Bol OfSanrt Panam 83(I). 1977
FRONTERAS
PARA
LA PREVENCION’
Dr. Myron E. Wegman2
La adopción de un enfoque equilibrado de los problemas de salud actuales signzjica que se debe prestar mayor atención a la estrategia de la prevención. Esta estrategia debe incluir medidas ambientales, actividades de atención personal y educación en salud, debe medir los costos y beneficios posibles de las medidas preventivas propuestas y, finalmente, debe contemplar que tales
medidas se adecuen a las necesidades de los distintos grupos específicos de la población.
Introducción
Al decidir cómo titular mi conferencia’, he tratado deliberadamente de explorar los dos
significados de la palabra “frontera”, es
decir, de limite geográfico entre dos naciones y de límite ideolbgico para nuevos conceptos, nuevos métodos y nuevos progresos de la salud ptíblica. Mi doble tesis es que las fron- teras que hemos cruzado en las ciencias de la medicina y la salud ptiblica nos imponen la obligación de insistir máis, y no menos, en la prevencibn y que, simultáneamente, la línea
fronteriza entre Estados Unidos y México
nos ofrece oportunidades excepcionales para el progreso de la causa de la prevencibn.
En la frontera ideol6gica nuestro concepto de la prevenci6n se ha ampliado de una forma espectacular en los Gltimos años. Ya no nos referimos ~610 a la prevención de las enferme- dades, sino también a la prevención de las consecuencias de las enfermedades. Este concepto podria expresarse muy bien en una frase que creo refleja exactamente la meta real de la salud p6blica: “Ayudar a todo el mundo a morir joven . . . , lo más tarde posible”. Es decir que tratamos de mejorar la calidad de la vida de todos los seres huma- nos.
Este enfoque global de los problemas de la
‘Segunda Conferencia Gustavo Baz-Myron E. Wegman. ante la Asociación Fronteriza Mexicana-Estadounidense de Salubri- dad, Hermosillo, Sonora, México, 31 de tnar~o de 1976. Se publica en inglés en el Bulletin of the Pan Am~ican Hdth Or- ganization Vd. XI, No. 2, 1977.
*Profesor de Salud Pública (Cátedra John G. Searle) y Decano Emérito, Escuela de Salud Pública, Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan, E.U.A.
salud en los tiempos modernos ha creado una mayor preocupacibn por el sector de los servicios de la salud personal, lo que repre-
senta un significativo paso hacia adelante.
Por otra parte, la gravosa carga de los servi- cios médicos que deben prestarse en nuestra sociedad absorbe una parte tan grande de los recursos disponibles y tanta atención del personal técnico calificado que la evolución de los servicios preventivos ha sufrido graves perjuicios no solo en Estados Unidos sino también en México y, a decir verdad, en el mundo entero.
Para conseguir un enfoque equilibrado, en el que se preste atencibn suficiente tanto a la medicina preventiva como a la curativa, es necesario concretar qué problemas de salud existen hoy. Este siglo ha sido testigo de importantes progresos en la reducción de la morbilidad y mortalidad causada por las enfermedades infecciosas; por ejemplo, un examen de las tasas de mortalidad de Estados Unidos, ajustadas por edad, demuestra que entre 1900 y 1967 las enfermedades trans- misibles disminuyeron un 94%, mientras que en ese mismo periodo las tasas generales de las enfermedades crónicas se modificaron muy poco. Además, la mayor disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas se debió a una reducción de la morbilidad, que puede atribuirse directamente al progreso socioeconómico y a las medidas adoptadas por la salud pública organizada. De hecho, para el grupo en su conjunto más del 80% de la reducción ocurrió antes de 1940, es decir, antes de la era de los antibióticos.
Desde luego, los avances recientes en
terapias específicas han reducido la cantidad de material infeccioso existente en el ambiente
y, por lo tanto, han contribuido a que la
morbilidad fuese aun más baja. Sin embargo, los grandes progresos logrados sobre muchas
enfermedades sin terapéutica específica-
como la poliomielitis, viruela, sarampión y
tos ferina-destacan los grandes beneficios
que pueden esperarse de las inversiones en técnicas preventivas s6lidas y de eficacia reconocida. Pero estos beneficios no se han distribuido por igual en toda la población; el fracaso que significa no haber logrado Ia inmunización completa en los congestionados sectores urbanos prepara el terreno para la reaparición de enfermedades que se creían desaparecidas. Este hecho plantea graves problemas en el mundo entero, pues si no se protege de una manera adecuada a cualquier sector de la población, ya sea por falta de servicios, por falta de motivacibn u otra causa cualquiera, toda la sociedad está en peligro.
Debemos señalar que existe una excepción en la reducción de la morbilidad general, tal es la morbilidad debida al grupo de enferme- dades venéreas. A pesar de los eficaces agentes terapéuticos, o tal vez a causa de ellos, la blenorragia es la enfermedad infec- ciosa que con más frecuencia se notifica en muchos países desarrollados, y la sífilis no le va muy a la zaga. La deficiencia en estos casos reside en los elementos sociales y motivacionales del problema.
La prevención, real o posible, de las
enfermedades infecciosas continúa siendo una faceta importante de la salud pública. La erradicación de la viruela en los países del Hemisferio Occidental es un motivo de rego- cijo y emociona pensar en las perspectivas de que desaparezca en el mundo entero. Este
esfuerzo ha demostrado lo que pueden
conseguir las naciones del mundo cuando de verdad deciden trabajar juntas.
Sin embargo, la reduccibn notable de la mortalidad por enfermedades transmisibles no debe hacernos olvidar las muchas incóg- nitas que todavta requieren investigaciones
más profundas. En ciertos aspectos, la
se encuentra hoy en una fase comparable a la que se encontraba la búsqueda de una
vacuna contra la poliomielitis en las décadas
de 1930-y 1940. Pensemos en el dinero que se
ha ahorrado-para no mencionar lo que ha
ganado el bienestar humano-gracias a esta
vacuna, y se justificará que en el caso de la
influenza se rastreen todas las “pistas”,
aunque sean dudosas. Claro es que para esta tarea se necesitan fondos y recursos.
La estrategia de la prevención
Naturalmente todos estos hechos no son
nuevos, pero mi excusa para reiterarlos es que deseo dar todavía mas relieve a la necesidad continua, e incluso creciente, de prestar más atenci6n a la estrategia de la prevención. Es decir, debemos utilizar medidas específicas de prevencibn y de protección del medio ambiente, que son la piedra angular de la salud pública, de manera que se concentren en los requerimientos actuales y futuros.
Además de las necesidades especiales de los diversos grupos, tal estrategia debe reconocer ciertas necesidades generales de
toda la población. Estas necesidades se
pueden clasificar en tres grandes categorías: ambiente, educación y atención de la salud personal.
Un ambiente sano-sobre todo que provea de agua, alimentos y vivienda de buena cali-
dad y en cantidad suficiente-resulta indis-
pensable no solo para prevenir las enferme-
dades transmisibles, sino también para
promover una mejor salud general. Per- mítaseme destacar que considero de la más
alta prioridad la disponibilidad de agua en
cantidad suficiente y con fácil acceso, sobre todo para atacar los ingentes problemas de la prevención de las enfermedades diarreicas, que aún causan una espantosa mortalidad en el mundo entero.
No es el momento adecuado para discutir en detalle las necesidades ambientales pues el tema es demasiado amplio e importante para hacerle justicia en esta disertación. No obstante, sí quiero destacar la necesidad de
Weg?Tlan . PREVENCION 7
ambientales que se relacionan más directa- mente con la morbilidad y la mortalidad, y señalar que cada vez comprendemos mejor la relación entre el ambiente y el estilo de vida, y la forma en que estos dos factores influyen en nuestras principales enfermedades mortales, es decir, las afecciones cardíacas y el cáncer.
La educación, las costumbres y el ejemplo
son elementos importantísimos para crear
buenos habitos de salud y una sensación de responsabilidad personal por la propia salud. Es inutil enseñar a los niños de las escuelas que es importante lavarse las manos después de ir al baño si no hay ni jabón ni agua en los cuartos de baño de las escuelas. Es igual- mente imítil tratar de convencer a la gente de que no es necesario tomar píldoras para combatir cualquier pequeño síntoma si la prensa, la radio y la televisión están repletos
de propaganda engañosa de tal o cual
remedio mágico. Creo que la constante pre-
sión de los avisos publicitarios de medica-
mentos es sumamente perniciosa, y estoy
convencido de que podriamos evitar los
efectos de las drogas, mejorar la salud y ahorrar ingentes cantidades de dinero si
pudiéramos tomar la medida tajante de
suprimir toda la propaganda de medica-
mentos. Desde luego, esto perjudicarla en
parte a las empresas farmacéuticas pero tal vez no tanto como pudiéramos pensar. En efecto, hace solo tres meses el presidente de una de las fábricas más grandes de medica- mentos y específicos me dijo que él no se
opondría a que se suprimieran tales cam-
pañas publicitarias.
Ultimamente, todo lo que se relaciona con los buenos hábitos de salud ha merecido especial atencibn. Breslow, uno de los apósto- les de la prevención, ha señalado hace poco
que es importante seguir un régimen de
hábitos de salud sencillos para impedir las enfermedades cardiacas. Desde luego, resulta sumamente dificil modificar los hábitos de esta clase, pero es claro que el ejemplo dado por dirigentes y personalidades admiradas por la gente es mucho más eficaz que los folletos o las conferencias. Este tema no se
puede ilustrar mejor que refiriéndonos al
hábito de fumar. Ya se ha demostrado clara- mente los peligros que encierra el cigarrillo y su relaci6n con el cancer de pulmón, enfisema y afecciones cardíacas; sin embargo, el numero de fumadores apenas ha experi- mentado cambio. Se puede alegar que es difrcil convencer a un fumador empedernido para que abandone el tabaco, pero no parece muy probable que los jbvenes adquieran este vicio si no tienen alguien a quien imitar. Las
dificultades que encierra la educacibn en
salud pueden ejemplificarse con una anécdota sobre lo que sucedió en una escuela secunda- ria de Ann Arbor, en Michigan, donde yo vivo. Cuando el Cirujano General de Estados Unidos publicó su primer informe conde- nando el vicio de fumar, los estudiantes
reaccionaron diciendo: ~Cualquiera puede
dejar el cigarrillo, pero hace falta ser hombre para enfrentarse con el cáncer de pulmón!
La atención de la salud personal, que representa el tercer camino importante para las actividades preventivas tiene como meta impedir la ocurrencia de una enfermedad mediante medidas de prevención, y atenuar
sus consecuencias mediante la deteccibn
precoz y tratamiento inmediato, cuando real-
mente existe un tratamiento eficaz. Para
alcanzar estos objetivos, la sociedad debe or- ganizar un sistema de atención a la salud en el que se reconozca la importancia de la prevención y que no sea un mero mecanismo
de reaccibn a las quejas. Ultimamente, la
Organización Mundial de la Salud ha
otorgado prioridad, en la esfera de la salud
pública, al establecimiento de programas
más amplios y completos, y ha concentrado su atención e interés en la forma en que tales programas pueden ejecutarse en diversas partes del mundo.
Atención primaria: los ejemplos de Cuba y China
El sistema de atención primaria puede
o campesino al que se ha impartido un adiestramiento básico en las nociones esen- ciales del primer nivel de medicina, incluyendo medidas preventivas. La forma de elegir y enseñar a estos médicos descalzos es un tema de estudio muy interesante, pero no único. Lo inusitado es el método por el que estos
campesinos o trabajadores médicos, que
trabajan con jornada incompleta, pueden
referir los casos que consideran graves a cen- tros que disponen de personal calificado y de recursos más complejos. Es bastante corriente encontrar en los hospitales de las grandes ciudades o de las provincias casos que han sido enviados por los médicos descalzos. También es interesante señalar que, entre las conocidas máximas de Mao Tse-tung, dos de ellas, que se refieren a las prioridades en
salud dicen: “Insiste en la prevención” e
“Insiste en las zonas rurales”.
En contraste con este programa de atención primaria veamos el de Cuba, que enfoca su plan con un criterio diferente. Los cubanos también han organizado un sistema de varios
niveles interrelacionados, que va desde las
clínicas rurales hasta los modernos centros urbanos, pero al primer nivel de atención lo suministran equipos de médicos y enfermeras, adiestrados en las especialidades “primarias”. Cada uno de estos grupos está formado por
un internista, un pediatra, un ginecblogo-
tocólogo y un psiquiatra con jornada incom- pleta. Cada médico actGa en colaboración con una enfermera de modo que los pacientes se acostumbren a ver a uno u otra, segun se indique. Las actividades preventivas consti- tuyen la principal labor de estos grupos, y el registro de cada paciente permite seguir de cerca las condiciones de su salud y aplicar
los procedimientos de prevencibn en el
momento oportuno. Este enfoque exige una extensa preparacibn de personal de salud, al
que se ha inculcado la importancia blsica
que reviste la prevención; para satisfacer esta necesidad en Cuba se ampliaron y reorien- taron las escuelas de medicina.
Los métodos descritos no son más que dos ejemplos, pero existen muchos otros progra- mas, tanto en las naciones en desarrollo
como en las naciones más desarrolladas, que
tienen como meta integral proporcionar
cobertura completa a la atención de primer nivel unida a los servicios de referencia de los pacientes a otros centros, cuando eso es necesario. Mi opinión es que no tiene tanta importancia quC plan en particular se sigue
sino la calidad y disponibilidad de la atencibn
que ofrezca, que sea accesible y aceptable y que incluya un enfoque preventivo.
Dos tipos de atención preventiva de salud
La atencibn preventiva de salud puede
dividirse en dos tipos fundamentales: los
cuidados previstos, tales como la vacunacibn para impedir que se contraiga una enferme- dad y el tratamiento, destinados a reducir al mínimo las consecuencias de una dolencia que ya se ha contraído. Este último tipo-
clasificacibn, diagn6stico precoz y terapia
inmediata-ha despertado un interés especial
en los últimos años. Tal actitud ha conducido a la promoción del examen anual, que a veces
es muy minucioso; tales son los exámenes
previos a un empleo, los exámenes anteriores
al despido y otras tentativas de evaluar las condiciones de salud.
Exámenes j?sicos
Si se quiere que los exámenes de tipo preventivo tengan una base s6lida hay que estudiar estos procedimientos con un espíritu crítico, desde el punto de vista de la eficacia y de la relaci6n costo-beneficio. En conse-
cuencia, debemos preguntarnos: El método
de examen ipuede hacerse extensivo a todos los que lo necesitan? ~NO debieran elegirse los procedimientos según los requerimientos de los distintos grupos de población? Final- mente, ipuede obtenerse la información sin necesidad de utilizar demasiado el costoso tiempo de un médico?
Una contribucibn significativa y a menudo
ignorada al problema de los exámenes
Wt?gT?Uln ’ PREVENCION 9
decenio de 1930 un grupo de expertos encabezado por la Dra. Dorothy Nyswander.
Este equipo estudi6 primero la eficacia y
productividad de los distintos procedimien-
tos, no desde el punto de vista del número de
fallas encontradas, sino más bien para
determinar los beneficios que proporciona-
ban. Sobre todo, se investigaron con ojo
critico aspectos tan tradicionales y sagrados como el examen físico anual, que en aquella
época era obligatorio por una ley de ese
estado. En muchos casos, estos exámenes se habían hecho tan rutinarios, que resultaban
inntiles y originaban unos costos mucho
mayores que los beneficios que proporcio- naban.
Después se proyectó un experimento por el cual se demostrb que, mediante observa- ciones guiadas de personal no mCdico a los alumnos, se podían localizar los casos que
requerían atenci6n con mayor rapidez y
eficacia. El sistema de exámenes anuales
rutinarios se abandonb y se sustituy6 por
una combinacibn de un examen bnico y más minucioso de cada alumno al ingresar en la escuela; este examen se completaba con otros cuando las observaciones del maestro y el examen cuidadoso de la enfermera de la
escuela indicaban su necesidad. Con este
sistema se lograron resultados mucho mejores y mayores beneficios para los niños.
Distribución de recursos
Un importante principio que se puede
deducir del estudio de Nyswander es el de la necesidad de enfocar la cuestibn con un criterio selectivo y de adaptar las metas y
programas a los recursos disponibles o
probablemente disponibles. Por definición,
en un sistema escolar hay un maestro. Si es posible interesar a ese maestro en las cues- tiones de salud, puede adiestrarse10 con rapidez para que aplique sencillos procedi-
mientos de clasificación-la prueba de la
visión, por ejempley enseñarle los síntomas
principales de las enfermedades crónicas o del desarrollo deficiente. En consecuencia, el plan puede adaptarse al tiempo que el
médico puede dedicarle reconociendo que, cuando es escaso, lo mejor será que lo destine a adiestrar a personal no médico que a reali- zar exámenes fisicos.
Y esto nos lleva de la mano a la fase
siguiente. Dados los recursos básicos
disponibles, icómo se puede aunar nuestro conocimiento de las necesidades especiales con las clases de servicios que se deben suministrar? Una respuesta lógica es crear, según la expresión del Dr. Breslow, un “paquete de medidas preventivas” para los distintos grupos especiales.
Para ilustrar este sistema empleo un
diagrama (figura 1) en cuyo eje vertical se registran los grupos de población que se consideraran y en cuyos ejes horizontales se
inscriben las principales vias de enfoque:
ambiente, educación y cuidados de la salud personal.
En el eje vertical se ubican los grupos de
poblacibn conocidos desde hace tiempo
como lbgicamente necesitados de determi- nados servicios de salud y algunos de los cuales quizá tengan necesidades ambientales y educativas especiales. Tres de los siete grupos de población (lactantes y niños en la primera infancia, niños en edad escolar y
adolescentes, y ancianos) se definen en
función de periodos importantes de creci- miento y desarrollo del ser humano, pero el
concepto de clasificaci6n por edad debe
extenderse aun más para subdividir y dis-
tinguir estos grupos segtin otras caracte-
rísticas. De tal manera, todo el período vital puede subdividirse segrín las necesidades de cada grupo o subgrupo de edad para deter-
minados procedimientos. Breslow sugiere
que se utilicen quinquenios, lo que parece
una propuesta razonable después de la
adolescencia, si se pueden adaptar a la edad fisiológica y no a la cronolbgica.
Para ilustrar cbmo puede funcionar el
FIGURA l-Diagrama de la prevención adoptado a grupos especiales. Vias de enfoque
Atencih de la salud personal
Medidas Medidas MedIda\ Detección y ambientaley educacionak preventivas tratamiento precoces ~~~._______~ ~~~~ ~. ~~-.. ~~~~~~ ~.~ ~~~~~~ ~~~
(1) Embarazadas
(2) Lactantes y niño5 en la primera infancia
(3) Niños en edad escolar y adolescentes
(4) Población trabajadora (Por subgrupos) (4a) Amas de casa (4b) Trabajadores agrícolas
(5) Grupos con condiciones sociales o ambientales especiales
(6) Los que envejecen
que revisten especial interés o que recién han evolucionado.
Salud materna
Desde el punto de vista histórico, las
embarazadas constituyen uno de los grupos que se reconoció primero como foco apro- piado para la prevenci6n. Por otra parte, el hecho mismo de considerar por separado el
ciclo de la reproduccibn sugiere que las
medidas preventivas no deben postergarse hasta que haya comenzado el embarazo. La preparacibn para la maternidad tiene que iniciarse en los años escolares y antes porque, en parte, los cuidados que se prodigan a la salud en la infancia afectan el desarrollo de los huesos y la capacidad de la pelvis y, en consecuencia, a la larga, el embarazo y el parto.
En muchos lugares del mundo, en países más o menos avanzados, la espectacular disminución de la mortalidad de las madres se ha correlacionado directamente con los progresos logrados en los cuidados prena- tales; esto se ha conseguido mejorando la
nutrición-factor básico para evitar la
eclampsia-y habilitando para el parto
lugares que garanticen tratamiento médico
adecuado, a la mano o accesible, y la máxima protección contra las infecciones.
Sin embargo, los programas de salud materna que se concentran exclusivamente en la atención médica no son completos. Las
tragedias de ámbito mundial, como el
desastre de la talidomida, nos han enfrentado con la importancia que reviste el ambiente-
macro y micromedivpara la salud del feto.
No se ha prestado suficiente atencibn a la sensibilidad del feto a los agentes tóxicos y, por lo tanto, a la necesidad de proteger especialmente a las embarazadas. Los defec- tos de nacimiento asociados con la rubéola han demostrado que las infecciones virales, no todas las cuales se comportan de igual modo, pueden atravesar la placenta. Asl, pues, es preciso preparar un ataque por todos los flancos, que incluya programas de inmuniza- ción general contra determinadas enferme- dades virales y la proteccibn de las embara-
zadas-en especial las que trabajan en la
industria-contra la exposición a las sustan-
cias tóxicas de los materiales que tocan, del aire que respiran, del agua que beben y de los alimentos que comen.
Wegi?Wn l PREVENCION -. ll
FIGURA P-Algunos ejemplos del diagrama de prevención.
Atención de la salud personal
Medidas ambientales
Medidas educacionales
Medidas preventivas
Detección y tratamiento precoce5
(1) Embarazadas Evitar la exposición a sustancias 0 medicamentos tóxicos para el feto Evitar la exposición
a enfermedades virales como la rubéola Asegurar un con-
sumo adecuado de proteínas Preparar un lugar
seguro para el parto
(4b) Trabajadores agrícolas
Protegerse de los plaguicidas Protegerse de los
rayos del sol y el calor
Utilizar herramien- tas y maquinarias seguras
Conocimientos sobre crecimiento del feto y del niño Conocimiento de las
libertades y pre- cauciones durante el embarazo Preparación para el
nacimtento del hijo
Comprensión de los peligros de fumar Conocimientos sobre
necesidades nutricionales Entender las venta-
jas de la alimen- tación al seno materno
Conocimientos sobre prevención de accidentes Conocimientos sobre
toxicidad de insecticidas
Inmunización al factor Rh. si es necesaria Aplicación de
vacuna de re- fuerzo contra el tétanos
Vacunación contra el tétanos
Evaluación inicial temprana, inclui- dos medición de la pelvis, de la presión sanguínea y análtsis de sangre y orina Comprobación
regular de peso y de la presión sanguínea, y de la orina
Revisión regular de síntomas sos- pechosos Clasificación perió-
dica, según grupo, para medir la presión sanguínea y realizar electro- cardiograma Para las mujeres:
frotis de Papani- colaou y examen de los benos Para los niños: según
el grupo de edad
nutrición prenatal, en la medida en que se ha ido comprendiendo mejor la influencia de
la nutricibn intrauterina en el desarrollo del
feto. Sabemos que la nutricibn durante el
período más activo de evolución del cerebro es un factor clave, que determina el desarrollo mental y la habilidad fisica.
Asimismo, es evidente que en el momento del parto es indispensable un ambiente sano y seguro; en ese sentido ha resurgido el interés por el hogar como un lugar más cálido, más amable y más tranquilo, en sustitución
del hospital, institución con frecuencia
impersonal. La casa puede resultar satisfac- toria, pero únicamente si tiene las instala-
ciones adecuadas y si su ubicación permite celebrar con facilidad consultas con especia- listas y recurrir a servicios de apoyo en caso de que surjan complicaciones.
La gestación es un período en el que las futuras madres se muestran muy dispuestas a aceptar información, tanto relacionada con ellas mismas como con los hijos. Es un momento excelente para instruirlas sobre la
planificación de los nacimientos, concepto
esencial para la futura madre que desea lo mejor para sus hijos y para su familia.
Entre los servicios preventivos del cuidado
de la salud, la inmunización es quizás el
ejemplo realmente notable, de una nueva frontera en la prevencibn nos referiremos a nuestro conocimiento de la forma de atacar la eritroblastosis fetal, una anemia intensa y a menudo mortal que afecta al recién nacido. La enfermedad se conocib recién en 1930, cuando se descubrió la incompatibilidad
sanguínea relacionada con el factor Rh.
Cuando el padre tiene factor Rh positivo y la madre negativo no se produce ningún efecto en el primer embarazo, pero la madre se sensibiliza y quizá tenga dificultades en los embarazos siguientes. El tratamiento resulta difícil y con frecuencia poco satisfac- torio: sin embargo, hace poco se ha descu- bierto que si esta condicibn se diagnostica adecuadamente antes del nacimiento se puede inmunizar a la madre inmediatamente des- pués del parto y protegerla para el emba- razo siguiente. Este hecho es un excelente ejemplo de una enfermedad que puede evi- tarse si se conoce la causa fisiológica básica y se adoptan a tiempo las medidas necesarias. La prevencibn primaria de la enfermedad puede conseguirse seleccionando precozmente
a las mujeres e inmunizándolas preventiva-
mente en el momento apropiado.
Salud ocupacional
Al elegir un segundo ejemplo comprendo que actuo bajo la influencia del país en que se realiza esta reunión. Cuando preparé esta disertación leí extensamente los apuntes dia-
rios de ese gran Presidente de México que fue Lázaro Cárdenas, y que ha sido siempre uno de mis héroes. No solo comprobé que el Dr. Gustavo Baz-a cuyo nombre tengo el honor
de estar vinculado en esta ocasión-fue el
cirujano del Presidente Cárdenas sino que, durante una visita que efectuó al Estado de Sonora en 1939, se interesó en el problema de la silicosis en los mineros de Cananea. El hecho de que mostrara tanta preocupación por los trabajadores de salud es una caracte-
rística de su inclinación por los problemas
del hombre com6n.
Desde hace un tiempo, la salud ocupacional y los riesgos que encierra el trabajo en
condiciones diversas han recibido cada vez mayor atención. Si bien prefiero una defini-
ción muy amplia de las ocupaciones-ya que
he incluido a las “amas de casa” que repre- sentan la ocupación más comtín del mundo- aquí me limitaré a hacer observaciones sobre el trabajo que sigue en orden de importancia,
la agricultura, que reviste especial interés
para la frontera mexicana-estadounidense.
En la agricultura siempre ha sido un
problema vital la seguridad del ambiente y en los tiempos modernos los riesgos se han
intensificado. Muchas personas no se dan
cuenta de que a principios de este siglo
había más heridos y muertos por accidentes agrícolas que hoy por accidentes automovi-
lísticos. Todavía persiste la necesidad
fundamental de protegerse de las herramien- tas y maquinarias agrlcolas peligrosas y de los rayos del sol y el calor, como ha ocurrido
desde tiempo inmemorial. Sin embargo,
ahora hay que protegerse además contra los riesgos creados por el propio ser humano, tales como los plaguicidas y determinados fertilizantes, esenciales para lograr el mbximo
rendimiento de las cosechas, pero que
requieren la protección de las personas que intervienen en su aplicación.
Incluso los romanos del siglo II A.D. sabían que los mineros podían contraer enferme- dades crbnicas a causa de su ambiente de trabajo. Si bien las enfermedades pulmonares de los mineros siguen teniendo importancia, nuestra nueva preocupación se debe a los neoplasmas malignos relacionados con las sustancias químicas que pasan al aire, a los alimentos y a otros elementos del ambiente. La prevención requiere cuidadosos ensayos
de laboratorio y un sistema de vigilancia
cuando la sustancia química ya se ha intro- ducido en la vida normal de los seres
humanos. La utilizacibn de productos
químicos es esencial para mejorar el rendi-
miento de la agricultura, del que tanto
depende el mundo; la labor del experto consiste en trazar con exactitud la línea casi imperceptible que define cuándo es peligroso recurrir a tal uso.
W&?~WlíHl l PREVENCION 13
necesiten la educacibn en salud aún más que la población en general, por el aislamiento inherente a las zonas rurales y por la mayor necesidad de confiar en sus propios recursos. En consecuencia, no solo tienen que infor- marse sobre los problemas especiales que plantean los plaguicidas y las enfermedades transmisibles entre los animales y el hombre,
sino también sobre sus propios cuerpos, las
enfermedades más corrientes y los limites razonables de la autarquía personal. Para
poder transmitir esta informacibn hay que
resolver muchos problemas y uno de los mayores es el elevado porcentaje de analfa- betismo que existe en el campo.
Los trabajadores necesitan especialmente determinadas clases de servicios de salud relacionadas con su ocupación, los cuales suelen recibir el nombre genérico de medicina
ocupacional. Existe, sin embargo, otra
manera de encarar el problema, a saber: la
posibilidad de utilizar el lugar de trabajo
como centro de todos los cuidados médicos. La mayoria de las empresas de las naciones desarrolladas vacilan en aventurarse en esta esfera; por eso es pertinente citar nuevamente la experiencia de los chinos. Desde luego, en la sociedad china donde todos trabajan, el problema de centralizar los servicios de salud en la cooperativa, fábrica o taller es mucho
menor. La organización también resulta
relativamente sencilla en las grandes com- pañias, donde el centro de salud puede llevar un registro de todas las personas vinculadas con la empresa; evidentemente, la pequeña industria, la pequeña granja y el trabajador
migrante originan más dificultades, pero
estos no deben ser insolubles; en cambio son muchas las ventajas que ofrece el uso del lugar de trabajo para la atencibn.
Trabajo de salud en la frontera
La salud ocupacional es el punto lógico para volver en mi disertaci6n a la otra fron- tera, al límite geografico entre México y Estados Unidos, una de cuyas características peculiares es la frecuencia con que la cruzan los trabajadores migrantes por el término de
una jornada o por perlados más largos. Sospecho que incluso hoy la mayoria de los guardianes de la frontera no piensan en la
salud del trabajador migrante sino que
únicamente lo consideran como posible fuente de enfermedades, es decir, en la aplicación tradicional de la frontera como barrera contra
la introducci6n de infecciones. Desde el
punto de vista histórico, la cuarentena se ha considerado como una defensa de tipo militar y solo en los ultimos años se ha puesto en
evidencia la futilidad de este criterio. La
Organización Panamericana de la Salud y la
Organizacibn Mundial de la Salud han
trabajado activamente para lograr que el
Reglamento Internacional de Salud sea
verdaderamente práctico y, en consecuencia, la lista de enfermedades notificables se ha acortado cada vez más. Muchos creen que la utilidad de esta lista y de la idea de asociar
frontera y cuarentena se acerca a su fin.
Lo que evidentemente tiene mucha mas importancia es acrecentar paralelamente la colaboracibn a ambos lados de la frontera, para mejorar en general la salud de la gente.
Esta actitud constituiíia una prevencibn
mucho más eficaz, un ataque en la fuente, y
permitirla ir alcanzando el nivel de buena
salud que, segtin las palabras del preámbulo
de la Constitucibn de la Organizaci6n
Mundial de la Salud, es esencial para que haya paz y armonía.
Al destacar estos hechos no digo nada nuevo, pues una de las glorias de esta frontera
es la evidente colaboracibn entre los dos
países. A tal efecto, recuerdo -que hace muchos años oí que un nuevo centro de salud establecido en México realizaba ensayos de laboratorio para otro centro, de un condado de Estados Unidos que no estaba tan bien equipado. La difusi6n de estos esfuerzos en pro de la colaboración es una actividad muy necesaria.
Lo que es excepcional en esta frontera, comparada con otras regiones del mundo, es
la existencia de la Asociación Fronteriza
Mexicana-Estadounidense de Salubridad,
asociacibn de voluntarios para estimular y
grupo,
formado por profesionales y no profesionales de ambos lados de la frontera, tiene suficiente vigor como para continuar extendiendo su influencia en el futuro. Y al hablar así me refiero a actividades tales como las que pueden realizar grupos especiales regionales o a la preparacibn de informes amplios para presentarlos en la reunión anual, donde los casos de colaboraciónpueden documentarse de una manera
sistematica segtín los sectores prioritarios fijados por los órganos directivos de la Asocia- cibn. Mi experiencia me indica que cuando existe la obligación de rendir un informe con
regularidad, este hecho puede servir para
estimular y ampliar las actividades produc- tivas. La Asociación Fronteriza Mexicana-
Estadounidense de Salubridad puede dar
un nuevo relieve al enfoque amplio de la prevención, y es esta amplitud la que deseo destacar.
Una pregunta interesante es si podría ser
útil organizar reuniones periódicas con los
representantes de los servicios de migracibn y de aduanas de ambos países, con objeto de examinar otras posibilidades para ayudar en los programas de salud pública. Desde luego, hago esta sugerencia sin saber si resulta fácil o dilkil trabajar con autoridades cuya funci6n es esencialmente policial. No obstante, los empleados de aduana y de migración son personas que se interesan por su propia salud, y estoy seguro de que podría desper- tarse su interés por otros aspectos de los programas.
Conclusiones
En esta conferencia he tratado de subrayar que la “nueva frontera” de la salud consiste en un enfoque amplio de la prevención,
incluidos subprogramas dirigidos a las
necesidades de grupos específicos, clasifica- dos por edad, desarrollo, condiciones fisio- lógicas, ocupación u otras caracteristicas. Es fundamental que el programa sea equilibrado y abarque el ambiente, la educación y el
cuidado de la salud personal, tanto en los aspectos preventivos como curativos.
Me han emocionado y por eso quiero citar- las, las palabras de dos poetas ingleses que resultan muy adecuadas para nuestro tema. Alexander Pope aconsejó que se enfocaran con suma precauci6n las ideas innovadoras, criterio muy valioso para controlar la acepta-
ción precipitada de ideas que no tienen
ninguna base. Así dijo el poeta:
No seas el primero en ensayar con las
novedades, ni tampoco el último que deja de lado las antigüedades.
Los consejos de Pope son muy atrayentes,
pero si se siguieran al pie de la letra
significarían el fin del progreso. Quizá haya que templarlos con las palabras de Browning:
El hombre debe buscar más de lo que puede alcanzar, si así no fuera hpor qué existe el cielo?
Resumen
Al dirigirse a una organización fronteriza surge la necesidad de señalar las nuevas
fronteras de la prevención, así como los
problemas de la salud y las oportunidades inherentes a una frontera geográfica. La vanguardia de la estrategia preventiva actual debe estar dada por un enfoque amplio que, sin descuidar la búsqueda de nuevas técnicas y recursos, se ajuste a la realidad de las necesidades y posibilidades de nuestros días. Las necesidades de salud de toda la pobla-
ción exigen nuestra preocupación por el
medio ambiente, la educación referida a la salud y los servicios personales de salud. Para citar algunos ejemplos, diré que el problema crucial de la lucha contra las enfermedades
diarreicas-una de las causas principales de
la mortalidad en el mundo-sigue siendo el
We,pí??an l PREVENCION
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Un sistema eficaz de atención de la salud debe desempeñar un papel activo en las tareas preventivas y no ser un simple meca- nismo de respuesta frente a las quejas. El nuevo énfasis puesto en la atención primaria implica tener en cuenta ese concepto, el cual se encuentra integrado en sistemas tan diver- sos como el de China, donde el elemento básico es el “médico descalzo”, o el de Cuba, basado en equipos de médicos y enfermeras debidamente capacitados. Quizá sea menos importante el sistema concreto de cada país,
que la calidad, disponibilidad, posibilidades
de acceso y aceptabilidad de la atención
brindada y la aplicación de un criterio pre- ventivo.
La mejor forma de aplicar una estrategia de salud preventiva es adoptar el criterio de establecer, como objetivos, grupos específicos de población, técnica esta que con frecuencia
es llamada “conjunto preventivo”. Las medi- das concretas, de detalle, pueden ser incor- poradas bajo los rubros más importantes: medio ambiente, educación y servicios de salud. Por ejemplo, es necesario proteger a las embarazadas y a los fetos contra la exposi- ción a virus y toxinas químicas. La educación
en maternidad recibida antes, durante y
después del embarazo influye sobre este
grupo, de la misma manera que es afectado por la atención preventiva de salud recibida durante la propia niñez de la madre.
Los que se dedican a la salud, en ambos lados de una frontera, pueden hallar medios innovadores para aunar sus esfuerzos con los de funcionarios de otras especialidades que tienen que ver con actividades relacionadas con el comportamiento normal de los indivi- duos. Cl
Frontiers for prevention (Summary)
An address to a frontier organization invites attention to new frontiers of prevention as well as to the health problems, and the opportunities, in- herent in a geographic frontier. At the forefront of today’s preventive strategy is a comprehensive approach which, without slackening the search for new techniques and resources, is adjusted realistically to current needs and current capabili- ties.
Health requirements of al1 the population in- clude concern with the environment, with educa- tion regarding health. and with personal health services. To cite selected examples, more attention to adequate water supplies is still at the heart of the attack on diarrheal disease, a major worldwide killer. Ineffectiveness of past health education efforts is illustrated in how easily we succumb to excessive drug advertising.
An effective health care system must be active in prevention and not just be a complaint-response mechanism. Newer emphasis on primary care in- volves such a concept, which may be contained in systems varying as widely as that in China, where it is based on the “barefoot doctor,” to that in
Cuba, based on teams of fully trained doctors and nurses. The speciflc system in any country is probably less important than the quality, availa- bility, accessibility and acceptability of the care provided-and the adoption of a preventive approach.
Preventive health strategy is best implemented by a targeted approach to the various speciflc groups of the population-a technique often called the preventive package. Detailed measures may be subsumed under the major headings of environ- ment, education, and health service. For example, pregnant mothers and their unborn children need to be protected against environmental exposure to viruses and chemical toxins; are influenced by the education for motherhood received before, during and after pregnancy; and are affected by preventive health care received in the mother’s own childhood.
Health workers on both sides in a border area may flnd innovative ways to combine their efforts as they work with non-health officials concerned with normal intensive behavior.
Fronteiras para a prevenqão (Resumo)
fronteira geográfica. Na linha de frente da atual estratégia de prevencão situa-se um critério ex- tensivo que, sem enfraquecer a busca de novas técnicas e recursos, ajusta-se realisticamente a necessidades e capacidades atuais.
Incluem-se entre os requisitos gerais de saúde da populacáo o interesse pelo ambiente, pela edu- cacão sanitária e pelos servicos de saúde indivi- duais. Para citar alguns exemplos, a atribuicão de maior grau de atencão ao adequado abastecimento de água ainda é essencial para o combate is diarréias, importantes causas mundiais de morte. A ineficácia dos esforcos educativos até aqui envidados é ilustrada pela facilidade com que sucumbimos à excessiva propaganda de drogas. Um eficaz sistema de saúde deve prestar ativos servicos de preven@o, em vez de ser apenas um mecanismo de resposta a queixas. A nova ênfase atribuída ao atendimento primário envolve esse conceito, que pode estar contido em sistemas táo amplamente variáveis como o da China, baseado no “médico descalCo”, e o de Cuba, baseado em equipes integralmente treinadas de médicos e
Des frontières pour la prévention (Résumé)
Cette communication à I’intention d’une organisation régionale appelle I’attention sur les nouvelles frontières de la prévention ainsi que sur les problèmes de santé et sur les possibilités qui se présentent à I’intérieur d’un cadre géo- graphique déterminé. La stratégie actuelle de la prévention est inspirée par un principe général qui, sans freiner la recherche de techniques et de ressources nouvelles, est adaptée de facon réaliste aux besoins et aux possibilités actuelles.
aux pieds nus” au système cubain, fondé sur des équipes de médecins et d’infirmières dûment formés. Le système employé par chaque pays importe moins que la qualité des soins dispensés, que la nécessité que ces soins soient disponibles, accessibles et acceptables, et que I’adoption d’un régime de prévention.
Les besoins en matière de santé d’une population tout entike posent des probl&mes d’environne- ment, d’éducation sanitaire et de services de santé. Pour ne citer que quelques exemples, I’amélioration de la qualité de l’alimentation en eau reste le problème crucial de la lutte centre les maladies diarrhéiques, qui font tant de morts de par le monde. La facilité avec laquelle nous succombons aux excès de publicité sur les produits pharmaceu- tiques témoigne de I’inefficacité des efforts passés dans le domaine de I’éducation sanitaire.
Toute stratégie en matière de médecine préven- tive doit être définie selon des objectifs adaptés aux divers groupes de population, selon une technique que I’on peut désigner sous le nom de programme de prévention. Les mesures particu- lières peuvent être regroupées par rubriques: environnement, éducation et services de santé. Par exemple, il faut protéger la femme enceinte et le foetus centre les risques d’exposition aux virus et aux toxines chimiques; I’éducation dispensée a la mère avant, pendant et après la grossesse est importante pour elle comme pour I’enfant, de même que les soins de médecine préventive dont elle a bénéficié dans son enfance.
Pour être efficace, tout système de soins de santé doit accorder une place importante à la prévention et ne pas se contenter d’être un simple mécanisme de réponse à une plainte. L’importance nouvelle accordée aux soins primaires tient compte de ce concept, qui se retrouve dans des systèmes variant du syst2me chinois, incarné par le “docteur
Les agents de services de santé situés de part et d’autre d’une frontiere pourraient trouver de nouveaux moyens de combiner leurs efforts afin d’établir de meilleures relations avec les fonction- naires d’autres services toujours prêts à mettre I’accent sur des activités relatives au comportement normal de I’individu.
enfermeiras. Provavelmente, 0 sistema específico de um país é menos importante do que a quali- dade, disponibilidade, acessibilidade e aceitabili- dade do atendimento proporcionado-e do que a adocáo de um critério preventivo.
A estratégia de saúde preventiva é melhor aplicada mediante um método dirigido aos diversos grupos específicos da populacão-técnica fre- qüentemente denominada como “pacote preven- tivo”. As medidas detalhadas podem ser reunidas sob os títulos gerais de ambiente, educacão e servivo de saúde. Assim, as grávidas e seus filhos por nascer devem ser protegidos contra a exposi@o ambiental a vírus e toxinas químicas, sáo influen- ciados pela educa@0 para a maternidade recebida antes, durante e depois da gravidez e sáo afetados pelo tratamento preventivo que a máe recebeu na própria infância.
