El papel de la enfermera en la higiene mental maternoinfantil

EL PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA HIGIENE MENTAL MATERNOINFANTIL”

GERALD CAPLAN, M.D., B.Sc., D.P.M.

Subsecretario General de la Asociación Internacional de Psiquialria Infantil

Una tendencia importante de la higiene mental del momento consiste en dar mayor importancia a la identificación y modifica- ción del conjunto de circunstancias que pue- den producir un dado trastorno emotivo, en vez de poner en primer término el diagnós- tico precoz y el tratamiento de las personas afectadas por aquél. La atención se ha des- viado de la patología del paciente hacia los factores patológicos ambientales.

Se ha reconocido que la parte más signifi- cativa del ambiente, en lo que se refiere a su influencia sobre la salud mental de una per- sona, es la constelación de las interrelaciones emotivas de las cuales es centro dicha per- sona. Estas relaciones tienen mayor peso durante los años formativos o de la infancia, pero conservan su importancia a lo largo de toda la vida.

En toda colectividad, ciertos individuos desempeñan papeles que los hacen personas clave para la salud mental de muchos otros. Si estos individuos tienen relaciones anóma- las con sus compañeros, pueden ejercer un efecto perturbador o patógeno sobre su vida emotiva y en consecuencia actúan de “porta- dores” de afecciones mentales, a semejanza de los portadores de la tifoidea y de otras enfermedades infecciosas.

La psiquiatría preventiva de hoy trata de identificar estas personas clave que padecen trastornos y que los provocan en sus rela- ciones, para aminorar sus actitudes defec- tuosas y con ello prevenir sus efectos pató- genos en la colectividad. También estudia las

* Este artículo se publicó en inglés en la re- vista Nursing Outlook de enero, 1954, p. 14, y se publica en este Boletín, con la autorización de dicha revista.

circunstancias que ocasionan tales trans- tornos de las relaciones de las personas, para evitar que éstas se conviertan en “porta- dores” de enfermedades mentales.

Este trabajo se realiza con la esperanza de que cuanto más se acerca el especialista a los orígenes del proceso patógeno, más simples serán los factores en juego y menos costoso su tratamiento.

Al considerar las circunstancias que pro- ducen relaciones defectuosas, así como tam- bién las condiciones bajo las cuales alcanzan su mayor efecto, cobró importancia el con- cepto de la crisis emotiva. Sean cuales fueren las relaciones emotivas de una persona con las demás, se encuentra en un estado de equili- brio emotivo. Hay cierta estabilidad en su vida mental, ora esté emocionalmente sana o enferma, o sea portador de buena o de mala salud mental. Bajo ciertas condiciones, este equilibrio de las fuerzas psíquicas se rompe y la persona se encuentra en un estado de desequilibrio emotivo, por algún tiempo, aunque a veces sea muy breve. En estos mo- mentos de crisis una fuerza relativamente pequeña que actúe por un breve tiempo puede inclinar la balanza, ya sea en un sen- tido u otro, hasta que nuevas circunstancias restablezcan el equilibrio. Tal crisis puede hacer que una persona clave se transforme en un portador de mala salud mental. Du- rante tales períodos de desequilibrio una persona puede ser más vulnerable a los efec- tos patógenos de un “portador”, pero es pre- cisamente en estos momentos críticos cuando el higienista mental puede ayudar, por medio del apoyo emotivo, a fortalecer el platillo sano del equilibrio de las fuerzas psíquicas, produciendo cambios fundamentales de las

actitudes de las personas, con un dispendio mínimo de energías.

Por esta razón la higiene mental tiene como meta identificar períodos de crisis de las personas importantes de la colectividad y procurar que salgan de estas crisis con re- laciones interpersonales sanas, evitando así que se conviertan en “portadores” de mala salud mental.

Entre estas personas clave, se encuentran los padres, los profesores de Kindergarten y de otra clase, instructores militares, capata- ces de plantas industriales, etc.

Aquí se tratará de la madre, más estudiada que los demás porque, aunque está en con- tacto con un grupo menor de individuos susceptibles, sin embargo, su influencia, favorable o adversa, sobre sus hijos pequeños es tal vez el factor ambiental más importante en el desarrollo emotivo de éstos.

Al estudiar las circunstancias que produ- cen una relación madre-hijo anómala y transforman a la madre en portadora de trastornos mentales, se ha descubierto que pasa por un período de susceptibilidad cre- ciente que puede conducirla a una crisis. Este período comienza durante el embarazo, continda con el puerperio y puede aún com- prender los primeros años de vida del hijo.

Durante el embarazo, los procesos bio- lógicos y su efecto emotivo estimulan la ree- mergencia de los problemas de su feminidad, y las relaciones con su propia madre que pueden haber sido solucionadas solamente en parte en el pasado. La crisis emotiva puede también agitar cualquier debilidad de la personalidad y llevar así al desequilibrio. Los problemas cuya solución durante el pa- sado fué parcial, pueden revivir y ofrecer ocasión de encontrar mejores o peores solu- ciones para estos ronflictos. El embarazo, por lo tanto, puede llevar a una mayor ma- durez y a relaciones más sanas, o puede con- ducir a una situación patógena, en la que la embarazada podrá utilizar al niño por nacer como solución parcial para algunos de sus problemas. El constante peligro, es por lo tanto, que sus vínculos con el niño apunten solamente a la solución de aquellas necesi-

dades y problemas internos que 1.0 habían sido solucionados antes del embarazo. Este tipo de relación posiblemente llegue a dañar el desarrollo del niño, en contraste con la sana relación madre-hijo, en que la madre reacciona hacia su hijo guiada por la con- ciencia primordial de las necesidades del in- fante, que ella se esfuerza por satisfacer.

La crisis emotivas del embarazo se produ- cen principalmente bajo el estimulo de pro- cesos biológicos internos de la madre, pero después del nacimiento, durante los pri- meros años, crisis similares pueden produ- cirse bajo el estímulo externo de su fntima relación con el hijo. A medida que Este pasa por etapas sucesivas de desenvolvimiento instintivo, esta asociación estimula las capas más profundas de la estructura de su perso- nalidad, que se establecieron cuando ella tenfa la misma edad. De esto pueden resultar desequilibrios parecidos a los del embarazo, con la misma amplitud de resultados hacia lo sano 0 lo patógeno.

TIPO DE ACTIVIDADES DE LA HIGIENE MENTAL DURANTE EL EMBARAZO Y EL PERIODO

DEL POSTPARTO

Las consideraciones anteriores llevan a los especialistas de la salud mental a concentrar sus esfuerzos en programas de supervisión para las embarazadas y madres de niños de corta edad, y han resultado útiles los si- guientes tipos de actividad.

Fortalecimiento del ego o apoyo general.- Este tipo de actividad de la higiene mental no es especffica, y probablemente es útil en la mayoría de los casos. Sin hacer referencia a la presencia o ausencia de crisis, o a sus causas, la actividad del especialista se dirige a prestar su apoyo emocional al paciente, de modo que el equilibrio de sus fuerzas psíqui- cas se incline hacia la salud y la madurez. Esto se consigue con una actitud de interés humano y comprensión por parte del especia- lista, tratando a la madre como un individuo con sus propias características e idiosincra- sia, y aceptándola tal como es.

teóricos. Los siguientes ejemplos pueden es- clarecerlo.

Una mujer de 31 años quedó embarazada des- pués de ser atendida durante dos anos en una clínica para estkiles. Había sido dada de alta como un caso incurable y tanto ella como su marido se habían resignado, aunque diffcil- mente, a una vida sin hijos. La mujer emprendió su carrera profesional y la pareja hizo planes de viaje por el extranjero para ganar experiencia profesional en diferentes países.

En medio de todos esos planes la mujer de repente quedó embarazada y reaccionó en forma violenta hacia este hecho, con gran sorpresa de ambos. Manifestó libremente su rechazo del embarazo y, a pesar de acudir a la clfnica pre- natal regularmente y de seguir fielmente las prescripciones médicas, continuó trabajando hasta el último momento. Atribuyó su resenti- miento a la inesperada interrupción de sus cuida- dosos planes, y decía: ‘(Antes, cuando hice todo lo posible por tener un hijo, no pude tenerlo, y ahora, cuando ya me había resignado y me había interesado en otra cosa, tuvo que pasar.”

Los especialistas de salud mental se interesaron mucho en los mecanismos psicolúgicos subya- centes, pero no hicieron ningún intento para revelarlos. En vez de ello acentuaron la cordiali- dad de sus relaciones con ella y la estimularon a expresar libremente sus quejas contra lo impre- visto del acontecimiento. Lejos de tratar de con- vencerla de que aceptara su suerte con gratitud, le mostraron una franca simpatía y le hicieron ver que comprendían muy bien sus sentimientos en tal coyuntura y que a sus ojos seguís. siendo digna de las misma consideración y respeto que se dispensaba a las pacientes orgullosas de su embarazo. Este apoyo se hiio más y más impor- tante a medida que pasaban los meses, y sus quejas y rebelión segufan igual. Continuamente se le aseguraba que esta libre expresión de su hostilidad hacia suembarazo, no influiría sobre sus aptitudes de madre y se le apoyaba en su espe- ranza de que, cuando naciera el hijo, recuperarfa su actitud positiva original hacia la maternidad.

Su actitud negativa no desapareció hasta el momento del parto. Al dk siguiente, al poner al niño por primera vez al pecho, sintió que una repentina y dulce eclosión de sentimientos ma- ternales la bañaba, y desde entonces se comportó como cualquiera madre que ama a su hijo.

Una joven de 19 años habfa sufrido desde SU

niñez de todo tipo de ansiedades y temores. Cuando quedó embarazada, éstos se intensifi- caron y, además de sus miedos antiguos a la oscuridad, a los ladrones, trastornos cardíacos y muertes repentinas, le aterrorizaba que su hijo pudiese morir, nacer mentalmente anormal o como un monstruo, ciego o tullido, etc.

Cada vez que visitaba la clfnica y durante las frecuentes visitas domiciliarias de la enfermera, se la dejó hablar con toda libertad sobre sus temores y se la escuchaba con paciencia y sim- patía. No se le reconfortaba directamente, pero su ansiedad generalmente disminuía cuando se daba cuenta de que el especialista, escuchando atentamente sus cuentos terroríferos, no demos- traba ninguna extrañeza ante ellos. Se sintió muy apoyada cuando se di6 cuenta de que no se refan de ella, ni le dijeron que se controlara, sino que se la aceptaba tal como era: una niña débil y nerviosa luchando duramente para solucionar problemas insignificantes o poco menos para los demás. Cualquier signo de fortaleza se recalcaba y alababa, y se reconocían y apreciaban sus senti- mientos positivos hacia su marido y su embarazo. Se sorprendió al encontrar que los especialistas continuaban respetándola, a pesar de su nerviosi- dad, la que ella calificaba antes de moralmente reprochable. Con esto se fortalecfa su auto- respeto.

Soportó el parto con lo que para ella fu6 gran valen&, pero casi se desmoronó en el período de sobreparto cuando se encontró con la responsa- bilidad de criara su hijo. Se le aconsejó que no lo alimentase al pecho y se le dejó asumir paso a paso el cuidado de su hijo. Durante las primeras semanas de su regreso a casa, la enfermera la visitó frecuentemente, contestó innumerables llamadas telefónicas y no mostró la menor ex- trañeza ante la pueril dependencia de la madre de su personalidad y consejos, y aceptó el lento progreso de la madre hacia la responsabilidad maternal corriente.

Poco a poco la madre se dió cuenta de lo que ella significaba para su niño pequeño, mucho más indefenso que ella y cuyo desarrollo satisfactorio di6 pronto pruebas de su devoción materna. Despu& del tercero o cuarto mes los temores de la madre disminuyeron considerablemente y, junto con su orgullo de madre, empezó a manifes- tarse con toda claridad un proceso de maduración caracterfstico.

importancia de esta técnica. El gradual es- tablecimiento de una relación emotiva sig- nificativa entre la madre y un especialista que acepta y no critica, sin duda alguna con- tribuye a robustecer las fuerzas integrantes del ego de la madre. Quizás la significación principal consista en brindar seguridad, pues en caso de crisis, la madre puede inmediata- mente buscar apoyo en el especialista al cual se encuentra ligada.

Movilización de las fuerzas ambientales de amor y apoyo.-La mujer embarazada necesita más cariño, tanto como necesita más vitaminas y proteínas, especialmente du- rante los últimos meses y, más adelante, du- rante el período de la lactancia. Durante el embarazo se hace con frecuencia introvertida y pasivamente dependiente. Cuanto más pueda aceptar este estado y más cariño y preocupación reciba de los que la rodean, más maternal puede ser con su hijo. Los es- pecialistas no pueden darle el amor que necesita, pero pueden instar a los miembros de la familia, y especialmente al marido, para que lo hagan. En nuestro medio los maridos y otros parientes temen con fre- cuencia resabiar a la embarazada con exceso de mimos, y se requieren esfuerzos espe- ciales para contrarrestar esta actitud.

Una joven cariñosa y sensitiva, casada con un hombre de personalidad fría y reconcentrada, mostrb muchos sintomas de inseguridad durante su embarazo. Soliá hablar de su deseo de ver a su madre, a quien quería mucho, pero que vivfa a unos 50 Km de distancia. Su marido estaba en su trabajo durante todo el día y la mayorfa de las veces durante las primeras horas de la noche, y ella compró un perrito para sentirse acom- pañada en su soledad. Se informó al marido de las crecientes demandas de cariño de su esposa, y dijo que temía que se estaba poniendo regalona.

En un par de cortas conversaciones se le di6 ocasión de exteriorizar su ansiedad, pues temía que llegase a ser una carga emotiva para él. Se le recomendó que procurase estar a su lado cuanto tiempo pudiese y se le aseguró que su pasividad regresiva y sus mayores necesidades de afecto eran manifestaciones normales del em- barazo. Se le aconsejó al marido que se esforzase por demostrar su cariño en la forma más con-

creta posible, tanto en sus atenciones personales, como en su ayuda en los trabajos del hogar. También se le aconsejó comprar un pequeño auto usado para que su mujer pudiese conducirlo p visitara su madre más a menudo. Sus relaciones con su suegra eran frías, pero cuando comprendió la importancia de dar a su mujer todo el cariño posible, se avino gustosamente a invitarla a pasar con ellos la última semana del embarazo y las primeras después del parto.

La reacción de la joven madre a esta simple medida fu6 alentadora, y se adaptó sorprendentemente bien a las primeras etapas de la lactanria y cuidado del niño.

Orientación previa.-Se ha escrito mucho sobre esta técnica durante los últimos años y por eso se mencionará brevemente. Es un método valioso para movilizar las fuerzas de la paciente de antemano a fin de que esté mejor preparada para hacer frente a las situa- ciones críticas. Se le cuenta detalladamente lo que ha de esperar e, imaginando de ante- mano lo que pudiera sentir, disminuye su ansiedad y crea un estado propicio para una reacción saludable. Es importante destacar que esta técnica da mejores resultados cuando los acontecimientos futuros son descritos detalladamente y cuando se le da a la paciente la ocasión de discutir de ante- mano sus sentimientos y especialmente sus ansiedades.

por el especialista como una herencia sig- nificativa de pasadas edades.

La preparación de la embarazada para el parto ha sido apoyada especialmente por los partidarios del parto natural. Pero no es necesario ser adicto a esta doctrina para darse cuenta de la importancia de esta téc- nica. No hay duda de que una mujer que sabe exactamente lo que ha de esperar, tendrá una experiencia menos traumática durante el parto que otra que no tiene idea alguna acerca de lo que vendrá, y que, por lo tanto, es presa de su imaginación mórbida.

Del mismo modo unas pocas conversa- ciones previas dan excelentes resultados en lo que se refiere a la lactancia materna. Además de ayudar a la mujer ambivalente a esclarecer sus ideas para llegar de ante- mano a una decisión sobre si va o no a darle el pecho a su hijo.

Una madre no sintió verdadero cariño por su hijo hasta que éste tuvo tres semanas. Hasta entonces se interesaba por él y se sentía cariñosa y solícita, pero no más que hacia cualquiera otra criatura. No se sentía molesta por ello, y se adaptó fácilmente a la alimentación al pecho porque había sido pre- venida especialmente que esto era probable que ocurriese como un fenómeno pasajero. Este es un caso extremo, pero no son raros retrasos de dos a cinco días en la plena mani- festación del instinto maternal.

Ayuda en crisis específicas.-La inter- vención destinada a ofrecer una salida favo-

rable de las crisis emotivas tiene que operar en el momento del desequilibrio agudo para conseguir un efecto máximo. El mismo es-

fuerzo, pero después de la fase aguda, tendrá

menos peso en la balanza de reajuste. Por esta razón es importante aprender a recono-

cer las crisis del embarazo y del sobreparto y, en lo posible, estar alerta a los signos pro-

drómicos para poderlas predecir y estar pre- parado para hacerles frente.

Este es un campo poco conocido todavía

y, sin embargo, los ejemplos siguientos ser- virán para ilustrar el tema.

Una mujer que había hecho una adaptación

bastante buena a su embarazo, de repente se volvió tensa y llena de ansiedad en el séptimo mes. Se quejaba de confusión mental e inefi-

ciencia. Di6 datos que demostraban una relación

defectuosa con su madre, quien había sufrido

una crisis psicótica cuando la paciente era una

niña y había necesitado reclusión en un hospital psiquiátrico durante un par de años. Durante la

entrevista con el psiquíatra contó, muy emocio- nada, cuanto le había afectado el ver llevar a su madre, y cómo ella tuvo que actuar de “madre” respecto del resto de la familia y aun hacia su madre misma por años, cuando le dieron de alta. En lo que se refiere a su propio estado contó que había deseado este embarazo y que se había sentido bien hasta hacía una semana, cuando empezó a sentirse pasiva e inútil. A pesar de todos sus esfuerzos no podía liberarse de esta apatía, y ahora estaba tensa y padecfa insomnio.

Dijo que era feliz en su matrimonio, pero que era

completamente frígida e incluso sufría a veces de dispareunia.

El psiquiatra le indicó que su estado de intro- versión y pasividad era una reacción propia de

la presente fase de su embarazo, pero que, al

parecer, se había asustado porque este cambio brusco de sus sentimientos le hacia recordar a su madre, quien siempre habfa sido pasiva e inefi- ciente. En este momento la paciente empezó a llorar desconsoladamente diciendo que temía volverse loca como su madre. Se le mostró que

habfa hecho una asociación irracional entre su propia pasividad y la enfermedad de su madre, y se le alentó a que dejara que la naturaleza siguiera su curso, y, en vez de luchar contra su pasividad, tratar de aprovecharla como una con- tribución positiva a su embarazo.

Se sintió inmensamente aliviada y muy agra- decida por esta ayuda. Durante el resto de su embarazo se le vi6 regularmente en sesiones

cortas, se le repitió el mismo consejo, y se serenó

bastante. Tuvo un parto fácil e hizo una buena adaptación a la lactancia, pero necesitó apoyo continuo durante los primeros meses de su mater- nidad para aliviar su temor de fracasar como madre. Es interesante notar que, a los seis meses de su parto, contó que ya no era frígida y que quería tener otro hijo.

péutica ortodoxa probabIemente habría sido difícil y sin duda de muy larga duración. Cuando los cambios biológicos del embarazo la precipitaron en su estado de pasividad, se rompió su equilibrio emotivo previo, con- sistente en la defensa contra la identificación con la feminidad de su madre, si bien mos- trándose siempre activa y dominante. En este momento estratégico fu6 posible ayu-

darla a comprender que la pasividad y la feminidad no eran peligrosas, y que podía ser mujer y madre, sin sufrir el destino de su propia madre. Esta ayuda-posible en mu-

chos casos-no implica el largo proceso de

llevar a la paciente a los orígenes de sus difi-

cultades.

Otra mujer, hacia el término de su segundo embarazo, empezó a expresar temores de dar a luz una niña fea. Su primer hijo era una niña muy bonita. Temía que la niña por nacer no lo fuese tanto, y por fuerza tendría una vida difícil. Al hablar sobre su propia infancia dijo que siem- pre le había gustado más jugar con los muchachos y obrar como ellos, y que su madre habla querido más a su hermana mayor, que era más bonita y femenina. Al comienzo de su embarazo había relatado esto tranquilamente, pero, a medida que se aproximaba el dfa del parto, comenzó a re- memorar vívidamente sus celos infantiles hacia su hermana y sus sentimientos de inferioridad e inseguridad en cuanto al afecto de su madre. Se le estimuló a conversar libremente sobre estos viejos problemas y se le advirtió con bastante franqueza que se estaba preparando para identi- ficar al hijo por nacer consigo misma, y que se preocupaba por miedo de rechazarlo de la misma manera en que ella se imaginó haber sido re- chazada por su madre. Este tipo de aliento dis- minuyó mucho su ansiedad, pero es imposible saber cuán efectiva fué la intervención, pues di6 a luz un niño.

Este caso es muy interesante porque de- muestra la tendencia de los acontecimientos

que llevan a utilizar al hijo para resolver los propios conflictos de la madre. También muestra cómo problemas reprimidos afloran

durante el embarazo, y sugiere con qué fa- cilidad pueden manejarse.

Una primfpara tuvo un embarazo fácil y nor- mal, pero el parto fué largo y difícil y la criatura

sufrió con el forceps una paresis facial izquierda. La madre sufrió a su vez un traumatismo de la vejiga y tuvo que guardar cama, con una sonda permanente.

Por razones administrativas el niño fué cuidado en una sala en otro piso del hospital, y la madre no pudo verlo durante los primeros tres dfas. Por esta causa no querfa creer que su hijo’tuviera ~610 un traumatismo leve. Su ansiedad desa- pareció cuando se le di6 una idea clara del diagnóstico, se le dijo que era natural que es- tuviera deprimida y se le aconsejó que no se esforzase por mostrarse valiente. Después de esta entrevista, paradójicamente, disminuyó su depresión, y durante los próximos días se discu- tieron en detalle las razones del accidente de su hijo y se di6 el cuadro verdadero del pronóstico. Se la ayudó y supervisó durante la alimentaci6n al pecho. Durante esta ayuda confesú que durante los primeros tres dfas que siguieron al nacimiento se habfa sentido culpable del parto difícil y del traumatismo, por no haber cumplido todas las indicaciones que se le hablan dado en la clfnica prenatal, especialmente en lo que se referfa a suspender las relaciones sexuaIes a las 34 se- manas. Sus sentimientos de culpa al respecto se aliviaron.

Este es un ejemplo tfpico del peligro de un comienzo defectuoso para las relaciones madre-hijo y de la manera cómo la realidad de un traumatismo obstétrico se complica

rápidamente con fantasías de culpabilidad

basadas en conflictos del pasado.

como un pecado horrible. Provenía de una familia religiosa y sus padres también se afectarían mucho si supieran lo que había hecho. Cuando se encon-

tr6 embarazada se sintió culpable por la falta de cuidado en evitarlo, ya que el niño vendría a arrumar sus planes para terminar sus carreras. Había tomado baños de mostaza, había saltado de la mesa de la cocina y había hecho paseos ex- tenuantes en bicicleta. Cuando fallaron estas medidas, tomó también algunas píldoras, pero sin resultado. Ahora se sentia terriblemente culap- ble y segura que había herido al hijo. Sentía que podría haberse muerto o por lo menos que al nacer sería un mostruo de alguna especie. El obstetra escuchó atentamente su relato y después discutió de una manera bondadosa lo que había hecho y sus posibles efectos sin criticarla. No trató de disimular el hecho que había hecho mal, pero, por su tono de voz y su interés continuado, le hizo ver que sus sentimientos de culpa eran muy exagerados. Dándole la oportunidad de ex- teriorizar sus secretos, le dió un gran alivio y, cuando el obstetra notó que sus sentimientos de culpa se habían atenuado suficientemente, la reconfortó en lo relativo al posible daño causado al niño.

La intervención simple y oportuna del obstetra salvó a esta joven, no solo de la tortura pato- lógica de culpa y ansiedad, sino también de un probable trastorno de sus relaciones con su hijo.

Se ha llegado a ver que el intento fallido

de un aborto es causa poderosa de un tras- torno patogénico especial de las relaciones madre-hijo. La madre se muestra típica- mente muy culpable por el trato dado a su hijo al reflexionar que habfa tratado de ma- tarlo “in útero”. Se muestra extremada- mente preocupada por su salud por el temor de haberlo herido en alguna forma, y con su exceso de cariño y protección, acaba por transformarlo en un ser débil, al cual lleva de médico en médico para toda clase de tratamientos. Siente que esta criatura en- fermiza que le quita tanto tiempo, es el castigo de su crimen. Frecuentemente lo con- sidera como un signo visible de su propia maldad, y lo trata en una forma bastante cruel castigando simbólicamente en él su propio pecado.

Tales niños aparecen con frecuencia en las clínicas infantiles con trastornos de persona-

lidad. A estas alturas es difícil hacer algo por ellos, y no es un consuelo verdadero para el psiquíatra ubicar la raíz del trastorno de la relación madre-hijo en aquel incidente trau- mático que tuvo lugar en los primeros meses del embarazo, y darse cuenta que unas pocas sesiones terapéuticas simples y hechas a tiempo habrían prevenido probablemente esta triste situación posterior.

EL ROL ESPECIFICO DE LA ENFERMERA

iTiene la enfermera una función especiali- zada en este campo de la higiene mental? Ella es uno de los muchos especialistas en el campo del cuidado maternoinfantil, como obstetras, pedíatras, nutriólogos, psiqufa- tras, psicólogos y asistentes sociales. Debe saber algo de todas estas especialidades y, sin embargo, no está capacitada para traba- jar independientemente en ninguna de ellas.

Ella lo sabe y lo sabe también la paciente,

lo que contribuye a que se sienta bastante insegura. La enfermera competente debe conocer los límites y las limitaciones de su trabajo, pero esta inseguridad puede llevarla a la actitud defensiva de negar sus limita- ciones tratando de trabajar en el campo de algunos de los especialistas. ~NO tiene enton- ces función especializada propia? Creo que la contestación a esta pregunta es definitiva- mente afirmativa.

La función especializada de la enfermera proviene de su posición muy especial frente a la paciente, que no está abierta a ninguno de los otros especialistas, excepto bajo con- diciones atípicas.

La principal característica de esta posición es la proximidad.

Proximidad espacial.-La enfermera llega al hogar de la paciente y, dentro del hospital, está al lado de su lecho. Penetra físicamente en el ambiente de la paciente.

administrativo no es demasiado difícil redu- cir a un mínimo las enfermeras que atienden a una sola paciente, brindando así un eslabón único a’través de todo el período bajo dis- cusión. Aparte de la importancia que esto tiene para ofrecer un apoyo emotivo, su significado principal está en que la enfer- mera frecuentemente puede hallarse pre- sente en los períodos de crisis.

Proximidad sociológica.-El papel tradi- cional de la enfermera hace que la paciente la considere a su mismo nivel. En las re- laciones profesionales siente que los demás especialistas se hallan en un plano mucho más elevado-los considera, como si dijéra- mos, padres, mientras a la enfermera la con- sidera como una hermana. Esto significa que la comunicación es libre y fácil, e implica poca tensión. Siente que la enfermera habla su propio lenguaje. Xo hay necesidad de aparentar frenta a ella y no existe temor de preguntar. Este rol fraterno de la enfermera está simbolizado en muchos países por la designación de “hermana”. Tradicional- mente no es una hermana cualquiera, sino una hermana muy sabia-una hermana ma- yor que tiene experiencia para ayudar e in- terés en hacerlo.

Proximidad psicológica.-Junto con la proximidad soriológica basada en el con- cepto que la paciente tiene de la enfermera, está el hecho que, al tratar a sus pacientes, la enfermera está psicológicamente menos distante que otros profesionales. Se entrega con más libertad, y se comporta más directa- mente y de un modo menos artificioso y rígido, y con menos técnicas psicológicas for- males. Esta cercanfa humana es correspon- dida por las pacientes, como prueba la libertad y facilidad con que establecen una re- lación de confianza con ella.

Esta proximidad es única entre las de los profesionales que están en contacto con la madre y el infante. El papel fundamental de hermana entendida, que se encuentra a mano en momentos difíciles, ofrece a la enfermera la posibilidad de ejercer una función única y especializada. Esta es una herencia impor- tante que debe cuidarse celosamente, pues si

se pierde, se pierde al mismo tiempo lasfun- ciones especializadas de la enfermera en la higiene mental.

LAS FUNCIONES DE LA ENFERMERA EN HIGIENE MENTAL

Hallazgo de casos.-La enfermera tiene un contacto mas amplio ron la madre y con el ambiente tanto humano como ffsico que la rodea, y puede observar y recoger datos cuando la gente no está a la defensiva o disi- mulando. Más aún; frecuentemente está presente cuando la familia se reúne, de modo que en realidad puede observar las influen- cias de las artuaciones internas del ambiente familiar. Esto puede iluminar más rápida y verazmente las relaciones personales que horas empleadas en la recolección de datos para la historia clínica. Esto permite que la enfermera se especialice en la identificación de situaciones críticas y en el reconocimiento de circunstancias ambientales que ponen en peligro las relaciones entre la paciente y su familia.

Iniciación de la motivación.-Una vez que ha reconocido la situación que constituye un peligro para la salud mental, la enfermera tiene el papel esencial de aguijonear el pro- ceso de la motivación de los individuos afec- tados para que busquen la ayuda profesional adecuada. En vista que en este tipo de tra- bajo nos movemos en un campo donde los sfntomas estimulan a buscar ayuda y donde los miembros de la familia generalmente no se sienten afectados, el problema de la mo- tivación, que dentro del ambiente terapéu- tico es relativamente simple, se hare compli- cado y difícil. Este es un problema, que, en algunos casos, puede requerir la máxima ha- bilidad de parte del psiquiatra, pero el primer paso debe darlo la enfermera, porque la entrevista inicial con el psiquiatra de- pende del vínculo que une a aquélla con la madre o alguno de los parientes de la pa- ciente.

ambientes clinicos. Algo generalmente más diffcil de conseguir es llevar al consultorio del especialista los problemas íntimos de la paciente y el ambiente en que vive. La en- fermera se mueve libremente entre los dos mundos del paciente y del especialista. En ambos debe considerarse como una igual y su función debería ser actuar de puente emo- tivo e intelectual entre ellos. Con demasiada frecuencia la rica información que ella ha recolectado sobre el caso queda enclaustrada en su cabeza y no se proporciona a otros especialistas. Hay muchas razones para esto, pero no hay duda de que, tanto la enfermera como los otros profesionales, deberían tratar de elaborar un método más eficiente para asegurar esta comunicación esencial.

Interpretación del especialista a la pa- ciente.-No solo es función de la enfermera traducir las palabras del especialista al len- guaje de la paciente, sino también unificar las prescripciones de los distintos especialistas y ayudar a ésta a aceptarlas como parte de un todo coherente. Es interesante notar que, hasta ahora, esto ha sido mucho más fácil para ella que informar al especialista de las condiciones del paciente.

Apoyo afectivo.-El tipo esencial de apoyo emotivo que la enfermera brinda ha sido discutido ya: da ayuda como “hermana entendida”. Por esta razón la paciente puede aceptar su ayuda sin perder su independencia 0 autoestimación, y por esto, generalmente, demuestra menos resistencia. La ayuda se encuentra a mano en el período de crisis y además puede ser del tipo no específico dis- cutido previamente.

La enfermera tiene un medio especial de estimular y consolidar una relación de apoyo a través del consejo y de las demostraciones prácticas de atención de la embarazada y del niño. Ayudando con las mudas, bañando al niño, preparando la mamadera y especial- mente la supervisión de la alimentación al pecho, la enfermera y la paciente se unen en una relación de colaboración. Estos procedi- mientos deben considerarse, no sólo como ocasiones de impartir conocimientos, sino también, y quizás más importante, de fo-

mentar y apoyar la fuerza del ego de la madre.

Enseñanza.-Al acrecentar los conoci- mientos de la madre, se acrecienta la fuerza de su ego, y esto se considera por muchos como la principal función de la enfermera en higiene mental. Sin embargo, la enfermera como profesora de higiene tiene un trabajo difícil si desea no poner en peligro su papel primordial de “hermana entendida”. El peligro consiste en que adopte la función profesoral frente a su paciente, pues si lo hace, destruye de inmediato su proximidad sociológica respecto a ella. La gente considera al profesor como una persona que se encuen- tra en una posición más alta que la suya, y, la enfermera que hace de profesora, se trans- forma en madre en vez de hermana.

Aun no se ha resuelto el problema de en- señar sin cambiar de nivel social del que enseña, pero es posible conseguirlo. Es im- portante que la enfermera tenga un plan orgánico de conocimientos que enseñar, pero debe evitar sesiones académicas de enseñanza y debe utilizar métodos ocasionales, sin pretensiones, a ser posible, en grupos que permitan a las madres exponer y discutir entre sí sus conocimientos. Importa no volver a utilizar el nombre de “clases de madres” para tales grupos, y la enfermera, en cuanto jefe de ellos, debe usar métodos democrá- ticos. No debe presentarse como un experto sino más bien, tratar de ayudar a las madres a poner en claro sus propios pensamientos y a aprender haciendo las cosas en vez de recibir sus enseñanzas pasivamente.

Movilizar el ambiente.-Esta función de higiene mental, ja discutida es esencial- mente de la competencia de la enfermera.

PROBLEMAS Y DIFICULTADES

410 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

cultades de la enfermera de traducir las necesidades del paciente, a las que me he referido ya, se deben en gran parte al con- cepto que los especialistas tienen de que la enfermera es una profesional de inferior categoría, cuyos informes no serían de mucho valor. El alza del nivel profesional, como resultado de una enseñanza mejor, me- joraría esta situación de colaboración inter- profesional.

Para act,uar de fuente y mediador entre el paciente y los especialistas, cada uno de éstos debe considerar a la enfermera al mismo nivel que el suyo. Por lo tanto, ella tiene la difícil tarea de ser “todo para todos”.

Por el momento, el peligro está en que, en su lucha por conseguir más categoría pro- fesional, pueda esforzarse por ronvertirse en un especialista como todos los demás y creer que, para ronseguirlo, tenga que transformar su funci6n de hermana en la más seductora de madre, pero yo la prevendrfa contra el peligro de “vender su primogenitura por un plato de lentejas”.

Nos gustaría destarar que el concepto de la enfermera como “hermana entendida” significa una gran dificultad para la educa- ción de enfermerfa. Implica exigencias más altas de la educación profesional para merecer la descripción de “entendida”, y esta enseñanza se debe planear y ejecutar cuidadosamente para que la enfermera pueda conservar o cultivar las cualidades afectivas necesarias para ser lo que una hermana a los ojos de su paciente.

Este problema requiere una consideración muy esmerada de parte de los que orientan la polftica de la enfermería profesional.

Es necesario estudiar y elaborar métodos especiales de entrevistar a las pacientes y de tratarlas en consonancia con la función de la enfermera en higiene mental. Por el momento la mayoría de los método en uso en este campo han sido creados por personal de otras disciplinas y no podrán utilizarse sin peligro para la posición especial de la en- fermera. Es también necesario ver experi- mentalmente cómo pueden usarse en la

práctica tales métodos sin alejar a la en- fermera de la paciente.

Ln método que puede utilizarse de in- mediato en la enseñanza de las enfermeras, es la de atenuar el sentimiento de culpabili- dad de las pacientes debido a cualquier infracción moral más o menos leve. Dimos ya un ejemplo de su importancia en el caso de la embarazada que había tratado de abortar. Debe enseñarse a la enfermera a reconocer este tipo de conflicto psicológico, ya que constituye un factor poderoso de perturba- ción de las relaciones personales, y, debe aprender a manejar el problema romo parte de su trabajo habitual.

El pensamiento de los últimos años nos ha llevado al umbral de este campo nuevo y dilatado de aplicación de la higiene mental, pero nuestros conocimientos fundamentales en lo que se refiere a los detalles de las crisis emotivas más corrient’es del embarazo y de la infancia, son aún muy pobres. Y menos aún sabemos de las especiales circunstancias que pueden acarrear riesgos a la salud men- tal. Sorprende que sean tan escasas las investigaciones científicas sobre el proceso dinámico de la vida emotiva de la embara- zada.

A fin de poner en ejecución programas eh- Gentes de higiene mental, es de apremiante necesidad investigar este asunto y conocer los hechos. Para que tales investigaciones den los mejores frutos, deben llevarse a efecto por un equipo del que formen parte representantes de todas las disciplinas inte- resadas, entre ellos las enfermeras. Este tipo de investigación colectiva es difícil de llevar a cabo y es muy rara, pero hemos llegado a un punto en que debe considerarse esencial.

Ejemplos de las circunstancias que pueden conducir a trastornos mentales y en conse- cuencia debiera dársele la preferencia en tales investigaciones son: el parto prema- turo; madres Rh negativas; ilegitimidad; mellizos; intentos fallidos de aborto; en- fermedad grave o muerte de algún pariente cercano durante el embarazo; trauma obs- tétrico del niño, etc.

sería establecer categorías específicas de circunstancias identificables que implican riesgos para la salud mental, y proporcionar a la enfermera orientación para actuar con seguridad en cada caso.

El trabajo de higiene mental basado en la proximidad de la enfermera a su paciente, inevitablemente la envuelve a ella misma en problemas emoctivos. El peligro consiste en que sea arrastrada a situaciones de crisis por el estímulo que ejerza la paciente sobre sus propios problemas. A este respecto, la intimidad en que se basa su trabajo la hace vulnerable. La posibilidad de que los proble- mas de sus pacientes hagan peligrar su propio equilibrio interno, es aún mayor en este campo del cuidado maternoinfantil, porque tiene gran significado para cual- quiera mujer, especialmente si está en edad de tener hijos.

Un resultado aciago sería que la enfermera tratase de solucionar sus propios problemas a través de su paciente. Esto se pondría de manifiesto si usurpara el papel de la madre y tratara de apoderarse del niño, o si pre- tendiera acaparar el caso excluyendo a otros profesionales.

Otro modo de tratar de solucionar la en- fermera su propio desequilibrio emotivo, podría consistir en evitar verse envuelta en los problemas de su paciente, ya sea mos- trándose incomprensiva ante sus problemas o aumentando las distancias psicológicas y sociales.

Debe recalcarse que tales desequilibrios emotivos son de esperar en enfermeras de personalidad estable si realizan un trabajo eficiente de higiene mental, y debe ser con- siderado como uno de los riesgos comunes de la profesión.

Si este análisis es correcto (y la experiencia nos indica que lo es), toda actividad de enfermería en higiene mental debe planearse de modo que se tomen medidas específicas de protección a la enfermera, y para disminuir al máximo sus dificultades de trabajo.

La mejor medida de seguridad es un sis- tema eficiente de supervisión técnica si- guiendo de cerca los estudios de casos y la

psicoterapia. Esta es una idea relativamente nueva en enfermería; los métodos y la organización que esto requiere no se han elaborado aún.

La supervisora general tiene ciertamente su papel específico. A través del ambiente que crea a su alrededor y de su conducta en relación con su grupo de enfermeras deter- mina el tono de las relaciones de éstas con sus pacientes. Ella está en situación de pro- porcionar una base de apoyo emotivo no espec@co, que se manifiesta en su actitud de confianza en la capacidad de las enfermeras a sus órdenes, en el respeto por sus indivi- dualidades y en la tolerancia hacia sus dificultades emotivas. En forma limitada, puede ayudar también en alguna situación crítica, pero se encontrará con las manos atadas por las obligaciones de su rol di- rectivo, que la obliga a mantener con las en- fermeras relaciones estrictamente realistas. Si se deja arrastrar al mundo de fantasías, experimentará en general dificultades en el cumplimiento de sus deberes como superior administrativo en la escala jerárquica de la institución en que trabaja.

Para ayudarlas en momentos de crisis emotivas, las enfermeras necesitan a alguien con quien puedan expansionarse de un modo más libre de lo que es posible con su supervisora; alguien al margen de la jerar- quía administrativa con quien puedan com- partir sus secretos, sin temor de que un día esto signifique un peligro para su trabajo. Esta persona puede simpatizar con su mundo imaginativo ya que no tiene relaciones que puedan entrar en conflicto con una situación jerárquica. Puede, por su actitud tolerante, permitir el desenvolvimiento de un tipo es- pecial de relación, que puede utilizarse para ayudar a las enfermeras a llegar a una solu- ción más madura de los problemas relativos a su trabajo.

un máximo de eficiencia en el caso que ha La enfermera consultora en higiene mental sido traído a consulta. La técnica de consulta

tiene por objeto excluir discusiones de la es una profesional nueva, que tiene ante sí 1 vida privada de la enfermera, y trata sus a ardua tarea de elaborar sus propios problemas ayudándole a encontrar una solu- métodos y de consolidar su puesto en el ción a las dificultades de su paciente. El marco de la enfermería profesional. El hecho beneficio para la enfermera es indirecto, pues que esto haya ocurrido es un buen augurio se le ayuda a solucionar sus problemas emo- de que existe una mayor comprensión de tivos mediante la solución de los problemas algunos de los importantes problemas que