AVALIAÇÃO POSTURAL DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIA VISUAL

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VII ENCONTRO DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PESQUISADORES EM EDUCAÇÃO ESPECIAL Londrina de 08 a 10 novembro de 2011 - ISSN 2175-960X – Pg. 2959-2968

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AVALIAÇÃO POSTURAL DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIA VISUAL

Elisa Simões MARRA¹ UNESP, Campus de Marília Andréia Naomi SANKAKO² UNESP, Campus de Marília Lígia Maria Presumido BRACCIALLI³ UNESP, Campus de Marília

1 Introdução

A visão tem um importante papel na manutenção da postura e do equilíbrio (WADE; JONES, 1997), pois é considerado o órgão sensorial mais importante (MARTÍN-RINCÓN et al., 2000), sendo responsável por captar 80% das informações do meio (FIGUEIRA, 2000).

Em pessoas videntes o controle da posição da cabeça e postura tanto na posição estática quanto na dinâmica depende amplamente do sistema visual (GUERRAZ et al., 2001). Já em indivíduos com deficiência visual em virtude da ausência total ou parcial da visão, outros sistemas remanescentes e intactos assumem a responsabilidade na captação das informações sensoriais do meio (NAVARRO, 2004). Contudo, estes sistemas apresentam limitações, e as informações obtidas por eles podem não ser tão precisas quanto às do sistema visual (PATLA, 1997), e originar posturas inadequadas que poderão causar deformidades e dores musculares.

Postura é representada por Kendall, McCreary e Provance (2007) como a composição de todas as articulações do corpo em dado momento. A postura estática correta está relacionada ao equilíbrio músculoesquelético, com igual distribuição de peso, máxima estabilidade articular, maior eficiência e que envolva o mínimo de esforço e sobrecarga para o corpo.

Arcanjo et al. (2005) relata a importância da visão no controle da postura, sendo as informações por ela recebidas, sozinhas, fator de ajustamento postural. Isso explica as modificações do alinhamento corporal encontradas em pessoas com deficiência visual, tais como a rotação da cabeça para o lado oposto à dominância ocular e escoliose cervical. Tal fato ocorre devido às contínuas informações oferecidas ao sistema nervoso central pela visão, pelo movimento de cada segmento corporal em relação ao outro e pelo meio ambiente. A visão influencia diretamente no controle da musculatura cervical e no equilíbrio corporal, e deve ser considerada durante a reabilitação, já que o déficit visual resulta em alterações do sistema postural como rotações e inclinações.

Alguns autores têm relatado a presença de alterações posturais em indivíduos com deficiência visual como a rotação, inclinação para um dos lados e flexão da cabeça, a assimetria de ombros, anteversão pélvica, flexão de joelhos e quadris, inclinação anterior do tronco e cifose dorsal (AMAYA; De CABRERA,1991; BARRETO, 2003; CATANZARITI et al.,2001;

SANKAKO, 2009; SIMPRINI; BRACCIALLI, 1998).

Esse padrão de postura pode ser decorrente do baixo tônus muscular, pouca estabilidade estática, problemas de cinestesia, propriocepção e imagem corporal (AUST, 1987, ROSEN;

JOFEE, 1995; SANCHEZ, 1994).

Estas alterações posturais podem trazer algumas consequências. Kendall, McCreary e Provance (2007), afirmam que a presença de inclinação lateral, rotação, flexão ou extensão geram posturas inadequadas e podem ocasionar alguns problemas musculoesqueléticos. Estes

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envolvem fraqueza, encurtamento e, consequentemente, dores musculares decorrentes da sobrecarga em determinados grupos musculares.

Deste modo, seria muito importante investigar a postura do indivíduo com deficiência visual.

Com base no exposto, este trabalho teve como objetivo analisar a postura de pessoas com deficiência visual por meio de fotogrametria.

2 Método

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Filosofia e Ciências – UNESP – Marília com parecer número 632/2009. O estudo também foi apreciado e aprovado pela coordenação do Laboratório de Análise de Movimentos (LABAM) da Faculdade de Filosofia e Ciências.

2.1 Participantes

Participaram do estudo 19 indivíduos com diagnóstico de deficiência visual, sendo 57,89%

(11/19) do gênero masculino e 42,1% (8/19) do gênero feminino, com média de idade de 45,5 anos ± 24,5, sendo 10,5% (2/19) dos indivíduos sinistros e 89,5% (17/19) destro. Em relação à deficiência visual 57,9% (11/19) dos indivíduos apresentavam deficiência visual congênita e os outros 42,1% (8/19) adquirida. Quanto ao uso de recurso auxiliar, 63,2% (12/19) não utilizavam bengala, enquanto que 36,8% (7/19) faziam o uso da mesma.

Os critérios de inclusão dos participantes no estudo foram: não apresentar traumas ortopédicos e neurológicos que pudessem interferir no resultado da avaliação.

Todos os indivíduos que participaram do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O termo de consentimento foi transcrito para o Braille para permitir a leitura pelos participantes.

2.2 Local

O estudo foi desenvolvido no Laboratório de Análise de Movimento (LABAM) da Faculdade de Filosofia e Ciências – UNESP – Marília.

2.3 Equipamentos e materiais

Câmera fotográfica digital, tripé com nível, Software para análise postural (SAPO), computador, bolinhas de isopor, fita dupla-face, fio de Prumo, tecido preto, papel cartão, manta de EVA com formato do pé.

2.4 Procedimentos para coleta de dados

Para realização da coleta de dados, foi solicitado que todos os participantes estivessem com traje de banho para que fossem feitas as demarcações dos pontos anatômicos e, posteriormente, as fotografias.

Primeiramente foi verificada a estatura de cada participante para posterior ajuste do tripé, no qual foi fixada a câmera fotográfica.

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A coleta e análise de dados foram realizadas com o programa de avaliação postural denominado SAPO. Consiste em um software para avaliação postural que por meio de fotografias digitais permite a mensuração da posição, comprimento, ângulo e alinhamento, entre outras propriedades, dos segmentos corporais de um indivíduo.

O SAPO é um programa de computador gratuito para avaliação postural, com banco de dados e fundamentação científica com integral acesso pela internet (SAPO, 2003).

No local em que foram feitas as fotografias, o espaço e todos os equipamentos estavam dispostos segundo critérios do próprio software. O espaço para a fotografia foi de cerca de 4x1 metro para adequado enquadramento do indivíduo na imagem. Foi colocado tecido preto no fundo para que pudesse dar contraste com os marcadores e melhorar a visualização dos mesmos na fotografia, além do fio de prumo pendurado no teto. Neste, foram colocadas duas bolinhas de isopor a uma distância conhecida (um metro), necessárias para a calibração da imagem para análise.

As marcações em pontos anatômicos específicos de cada participante foram feitas com a utilização de uma bolinha de isopor colada com fita dupla-face em cada região determinada.

No protocolo SAPO há a indicação de pontos de marcação e medidas para avaliação postural.

Este protocolo foi sugerido pela equipe inicial do projeto de desenvolvimento do programa. A escolha desses pontos foi feita com base na relevância clínica, base científica, viabilidade metodológica e aplicabilidade. Este protocolo foi utilizado como padrão para avaliação postural (SAPO, 2003).

O protocolo SAPO tem como base a avaliação do sujeito por quatro vistas fotográficas diferentes: frontal anterior, frontal posterior, lateral direita e lateral esquerda. Entretanto, com base no estudo de Ferreira (2005), foi excluída a vista lateral esquerda para facilitar a análise feita pelo programa, uma vez que, segundo a autora, as vistas laterais direita e esquerda teriam similaridade. Para cada uma das vistas, pontos específicos foram selecionados.

Assim que as marcações foram feitas, o indivíduo foi posicionado de tal forma que este e o fio de prumo ficaram num mesmo plano, perpendicular ao eixo da câmera. A câmera foi posicionada sobre um tripé, a uma distância de três metros do indivíduo e altura referente à metade da estatura do participante para melhor enquadramento na fotografia.

Para que o indivíduo ficasse posicionado neste lugar ideal para melhor enquadramento na imagem, foi utilizado papel cartão vermelho (aproximadamente 40x25 centímetros) para dar contraste e facilitar a percepção por aqueles com baixa visão do local que deveriam ficar para que fossem feitas as fotografias. Assim que o indivíduo foi posicionado livremente, de maneira confortável em cima do papel, foi feita a primeira fotografia em vista anterior. Nas fotografias seguintes, o papel foi girado de 90 em 90° no sentido anti-horário para se obter as vistas: lateral direita e posterior, respectivamente. Como forma de garantir a mesma base de sustentação em todas as fotografias nas diferentes vistas, antes de girar o papel foi feito o contorno do pé de cada indivíduo com caneta, na posição da primeira fotografia. Em seguida, foi sobreposto ao desenho um pedaço de EVA recortado no formato do pé, assim, os indivíduos com deficiência visual, poderiam perceber o ideal posicionamento dos pés pela diferença de textura.

Foram feitas quatro fotografias em cada uma das vistas, estas então foram transferidas ao computador e foi escolhida para análise aquela com mais nitidez e melhor focalizada.

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2.5 Procedimentos para análise de dados

Os resultados fornecidos apresentavam-se em forma de números que indicavam graus de rotação da reta traçada entre as estruturas analisadas. Quando a estrutura estava alinhada, o valor fornecido era zero ou igual ao valor de referência fornecido pelo programa. Isso indicava que as retas estavam paralelas à vertical ou à horizontal. Caso a estrutura estivesse desalinhada, o valor fornecido se mostra positivo (indica rotação da reta em sentido anti- horário) ou negativo (rotação em sentido horário). A partir dos resultados gerados a interpretação foi feita em relação: vista anterior, vista posterior e vista lateral direita.

Os dados obtidos foram apresentados por meio de valores absolutos e porcentuais, média, desvio padrão, quartil um e quartil três.

3 Resultados

Os resultados foram analisados em relação aos seguintes aspectos: 1) vista anterior, 3) vista posterior e 4) vista lateral direita.

3.1 Vista Anterior

No alinhamento horizontal da cabeça (AlinCab) a maior porcentagem foi de inclinação para a esquerda, que correspondeu a 52,6% (10/19) da amostra analisada e apenas 21,1% (4/19) dos indivíduos apresentaram a cabeça simétrica. A média encontrada para essa variável foi de 3,4°(±3°); com 25% menores que 1,7°, 50% entre 1,7° e 4,9° de inclinação de cabeça, 75%

com até 4,9° e 25% da amostra superior a 4,9°.

Quanto ao alinhamento horizontal dos acrômios (AlinAcro) quase a totalidade dos indivíduos da amostra apresentou o ombro assimétrico, o que correspondeu a 94,7% (18/19), sendo que destes, 52,6 (10/19) apresentaram o ombro inclinado para a esquerda (ombro direito mais elevado) e 42,1% (8/19) para a direita. Neste caso a média encontrada foi de 2,1° (±1,5°), 25% da amostra apresentou valores menores que 1° de inclinação de ombro, 50% entre 1° e 3,1°, 75% com até 3,1° e 25% da amostra apresentou valores maiores que 3,1°.

Para a variável alinhamento horizontal das espinhas ilíacas ântero-superiores (AlinEIAS) os resultados revelaram que a maior parte da amostra analisada apresentou assimetria de pelve, 79% (15/19), sendo que a maioria, 47,4% (9/19), apresentou a pelve inclinada para a direita.

A média obtida para o alinhamento da pelve foi de 1,9° (±1,5°). Além disso, 25% dos indivíduos da amostra apresentaram inclinação de pelve menor que 0,9°, 50% entre 0,9° e 3°, 75% com até 3° e mais 25% da amostra com valores superiores a 3°.

3.2 Vista Posterior

Para a variável assimetria horizontal da escápula (AssEsc) a maior representatividade foi de indivíduos com a escápula assimétrica, 78,9% (15/19), sendo que destes, 52,6% (10/19) apresentaram a escápula direita mais elevada que a esquerda. A média obtida para a assimetria da escápula foi de 17cm (±16,1cm). Nessa amostra 25% dos indivíduos apresentaram valores

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menores que 5,7cm, 50% valores entre 5,7cm e 22,2cm, 75% apresentaram valores até 22,2cm e os outros 25% obtiveram valores acima de 22,2cm.

3.3 Vista Lateral Direita

Para o alinhamento horizontal da cabeça (AlinHCab) foi identificado por meio da análise feita pelo software que 100% (19/19) dos indivíduos apresentaram tendência à extensão de cabeça.

A média encontrada para o alinhamento horizontal da cabeça foi de 45,7° (±6,1°) sendo que 25% dos indivíduos apresentaram valores menores que 41,8°, 50% estão entre 41,8° e 48,2°, 75% apresentaram valores até 48,2° e 25% apresentaram valores superiores a 48,2°.

No alinhamento vertical (AlinVCab) houve predominância de posteriorização de cabeça, 84,2% (16/19) , e 15,8% (3/19) estavam simétricos. A média obtida na vista lateral direita para essa variável foi de 15,4° (±11,6°), com 25% da amostra com valores menores que 5,7°, 50% com valores entre 5,7° e 29,1°, 75% até 29,1° e 25% da amostra apresentou valores maiores que 29,1°.

No alinhamento vertical do tronco (AlinTron) o resultado obtido foi que 94,8% (18/19) dos indivíduos apresentaram essa variável assimétrica, sendo que 63,2% (12/19) apresentaram anteriorização do tronco e 31,6% (6/19) apresentaram posteriorização de tronco. Apenas 5,3%

(1/19) apresentaram tronco simétrico. No alinhamento vertical do tronco na vista lateral direita, a média encontrada na amostra foi de 2,7° (±2,1°), 25% dessa amostra obteve valores menores que 0,9°, 50% entre 0,9° e 4,6°, 75% até 4,6° e 25% maiores que 4,6°.

Para a variável ângulo do quadril (ÂQuad) a maioria dos indivíduos, 89,5% (17/19), apresentou quadril em flexão e 10,5% (2/19) apresentaram extensão de quadril . Na vista lateral direita, a média encontrada para o ângulo do quadril na amostra avaliada foi de 8,2°

(±5,3°), 25% dos indivíduos apresentaram valores menores que 4°, 50% apresentaram valores entre 4° e 12,6°, 75% valores até 12,6° e outros 25% valores acima de 12,6°.

Os resultados obtidos no alinhamento horizontal da pelve (AlinPel) apontaram para uma tendência à anteversão 94,7% (18/19) e 5,3% retroversão pélvica (1/19). Nessa variável observada, alinhamento da pelve, a média encontrada, na vista lateral direita, foi de 10,2°

(±4,2°), com 25% da amostra com valores menores que 7,8°, 50% entre 7,8° e 13°, 75% até 13° e 25% acima de 13°.

Para a variável ângulo do joelho (ÂJoel) foi observado que a maioria dos indivíduos, 57,9%, (11/19) apresentou tendência à extensão, e 42,1% (8/19) apresentaram flexão de joelho. Nessa variável (ÂJoel), a média obtida na vista lateral direita foi de 4,7° (±2,9°), 25% da amostra apresentaram valores menores que 2,4°, 50% entre 2,4° e 6,6°, 75% até 6,6° e 25% maiores que 6,6°.

4 Discussão 4.1 Vista Anterior

Ao analisar a variável alinhamento horizontal da cabeça, neste estudo, foi observado que, na amostra avaliada, existe uma tendência de inclinação da cabeça para o lado esquerdo.

Segundo Lippert (2003), a postura ideal seria aquela na qual a cabeça está em posição bem equilibrada, e esta é mantida com mínimo de esforço muscular.

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Arcanjo et al. (2005) afirma que um déficit visual contribui para o surgimento de alterações posturais e inclui nestas as inclinações. Simprini e Braccialli (1998) também encontraram em indivíduos cegos, alterações no posicionamento da cabeça e citam, entre outras, a inclinação para um dos lados. Esses autores sugerem que alteração na posição da cabeça poderia ser decorrente dos ajustes feitos para que se atingir a melhor percepção auditiva.

Gerente, Pascoal e Pereira (2008) constataram em seu estudo com cegos e videntes, que os indivíduos cegos realizam uma rotação e inclinação da cabeça para a direita a fim de localizar estímulo sonoro posicionado frontalmente. Para Bienfait (1995) e Catanzariti et al. (2001) o objetivo da postura anormal da cabeça de indivíduos com deficiência visual é melhorar o ângulo da visão.

O fato da inclinação da cabeça da maioria dos indivíduos da amostra ter sido para a esquerda, concorda com o que foi encontrado no estudo de Barreto (2003) com avaliação postural de indivíduos com deficiência visual e no estudo de Sankako (2009) que analisou a marcha de crianças com deficiência visual. Uma vez que Kendall, McCreary e Provance (2007) afirmam que o padrão típico de pessoas destras seria desvio da coluna para a esquerda, ao se observar que a maioria dos indivíduos da amostra é destra, pode-se sugerir que esse padrão postural está relacionado à dominância do indivíduo.

A maioria dos indivíduos da amostra apresentou desalinhamento de ombros e assimetria de pelve, o que pode sugerir escoliose. Foi encontrado na literatura estudos que concordam com esse achado. Amaya e De Cabrera (1991) identificaram algumas alterações comuns a indivíduos com deficiência visual, entre elas as alterações na coluna vertebral e assimetrias de ombro. Bienfait (1995) e Catanzariti et al. (2001) encontraram que a escoliose cervical é mais comum e afirmaram ser resultante da má posição da cabeça.

4.2 Vista Posterior

A variável assimetria horizontal da escápula fornece resultados em centímetros da distância de T3 ao ângulo da escápula. Foi observado que o resultado obtido apresentou medidas muito elevadas, inclusive um dos participantes apresentou essa distância de 56 cm. Como o software faz uma análise bidimensional, medidas, principalmente essas em centímetros, podem ser distorcidas e o resultado alterado. Sugere-se que na análise dessa variável tenha ocorrido uma distorção da imagem, uma vez que os resultados encontrados não foram condizentes com o que se observa visualmente.

4.3 Vista Lateral Direita

O alinhamento horizontal da cabeça identifica se a cabeça está em flexão ou em extensão. Em todos os indivíduos da amostra foi identificado extensão da cabeça.

Fjellvang e Sollow (1996) descreveram a postura da cabeça de indivíduos com deficiência visual em flexão. Aust (1987) afirmou que esta posição da cabeça tem como função a proteção do rosto. Já Sforza et al. (2003) afirma que o posicionamento da cabeça em extensão ou flexão varia de acordo com a presença ou não de estímulo externo ou proprioceptivo. Esses autores analisaram o posicionamento da cabeça de indivíduos com deficiência visual em quatro situações e concluíram que: em pé ou com o olhar direcionado à frente com estímulo

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sonoro a cabeça fica em flexão, já sem nenhum estímulo ou com leve contato entre os dentes a cabeça fica em extensão.

Com relação ao ângulo que determina o alinhamento vertical da cabeça, a maioria dos indivíduos apresentou posteriorização da cabeça.

Ao contrário do encontrado neste estudo, é descrito na literatura, que indivíduos com deficiência visual apresentam a cabeça direcionada para frente ou anteriorização da cabeça (AMAYA; DE CABRERA, 1991; FJELLVANG; SOLLOW, 1996).

A anteriorização da cabeça é uma má postura que pode gerar algumas consequências. Quando a cabeça está deslocada para frente, seu peso torna-se maior e o pescoço assume uma posição de tal forma que a lordose acentua-se. Os forames intervertebrais se estreitam, o que gera mais pressão nas raízes dos nervos cervicais. Os ombros rodam para frente e para baixo, o que causa carga excessiva na musculatura escapular (CAILLIET, 1997).

Quanto ao alinhamento vertical do tronco a maioria dos indivíduos apresentou anteriorização, o que está de acordo com os resultados obtidos no estudo de Sankako (2009), no qual das nove crianças avaliadas, seis apresentaram inclinação anterior de tronco durante a marcha.

No entanto, há autores que descrevem a postura de indivíduos com deficiência visual como uma postura de inclinação posterior do tronco (AUST, 1987; ROSEN; JOFEE, 1995). Aust (1987) afirma que essa posteriorização do tronco é compensada pela flexão de cabeça e que esta postura pode resultar em cifose dorsal.

Para a variável ângulo do quadril foi observada tendência dos participantes em apresentar flexão de quadril direito. Já para a variável ângulo do joelho foi encontrado tendência à extensão de joelho direito. Sankako (2009) observou em seu estudo, no qual analisou a marcha de crianças com deficiência visual que a maioria apresentou flexão de quadril e joelhos. A presença da flexão de quadril e joelhos na postura do indivíduo com deficiência visual também foi relatada por Aust (1987), Bueno (1988) e Rosen e Jofee (1995).

Ao se analisar a variável alinhamento da pelve foi possível observar que a maioria dos indivíduos da amostra apresentou anteversão pélvica. Vários autores encontraram que indivíduos com deficiência visual apresentam aumento da lordose lombar (AMAYA; DE CABRERA, 1991; AUST, 1987; ROSEN; JOFEE, 1995; SIMPRINI; BRACCIALLI, 1998), sendo assim, pode-se dizer que, para esses autores, o mais comum nessa população é uma postura da pelve em anteversão. Tal fato foi confirmado nesse estudo.

5 Conclusão

A partir do estudo, pode-se concluir, então, que existe uma tendência de postura entre os indivíduos com deficiência visual avaliados, e esta, pode ser descrita como: extensão, posteriorização e inclinação da cabeça para a esquerda; assimetria de ombro e assimetria de pelve, o que pode sugerir escoliose; flexão de quadril; extensão de joelhos; inclinação anterior de tronco. Essas alterações posturais encontradas sugerem a importância de se trabalhar, durante as vivências de orientação e mobilidade, a postura do indivíduo com deficiência visual, por meio de imagem corporal, conscientização das partes de seu corpo e suas posições, lateralidade e oferecendo um modelo de postura adequada para se evitar deformidades e dores musculares, que poderão gerar prejuízos na sua qualidade de vida.

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