Luciano Ferreira Ladeia Júnior* José Vasconcelos Raposo**
*Mestre em Prevenção e Educação para Saúde – Universidade de Trás-os-Montes e Alto D’ouro – UTAD; Especialista em Ortodontia; Mestrando em Ortodontia – CPOSL Mandic. **Professor catedrático e diretor/coordenador
do Mestrado – UTAD.
Trabalho participante do Prêmio NacionalSPO
Má-oclusão em saúde pública:
odds ratio dos fatores de risco e
prevenção baseada em evidências
Malocclusion in public heath care: odds ratio, risk factors and
prevention based in facts
RESUMO - Objetivo: identificar fatores de risco à má-oclusão dentária que permitam a
prevenção do agravo e a promoção da saúde oral. Métodos: foi constituída uma amostra por 377 jovens de ambos os sexos, na faixa etária dos 12 aos 15 anos, no município de Barra do Choça/Bahia. Iniciou-se por avaliar a oclusão, assim como levantar sua situação sociodemográfica e fatores associados. Foi considerado para a avaliação da oclusão: classificação de Angle, trespasse horizontal/vertical, espaçamento/apinhamento, mordidas cruzadas, abertas, inclinações e migrações dentais. Os dados obtidos foram organizados e submetidos a testes estatísticos através do software SPSS, para verificar associações entre as variáveis do estudo pela estimativa de odds ratio. Resultados: a prevalência de má-oclusão dentária foi 89,9%. Os seguintes fatores de risco foram evidenciados: perda de dentes permanentes (OR = 7,8); traumatismo de face (OR = 6,5); padrão respiratório buconasal (OR = 6,4); perda precoce dos decíduos (OR = 6,4); retenção prolongada (OR = 4,3); alterações de fala (OR = 3,6); hábito de sucção de chupeta (OR = 3,0). Elementos de natureza socioeconômica, como a falta de acesso ao dentista e recorrer a dentistas práti cos, também foram evidenciados no estudo. Conclusão: é necessário aumentar as ações de proteção e prevenção da má-oclusão para que se reduza a prevalência da patologia e dos fatores de risco identificados.
Unitermos - Má-oclusão; Saúde pública; Fatores de risco; Prevenção.
ABSTRACT - Aim: to identify risk factors to malocclusion and plan actions to prevent ML
and promote oral health. Methods: a random sample of 377 boys and girls aged 12-15 years was evaluated in Barra do Choça - Bahia. We began evaluating the occlusion, the associated factors and the sociodemographic situation. The acclusal anatomical-functional characteristics assessment was done considering: Angle classification, overbite, overjet, crowding, open bite, cross bite, dental pathologic migrations. The results were later on statistically treated with the use of SPSS software, in order to verify associations. Results: the prevalence of malocclusion was 89,9% and the following risk factors were indicated: Loss of permanent tooth (OR = 7,8), Face trauma (OR = 6,4), Mouth-nose breathers (OR = 6,4), Early loss of primary teeth (OR = 6,4), Prolonged retention of deciduous tooth (OR = 4,3), speech and voice disorder (OR = 3,6), Pacifier use (OR = 3,0). Other aspects, with socioeconomic nature, such as lack of access to dental healthcare services and popular medicine to treat dental disorders were evidenced. Conclusion: we conclude as imperative to increase the number of protective and promotion actions to reduce the high malocclusion prevalence and risk factors determined in this study.
Key Words - Malocclusion; Public health care; Risk factors; Prevention.
I
NTRODUÇÃO ER
EVISÃO DAL
ITERATURAA saúde do indivíduo e das populações envolve, segundo a OMS, o bem-estar biopsicossocial. Para que exista saúde, o indivíduo deve ter bom funcionamento orgânico e uma condição psicológica saudável associa dos em nível de promover uma inclusão social. A saúde do sistema estomatognático é parte da saúde sistêmica do indivíduo, interferindo diretamente nas condições so ciais, psicológicas e relações interpessoais. Por isso, são necessárias nas investigações, evidências científi cas que inter-relacionem os sistemas orgânicos, considerando sua complexidade.
A má-oclusão pode ser definida como a alteração do cres cimento e desenvolvimento que afeta a oclusão. Representa um problema de saúde pública, devido a alta prevalência e sua interferência negativamente na qualidade de vida do indivíduo1.
Os problemas pertinentes as más relações dos ossos ma xilares e mau posicionamento dentário representam o terceiro maior problema bucal no Brasil2. Prevalências consideráveis
da má-oclusão são apontadas na literatura, dependendo da população2-7.
Uma série de fatores está relacionada ao surgimento destas más-oclusões: perdas de dentes permanentes3-4,
perdas precoces dos decíduos8-10, retenção prolongada dos
decíduos8-11, traumatismos de face9-10, padrões respiratórios
alterados e problemas respiratórios12-15, hábitos de sucção
digital3,12,16-21, hábito de sucção de chupeta3,12,16-25, roer unha
e morder objetos25-26, alterações funcionais da fala25-28, de
deglutição25-26, interposição de língua ou lábio25-26, bruxismo
e falta de acesso ao serviço odontológico25-26. De maneira
geral, a literatura aponta diagnóstico e intervenção precoce como redutoras da prevalência das más-oclusões5,8,16,22-23. O
presente estudo se propôs a identificar os fatores de risco ao desenvolvimento da má-oclusão que permitam a prevenção do agravo e a promoção da saúde.
M
ATERIAL EM
ÉTODOSA amostra foi constituída por 377 indivíduos de 12 a 15 anos, de ambos os gêneros, no município de Barra do Choça/ Bahia. Os jovens foram avaliados entre janeiro e abril de 2008. A avaliação foi realizada por dentista/ortodontista, por inspeção visual sob iluminação natural, auxiliado por abaixadores de língua e sonda milimetrada CPI/WHO21. Para registro dos dados foi
utilizada ficha clínica e questionário sociodemográfico desen volvidos para o estudo, aplicados na presença de pelo menos um dos pais e preenchido pelo profissional.
A má-oclusão foi considerada: leve, quando há um ou mais dentes com giroversão, ligeiro apinhamento ou espaçamento prejudicando o alinhamento; moderada/severa, quando há um efeito inaceitável sobre a aparência facial, redução da função mastigatória, presença de uma ou mais das seguintes condições nos incisivos anteriores: trespasse horizontal em 9 mm ou mais, mordida cruzada anterior igual ou maior que o tamanho de um dente, mordida aberta, desvio de linha média em 4 mm ou mais, apinhamento ou espaçamento de 4 mm ou mais. Foi considerada ausência de má-oclusão a relação em Classe I dos molares com overjet positivo, overbite positivo, arcos sem diastemas, ausência de apinhamento, ausência de mordidas abertas e mordidas cruzadas25.
Avaliação da respiração foi efetuada pelo posicionamento do odontoscópio na entrada das narinas, solicitando que o indi víduo expirasse o ar com força12. Foram também consideradas:
falta de selamento labial, palato ogival, face estreita, predomí nio de crescimento vertical14. Alterações de deglutição foram
observadas através da ingestão de um pouco de água com o indivíduo sentado, observando a mímica dos lábios, pressão das comissuras, interposição de língua e lábio e ausência de contração dos masseteres12. Por avaliação clínica foi registrada
perda de dentes permanentes, necessidade de tratamento de cáries/periodontites e a retenção prolongada dos decíduos.
Por questionamento dos pais, foram registradas perdas precoces e a presença de doenças respiratórias. Foram considerados portadores de hábitos de sucção de dedo e de chupeta, hábito de roer unha, de morder objetos, alterações de fala e doenças respiratórias ou alérgicas, as crianças cujos pais deram respostas positivas no ato da entrevista25. Foi aplicado
aos pais um questionário sociodemográfico.
Os dados foram submetidos a testes estatísticos para verificar a presença de associações. Para tanto, foi utilizada a razão dos produtos cruzados, odds ratio, verificando as asso ciações entre as variáveis categóricas, considerando intervalo de confiança de 95%.
R
ESULTADOSFoi diagnosticada má-oclusão em 339 indivíduos (89,9%). A má-oclusão leve foi a mais frequente (52,3% dos portado res). A descontinuidade dos arcos dentais foi observada em 105 indivíduos (27,9 %), sendo que 30,4% dos indivíduos com má-oclusão apresentam perda de dentes, enquanto somente 5,3% dos indivíduos com normo-oclusão as apresentam. A ne cessidade de tratamento dentário foi observada em 278 jovens (73,7 %), estando também mais presente no grupo portador de má-oclusão (78,5%), enquanto no grupo com normo-oclusão
apenas 31,6% a apresentavam.
Dos jovens, 191 relataram perda precoce dos decíduos (50,7%), sendo que 54,6% dos indivíduos com má-oclusão relataram estas perdas, enquanto somente 15,8% com normo oclusão as relataram. Quanto à retenção prolongada dos decídu os, foi observada em 67 jovens (17,8%); 19,2% dos indivíduos com má-oclusão apresentaram retenção prolongada, enquanto somente 5,3% dos jovens com normo-oclusão a apresentaram. A prevalência de traumatismo de face foi de 24,4 % (92 jo vens), sendo que 26,5% dos indivíduos com má-oclusão relatam esse tipo de traumatismo, enquanto somente 5,3% dos jovens com normo-oclusão apresentaram histórico. Em relação ao padrão respiratório, houve predomínio de respiradores nasais, 245 indivíduos (65%), seguidos pelos portadores do padrão de respiração buconasal (24,1%), sendo que 26,3% dos indivíduos com má-oclusão apresentam respiração buconasal, enquanto somente 5,3% dos jovens com oclusão normal apresentaram esse padrão respiratório.
Quanto aos hábitos, a sucção de chupeta foi o mais obser vado, em 155 jovens (41,1%). Sendo que 43,7% dos indivíduos com má-oclusão utilizaram a chupeta após os 18 meses, enquanto que 18,4% com normo-oclusão apresentaram esse hábito. A alteração de fala foi constatada em 83 jovens (22%), sendo que 23,6% dos indivíduos com má-oclusão apresentam estas alterações, enquanto somente 7,9% com normo-oclusão a apresentaram.
Foi evidenciado nos resultados que 17,2% da amostra recorreram à dentistas práticos para tratamentos, sendo que 19,2% dos indivíduos com má-oclusão fazem uso de medicina popular, provavelmente os mais pobres, enquanto somente 5,3% dos indivíduos com normo-oclusão utilizam esse tipo de tratamento (Tabela 1).
Não foi verificada associação entre má-oclusão e as seguintes variáveis: hábito de roer unhas, morder objetos, sucção digital, síndrome, sexo, bruxismo, doenças respiratórias, interposição de lábio ou língua assim como nas alterações da deglutição.
D
ISCUSSÃOAs prevalências das más-oclusões variam na literatura de 30% a 95,73%. A prevalência de má-oclusão aferida em nosso estudo foi de 89,9%. Esse resultado coaduna com o apresenta do na literatura2-3,6. No que diz respeito ao grau de severidade,
evidenciamos prevalência de 37,9% de más-oclusões mode radas a severas, resultados compatíveis a alguns estudos5.
Entretanto, o projeto SB Brasil4 apontou prevalências de 21%
aos 12 anos e 19% entre os 15 e 19 anos. As prevalências
TABELA 1 - RELAÇÕES ENTRE A MÁ-OCLUSÃO E AS VARIÁVEIS
CATEGÓRICAS PELO CÁLCULO DO ODDS RATIO
Associação entre má-oclusão e: Odds Ratio Intervalo de confi ança 95%
Respiração nasal. 0,089 0,021 – 0,377
Sucção de chupeta. 3,432 1,470 – 8,011 Alteração de fala. 3,604 1,079 – 12,030
Recorrer à medicina popular. 4,270 1,002 – 18,192 Retenção prolongada dos decíduos. 4,270 1,002 – 18,192
Perdas precoces. 6,407 2,611 – 15,723 Respiração buconasal. 6,408 1,512 – 27,162
Traumatismo de face. 6,506 1,535 – 27,574 Perda de dentes permanentes. 7,856 1,857 – 33,243
Necessidade de tratamento odontológico. 7,895 3,799 – 16,406 Nível educacional. 1,114 1,076 – 1,115
evidenciadas demonstram o impacto populacional e a signifi cância das más-oclusões em saúde pública.
O crescimento harmônico depende de um equilíbrio funcio nal dos sistemas. Um correto padrão respiratório e mastigatório pode contribuir para o bom posicionamento dos dentes, ele mentos que alterem esse equilíbrio são deletérios. Em relação ao hábito de sucção digital, pudemos constatar prevalência de 8,2%. Resultado compatível ao apresentado por alguns estudos publicados16,19. Frequências maiores também são evidenciadas
em estudos17. Em contrapartida, dados menos expressivos que
os encontrados neste trabalho são apresentados em literatura específi ca3. Em relação ao histórico de sucção de chupeta,
41,1% dos jovens relataram o hábito. Prevalência mais expres siva são amplamente apresentadas17,19,22-24. Apesar de haverem
também resultados menos representativos3,16.
Hábitos de sucção se mostraram associados a má-oclusão pelo cálculo do odds ratio. Os jovens que relataram hábito de sucção de chupeta por mais de 18 meses, apresentam 3,432 mais chance de desenvolverem má-oclusão, quando compara dos aos jovens que não apresentam esse hábito. Já os jovens com sucção digital apresentam 1,684 vezes mais chance de desenvolverem má-oclusão, quando comparados aos jovens que não relataram esse hábito, entretanto, não foi observada significância estatística, compatível à literatura25. Valores de
risco também consideráveis foram apontados em diversos estudos (4,36; 3,6; 12,8; 5,5)18,20,25-26.
Estudo de valor de risco, apresentado na literatura, também referiu índices elevados21, sendo 5,539 vezes para a sucção de
chupeta e 4,4 para a sucção de dedo. A associação positiva entre o hábito de sucção e as más-oclusões em pré-escolares
também é apontada17. A presença de hábito de sucção de
chupeta em crianças com menos de um mês de vida foi cons tatada em 53,9% das 22.18829, o que reforça a necessidade
de intervenção precoce. Os hábitos de sucção são apontados como associados às alterações deletérias nas arcadas6,12,16.
A experiência clínica indica que hábitos podem ser inicia dos por questões culturais. O bebê, por vezes, é incentivado a iniciar a sucção através do ato de passar mel na chupeta e valorização por elogios. Esse tipo de atitude reforça que os pais desconhecem os efeitos do uso exagerado da chupeta, justificando ações de educação específicas à esse fator.
Ao avaliarmos a presença de alterações de fala pudemos constata-la em 83 jovens (22%). Prevalências equivalentes são demonstradas28, assim como dados díspares à estes, com
4,19% na faixa etária de um a 11 anos 27.
Constatamos que os jovens que referiram alterações de
fala apresentaram três vezes e meia mais chances de desenvol verem má-oclusão quando comparados aos que não referiram. Valores semelhantes são apresentados12, através do risco rela
tivo de 2,25 vezes para de má-oclusão do tipo sobressalência alterada e 3,18 vezes para mordida aberta. Em contrapartida, a hipótese de alterações de fala estarem associadas à má-oclusão é apontada como rejeitada estatisticamente25.
Ao analisarmos a retenção prolongada dos decíduos, constatamos um risco quatro vezes maior de desenvolverem má-oclusão quando comparados aos que não a apresentaram. Estudos apontam a retenção prolongada como associado ao desenvolvimento de má-oclusão4,9,11.
Quanto as perdas precoces dos decíduos, observamos nos jovens que as apresentam 6,4 vezes mais chances de terem má-oclusão. Outros autores também apontam essas perdas na etiologia das más-oclusões8-10.
QUADRO 1 - AÇÕES DE PROMOÇÃO E PREVENÇÃO PROPOSTAS PELO ESTUDO E FUNDAMENTOS DE CADA AÇÃO
Ações de combate à má-oclusão Argumentos que fundamentam as ações
Inclusão da má-oclusão nas políticas públicas.
Elevada prevalência. Danos à saúde.
Negligência nas políticas de saúde. Vantagens na prevenção.
Recomendação de tratamento pela OMS. Capacitação dos dentistas a identificar as más-oclusões e fatores
de risco.
Falta de preparo. (segmentação do conhecimento). Falta de parâmetros no SUS.
Abordagem transdisciplinar.
Interligação dos sistemas orgânicos. Fatores de risco transdisciplinares. Elementos psicossocioeconômicos associados.
Informações à população Esclarecer os fatores de risco. Incluir a família na prevenção.
Capacitar agentes de saúde. Observar em ambiente familiar os fatores de risco. Acesso aos domicílios.
Capacitar educadores.
Reprimir hábitos deletérios na infância.
Concentração de jovens (identificar fatores de risco). Identificar problemas de fala (evidenciados na alfabetização).
Garantir o acesso ao tratamento. Prevalência maior na população mais carente.
Prevalência das perdas dentárias, traumas, medicina popular e necessidade de tratamento dentário.
Fluoretação da água. Localidades sem tratamento de água. Flúor é um agente redutor de cáries.
Distribuição de escovas e fio dental. A população carente não tem acesso. Hábito de dividir a escova.
Orientação às gestantes, mães e crianças. Os hábitos se iniciam em casa.
Tornar ativa a participação na prevenção (ator social).
Favorecer investigações epidemiológicas.
Diferenças socioeconômico/culturais. Diferentes perfis epidemiológicos.
Profissionais não são incentivados a pesquisar.
Monitorar os resultados.
Efetividade das ações. Fatores de erro. Novas prioridades.
A respiração buconasal
esteve presente
em 24,1% dos
jovens, sendo que
eles apresentaram
seis vezes e meia
mais chances de
desenvolver má-oclusão
quando comparados
aos não respiradores
buconasais.
A respiração nasal foi considerada fator protetor ao desen volvimento de más-oclusões, com OR = 0,089, concordando com estudo13 que aponta este tipo de padrão respiratório como
favorável ao crescimento e desenvolvimento da face.
A respiração buconasal esteve presente em 24,1% dos jovens, sendo que eles apresentaram seis vezes e meia mais chances de desenvolver má-oclusão quando comparados aos não respiradores buconasais. Os resultados deste estudo apresentam valores menos expressivos quando confrontados com uns autores 15 e valores superiores aos encontrados por
outros12, não havendo então uma unanimidade na literatura.
Estudos também apontam a respiração buconasal como cau sadora de má-oclusão13-14.
O traumatismo na face foi levantado questionando os pais na entrevista e foi constatado em 24% da amostra. Frequências superiores à estas são apontadas pela literatura10. Nos jovens
com histórico de traumatismo, a chance de apresentar má oclusão foi 6,5 vezes maior quando comparados aos jovens sem esse histórico. Concordando com trabalho que aponta as impacções dentárias ocasionadas por traumatismos na etiologia do mau posicionamento dentário e perdas de espaço9.
Em relação às perdas de dentes permanentes, foi encon trada prevalência de 27,9%. Estudo conduzido em jovens na faixa etária dos seis aos 12 anos constatou 2,33% de perdas de dentes permanentes3. Tal diferença traduz as diferenças epide
miológicas nas populações separadas socioeconomicamente,
ratificando a importância de estudos epidemiológicos regionais para determinar prioridades em saúde pública.
Este estudo aponta aos indivíduos com perdas dentárias quase oito vezes mais chances de desenvolverem má-oclusão, quando comparados aos indivíduos que não perderam dentes, concordando com o projeto SB Brasil, que lista a perda de dentes como fator etiológico da má-oclusão4.
A manutenção do perímetro da arcada favorece boa relação dos dentes. A cárie e periodontite podem propiciar perdas de espaço. Estes resultados vêm confirmar tal afirmativa, tendo em vista que foi constatada a prevalência de má-oclusão au mentada no grupo de indivíduos que apresentam a necessidade de tratamento odontológico.
Em nossa pesquisa observamos que 17,8% dos jovens recorreram a dentistas práticos. Concordando o perfil de população, mais carente, apontado como usuário destes servi ços30. Os jovens que recorreram à prática de medicina popular
apresentaram um valor de OR aumentado quando comparados aos jovens que não recorreram, indicando a necessidade de acesso aos serviços odontológicos, intervenção precoce e a prática preventiva na Ortodontia5,8,16,22-23, Quadro 1.
C
ONCLUSÃOOs resultados deste estudo evidenciaram os seguintes fatores de risco:
• Perda de dentes permanentes. • Traumatismo em região de face. • Padrão respiratório buconasal. • Perda precoce de dentes decíduos. • Retenção prolongada de dentes decíduos. • Apresentar alterações de fala.
• Hábito de sucção de chupeta.
Elementos de natureza socioeconômica foram evidencia dos, visto que as prevalências atingiram de maneira desigual o grupo dos menos favorecidos.
A má-oclusão é um problema de saúde pública de caráter multifatorial. A sua abordagem deve ser baseada nas ações indicadas, para prevenir e promover a saúde de maneira integral e com equidade.
Endereço para correspondência: Luciano Ferreira Ladeia Júnior
Avenida Olívia Flores, 810 – Apto. 1.704 – Bairro Candeias 45055-090 – Vitória da Conquista – Bahia
Tel.: (77) 3422-4631
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