H É R N I A I N T R A - R A Q U E A N A D E N Ú C L E O P U L P O S O G I G A N T E . I N T E R V E N Ç Ã O C I R Ú R G I C A
R O L A N D O A . T E N U T O *
J O S É Z A C L I S * *
Esta p u b l i c a ç ã o tem por f i n a l i d a d e o registro de um caso, interessante s o b diversos aspectos, e justifica-se, p r i n c i p a l m e n t e , p e l a exuberância das p r o p o r ç õ e s da peça cirúrgica retirada.
O B S E R V A Ç Ã O — C. S., branca, com 33 anos de idade. Encontrando-se a paciente
acamada, em tratamento de insuficiência renal resultante de ingestão acidental de cianeto de mercúrio, apareceu subitamente, na região lombar, forte dor, contínua, acentuando-se com os mínimos movimentos da coluna, bem como com a tosse e o espirro,, não se irradiando. Havia referência vaga a um t r a u m a raqueano ocorri-do cerca de 2 meses antes d a instalação da ocorri-dor, época em que a paciente se en-contrava inconsciente em virtude do tóxico ingerido. Como houvesse história pre-gressa de cólicas hepáticas e tendo o exame radiológico revelado uma colelitíase, foi a paciente submetida a colecistectomia, intervenção que nenhuma influência
te-ve sobre a dor. A novocainização parate-vertebral das raízes L; e Lr, de ambos os
lados também não trouxe qualquer benefício.
O exame objetivo mostrou paciente com fácies que denotava sofrimento, imóvel
no leito. A dor de que ela se queixava, bem localizada ao nível do 4.*1
e 5.* seg-mentos lombares, era muito intensificada pela pressão ou percussão sobre as apó-fises espinhosas das referidas vértebras. As tentativas de flexão da coluna, assim como as manobras p a r a a pesquisa do sinal de Lasègue, eram frustradas pela acen-tuada exacerbação da dor que, não obstante, permanecia restrita à p a r t e baixa do segmento lombar. O sinal de Naffziger era negativo. A sensibilidade objetiva era normal.
Tendo sido aventada a hipótese de hérnia de disco intervertebral, foi realizada a perimielografia com Pantopaque, a qual revelou nítida imagem lacunar na
mar-gem esquerda da coluna opaca ao nível do espaço intervertebral L4- L5 (fig. 1).
Confirmado, assim, o diagnóstico de hérnia do disco intervertebral L4-Lr„ foi a
paciente submetida a nova intervenção cirúrgica. Através de ressecção parcial das
lâminas L4- L5 do lado esquerdo foi vista uma saliência de situação paramediana.
Aberto o ligamento longitudinal posterior, foi extraído abundante material, sendo um dos fragmentos de dimensões enormes se comparado com as peças cirúrgicas obtidas nos 112 casos de hérnias de discos intervertebrals que j á operamos. A massa total do conteúdo herniário deste caso era de 10,7 g (fig. 2 ) .
No dia seguinte ao da intervenção a paciente acusava já acentuado alívio da
dor. No 10.9
dia do pós-operatório foi colocado colete de gesso e a doente teve alta hospitalar, praticamente sem dores.
* Chefe da Secção de Neurocirurgia no Serviço de Neurologia (Prof. A. To-losa) e Chefe do Grupo Neurocirúrgico da 3.» Clínica Cirúrgica (Prof. B. Monte-negro) do Hospital das Clínicas da Fac. Med. da Univ. de São Paulo.
C O M E N T Á R I O S
Errí primeiro l u g a r queremos c h a m a r a atenção para o inestimável va-lor da p e r i m i e l o g r a f i a n o d i a g n ó s t i c o das hérnias discais, p r i n c i p a l m e n t e n ó s c a s o s e m que a h é r n i a de disco se manifesta a p e n a s p o r dor lombar, s e m ciatalgia. M e s m o n o s casos c o m s i n t o m a t o l o g i a clássica n ã o prescindi-m o s da c o n f i r prescindi-m a ç ã o p e r i prescindi-m i e l o g x á f i c a , conduta que n ã o raro n o s teprescindi-m perprescindi-mi- permi-tido encontrar f a c i l m e n t e u m a hérnia e m nível diferente do que a q u e l e su-gerido p e l o s e l e m e n t o s c l í n i c o s .
E' evidente que n ã o p r e t e n d e m o s atribuir à hérnia de disco interverte-bral toda e qualquer dor lombar, m a n i f e s t a ç ã o c o m u m a grande variedade de a f e c ç õ e s . Entretanto, diante de u m a l o m b a l g i a que se manifestou l o g o a p ó s u m traumatismo raqueano m a i s ou m e n o s intenso ou diretamente rela-c i o n a d o a u m esforço f í s i rela-c o m a i o r do que o habitual, essa e t i o l o g i a deve ser imediatamente lembrada. E m tais casos a p e r i m i e l o g r a f i a é, a n o s s o ver, obrigatória.
U t i l i z a n d o contraste f l u i d o , c o m o P a n t o p a q u e o u D i s c o l i p i o d o l , e reti-rando a substância r a d i o p a c a l o g o a p ó s o e x a m e , conduta que v i m o s seguin-do há a l g u m t e m p o , é injustificável q u a l q u e r temor quanto à instalação de distúrbios s e c u n d á r i o s da p e r i m i e l o g r a f i a , m a n i f e s t a d o p o r a l g u n s especia-listas.
À primeira vista, p o d e r i a parecer estranho que u m n ú c l e o p u l p o s o de p r o p o r ç õ e s exuberantes, fazendo hérnia n o canal raqueano, não tenha pro-duzido f e n ô m e n o s radiculares.
T o d a v i a , t e n d o e m mente que, n ã o obstante o v o l u m e e x a g e r a d o do nú-c l e o p u l p o s o e x t i r p a d o , a hérnia de disnú-co revelada p e l a p e r i m i e l o g r a f i a e observada durante o ato cirúrgico tinha as d i m e n s õ e s que se observam na m a i o r i a dos casos, a não existência de sinais radiculares, deixa de constituir u m a raridade. E' i n e g á v e l que a e x p r e s s ã o clínica de hérnia de disco lom-bar é, n a m a i o r i a das vezes, a l o m b o - c i a t a l g i a . N ã o é m e n o s verdade, en-tretanto, que e m m u i t o s desses casos a ciatalgia só se manifesta a p ó s pe-r í o d o m a i s ou m e n o s p pe-r o l o n g a d o , dupe-rante o qual os pacientes sentem a p e n a s dores na região l o m b a r . M e n o s freqüentes são os casos de hérnia de disco l o m b a r que se m a n i f e s t a m e x c l u s i v a m e n t e , do ponto de vista c l í n i c o , por s i m p l e s l o m b a l g i a . A ocorrência da ciatalgia depende, ao que parece, e m p r i m e i r o lugar, da situação da hérnia e, secundariamente, de suas dimen-s õ e dimen-s ; adimen-s de dimen-situação lateral, e m v i r t u d e de dimen-suadimen-s r e l a ç õ e dimen-s diretadimen-s c o m adimen-s rai-zes nervosas, p r o d u z i r i a m sinais radiculares independentemente de suas di-m e n s õ e s , ao p a s s o que as hérnias di-m e d i a n a s só produziriadi-m s i n t o di-m a t o l o g i a radicular q u a n d o v o l u m o s a s .
A d m i t i n d o essa hipótese, a falta dos sinais radiculares, neste caso, fica perfeitamente e x p l i c a d a , u m a vez que o a b a u l a m e n t o observado durante o ato cirúrgico se encontrava e m situação m e d i a n a e n ã o tinha v o l u m e sufi-ciente para estirar a raiz L5 que se encontrava à sua esquerda.
c o m p a r a d o c o m o conteúdo habitual das hérnias de disco intervertebral. N e -n h u m dado sobre v o l u m e o u massa do -n ú c l e o p u l p o s o e -n c o -n t r a m o s -n o s com-p ê n d i o s de anatomia q u e com-p u d e m o s consultar. N o livro "Ernia dei D i s c o e Sciatica Vertébrale", D e l i t a l a e B o n o l a referem q u e o c o n t e ú d o herniário m a i s v o l u m o s o por eles encontrado p e s a v a 3 gramas. N ã o é n o s s o h á b i t o pesar o material retirado das hérnias de disco, m a s , fazendo u m a apreciação grosseira, a impressão q u e t e m o s é q u e a massa d o s m a i s v o l u m o s o s conteú-dos herniários, n o s casos p o r n ó s o p e r a d o s , n ã o se afasta m u i t o da cifra encontrada p o r D e l i t a l a e B o n o l a .
N o presente caso, o material retirado do interior d o disco interverte-bral p e s o u 10,7 g. Embora, c o m o j á d i s s e m o s , n ã o c o n h e ç a m o s a m a s s a d o n ú c l e o p u l p o s o n o r m a l , a peça cirúrgica n o s pareceu grande demais para n ú c l e o p u l p o s o . O e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o mostrou, entretanto, que se tra-tava de n ú c l e o p u l p o s o c o m infiltrado i n f l a m a t ó r i o .
Revendo as chapas radiográficas do caso, o b s e r v a m o s , a l é m de lomba-rização da 1.* vértebra sacra, q u e as p o r ç õ e s adjacentes da 4.* e 5.* vérte-bras lombares apresentam sinais evidentes de o s t e o p o r o s e e que o e s p a ç o intervertebral correspondente, e m lugar de estar d i m i n u í d o , c o m o freqüen-temente se observa n o s casos de hérnia de disco, é ligeiramente maior do que os e s p a ç o s v i z i n h o s .
O quadro r a d i o l ó g i c o é, a n o s s o ver, i n c o m p a t í v e l c o m o resultado d o e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o . V á r i a s h i p ó t e s e s p o d e r i a m ser f o r m u l a d a s para con-ciliar esses achados, m a s , na falta de u m a inteiramente satisfatória, limita-m o - n o s a registrar o caso.
E' interessante notar q u e , se as alterações ósseas tivessem sido notadas no i n í c i o , a p e r i m i e l o g r a f i a p r o v a v e l m e n t e n ã o teria sido feita, o diagnóstico da hérnia teria e s c a p a d o e a conduta terapêutica teria sido outra, provavel-mente c o m prejuízo para a paciente.
