Resumo
Objetivo: Estudar comparativamente as recomendações fornecidas pelos fabricantes de meios de contraste iodados e correlacioná-las com os cuidados para prática hospitalar.
Metodologia: Foram selecionados os bulários destes medicamentos nos sítios eletrônicos dos fabricantes e no banco de dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Realizou uma revisão bibliográfica utilizando os descritores: contrast medium, iodinated, viscosity e temperature. Como critérios de inclusão foram selecionados seis meios de contrastes iodados, sendo três deles iônicos e três não iônicos. Estando exclusos outros subtipos de meios de contrastes, a saber: a base de bário e gadolínio. Os critérios observados compreenderam: local de armazenamento, temperatura e fracionamento. Resultados: Entre os três campos observados, notou-se que todos os fabricantes apresentam maior unanimidade em dois destes, havendo ausência de informações no campo fracionamento. Conclusão: Dentre as características analisadas, considera-se de extrema importância obconsidera-servar os fatores nocivos aos MCI, havendo uma lacuna no que tange o quesito de exposição à radiação ionizante, bem como as possíveis consequências desta exposição.
Palavras-chave: Meios de contraste. Bulas. Armazenamento de substâncias.
a Graduandos em Tecnologia em Radiologia do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia da Bahia - IFBA - Campus Salvador, Rua Emídio dos Santos, s/nº - Barbalho, Salvador-Ba - CEP: 40301-015 (e-mails: fernandoramos@ifba.edu.br; beca.vasconccelos@yahoo.combr).
b Professores do Curso Superior de Tecnologia em Radiologia do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia da Bahia - IFBA - Campus Salvador, Rua Emídio dos Santos, s/nº - Barbalho, Salvador-Ba - CEP: 40301-015 (e-mails: (guillermolopez@ifba.edu.br; muller_juliana@yahoo.com.br)
Abstract
Objective: To study the recommendations provided by the manufacturers of iodinated contrast media and correlate them with the care to hospital practice. Methods: The pharmaceutical specialties compendiums of these drugs were selected on websites of manufacturers and the database of the National Health Surveillance Agency - ANVISA. Contrast medium, iodinated, viscosity and temperature a literature review using the descriptors was also performed. Inclusion criteria six iodinated contrast media, three of ionic and nonionic three were selected. Standing with exclusion of other subtypes of contrast media, namely: the basis of barium and gadolinium. Observed criteria included: storage location, temperature and fractionation. Results: Among the three observed fields, it was noted that all manufacturers have greater unanimity on two of these, there is no information in the field fractionation. Conclusion: Among the analyzed characteristics, it is considered of utmost importance to observe the harmful factors to MCI, there is a gap regarding the item exposure to ionizing radiation, as well as the possible consequences of this exposure.
Keywords: Contrast media. Medicine package inserts. Storage of substances.
I. INTRODUÇÃO
A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) estima- que o Brasil é o segundo país com maior número de cirurgia para colocação de prótese de silicone mamária, com cerca de 96 mil cirurgias relatados nos anos de 2007 e 2008. Segundo a Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos (ASPS), cerca de 307 mil mulheres nos Estados Unidos (EUA) passaram pela cirurgia de aumento de mama só em 2008, e a demanda é cada vez maior, o número de implantes de silicone mamário aumentou de 35% em 2007 para 47% em 2008 (MIGUEL, 2010).
Análise comparativa das recomendações fornecidas pelos
fabricantes para armazenamento e cuidados
com os meios de contrastes iodados:
Uma revisão bibliográfica
Ramos,
F. S.
1a; Vasconcelos
,
R. S.
2a; Müller, J. S.
1b; Lopéz, G. A.
2b;
1Graduandos em Tecnologia em Radiologia do Instituto Federal da Bahia - IFBA, Salvador-Bahia, Brasil 2
introduzidos na área médica a partir de 1918, sendo o iodeto de sódio seu precursor, administrado primeiramente por via uretral e um tempo após por via intravenosa. De início seu uso foi desprezado por resultar em imagens não diagnósticas e por conta de sua toxicidade, mas a partir de 1933 passou-se a trabalhar no desenvolvimento de ácidos benzoicos iodados, até que em 1953 foi lançado o primeiro agente de contraste para urografia derivado de um monômero triodado (SANTOS, 2007).
Naturalmente as estruturas anatômicas possuem diferentes atenuações, o que é um fator considerado importante para o principio de formação da imagem. Porém, dadas estruturas do corpo humano, quer por densidade, fluxo ou seu constituinte tecidual, sofrem pouquíssimas ou nenhuma atenuação do feixe de fótons, sendo necessária a adição de meios de contrastes, de modo a realçar a morfologia de tais estruturas (JUCHEM et al., 2007).
Podemos definir meio de contraste como componentes físicos utilizados para proporcionar realce ou acentuação em determinadas estruturas ocas, lhe conferindo certa exatidão e nitidez, de uma área anatômica com densidades similares ou fisiológicas, ao longo de sua extensão. Os meios de contraste são classificados basicamente como negativos ou positivos (SANTOS et al., 2009).
Os meios de contraste negativos ou naturais, são agentes que quando introduzidos no corpo ou órgão, diminuem sua densidade facilitando a passagem dos raios x. Um exemplo muito comum deste meio de contraste é o ar. Por outro lado, os meios de contraste positivos ou artificiais, são agentes que dificultam a passagem dos fótons de raios X, pois aumentam a densidade da região de interesse. Geralmente, estes meios de contraste são externos ao corpo e podem administrados por via oral, endovenosa, retal, inalatória ou intratecal (LIMA, 2011). Dentre os meios de contraste positivos destacam-se o contraste iodado, o sulfato de bário e o gadolínio que é utilizado na imagem por ressonância magnética (JUCHEM et al., 2004). Sendo os MCI o interesse deste estudo.
Os MCI possuem ampla aplicação no campo do radiodiagnóstico, em virtude de sua versatilidade quanto à via de administração. Tal característica é conferida ao MCI devido às suas propriedades físico-químicas (GRACITELLI et al., 2001). O iodo, assim como o bário, é escolhido como molécula fornecedora de contraste positivo, pois confere boa atenuação aos fótons de raios X devido ao seu alto número atômico (Z=53). As moléculas do MCI são formadas por anéis benzênicos triiodados ou hexaiodados (monômeros ou dímeros, respectivamente) associados com agrupamentos complementares que podem ser ácidos (H+), tendo a presença de um cátion (sódio ou meglutamina), originando contrastes iônicos ou por radicais orgânicos (R) que originará contrastes não iônicos. Tais características são de extrema relevância para escolha do MCI para cada tipo de exame, principalmente pelo fato que os MCI iônicos irão se dissociar no organismo, podendo gerar reações adversas de diferentes graus (GIOPATTO, 2010).
reações, bem como exames inconclusivos, os fabricantes através das bulas fornecem recomendações quanto ao uso e condições de armazenamento dos MCI.
Assim, o objetivo deste trabalho foi realizar uma análise comparativa entre as recomendações trazidas por diferentes fabricantes em seis diferentes MCI.
II. METODOLOGIA
A partir de um estudo realizado na Universidade Federal do Paraná, surgiu a perspectiva da realização deste trabalho. Resultados encontrados nos Descritores de Ciências da Saúde – DECS levaram à escolha dos seguintes termos para revisão bibliográfica: constrast medium, iodinated, viscosity e temperature. Posteriormente, tais descritores foram inseridos nas bases de dados PubMed, LILACS, Scielo e Bireme e foram encontrados 67 artigos. Após esta análise, foram selecionados 9 artigos. Os critérios de inclusão das referências foram baseados na relação entre a abordagem feita pelos autores com o tema deste estudo.
Para a escolha dos fabricantes e dos meios de contraste, foi levado em consideração as citações feitas por um estudo prévio realizado na Universidade Federal do Paraná, contribuindo para critérios que serão posteriormente discutidos. Todas as bulas têm procedência direta dos sítios eletrônicos dos fabricantes selecionados e do banco de dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, a fim de garantir a legitimidade das informações trazidas.
Em seguida, o estudo comparativo das bulas se deu mediante os critérios do local de armazenamento, temperatura e fracionamento, sendo que os meios de contraste foram agrupados de acordo com sua natureza, iônicos e não iônicos, e organizados em dois quadros com a seguinte categoria: cuidados associados. Escolheu-se este ultimo para uma abordagem mais detalhada, embora as bulas tragam outros dois campos que estão interrelacionados, a saber: informações gerais e informações técnicas.
III. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Todos os dados coletados foram exportados para os quadros descritos a seguir.
Todas as bulas selecionadas para a realização desse estudo dispunham de informações para correto armazenamento e cuidados a serem tomados com os meios de contraste. A maioria dos itens necessários a uma bula encontram-se em conformidade com a RDC 47 (BRASIL, 2009), uma vez que para que estes medicamentos sejam comercializados e utilizados no Brasil, é necessária a devida adequação com a legislação sanitária vigente.
QUADRO 1: Comparação entre os MCI iônicos dos Fabricantes A, B e C
Fabricantes A B C
Cuidados associados MCI “X” MCI “Y” MCI “Z”
Armazenamento Entre 15° e 30° C e
protegido da luz Entre 15° e 30° C
*
, protegido da luz e raios x
T inferior a 30° C, protegido da luz ambiente e solar*
Manuseio
-
Preparo imediato antes da realização do exame e a
tampa só deve ser perfurada uma vez#
Ser inspecionado previamente a sua
administração#
Validade 36 meses, a partir da data de fabricação 60 meses, a partir da data de fabricação 36 meses, a partir da data de fabricação
* Aquecer a temperatura corporal antes de sua administração # Após uma sessão, descarta-se a solução não utilizada.
QUADRO 2: Comparação entre os MCI não iônicos dos Fabricantes A, B e C
Fabricantes A B C
Cuidados associados MCI “X” MCI “Y” MCI “Z”
Armazenamento Entre 15° e 30° C e protegido da luz Entre 15° e 30° C*, protegido da luz e raios x
T inferior a 25° C, protegido da luz e exposição solar*
Manuseio -
Preparo imediato antes da realização do exame e a
tampa só deve ser perfurada uma vez#
Preparo imediato antes da realização do exame e
a tampa só deve ser perfurada uma vez#
Validade 36 meses
A e 24 mesesB, a
partir da data de fabricação
36 meses, a partir da data de fabricaçãoC
24 meses, a partir da data de fabricaçãoD
A = frasco-ampola; B = bolsa flexível;
C = Ou após 10 horas de abertura do frasco; D = Ou após 4 horas de abertura do frasco. * Aquecer a temperatura corporal antes de sua administração.
Sanitária (ANVISA), entende-se bula como um documento legal sanitário que contém informações técnico-científicas e orientadoras sobre os medicamentos para o seu uso racional. Ficando desta forma o mesmo órgão regulador responsável por estabelecer requisitos mínimos para elaboração, harmonização, atualização, publicação e disponibilização de bulas de medicamentos para pacientes e para profissionais de saúde, devendo estas possuírem informações acerca da concentração por unidade de medida ou unidade farmacotécnica, via de administração, idade mínima para sua utilização, cuidados específicos para armazenamento, prazo de validade, dentre outros (BRASIL, 2009).
No campo cuidados associados aos meios de contraste, foram encontradas recomendações trazidas pelos fabricantes acerca da: temperatura de conservação do MCI, validade, manuseio e proteção contra radiação ionizante e luz.
Em recomendações acerca de temperatura, observou-se que há uma unanimidade entre todos os fabricantes quanto ao ambiente de armazenamento do MCI, aonde é estabelecida uma faixa de temperatura entre 15°C e 30°C. O fabricante “C” do grupo de MCI não iônicos, diferenciando-se um pouco dos demais observados neste estudo, especifica que a temperatura do ambiente não deve exceder 25°C, devendo o local de armazenamento então estar sendo constantemente monitorado. Este fator é extrema relevância, cabendo inclusive destacar a recomendação do fabricante “B” e “C” do grupo dos não iônicos, onde deve-se aquecer o MCI a temperatura corpórea previamente à sua administração. A importância da observação deste item perpassa pela alteração em uma relevante característica físico-química do MCI que é a consequência da variação de temperatura: a viscosidade. Segundo Schwab et al. (2009), a viscosidade e temperatura possuem relação inversamente proporcional, devendo o profissional estar atento a este fator no intuito de proporcionar menor desconforto ao paciente, já que substâncias mais viscosas exigem uma pressão de injeção maior do que substâncias menos viscosas. Além disso, a temperatura deve ser levada em consideração, pois quando o MCI se encontra em baixas temperaturas, há a possibilidade de cristalização do composto, devendo este, segundo fabricante “C”, ser descartado nestas condições.
Os valores referenciais de validade foram diferentes, estando ausente esta informação em uma das bulas do fabricante “C”. Quando o assunto é prazo de validade de produtos, tende-se a relacionar a mesma com a decorrência do tempo de um item que ainda encontra-se fechado, mas atenção especial deve ser dada ao produto que já foi aberto, pois este terá prazo de validade diferente daquele que se encontra inviolado. Isto é devidamente especificado pelos fabricantes “B” e “C” do grupo não iônico, a saber: 10 horas e 4 horas após a abertura do frasco, respectivamente. Ficando desta forma explicito por estes fabricantes que o MCI deverá ser descartado após igual período, visto que poderá haver
produto.
O manuseio é outro aspecto importante no que tange a utilização do MCI. No campo dos meios de contraste iodados iônicos, apenas o fabricante “B” expressa detalhes acerca deste critério, especificando que: o MCI deve ser preparado para infusão imediatamente antes da realização do exame e que a tampa não deve ser perfurada mais de uma vez e após uma sessão, deverá ser descartar a solução não utilizada, conforme já supracitado. Acredita-se que esta informação possui função facilitadora no processo de etapas de um exame contrastado, diminuindo desta forma a possibilidade de contaminação cruzada, o que aumentaria o risco de reação adversa no paciente, conforme o próprio fabricante esclarece que a contaminação pode ocorrer com o próprio material da tampa de borracha que protege o frasco. Recomendação similar é encontrada no grupo dos não iônicos, trazidas pelos fabricantes “B” e “C”, especificando até mesmo a técnica e os insumos a serem utilizados para esta perfuração única. Porém é necessário pensar-se como aplicar esta recomendação quando os frascos possuem um maior conteúdo, sendo que a quantidade básica para um exame contrastado gira em torno de 1,5 g de iodo por kg de peso, segundo a bula de um dos fabricantes em estudo.
Alguns dos fabricantes em estudo determinam que o frasco do MCI não deverá ser fracionado, devendo ser descartado imediatamente após sua abertura, mesmo que não ocorra a total utilização do conteúdo do frasco, o mesmo deverá ser descartado a fim de evitar processo de contaminação cruzada.
Por fim, todos os fabricantes apresentaram recomendações nas quais se ressalta a necessária prevenção contra a exposição das radiações. No grupo dos contrastes iônicos, ambos os fabricantes recomendam que o MCI não seja exposto a luz, ao passo que o fabricante “B” ressalta o cuidado contra a exposição da radiação x, sendo que já se sabe que esta tem o propriedade de ionizar, ou seja, arrancar elétrons. No grupo de contrastes não iônicos pensa-se na mesma recomendação de evitar a exposição luminosa em todos os fabricantes, evitar a exposição à radiação ionizante e o fabricante “B” ainda contribui acrescentando a necessidade de se evitar a exposição solar. Ainda que não haja nenhum estudo que comprove a possível alteração molecular e, talvez, farmacocinética que tais exposições poderiam trazer, faz-se necessária a observação desta recomendação. Indo em contrapartida ao recomendado pelos fabricantes, um experimento realizado no estudo de Pinho et al (2009), concluiu que algumas amostras de meios de contraste não apresentaram nenhum tipo de alteração, após expostas à radiação ionizante. Embora julguem tal exposição contraindicada, os fabricantes não advertem quais consequências que a radiação ionizante pode ter ao interagir com o MCI. Ficando desta forma um parêntese sugestivo para um posterior estudo que elucide esta lacuna deixada em aberto.
IV. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Dentre as características analisadas, considera-se de extrema importância observar os fatores nocivos aos MCI indicados pelo fabricantes destas substâncias, porém, há uma lacuna no que tange o quesito de exposição à radiação ionizante, bem como as possíveis consequências desta exposição.
V. AGRADECIMENTOS
Conferimos gratulação e remerceamento ao Programa de Extensão Radiologia e Saúde da Mulher, ProExt/ MEC /Sesu, pela oportunidade e incentivo a pesquisa acadêmica.
VI. CONFLITOS DE INTERESSES
Os autores declaram não haver nenhum conflito de interesses no presente artigo.
REFERÊNCIAS
