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EMM DE ACTUALIDAD
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A SITUACIÓN DE SALUD EN BOLIVIA
Y LA LABOR DE LA REPRESENTACIÓN
DE LA OPS’
El país durante el período 19884990
En 1988 la población total de Bolivia se estimó en 6,5 millones de habitantes repartidos entre el campo y la ciudad, con un ligero predominio urbano. Esto constituye una situación nueva para el país, debida al proceso de migración del campo a la ciudad y al crecimiento de las ciudades.
La recesión económica, notoria en la primera parte de la década de los ochenta, y el crecimiento económico negativo hasta 1987, dieron paso a una reactivación de la economía. El producto interno bruto tuvo un crecimiento de 2,5% en 1988. El rubro de mayor crecimiento en el sector agropecuario fue el cultivo de coca, cuya producción se ha multiplicado varias veces durante el pasado decenio. A partir de 1987 se ha notado un ligero incremento del sector minero. El sector de los hidrocarburos se ha convertido en el máximo generador de divisas, pese a que la exportación de petróleo ha disminuido. El principal ingreso por exportación es el del gas natural.
Con el control de la inflación en los tIltimos anos, la estabilidad económica ha dado lugar a una mayor confianza de la población en la economía y sus flujos comerciales y monetarios.
Para estimular la inversión y generar fuentes de trabajo se creó el Fondo Social de Emergencia. El Gobierno adoptó una política restrictiva en el gasto y buscó financiamiento externo para acelerar la reactivación de la economía mediante el incremento de la producción. Sin embargo, el desempleo, que en 1986 se calculaba en más del 20% de la población activa, ha fomentado la economía informal, el contrabando y el narcotráfico.
Los sectores sociales del Estado son los más afectados por la crisis, debido a la restricción de los presupuestos. Por ejemplo, el analfabetismo de los mayores de 15 años alcanza a 8% de los varones y 31% de las mujeres.
Según un estudio del Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición (INAN), en 1981 40% de los niños menores de cinco años stian retraso del crecimiento y 47% de la población infantil sufría desnutrición.
El problema de la vivienda es muy serio. Otro tanto ocurre con el abastecimiento de agua potable, la eliminación de basuras y excretas, y la red de energía eléctrica.
En agosto de 1989 se formó un nuevo Gobierno que representa la tercera sucesión democrática consecutiva en Bolivia. Se trata de un gobierno de “Unidad Nacional” que se propuso subrayar la política social y, por consiguiente, las medidas de salud, con el objeto de disminuir los alarmantes indicadores eco- nómicos, sociales y de salud del país.
La evolución del sector de la salud
El sector de la salud esti organizado en tres subsectores: el sector público, la seguridad social y el sector privado.
En 1988 se promovió la descentralización de los c,ectores sani- tario y educativo, que no llegó a concretarse debido a la reacción adversa suscitada y a un entorno político poco favorable. El año siguiente, el nuevo Gobierno anunció esfuerzos tendientes a la modernización y la descentralización del estado boliviano. Así se difundió el documento Bases para el Proyecto Nacional de Salud, 1989-1993, en el que se señalan tres líneas fundamentales de actuación:
0 El Plan Nacional de Supervivencia y Desarrollo Infantil y Salud Materna. 0 La descentralización de los servicios de salud.
q El fomento de la gestión social.
El Plan Nacional de Supervivencia y Desarrollo Infantil y Salud Materna da prioridad a la atención primaria de salud de la mujer en edad fértil, mediante acciones orientadas a la salud reproductiva, la atención prenatal y la aten- ción calificada del parto, del recién nacido, del puerperio y de la lactancia materna. También incluye la atención integral del niño menor de cinco años, a través del control del a-ecimiento y desarrollo y la atención a las enfermedades propias de la infancia.
Mediante la regionalización, la descentralización de los servicios de salud busca construir “unidades funcionales al interior de los municipios y del sector productivo, para generar capital social y lograr el potenciamiento regional y nacional”.
Por “gestión social”, se entiende la participación de la comu- nidad “de abajo arriba”, a partir de la puesta en marcha de consejos locales y distritales de salud. La acción gestora implica la identificación de problemas, el control de las acciones, la supervisión financiera, la concertación en la planificación, el es- tablecimiento de lazos de solidaridad en la comunidad y la participación activa en las actividades de salud. El Gobierno espera que la gestión social sea la base fun- damental de la “revolución del comportamiento”, necesaria para consolidar la unidad nacional y el desarrollo.
La Seguridad Social ha experimentado importantes transfor- maciones en los últimos años en cuanto a la administración financiera y la distribución de los aportes. Se han separado las prestaciones a corto y largo plazo. Las Cajas de Salud se hacen cargo de las primeras, que son las prestaciones de enfermedad, maternidad y riesgos profesionales. Los fondos de pensiones se hacen cargo de los seguros de vejez, invalidez y muerte. En el ultimo quinquenio se ha reducido os- tensiblemente la cobertura de atención de la Seguridad Social debido a graves pro- blemas financieros y a la gran cantidad de trabajadores que perdieron sus empleos, principalmente en los sectores minero y fabril.
En cuanto al sector privado, en tiempos recientes han prolife- rado las organizaciones lucrativas de sistemas de prepago, particularmente en el eje central (Ia Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz). Por otra parte, diversas orga- nizaciones no gubernamentales (ONG) sin fines de lucro han contribuido a aumentar la cobertura sanitaria en una acción supletoria de la del Estado. El Ministerio de Previsión Social y Salud Pública esta intentando fortalecer la coordinación con estas entidades mediante varias estrategias que van desde su acreditación hasta la difusión de normas y polfticas.
Últimamente se ha prestado especial atención a la medicina tradicional o nativa, tratando de recuperar sus contenidos científicos, psicológicos y populares. Se estima que más de 60% de las consultas no hospitalarias que se realizan en el país son atendidas por médicos tradicionales.
La cooperación externa en salud
Gracias a la cooperación internacional en salud, se realiza un conjunto de acciones catalizadoras y movilizadoras de recursos humanos, financieros y tecnológicos. Puede akmarse que los fondos para estas actividades aportados por organismos de cooperación bilateral o multilateral, representan una proporción sig- nificativa y creciente en el presupuesto del Ministerio de Previsión Social y Salud Pública. Con la información disponible es diffcil estimar con certeza el monto total de la ayuda externa en salud, sobre todo en el caso de las ONG (que son más de 300).
Entre las organizaciones multilaterales que participan en la co- operación destacan la OIWOMS, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Fondo de las Naciones Unidas para Actividades de Población (FNUAP), el Programa Mundial de Alimentos (PMA), el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT). En los últimos anos ha sido notable la colaboración del Banco Mundial y del Banco In- teramericano de Desarrollo. El primero ha contribuido al fortalecimiento institucional y al desarrollo integrado de servicios de salud en el nivel central y zonas urbanas de La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz. El segundo ha trabajado en el estudio del sector sanitario y en el desarrollo de servicios básicos integrados de salud en zonas urbanas y en un distrito rural, en Tarija, Chuquisaca y Potosí; además ha participado en proyectos de agua y saneamiento.
La cooperación técnica de la OPS
La cooperación técnica de la OPS con Bolivia se analizó en la reunión de Evaluación Conjunta celebrada en agosto de 1988. A raíz de la misma, se reorientó la acción de la OIWOMS en Bolivia. Se apoyó el impulso dado por el Ministerio de Previsión Social y Salud Pública a esquemas descentralizados de pres- tación de servicios de salud, al fortalecimiento institucional y a la concentración de recursos en áreas programáticas específicas (salud maternoinfantil y control de en- fermedades transmitidas por vectores).
También se procedió al fortalecimiento de la Representación en lo concerniente a su capacidad de respuesta a las demandas nacionales de coope- ración técnica. Se completaron los recursos humanos especializados contemplados en puestos regulares financiados con recursos no regulares y, por otra parte, se revisaron y modernizaron los aspectos administrativos.
La presencia de la Organización tuvo una influencia más clara en los niveles operativos del país. Las responsabilidades de los consultores se asig- naron por ámbitos administrativos regionales, en lo que constituyó un esfuerzo de desconcentración de la cooperación de la OBS. Esto favoreció la introducción del concepto de sistemas locales de salud (SILOS), que de todas formas requirió un esfuerzo de abstracción respecto al sistema de regionalización sanitaria del pafs y la puesta en marcha de un proceso sectorial de naturaleza político-técnica de tipo general y alcance nacional, como es la modernización y descentralización del Estado boliviano. Se identificaron inicialmente 17 SILOS, equivalentes a distritos sanitarios (el pafs cuenta con 90 distritos) que fueron objeto de atención prioritaria y de la aplicación de métodos técnicos y administrativos descentralizados selectivos. La t5nanciación de este esfuerzo, que se considera fundamental en la aplicación operativa de los SILOS, deberá ser compartido entre instituciones nacionales y organizaciones externas (OPS, BID y FNLJAP, entre otros). Especial atención se dedicó a incorporar a la Universidad Boliviana al proceso de introducción de los SILOS, a través de la promoción de la integración docente-asistencial y de la educación continua.
Se recogieron experiencias relativas a la participación comuni- tana en salud y se incorporaron aspectos de antropología y medicina tradicional a los proyectos de desarrollo de servicios en los que hubo participación de la Organización.
En Bolivia, la presencia simultánea en el sector de la salud de diversos organismos y agencias internacionales así como de innumerables ONG ha llegado a constituir un factor distorsionador de la aplicación de políticas y normas, sin mencionar los aspectos de supervisión y control por parte de las autoridades nacionales. Los recursos importantes del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo se utilizaron con orientación de la Organización, a petición del país. Así pues, la OPS se constituyó en elemento articulador de la cooperación intema- cional en salud. Cabe mencionar en este sentido la concertación de esfuerzos lograda en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (RAI) entre el Gobierno boliviano, el UNICEF, la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos (USAID) y la OBS, y entre el Gobierno boliviano, los Países Bajos, el Banco Mundial y la OPS
en el Plan de Medicamentos Esenciales. Similar éxito se obtuvo en la acción conjunta entre el Gobierno boliviano, Italia, el UNICEF y la OPS en el Programa de Lucha contra el Bocio.
La extraordinaria ubicación geopolítica de Bolivia ha favorecido su incorporación a las iniciativas subregionales apoyadas por la Organización en la Zona Andina y el Cono Sur. Estos procesos subregionales han contribuido a fortalecer el contacto entre paises, a impulsar la planificación nacional en salud y a imprimirle una dirección concordante con las iniciativas de cooperación de la OPS/OMS. La consecución de recursos adicionales está gestionándose, con perspectivas claras de éxito en el caso de varios proyectos.
A finales de 1989, la Organización facilitó el contacto directo entre Bolivia y Cuba y se comenzaron a desarrollar actividades de cooperación técnica entre los dos países.
Por esfuerzo conjunto del Ministerio de Previsión Social y Salud Pública y la Representación de la OF’S/OMS, se editó el cuaderno de trabajo Bolivia: Sittlación de salud y sus tendenti, que pretende ser un instrumento de trabajo que permita el análisis de la situación de salud en todos los niveles del sistema sanitario. Esta publicación representa igualmente una síntesis actualizada de la mayor parte de los documentos y estudios disponibles sobre la salud en Bolivia.
En general, el trabajo en el sector de la salud se ha visto difi- cultado por problemas de recursos human os. Además de la escasa calidad técnica, los recursos se han utilizado a veces de forma inadecuada. Históricamente ha habido interrupciones en la continuidad del personal de salud en cuanto al desempeño de sus funciones, por las que perciben bajas remuneraciones. Esta situación se com- pensa, aunque solo marginalmente, con una dedicación notable y sentido de com- promiso de la mayoría del personal de salud.
