualidade dos alimentos consumidos habitualmente.
Esse momento também favorece o conhecimento das preferências, aversões, intolerância, restrições, horários de refeições, disponibili-dade familiar de alimentos, além de propiciar a aproximação do nutricio-nista com a paciente, que é de extre-ma importância para a continuidade e sucesso do tratamento.
Recordatório de 24h
Método de avaliação dietética com enfoque quantitativo, em que se pergunta à paciente o que foi ingerido nas últimas 24 horas. Esse método deve ser realizado em três momentos durante a gravidez. Inquérito de freqüência alimentar
Método de avaliação dietética para verificar os hábitos alimenta-res do ponto de vista qualitativo. Geralmente é utilizado na primeira consulta, em que a paciente relata a freqüência que ingere os diferentes alimentos.
Planejamento dietético
A gestante deve receber orien-tação nutricional de acordo com a idade, estado nutricional, sintomas da gravidez (náuseas, vômitos e azia), atividade física e patologias associadas.
A intervenção dietoterápica deve ser individualizada e adaptada aos há-bitos alimentares e condição de vida da paciente, verificado através da história alimentar e condição socioeconômica.
Nutrientes essenciais na
gestação
A alimentação balanceada e o fornecimento adequado de nutrientes no período gestacional são de funda-mental importância, pois é uma fase na qual as exigências nutricionais são elevadas a fim de permitir os ajustes fisiológicos no organismo materno e o desenvolvimento fetal.
Principais recomendações
nutricionais
É consenso universal que a gra-videz é um período de maior neces-sidade protéica. As proteínas são essenciais para o desenvolvimento da placenta, hipertrofia de tecidos maternos e expansão do volume san-güíneo, sendo considerada base fun-damental para o crescimento do feto (3). Recomenda-se ingestão diária de 71 gramas, segundo a Recomended Dietary Allowances (RDA) (4).
Os glicídios, representados prin-cipalmente pela glicose, constituem a principal fonte de energia de que o feto dispõe para assegurar seu cresci-mento e desenvolvicresci-mento. Os lipídeos são fonte energética acessória e têm pouca influência sobre o crescimento fetal (3). Recomenda-se o acréscimo de 300Cal além do valor calórico total, a partir do segundo trimestre de gravidez, independente do estado nutricional prévio. As dietas hipoca-lóricas abaixo de 1800Cal não são recomendadas neste período (5).
Dentre os minerais, destacam-se o cálcio e o ferro. O valor reco-mendado de cálcio para gestantes
“A mãe que
amamenta precisa
ingerir cerca de
500 calorias a
mais todos os
dias, em relação
a sua dieta antes
de engravidar.
Recomenda-se que
estas calorias sejam
provenientes de
uma alimentação
normal e saudável,
com proteínas,
vitaminas
e minerais
adequados, além
de rica em ferro,
cálcio, vitamina A
e ácido fólico. Não
é preciso ingerir
alimentos especiais
e/ou mais caros.”
Fonte: Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF)
adolescentes é de 1300mg diários e para adultas de 1000mg (6).
Quanto ao ferro, cuja deficiência constitui o distúrbio nutricional mais comum e a mais importante causa de anemia no mundo, há necessidade, na gravidez, de 27mg diários, segundo as Dietary
Refe-rence Intakes (DRIs), o que torna
inviável sua adequação apenas por meio da alimentação. É um nutriente essencial devido às importantes al-terações hematológicas da gravidez e necessidades fetais, além do arma-zenamento para compensar a perda sangüínea no parto e puerpério e a produção do leite materno (3).
A vitamina A é essencial na em-briogênese, crescimento e diferen-ciação epitelial, sendo necessária a ingestão de 770µg de equivalentes de retinol por dia, obtida facilmente por meio da alimentação. Outras vitaminas devem ser destacadas no período gestacional, como B6, B12, C, D, E, K e ácido nicotínico, nas quantidades previamente estabele-cidas. Além das vitaminas, a fibras dietéticas merecem atenção durante a gestação, especialmente em seus últimos estágios, em que é freqüente a constipação intestinal (3).
Atualmente há grande preocu-pação em relação à prevenção de malformação do tubo neural por deficiência de ácido fólico, cujos va-lores de necessidade foram aumen-tados para 600µg/dia na gestação. A atenção a esta vitamina deve ser dada especialmente no período pré-concepcional e durante o primeiro trimestre da gestação (3).
Recomendações nutricionais • Comer devagar e mastigar bem os
alimentos
• Dieta fracionada em cinco a seis refeições (desjejum, colação, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia), com intervalos de três em três horas e em menor volume;
• As refeições complementares (lanches) devem ser compostas, preferencialmente, de derivados lácteos desnatados, cereais inte-grais e frutas;
• Manter a ingestão adequada de proteínas (peixe, frango, carne de vaca e porco, ovo e leguminosas como feijão, ervilha, lentilha, grão de bico, soja e quinua);
• Manter a ingestão adequada de ferro (fígado, miúdos, carnes ver-melhas, leguminosas e verduras verde-escuro);
• Consumir alimentos ricos em vitamina C junto às principais refeições para melhor apro-veitamento do ferro não heme (goiaba, caju, laranja, limão e
mexerica, entre outras);
• Aumentar a ingestão de vegetais, legumes e frutas;
• Manter a ingestão adequada de cálcio (iogurte, leite desnatado, queijos, peixe, vegetais verdes e gergelim triturado);
• Consumir alimentos ricos em fibras solúveis e insolúveis como cereais integrais (arroz, aveia, centeio e trigo), vegetais folhosos, leguminosas e frutas;
• Os adoçantes e produtos dietéticos podem ser utilizados com mode-ração para gestantes diabéticas e obesas;
• Desestimular o consumo de ali-mentos gordurosos, frituras, pas-telarias e alimentos ricos em
açúcar (doces, balas, chocolate e refrigerante);
• Limitar a ingestão total de sal à 6g ou menos; em pacientes hiper-tensos ajustar ao grau da hiperten-são;
• Evitar o consumo de álcool, café, chá mate e preto;
• Preferir chá de erva cidreira, camomila, hortelã, erva-doce e gengibre.
Situações especiais
Gestação e obesidade
Diversos estudos demonstram o efeito adverso da obesidade pré-ges-tacional nos resultados obstétricos e
perinatais, considerando o sobrepeso como uma das causas mais comuns de aumento de risco na gravidez. A obesidade aumenta a incidência de diabetes mellitus gestacional, hipertensão induzida pela gravidez, infecção do trato urinário, parto por cesariana, além de macrossomia, risco de malformação fetal e mor-talidade perinatal. Complicações anestésicas e cirúrgicas também são descritas, incluindo dificuldade de intubação e ventilação, infecções pós-operatórias, aumento no tempo cirúrgico e perda sangüínea, além de maior probabilidade de trombose venosa (3, 7).
A literatura registra que, em várias fases do conhecimento obstétrico, tentou-se interferir na dieta das ges-tantes obesas. Em 1940, por exemplo, a associação entre o ganho ponderal excessivo e a pré-eclâmpsia era tida como causa e efeito, preconizando-se a restrição alimentar e a redução de peso para prevenção desta doença (8). Vale ressaltar que mulheres com peso excessivo não têm, necessariamente, depósitos adequados de nutrientes, visto que a qualidade da alimentação pode não ter sido adequada. Portanto, é preciso cautela quando se trata de restrição alimentar na gravidez (1).
Revista Racine 94
A intervenção nessa situação requer uma avaliação dietética detalhada, associando o uso de inquérito ali-mentar quantitativo (recordatório aliali-mentar de 24 horas) e inquérito de freqüência alimentar. A gestante obesa deve ter uma alimentação adequada na gravidez, que não seja hipercalórica para que não se agrave a condição de obesi-dade, nem demasiado hipocalórica a ponto de desencadear o jejum celular. A acentuada restrição alimentar pode ter como conseqüência a produção de corpos cetônicos de-vido à mobilização dos depósitos de gordura, com livre trânsito placentário, levando a prejuízos no adequado desenvolvimento neuropsicomotor da criança (1).
Portanto, recomenda-se ingestão média de 2000 a 2200 calorias por dia, com dieta fracionada em seis refeições, priorizando a oferta de carboidratos com-plexos em todas as refeições. As indicações de dietas hipocalóricas entre 1000 e 1500 calorias e, algumas vezes, isentas de carboidratos, são contra-indicadas para gestantes (9).
Gestação e diabetes
O diabetes é uma enfermidade crônica, metabólica e que requer cuidado clínico contínuo e educação para a prevenção de complicações agudas e para a redução do risco de complicações em longo prazo (10).
Quando associado à gravidez, o diabetes é defi-nido como qualquer grau de intolerância à glicose, com seu início ou primeira identificação durante a gravidez. A definição se aplica quando o tratamen-to consiste tantratamen-to no emprego de insulina como na modificação dos hábitos alimentares, persistindo ou não após a gravidez. As recomendações nutricionais para mulheres com diabetes preexistente ou ges-tacional devem basear-se na avaliação nutricional (11). Apesar da adesão aos princípios de nutrição e planejamento das refeições serem um dos aspectos mais desafiantes do cuidado do diabetes, a terapia nutricional é um componente essencial para o trata-mento bem sucedido do diabetes (12).
Composição do plano alimentar
• Dieta fracionada em cinco a seis refeições (café da manhã, colação, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia), em menores quantidades e intervalos regulares, de três em três horas;
• Dar preferência aos carboidratos complexos e integrais como cereais (farelo de aveia, pães, massas e milho) e não permitir o uso de carboidratos simples (açúcar de adição, refrigerantes, mel e doces em geral);
• As refeições complementares (lanches) devem ser compostas, preferencialmente, de derivados lácteos desnatados, carboidratos complexos ricos em fibra
solúvel e frutas, de preferência com casca ou bagaço no lugar de sucos;
• Consumir alimentos ricos em fibras solúveis e inso-lúveis como vegetais folhosos, leguminosas, cereais integrais e frutas;
• Manter a ingestão adequada de cálcio (iogurte, leite, vegetais verdes e peixe);
• Manter a ingestão adequada de ferro (fígado, miúdos, carnes vermelhas e verduras verde-escuro);
• Limitar o consumo de gorduras saturadas e frituras; • Os adoçantes e produtos dietéticos podem ser
utili-zados com moderação. Náuseas e vômitos
• Fazer dieta fracionada, ou seja, alimentar-se de três em três horas, com menor volume;
• Preferir alimentos cozidos e de fácil digestão como verduras e legumes cozidos e na forma de purê, carnes magras, macarrão e sopas;
• Preferir temperos suaves;
• Preferir alimentos sólidos pela manhã, antes de se levantar como biscoitos salgados e torradas;
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Heloisa da Gama Cerqueira Job é nutricionista, mestre em ciências biomédicas pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP) e atua na área clínica no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP).
Referências Bibliográficas
(1) Worthington-Roberts B.S., WIlliams S.R. Nutrition in pregnancy and lactation. 6th ed. Dubuque: WCB/McGraw-Hill; 1997; (2) Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Subcommittee for a Clinical Aplications Guide, National Academy Press [online], 1992. [cited 2003 Ago 28]. Available from http:// www. nap. edu; (3) Hamaoui E., Hamaoui M. Nutritional assessment and support during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am v.32, p.32-59,2003.
(4) Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids. Food and Nutrition Board. Washington DC. National Academy Press, 2002; (5) DINIZ, L. E. V.; SANCOVSKI, M. Efeitos da dieta com restrição calórica moderada sobre o binômio obesidade e síndrome hipertensiva na gravidez. J Bras Ginecol, v.106, p.197-204, 1996;
(6) Institute of Medicine. Dietary reference
intakes for Calcium , Phosphorus, Magnesium, Vitamin D and Fluoride. Food and Nutrition Board. Washington DC. National Academy Press, 1997;
(7) Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol Surv, v. 59, p.489-91, 2004;
(8) Chesley, LC. Weight changes and water balance in normal and toxic pregnancy.Am J Obstet Gynecol, v. 48, p.565, 1944; (9) Vitolo MR. Nutrição: da gestação à adolescência. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso, 2003;
(10) ADA (American Diabetes Association). Padrões de atendimento médico a portadores de diabetes mellitus. Diabetes clínica, v.4, n. 2, p. 102 -118, 2000;
(11) ADA (American Diabetes Association). Recomendações para a prática médica - diabetes mellitus gestacional. Diabetes Clínica, v.4, n. 3, p. 214-216, 2000; (12) ADA (American Diabetes Association), Recomendações de nutrição para pacientes diabéticos. Diabetes Clínica, v.4, nº 2, p. 128-132, 2000.
• Ingerir bastante líquido nos in-tervalos das refeições. Escolher frutas com caldo;
• Evitar deitar-se após as grandes refeições (almoço e jantar); • O chá de gengibre é indicado para
combater náuseas e vômitos e é permitido na gravidez;
• Alimentos de sabor ácido como laranja, limão, kiwi, abacaxi e outros podem aliviar a sensação do enjôo.
Considerações finais
A orientação nutricional indivi-dualizada pode auxiliar na melhoria do estado nutricional materno com impacto positivo na saúde materna e fetal. Programas de pré-natal devem valorizar a importância dos aspectos nutricionais durante a gravidez, sendo que a orientação nutricional em grupos especiais (diabéticas, hi-pertensas, nefropatas, obesas, dentre outras patologias) deve ser realizada por especialistas.
