Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número3

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

REVISIÓN

Marcapasos

y

desfibriladores

automáticos

implantables.

Consideraciones

generales

y

anestésicas

Amy

G.

Rapsang

_y

_Prithwis

_{Bhattacharyya}

DepartamentodeAnestesiologíayTratamientoIntensivo,NorthEasternIndiraGandhiRegionalInstituteofHealthandMedical Sciences,Shillong,Meghalaya,India

Recibidoel21deagostode2012;aceptadoel28defebrerode2013 DisponibleenInternetel5demayode2014

PALABRASCLAVE

Marcapasos; Desfibriladores automáticos implantables;

Anestesiapara

portadores

dedispositivos

Resumen Elmarcapasos(MP)esunsistemaqueconsisteenungeneradordeimpulsoyun electrodooelectrodosqueconducenelimpulsoeléctricohaciaelcorazóndelpaciente.Sehan creadocódigosdeMPydedesfibriladorautomáticoimplantablesparadescribireltipodecada uno.ElColegioNorteamericanodeCardiólogoshandescritoindicacionesparalaimplantación deMPydedesfibriladorautomáticoimplantable.AlgunosMPtieneninterruptoresdecircuitos magnéticosincorporados,sinembargo,laaplicaciónmagnéticapuedecausarefectosadversos graves;portanto, losdispositivos debenserconsiderados programables,salvoquesetenga unconocimientodiferente.Cuandounpacienteportadordedispositivosesometeacualquier procedimiento(conosinanestesia),sedebentomarprecaucionesespeciales,incluyendo histo-rial/examenfísicodirigidos;preguntassobreelMPantesydespuésdelprocedimiento,usode medicamentosdeurgencia/estimulaciónydesfibrilacióntemporales;reprogramacióndelMPe inhabilitacióndeciertasfuncionesdelmismo,sifuerepreciso;monitorizacióndelos trastor-nosmetabólicosyelectrolíticosyevitarciertosmedicamentosyequiposquepuedaninterferir conlafuncióndelMP.Sihayalgunaprevisióndeinteracciónconeldispositivo,considerarla suspensióndelprocedimientohastaque lafuente delainterferencia hayasidoeliminadao controlada.Sedebentomartodaslasmedidascorrectivasparagarantizarelfuncionamiento adecuadodelMP.Despuésdelprocedimiento,lafrecuenciayelritmocardíacosdebenser moni-torizadoscontinuamente,ydebenestarpreparadoslosmedicamentosyequiposdeurgencia;y sifueranecesario,consultarconuncardiólogooconelserviciodeMP-desfibriladorautomático implantable.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

Introducción

Losdispositivosdeestimulaciónquefuncionanconpilas

fue-ronintroducidosporC.W.LilleheiyEarlBakkenen19581_.La

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](A.G.Rapsang).

evoluciónnaturaldelmarcapasos(MP)llevóalainvención deldesfibriladorautomáticoimplantable(DAI)alrededorde 1980porMichaelMorchower1_.

UnsistemadeMPconsisteenungeneradordeimpulso y electrodo o electrodos que llevan el impulso eléctrico hacia el corazón del paciente. Los electrodos pueden ser unipolares, bipolares o multipolares. Los generado-res con electrodos bipolares pueden ser programados

parael modo unipolar deestimulación, detección o para ambos1_.

Códigosdemarcapasos

La tabla 1 muestra los códigos de MP descritos por la

SociedadNorteamericanadeMarcapasosyElectrofisiología (NASPE)/Grupo Británico de Marcapasos y Electrofisio-logía(BPEG)(2002)CódigoGenéricodeMarcapasos(NBG)2_.

Doble:Suministraunasincroníaauriculoventricular(AV), donde la estimulación auricular se dará en el modo

«inhibido»yeldispositivodeestimulacióngarantizaráque

ocurriráuneventoventricular1_.

Inhibido: Lacámara apropiadaes estimulada,a menos quelaactividadeléctricaintrínseca sedetecteduranteel intervalodeestimulación1_.

Optimizado: El dispositivo de estimulación emitirá un pulsosoloenrespuestaaunevento1_.

Indicacionesparaelimplantedemarcapasos3

1. Bradicardia debidaaladisfuncióndelnodosinusal ya ladisfuncióndelnodoAV.

- Disfunción del nodo sinusal: bradicardia sinusal persistente e insuficiencia cronotrópica sin causas identificables,bradicardiasintomática.

- BloqueoAVadquiridoenadultos.

- Bloqueo AV de segundo grado avanzado y de tercer gradoencualquiernivelanatómicoasociadocon:

◦ Bradicardia con síntomas/arritmias ventriculares

presumidamenteacausadebloqueoAV.

◦ Otrascondicionesmédicasquenecesitanterapiacon

medicamentosque traencomo resultado bradicar-diasintomática.

◦ Pacientessinsíntomasenelritmosinusal,con

perío-dosdocumentadosdeasistolia≥3s, frecuenciade

escape <40lpm oritmo de escape pordebajodel nodoAV.

◦ Pacientes despiertos sin síntomas, con fibrilación

auricular y bradicardia con pausas ≥1 de por lo

menos≥5s.

◦ Despuésdelaablaciónpor catéterde launión AV

asociadaalbloqueoAV,cuyaresoluciónnoseespera despuésdelacirugíacardíaca.

◦ Asociado con enfermedades neuromusculares con

bloqueoAV.

- Bloqueo AV de segundo gradocon bradicardia sinto-mática asociada, independiente del tipo o lugar del bloqueo.

- BloqueoAVdetercergradoasintomáticoypersistente encualquierlugaranatómicoconfrecuencias ventricu-laresmediasdespiertode40lpmomásrápido,sihay cardiomegaliaodisfunciónventricularizquierdaosila regióndebloqueoestápordebajodelnudoAV. - BloqueoAVdesegundootercergradoduranteel

ejer-cicio,enlaausenciadeisquemiamiocárdica.

2. Bloqueo bifascicular crónico: Bloqueo bifascicular se refierealaevidenciaenelelectrocardiogramade con-ducciónalteradapordebajodelnodoAVenlosfascículos derechoeizquierdo.

- BloqueoAVdesegundogradoavanzadoo bloqueoAV detercergradointermitente.

- BloqueoAVdesegundogradotipoii. - Bloqueoalternadofascículo-rama.

3. EstimulaciónparabloqueoAVasociadoalinfartoagudo demiocardio.

- BloqueoAVdesegundogradopersistente despuésde laelevacióndelsegmentoST.

- Bloqueo AV infranodal transitorio de segundo grado avanzadootercergradoybloqueodefascículo-rama asociado.

- Bloqueo AVde segundo o tercer grado persistente y sintomático.

4. Síndromedelsenocarotideohipersensibleysíncope neu-rocardiogénico.

- Síncoperecurrentecausadoporelsurgimiento espon-táneodeestimulacióndelsenocarotideoypresióndel senocarotideoqueinducelaasistoliaventricular>3s. 5. Despuésdeltrasplantecardíaco.

- Bradicardiainapropiadapersistente osintomáticasin resoluciónesperada.

6. Prevenciónyextincióndearritmiasporestimulación. - Taquicardia supraventricular sintomática recurrente

quesereproduceyterminadaporestimulacióncuando laablaciónporcatétery/olosmedicamentosnologran controlarla arritmiao producen efectossecundarios intolerables.

- Taquicardiaventricular(TV)sostenidadependientede pausa,conosinprolongacióndelintervaloQT. 7. Cardiomiopatíahipertrófica.

8. Ni˜nos, adolescentes y pacientes con enfermedad car-díacacongénita.

- BloqueoAVde segundo/tercergradoasociado a bra-dicardiasintomática,disfunciónventricularodebajo gastocardíaco.

- Disfuncióndelnodo sinusal concorrelación de sínto-masdurantebradicardiainapropiadaparalaedad.(La definiciónde bradicardia varíacon la edad y con la frecuenciacardíacaesperadadelpaciente.)

- BloqueoAVpostoperatoriodesegundogradoavanzado otercergrado,sinresoluciónesperadaoquepersiste duranteporlomenos7díasdespuésdelacirugía car-díaca.

- BloqueoAVcongénitodetercergradoconunritmode escapedeQRSancho,ectopiaventricularcomplejao disfunciónventricular.

- BloqueoAVcongénitodetercergradoenlactantecon frecuenciaventricular<55lpmoconenfermedad car-díacacongénitayfrecuenciaventricular<70lpm.

Indicacionesparalaimplantacióndedesfibrilador automáticoimplantable

- Supervivientesdeparadacardíacadebidaalafibrilación ventricular(FV)/TVsostenidahemodinámicamente ines-table.

- EnfermedadcardíacaestructuralyTVsostenida espontá-nea,hemodinámicamenteestableoinestable.

- Fraccióndeeyeccióndeventrículoizquierdo(FEVI)≤35%

debidaaIMprevio(NYHA:clasefuncionalii/iii)oFEVI≤30%

debidaaIMprevio(NYHA:clasefuncionali).

- Cardiomiopatía dilatada no isquémica con FEVI≤35%

(NYHA:clasefuncionalii/iii).

Tabla1 SociedadNorteamericanadeMarcapasosyElectrofisiología(NASPE)/GrupoBritánicodeMarcapasosyElectrofisiología (BPEG)(2002)CódigoGenéricodeMarcapasos(NBG)

PosiciónI:cámara(s) deestimulación

PosiciónII:cámara(s) dedetección

PosiciónIII:respuesta(s) aladetección

PosiciónIV: programación

PosiciónV:estimulación multisitio

O=ninguna O=ninguna O=ninguna O=ninguna O=ninguna A=aurícula A=aurícula I=inhibida R=modulacióndela

frecuencia

A=aurícula V=ventrículo V=ventrículo T=desencadenada V=ventrículo D=dual(A+V) D=dual(A+V) D=dual(T+I) D=dual(A+V)

Fuente:Bernsteinetal.2_.

Indicacionesparalacolocacióndeldesfibrilador automáticoimplantableenpacientespediátricos yenpacientesconcardiopatíacongénita

- Supervivientedeparadacardíaca. - TVsostenidasintomática.

Complicaciones

Las complicaciones pueden deberse a la presencia del sistemadeestimulacióncomouncuerpoextra˜no (complica-cionesmecánicas), almalfuncionamientoaparente oreal delsistemadeestimulación,acomplicacionesagudas rela-cionadas con el procedimiento: hemotórax, neumotórax, puncióndelaarteriasubclaviayperforacióndelmiocardio4_.

1. Infección:laincidenciaesdel0,8-5,7%4_{;Staphylococcus}

aureus (infecciones tempranas) y Staphylococcus epi-dermidis (infecciones tardías) son los organismos más comunesinvolucrados4_.

- Infección del revestimiento del MP: el uso rutina-rio de profilaxis antibiótica antiestafilocócica en el momentodelimplanteodelcambiodelgeneradorha demostradounbeneficioconsistenteenun metaanáli-sisde7estudiosaleatorizadosycontrolados,con2.023 pacientes, para disminuir las tasas de infección del revestimientoacortoplazo,evitarlaerosióndelapiel olasepticemia5_{.Portanto,serecomiendaprofilaxisde} rutinaconantibióticosantiestafilocócicos4_.

- Endocarditis:laerradicacióncompletadelainfección generalmenteimplicalaretiradadetodoelsistemade estimulación4_.

2. Trombosis:generalmentesubclínica.

- Embolia:emboliapulmonar(incidenciadel0,6-3,5%4₎ y sistémica. Los pacientesque llevan implantado un sistemadeestimulaciónVVI(R)tienenunaincidencia mayor de fibrilación auricular crónica y paroxística, quelespredisponeaeventosembólicos4_.

3. ProblemasdeEstimulación

- Fallo de captura: salidade estímuloque, cuando es suministrado fueradelperíodo refractariodeltejido auricularoventricular,noesseguidoporunaondaP ocomplejoQRS.Esopuededebersealaelevacióndel umbraldeestimulaciónque,asuvez,puedeserdebido a trastornos metabólicos, medicamentos (principal-mente antiarrítmicos), infarto agudo de miocardio, defectos en los electrodos de estimulación (fractu-ras, rotura delaislamiento), madurezdel electrodo,

desplazamiento o perforación, programación inapro-piadamentebajadesalida,ofindelabatería4_. - Fallodesalida:semanifiestaenelelectrocardiograma

desuperficiecomounaausenciadeartefactosde esti-mulación.Esopuedeserdebidoalagotamientodela bateríaoalfallodeuncomponente4_.

4. Problemasdedetección4_:

- Detecciónexcesivadese˜nalesnodeseadas:unapausa en el ritmo estimulado (modos AAI/VVI) o, si el eventoauricularfuertementedetectadodesencadena estimulación enel ventrículo,un evento ventricular estimuladodetectadoantesdeloesperado. Subdetec-cióndelase˜nalintracardíacaintrínseca.

5. Tasasdeestimulaciónrápida4_:

- Taquiarritmiasauriculares:taquicardiasinusal, taqui-cardia auricular, fibrilación auricular y estimulación ventricular pueden ser parecidas con un «bloqueo

AVelectrónico»,yel gastocardíaco puede disminuir

repentinamente.

- TaquicardiamediadaporMP.

Imanesdemarcapasos

Los interruptores automáticos que funcionan por ima-nes en MP fueron originalmente incorporados para que el MP pudiera mostrar la carga restante de la batería y a veces los umbrales de estimulación, y pueden ser usadosparaprotegeralpacienteconMPdurantela diater-mia,electrocauterizaciónu otrasfuentesdeinterferencia electromagnética (IEM) pulsada6_{. Los imanes pueden ser} aplicadosalMPpara evitarlainhibiciónpor tales interfe-renciaspulsadas6_{.EnlosMPmodernos,unaalternanciapara} la estimulación asíncrona es acoplada al próximo evento cardíaco para evitar la competencia desde el inicio. La colocaciónde unimán sobreun generadorpuede no pro-ducirningunaalteraciónenlaestimulaciónporquenotodos losMP cambian a un modo asíncrono continuo cuando se aplicaunimán1_{.Enalgunosdispositivos,elcomportamiento} delimánpuedeseralteradomedianteprogramación, mien-trasque enotros, elcomportamiento delimán puedeser completamenteeliminado de la mismaforma.Para todos losgeneradores,consultarelfabricantecontinúasiendoel métodomásfiablededeterminarlarespuestadelimányde usaresarespuestaparapreverloqueresta decargaenla batería1_{.Sinembargo,elTaskForceavisacontraelusode} imánsobreunDAI6_.

- IFI(intensifiedfollow-uprequired;esnecesarioun segui-mientointensificado)---eldispositivodebeserverificado confrecuencia(aproximadamentecada4semanasparala mayoríadelosmodelos).

- ERI(electivereplacementIndicator;indicadorde sustitu-ciónelectiva)---eldispositivoseestáacercandoalfinalde suvidaútilydebeserreemplazadodeformaelectiva. - EOL (end oflife;fin devida) --- eldispositivo tiene una

batería con una carga restante insuficiente y debe ser reemplazadainmediatamente.

Problemasconlaaplicacióndelimán:

- Elcambio alaestimulaciónasíncronapuede desencade-nar la asincronía ventricularen pacientes con isquemia miocárdica,hipoxiaycondesequilibrioelectrolítico5_. - LaaplicaciónconstantedelimánsobreelMPpuedealterar

la programación y también causar una pérdida perma-nenteotransitoriadeestimulación7_.

- Variabilidaddelarespuestaentredispositivos8_.

- Ocasionalmente, puede sobrevenir taquicardia mediada porMPalretirarelimándeunMPdedoblecámara1_.

Por tanto, en MP no programables, el uso del imán puedeserseguro.Sinembargo,losdispositivosmásactuales debenserconsideradosprogramables,anoserquesesepa algonuevo9_{.Enlatabla2figuranlosmodosdeestimulación} usados4_.

Desfibrilador

automático

implantable

El DAI consiste en un generador de pulso, electrodos de estimulación o detección y bobinas de desfibrilación. Su funciónessimilaraladeunMPy,portanto,essusceptible a las mismascomplicaciones yurgencias. Además deeso, un DAI siente y detecta la TV y la (FV) y suministra una terapia en forma de estimulación antitaquicardia más rápida, cardioversión de baja energía y desfibrilación de altaenergía.Latabla3muestrauncódigode4posiciones2_, descritopor la SociedadNorteamericana deMarcapasos y

Tabla2 Modosdeestimulaciónamenudoutilizados Posicióndelatarjeta Descripción I

Cámara estimulada

II Cámara detectada

III Modode respuesta

IV

Adaptación dela frecuencia

A O O Estimulaciónauricularasíncrona(frecuenciafija)

A A T Estimulaciónauricularaccionada.Impulsoproducidoselibera(yes detectadoporelelectrodoauricular)enelmomentodeladetección oenelintervalodeescapeprogramado(raramenteusado)

A A I Demandadeestimulaciónauricular;salidainhibidaporlaactividad auriculardetectada

A A I R Demandadeestimulaciónauricular;salidainhibidaporlaactividad auriculardetectada;aumentodelasfrecuenciasdetectadas ydisminucióndelarespuestaalaentradadelsensor V O O Estimulaciónventricularasíncrona(frecuenciafija)

V V T Estimulaciónventricularaccionada.Impulsoproducidoesliberado (ydetectadoporelelectrodoauricular)enelmomentodeladeteccióno enelintervalodeescapeprogramado(raramenteusado)

V V I Demandadeestimulaciónventricular;salidainhibidaporlaactividad ventriculardetectada

V V I R Demandadeestimulaciónventricular;salidainhibidaporlaactividad ventriculardetectada;aumentodelasfrecuenciasdetectadas ydisminucióndelarespuestaalaentradadelsensor

V D D Estimulaelventrículo;detectatantoenlaaurículacomoenelventrículoy estimulaelventrículodespuésdelintervaloauriculoventricularprogramado D D I Demandaestimulaciónauricularyventricular;elseguimientodelritmo

auricularnoseda

D D I R Demandaauricularyventricular;lasfrecuenciasestimuladasaumentany larespuestaalaentradadelsensordisminuye;elseguimiento

delritmoauricularnoseda

D D D Estimulacionesydeteccionestantoenlaaurículacomoenelventrículo; actividadestimuladahastaellímitedelafrecuenciamáximaprogramada D D D R Estimulacionesydeteccionestantoenlaaurículacomoenelventrículo;

estimulacioneshastaellímitemáximodelafrecuenciaprogramada;las frecuenciasestimuladasaumentanylarespuestaalaentradadelsensor disminuye

Tabla 3 NASPE/BPG Código Genérico de desfibrilador (NBD)

PosiciónI cámarasde descargas

PosiciónII cámarasde estimula-ción antitaqui-cardia

PosiciónIII detección de

taquicardia

PosiciónIV cámarasde estimula-ción

antitaquicardia

O=ninguna O=ninguna E=electrograma O=ninguna A=aurícula A=aurícula H=monitores

hemodiná-micos

A=aurícula

V=ventrículo V=ventrículo V=ventrículo D=dual

(A+V)

D=dual (A+V)

D=dual (A+V)

Fuente:Bernsteinetal.2_.

Electrofisiología (NASPE)/GrupoBritánico deMarcapasos y Electrofisiología(BPEG)(2002)CódigoGenéricode Desfibri-lador(NBD).Lacuartaposicióndelcódigoesuncódigode 3a5letrasparalacapacidaddeldispositivo2_.

Las descargas del DAI pueden conducir a la pérdida transitoriaposdescargasdelacapturaydetecciónenelMP a causadela exposicióndel miocardioa laalta densidad dela corriente.Enlospacientes conDAIyMP separados, elritmodelartefactodeestimulación(PSA)puedecausar superdetección o subdetección en la derivación del DAI trayendocomoresultado unaterapiacon DAIinadecuada. Por tanto, se recomienda que la inducción a la amplitud de la estimulación crónica en ritmo sinusal debe causar unaamplitudenel PSA<1mVenla tasadelsensorde la estimulacióndelDAIparagarantizarladetecciónapropiada delDAIdurantelaFV4,10_.

Es imperativo que los pacientes con DAI se sometan a unaevaluaciónrutinaria (cada3mesesydespuésdecada exposiciónalaIEM)4_.

Marcapasos

y

circunstancias

especiales

Resonanciamagnética

Seestimaquehastaun75%delospacientesportadoresde MPvanatenerquesometerseaunaresonanciamagnética (RM) durante la vida de sus dispositivos11_{. La} contraindi-cación en los pacientes con dispositivos electrónicos es actualmenteconsideradarelativa(versusabsoluta)12,13_.Los fabricantesdeesosdispositivoshicieronmodificacionespara hacerlosmáscompatiblesconlaRM(usodemenosmaterial ferromagnéticoenla construcciónde labatería)14_.LaRM afectalafuncióndelMPdevariasmaneras:

Campo magnético estático: puede resultar en un movi-miento físico real de los componentes internos del generadordeimpulsos4_.

Campo de radiofrecuencia modulada: puede resultar en unatensióninducidaatravésdeloselectrodosdelMPque estimularíaeltejidodelmiocardio,llevandoatasasiguales alastasasdeRMpulsantes(extensionesdeciclode 200-1.000ms)15_{,ycalentamientodeltejidocardíacoadyacente}

aloselectrodos,causandounalesióntérmicadelmiocardio ydelendocardio16_.

Gradiente de campo magnético: puede causar la super-detección o la subdetección e inducir un efecto de calentamientoinsignificante17_.

DurantelaRM,debendesactivarselarespuestaalimán, la tasa derespuesta, las respuestas al ruido, a la detec-ción ventricular, a la contracción ventricular prematura, a la fibrilación auricular conducida y las funciones de taquiarritmia4_{.LospacientesdependientesdeMPdebenser} programadosparael modoVOOylospacientesno depen-dientesparalosmodosVVIo DDI18_{.Orientacionessobrela} realizacióndeexámenesdeRMenpacientesdependientes deMP12,13,19---21_:

a) Debemos sopesar ladecisión, principalmente con rela-ciónalriesgo-beneficioyalaurgenciadelaindicación clínicaparaRM.

b) Obtener el consentimiento informado verbal y por escrito.

c) Antes de derivar al paciente para el examen de RM, debensercomprobadaslasfuncionesdelMP.

d) Uncardiólogodebedecidirsiesnecesarioprogramarel MPantesdelaRM.

e) Elpersonaldesoporteavanzadoparalavidaen cardio-logíadebeestarpresentedurantetodoelexamendeRM yhadeestardisponibleenlasalauncarritodeparada condesfibrilador.

f) Elpacientedebesermonitorizadoydebemantenerseel contactovisual/vozcontinuamentedurantelaRM. g) Después del examen de RM, un

cardiólogo/electro-fisiólogodebeverificarelMPparaconfirmarsilafunción escompatibleconelestadoanterioralexamen.

LaexposiciónalaRMtieneefectosenelDAIsimilaresa losdescritosparaelMPcardíaco,porquealgunosdelos com-ponentesbásicossoncomparables4_{.LosDAIpuedendetectar} falsamenteelcampoderadiofrecuenciadelaRMcomoFV, cargarloscondensadoresytransmitirunaestimulación anti-taquicardia,cardioversiónoterapiasdedesfibrilación16_.Los dispositivospuedennolograradministrar laterapiaalDAI en el campo magnético estático, y el transformador del DAIestarámagnéticamentesaturado,ynotenerelvoltaje necesarioparacargarelcondensadoryporende,conllevar alfallopermanentedeldispositivo.Loscamposmagnéticos tambiénpuedenimpedirladeteccióndeTVoFV.

Electrocauterioyanestesia

unipolaressonbastantemássensiblesquelosbipolaresala interferenciadel electrocauterio24_{.En la coagulación por} electrocauteriobipolar,elflujodelacorrienteestá locali-zadoentrelos2polosdelinstrumentoy,portanto,plantea problemas mínimos. Sin embargo, en los dispositivos de electrocauteriounipolar,el flujo dela corrienteeléctrica noserestringealtejidointerpuestoentre2electrodosyse extiendeportodoelcuerpo4_{.Elvectorbipolardel} electro-cauteriorelacionadoconelMPnodebeinteractuarunocon otro25_{.Por tanto, la IEM generada porel electrocauterio,} que puede afectar al dispositivo,está relacionada con la distancia y con la orientación de la corriente hacia los electrodosyeldispositivodelpaciente26_{.Sedebentomar} lassiguientesprecaucionesespeciales27_:

1. Si fuere posible, usar un sistema de bisturí eléctrico ultrasónicoarmónico.6

2. Sisolamenteestádisponibleelelectrocauteriounipolar, entonceselelectrodoneutrodebesercolocadolomás distanteposibledeloselectrodosdelMP4_.

3. Garantizar que la herramienta de cauterización y la placaderetornodelacorrienteesténposicionadasde modoqueelcaminodelacorrientenopaseatravéso cercadelgeneradordeimpulsoyelectrodosdel dispo-sitivo decontroldelritmocardíaco(DCRC,generador deimpulsoyelectrodos6_.

4. Usar pulsos cortos, intermitentes e irregulares a los menores niveles posibles5 _{de energía para minimizar} losefectoshemodinámicosdelainhibicióndelMP4_. 5. Nosedebeaplicar profilácticamenteunimán,porque

noexisterespuestageneradoradepulsouniformepara esamaniobra4_.

6. Elelectrocauteriopuedecausarruidoelectromagnético enelelectrodosensordelDAIqueesdetectadocomoFV ypuedeoriginarunadescargaeléctricanoapropiada4_. 7. Por tanto, la detección y el tratamiento pueden ser programadospara«off»durantelacirugíaypara«on»

despuésdelacirugía;seusandesfibriladoresexternos enelintraoperatorioparaTV/FV4_.

8. Podercontarconlosequiposdeprogramaciónyconel personalcapacitadoesesencial.

9. Pulsos temporales alternativos deben estar listos en OT26_.

10. Medicamentos como el isoproterenol y la atropina debenestardisponibles8_.

11. Monitorizacióncuidadosadelpaciente.

12. Eldispositivodebesersiempreverificadodespuésdela operación.

Diatermia

La diatermia de las ondas cortas debe ser evitada cerca del local generador. Potenciales problemas incluyen el sobrecalentamientodel circuito generadory da˜nos en los componenteseléctricos6_.

Terapiaelectroconvulsiva

Laterapia electroconvulsivaesrelativamente segurapara lospacientescon MPdebidoalaaplicación localizadadel estímuloeléctrico en la cabeza; portanto, con una baja probabilidad de que aparezcan problemas4_{. A veces, la}

convulsiónpuedegenerarmiopotencialesquepuedeninhibir elMPyquepuedengeneraralteraciones electrocardiográfi-castransitorias(p.ej.:aumentodelaamplituddelaondaP, formaalteradadelQRSyanomalíasenlaondaTyenel seg-mentoST),ademásdecomplicacionescardíacasadicionales (p.ej.:arritmiaoisquemia)enpacientesconenfermedad cardíaca preexistente. El Task Force cree que la terapia electroconvulsiva puede seradministrada a pacientes con DCRCsincausarda˜nossignificativosaunDCRCdesactivado. TodoslosDCRCdebenpasar porunanálisismuycompleto antesdel procedimiento. Lasfunciones del DAIdeben ser desactivadasparaterapia dedescargas durantelaterapia electroconvulsiva6_{. Por tanto, deben estar disponibles el} equipoestándardemonitorizaciónyreanimación,yun pro-gramadorconexperiencia28_{;yelMPpuedesercambiadoal} modono-sensorasíncrono(modofijo)29_paraevitarla inhibi-ciónmiopotencialdeldispositivoenpacientesdependientes deMP6_{.PacientesdependientesdeDCRCpuedennecesitar} unsistemadeestimulacióntemporalparapreservarla fre-cuenciayelritmocardíacosdurantelaterapiadedescargas.

Otrastécnicasdeestimulacióneléctrica

Las técnicas deestimulación eléctrica, como la estimula-cióneléctricanerviosatranscutánea,estáncompuestaspor varioselectrodoscolocadossobrelapielyconectadosaun generadordeimpulsosqueaplica20␮sdepulsos rectangu-laresde1-200Vy0-60mAconunafrecuenciade20-110Hz. Esafrecuenciarepetidaessimilaraladelrangonormalde latidoscardíacos,poresopuedecrearunpotencialcampo distante que puede inhibir el MP cardíaco6_{. La} estimula-ción eléctrica nerviosa transcutánea puedeser usada con seguridad en pacientes con MP y con desfibriladores con unaestrechavigilancia,peronoseaconsejasuusoenlas proximidadesdeldispositivo30_.

Existe un informe de taquicardia mediada por MP inducida por potencial estimulación somatosensorial intraoperatoria31_.

Ablaciónporradiofrecuencia

Elpasodelacorrientederadiofrecuencia(desdelapunta delelectrodoalaplaca deretornodelacorriente),debe mantenerselomáslejosposibledelgeneradordeimpulsos ydelsistemadeelectrodoparaevitarel contactodirecto entreelcatéterdeablaciónylosDCRC6_.

Radioterapia

seguir las recomendaciones para garantizar la dosis de radiaciónmásbajaposibleparaelMP34_{,ydebemos hacer} un seguimiento cuidadoso durante y después del fin de la radioterapia. El Task Force cree que la radioterapia puede hacerse con seguridad en pacientes con DCRC. El dispositivodebeestarfueradelcampoderadiación6_.Así, algunosgeneradoresdeimpulsosvanaexigirlareubicación quirúrgicaantesdeiniciarlaradiación.

NoexisteninformesdequelosrayosXdebajaenergía usadosenradiologíadiagnósticahayancausadoalgúnefecto adversoenlosMP4_.

Otrosprocedimientosquirúrgicosmenores (litotricia,cauterizacióneléctricaendoscópica)

La litotricia extracorpórea por ondas de descargas está asociadaalas fuerzaselectromagnéticas ymecánicasque puedeninfluirenlafuncióndelsistemadeestimulación35_. Los generadoresdeimpulsoscon sensordecristal piezoe-léctricoparecenserlosmássusceptiblesalosfallos36_y,por tanto,elmododelsensordebeserprogramadopara«off»

durantelalitotricia,loqueevitaráunaumentonodeseado delafrecuenciaydelritmocardíacosyda˜nosirreparablesal elementopiezoeléctrico.Portanto,elpuntofocaldel lito-triptordebeser mantenidoporlo menosaseis6 pulgadas (15cm)delMP37 _{ylaestimulaciónauriculardesactivadasi} el sistemade litotricia activala onda R7_{. Inicialmente se} puedenusarondasdedescargabajas(<16kV),seguidasde unaumentogradual delnivelde energía38_.El electrocau-terioendoscópicoesgeneralmenteseguroenpacientescon MP,aunqueyasehaninformadoalgunascomplicaciones39_.

Reanimacióncardiopulmonar

En los pacientes portadores de MP permanente se deben seguir los protocolos estándar de reanimación y ha de restablecerse la función normal del MP al acabar el procedimiento4_{. El umbral de estimulación del miocardio} aumentamucho durante la reanimación cardiopulmonar4_, pero incusoasí la mayoríade losproblemas dedetección y estimulación son transitorios. Después de la reanima-ción,debehacerseunaevaluacióncompletadelsistemade estimulación, incluyendolas funciones deinterrogatorio y programación4_.

Cardioversiónydesfibrilacióndelacorriente directa

El desfibrilador automático puede causar acoplamiento capacitancia con el electrodo endocárdico, causando una descarga directa en la interfaz del electrodo endocárdico4,40_{, y conduciendo a un fallo} transito-rio/permanenteparadetectarycaptar,inclusoenausencia de un da˜no visible al propio generador de impulsos41_. Asimismo puede haber circuitosda˜nados42,43_{, alteraciones} en el modo programado de la función, fallo total del MP y algún microdesplazamiento del electrodo4,44_{. La} desfibrilaciónconpalascardíacasinternasrequieremenos energía,pero tambiénpuedeninterferirenla funcióndel MP45,46_{.LosMPmodernosestánequipadosconmecanismos} de protección contra da˜nos causados por descargas del

desfibrilador automático, entre los cuales el más común eseldiodoZener47 _{quedirigeunaondaenlacorrienteen} direcciónalelectrodo,protegiendoelcircuitodelMP,pero liberandoesaenergíahaciaelendocardio.

Lasprecaucionesgeneralesparadesfibriladorautomático enpacientes con MP intentan minimizar la corriente que selesuministraalsistemadelMP,usandolaconfiguración mínimadeenergíaeficaz4,6 _{ycolocandolas palasdel} des-fibriladorporlomenosa10cmdelgeneradordeimpulso, garantizandoquelaspalassecolocanperpendicularmente aldipolodelsistemadeestimulación.Sedebellevaracabo una evaluación completa del sistema de estimulación4 _y si se da la pérdida de captura, ha de hacerse enseguida la reprogramación inmediata o la estimulación temporal delMP con el aumento dela salida delgenerador48,49_{. El} TaskForcecreequeantesdeintentarlacardioversiónola desfibrilaciónde urgenciaenun paciente con DAI y tera-piasimán-desactivadas,todaslasfuentesdeIEMdebenser clausuradasy el imán retiradopara reactivar las terapias antitaquicardia y entonces considerar la reactivación de terapiasatravésdelaprogramación6_.

Análisisdeimpedanciabioeléctrica(AIB)

Laimpedanciabioeléctricausatécnicasdeespectroscopia debioimpedanciaquemide50frecuenciasenunrangode5a 1.000kHzparadeterminarlasresistenciaseléctricasdeTBW yECWyasíproporcionarunaestimacióndelamasacelular ydescribirlasalteracionesyelequilibriodeloslíquidos50_, peronoserecomiendaparapacientesconMP51_.

Tomografíaporbioimpedancia/bioimpedancia eléctricatorácica

Este examen usa corriente eléctrica pulsada y corriente eléctricapolarizadaaunafrecuencianosuperioralos10Hz, suministrandoinformación sobrela impedancia delmedio extracelular52_{. Sinembargo, su uso no está recomendado} parapacientesportadoresdeMPconfuncióndelsensorde ventilaciónporminuto, porque lossensores sonmuy sen-siblesadesviarla interferenciaelectromagnética,ycomo resultadolospacientesfuerontratadosdeformainadecuada parataquicardiasguiadasporMP. Así,lamodulacióndela frecuenciadebeser programada para«off» enel período

perioperatorioparaevitaralgunaconfusiónentrela taqui-cardiaintrínsecaversuslainducidaporMP1,14_.

Alteracionesmetabólicas

Lasalteracionesmetabólicasyelectrolíticas(hipercalemia, hiperglucemia, alcalemia, acidosis, hipoxemia, hipercap-niaehipotiroidismo)aumentanelumbraldeestimulación, causandoun fallo de captura53_{. Por tanto, es esencial la} correccióninmediatadeltrastornosubyacente.

Insuficienciacardíacasistólica

Consideración

preanestésica

Laevaluaciónpreoperatoriadeunpaciente conMP some-tidoacirugíanocardíacaincluyelaevaluacióngeneraldel pacienteydelMP.El consensodelTaskForce6_{esque una} evaluaciónpreoperatoriadebeestarfocalizadaen:

a. DeterminarsiunpacienteposeeunDCRCohistorialde examenfísicodirigidos.

b. Definireltipodedispositivoyobtenerdelpacienteode otrafuentela tarjetade identificacióndelfabricante, radiografíadetórax(sinohayotrosdatosdisponibles). c. DeterminarsielpacienteesdependientedelDCRCpara

lafuncióndelMP.

d. DeterminarlafuncióndelDCRCconunaevaluaciónmás extensadeldispositivo,o ensucaso,consultarcon un cardiólogooconelserviciodeDCRC;entrarencontacto conelfabricantepararecomendacionesperioperatorias.

LasdirectricesdelACCaconsejanquelosexámenes car-diológicos(pruebadeesfuerzo,ecocardiograma) sehagan deacuerdoconlapatologíasubyacentedelpaciente, medi-camentos,sintomatología,intervalodesdeelúltimoexamen eintervenciónplanificada55_.

No son necesarias pruebas especiales de laboratorio o radiografías en pacientes con un MP convencional. Sin embargo,unpaciente con unMP o DCIBiV puede necesi-tarunaradiografíatorácicaparadocumentarlaposicióndel electrodoen el seno coronario,especialmente si la colo-caciónenlíneacentralestáplanificada.Lamayoríadelos DCRCactualesposeenuncódigo derayosXquepuedeser usadoparaidentificaralfabricantedeldispositivo6_.El gene-rador debe ser identificado y la ubicación del generador de impulsos observada. Normalmente, el generador para los electrodos epicárdicos se mantiene en el abdomen y sobreuno de los músculospectorales para los electrodos endocárdicos6_{. Si el interrogatorio no es una opción, se} puedereducirlafrecuenciacardíacaintrínsecaaunritmo inferioraldelMPmediantemasajecarotideoomaniobrade Valsalva1,56_.

Sedebeconsiderarlasustitucióninmediatadecualquier dispositivoconfechadecambiocercana.Lareduccióndeun 10%enlafrecuenciadesdelaimplantaciónindicauna deple-cióndelafuentedealimentación8_{.Lafrecuenciayelritmo} subyacentesdel pacientedeben serdeterminados (que,a suvez,determinanlanecesidaddebackup/soportede esti-mulaciónexterna). Todas las mejoras de frecuencia yde respuestadelafrecuenciadeventilaciónporminutodeben serprogramadasparaelmodo«off»ylasfunciones

antita-quiarritmiadelDAIsuspendidassiestánpresentes.Paralos pacientesconDAIquedependandelafunciónestimulación parael controlde la bradiarritmia, esas funciones deben seralteradasmedianteprogramación6_{.Ellímiteinferiorde} lafrecuenciapuedeseraumentadoparaoptimizarel sumi-nistrodeoxígenoalostejidosencasosmásimportantes1_. SedebedeterminarsiunaIEMpuedeonoocurrir.Las téc-nicas anestésicas no influyen enla función del DCRC. Sin embargo,lasalteracionesfisiológicasinducidasporla anes-tesia(o sea,frecuenciacardíaca,ritmoo isquemia) enel pacientepuedeninducirrespuestasinesperadasdelDCRCo afectaradversamentelainteracciónDCRC-paciente6_.

Unareprogramaciónadecuadaeselcaminomásseguro para evitar problemas intraoperatorios, además de ser

necesaria en cualquier dispositivo de respuesta a la fre-cuencia, cardiomiopatía hipertróficaobstructiva/dilatada, pacientespediátricos,pacientesdependientesdeMP, proce-dimientoimportanteenelpecho/abdomen,procedimientos especiales(litotricia,RTUP,histeroscopia,TEC,usode suc-cinilcolina, RM) 1_{. La estimulación temporal y el equipo} de desfibrilación deben estar completamente disponibles antes,duranteydespuésdecualquierprocedimiento6_.

Consideraciones

intraoperatorias

Laanestesiageneralpuedepresentarunaseriedeproblemas paralospacientesportadoresdeMP,aunqueraramentepase acausadelastécnicasdeanestesiacontemporáneas.ElTask Forceestádeacuerdoenquedebetenersedelante conti-nuamenteelelectrocardiogramadelpacienteyenquedebe realizarselamonitorizacióncontinuadelpulsoperiféricoen todoslospacientesconDCRCquerecibananestesiageneral oregional,sedaciónocuidadosanestésicosmonitorizados. Lasístolemecánica (querepresentala actividadeléctrica ritmada)seevalúamejorporlaondapletismográficadela oximetríadepulso,oporlaformadelaondadelapresión arterial1_{.LapresenciadeMPnoesunaindicación parala} insercióndelaarteriapulmonarocatétervenosocentral57_. La inserciónde uncableguíao catéter venoso centrales potencialmente arritmogénica5 _{y puedeocurrir el} despla-zamientode unelectrodoendocárdicotransvenosorecién colocado.Poresodebemostenercuidado,ysepuedeutilizar un catéter de arteria pulmonar multipropósito con insta-lacionesdeestimulación58_{.Losmedicamentosdeurgencia} debenestardisponibles,incluyendolaestimulación tempo-ralyladesfibrilación.

La inducción anestésica con succinilcolina puede cau-sarfasciculacionesmuscularessignificativas,conllevandola completainhibicióndelMPdebidoala superdetección,lo quedacomoresultadounaparadacardíacaenlospacientes dependientes deMP59_{. Lafasciculación muscular inducida} por la succinilcolina puede ser evitada con el uso de un relajantemuscularnodespolarizanteo ladesfasciculación con el relajante muscular no despolarizante antes de la administracióndelasuccinilcolina8_{.Esacomplicación} tam-bién puede ser evitada por medio de la reprogramación temporaldelMPaunmodoasíncrono4_{.Losnarcóticosy} téc-nicasinhalatoriasnoalteranlosumbralesdelvoltajeydela corrientedelMP60_{y,portanto,puedenserusadoscon} segu-ridad. El usode N2Opuede causarel mal funcionamiento

delMP poraumentodegas enelrevestimiento prepecto-ral delMP(pérdidade contactoanodal)61_{.El etomidatoy} la cetaminadeben ser evitados porque causan movimien-tosmioclónicos5_{.Laventilaciónconpresiónpositivapuede} causareldesplazamientodelMPyportanto,lafunciónde este debe ser verificada antes y después del inicio de la ventilaciónmecánica62_.

Muchas anomalías metabólicas y electrolíticas pueden afectarlafunciónMPy,portanto,elseguimientodetales eventosesalgoesencial.Lostembloresdebenserevitados ylatemperaturadebemantenerseconstanteenlosMPde respuestaagradosytemperatura9_.

concentracióndeoxígenoinspiradodebeaumentaral100%. Todaslas conexiones ylabateríadelgeneradordeben ser verificadas. El generador debe ser definido para el modo asíncrono y la salida ventricular debe estar al máximo. El controlfarmacológico (atropina, isoproterenol o epine-frina)puedeserútilhastaqueelproblemaseresuelva.El fallo temporalde unelectrodotransvenoso paracapturar el ventrículo esgeneralmente causado por el aislamiento del electrododel endocardio ventricular;el avancelento y cuidadoso del catéter o cable guía durante la estimu-lación muchas veces resulta en una captura. En caso de que no pueda mantenerse una presión arterial adecuada con agonistas adrenérgicos, debe hacerse la reanimación cardiopulmonarhastaqueseconecteotroelectrodode esti-mulaciónosepuedaobtenerunanuevacajadegenerador1_. Para el paciente con un desfibrilador implantado, las instalacionesparaladesfibrilaciónexternadebenestar dis-poniblesinmediatamentedespuésdequeeldispositivosea desactivado30_{.EncasodequeelpacientecomienceconTV,} loscirujanosdebenserestarlistosparacancelartodaslas fuentesdeIEM,elimándebeserretiradoparapermitir acti-vidadesantitaquicardiayobservareldispositivo,ysifalla, debeiniciarseladesfibrilaciónexterna/cardioversión.

Lainterferenciaeléctricaprovenientedeunidadesdelos electrocauteriosquirúrgicos, la electroconvulsivoterapiay lalitotriciayahasidodiscutida.

Consideraciones

postoperatorias

Monitorizar la frecuencia y el ritmo cardíaco constante-mentedurantetodoelperíodopostoperatorioinmediato.6

Los medicamentos de urgencia y equipos deben estar disponibles6_.

El dispositivo debe ser reprogramado para configu-raciones adecuadas. Para un DAI, todas las terapias antitaquiarrítmicas deben ser restablecidas. Puede ser necesarioconsultarauncardiólogoounserviciodeMP-DAI6_.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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