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e-learning Seminário de Biodireito
COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE
NOS CASOS DE EMERGÊNCIA, URGÊNCIA E
PLANEJAMENTO FAMILIAR
Thales Pontes Batista
Advogado, articulista, professor;
Especialista em Direito Imobiliário Notarial e Registral; Especialista em Direito do Consumidor;
Advogado sócio da Paulo Albuquerque Advogados Associados.
A Lei nº 11.935, em vigor desde 11 de maio de 2009, acrescentou apenas uma alínea ao texto do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, artigo esse incluído desde 2001 na citada norma pela Medida Provisória nº 2177-44. Dita alínea traz grande repercussão, pois portadora de importantes e substanciais inovações nos direitos dos consumidores usuários dos serviços de planos e seguros privados de assistência à saúde.
Desde 2001 já é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, desde que caracterizado em declaração do médico responsável; e de urgência, quer resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
A grande novidade diz respeito à inclusão de tudo aquilo que for ligado ao planejamento familiar agora passar também a ser de cobertura obrigatória pelos planos e seguros privados de assistência à saúde.
Algumas dessas previsões são auto-explicativas não requerendo maiores comentários, contudo outros termos e/ou expressões merecem uma análise mais detida de forma a se apurar uma compreensão mais inteligível da norma em comento.
Desta forma a norma é clara ao afirmar que é garantido aos usuários dos planos de saúde o atendimento imediato nos casos de emergência tal qual definidos na norma. Todavia, para que saibamos realmente qual o real alcance da norma em comento, sobretudo com relações às outras hipóteses de incidência previstas, é necessário que decifremos o significado das expressões “processo gestacional” e “planejamento familiar” trazidas em seu texto.
O processo gestacional não deve envolver apenas a gravidez em si, mas todo o pré-natal, passando pela concepção, gravidez, pós-parto, compreendendo o período de puerpério.
normal. Na região onde a placenta se encontrava, ficam pequenas feridas que vão cicatrizando.
Portanto durante todo esse período gestacional é obrigatória a cobertura do atendimento e tratamento necessários à gestante e seu bebê.
A citada norma já havia trazido um certo alento a muitos casais em sua incansável busca pelo tão sonhado filho. Com ela os planos de saúde passaram a ser responsáveis pelo completo atendimento e acompanhamento dos tratamentos nos casos de urgência resultantes de acidentes pessoais e de complicações no processo gestacional, quando antes era necessário que os pacientes dispusessem de quantias altíssimas para arcar com ditos exames e tratamentos, o que representou já uma verdadeira vitória dos consumidores, mesmo que ainda parcial.
Agora com a cobertura também nos casos de planejamento familiar a questão ganhou um entorno mais relevante e mais complexo, posto que passou a abranger um número bem maior de possibilidades.
Necessário se faz que cheguemos também ao real significado e abrangência do termo “planejamento familiar”. A definição de planejamento familiar está implícita na própria palavra e significa o ato de se planejar uma família, considerando a consciência da pessoa ou do casal em relação ao numero de filhos que se quer ter levando em conta a situação atual em que se vive, por exemplo.
Assim, o “planejamento familiar”, trazido pela norma, representará os casos em que os casais buscarem voluntariamente o tratamento através de procedimentos médicos conceptivos e contraceptivos, o que muitas vezes se dará através de intervenções cirúrgicas, agora obrigatoriamente cobertas pelos planos de saúde.
Com isso, a partir de agora, mulheres, homens e casais terão acesso, nos planos de saúde privados, aos métodos para o planejamento familiar no contexto da assistência integral à saúde, tanto para a fertilização assistida (métodos conceptivos), quanto para os métodos contraceptivos (como laqueaduras e vasectomias).
A nova lei possibilita o atendimento a casais que não tinham acesso aos métodos de concepção e contracepção, mesmo pagando altas mensalidades para os planos de saúde. Nos casos de reprodução assistida, já existiam hospitais que ofereciam esse atendimento pelo SUS (Sistema único de Saúde), mas sempre com longas filas de espera, pois até então eram procurados por pessoas que pagam planos de saúde e não tinham essa cobertura.
mínima em nosso país dada a precariedade em que se encontra nosso sistema de saúde pública.
Destarte tal inovação legislativa veio a atender os anseios de milhares de casais que não suportavam mais os gastos e a espera para verem concretizado o sonho sagrado de gerar um filho, assim como, noutros casos, de pôr fim ao ciclo reprodutivo do casal já possuidor de filhos, sempre contando com o auxílio da ciência, o que representa sim um direito que deve e pode ter seu custo suportado pelos planos de saúde posto que se trata de problema de saúde por demais importante e que atinge um grande número de pessoas. As pessoas que não queriam enfrentar as filas do SUS muitas vezes tinham que se desfazer de seu patrimônio, já que um pacote de tratamento, incluindo várias tentativas de fertilização, chegava a custar US$ 20 mil, sem ser dada ainda qualquer garantia de êxito.
Tal entendimento legal só vem a regulamentar previsão já albergada por nossa Constituição Federal de 1988, mormente em seus artigos 196 e 197, in verbis:
“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art.197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.”
consumidor à saúde, não lhe causando empecilhos não previstos em lei, mas pelo contrário, fazendo-se observar seu fiel cumprimento.
Tem-se que levar em consideração que aqui se está a tratar com o principal bem jurídico protegido pela Carta Magna, o direito à vida, expressamente transcrito no artigo 5º, “caput” da Constituição Federal, como o primeiro dentre vários direitos fundamentais.
Outro não é o entendimento da jurisprudência pátria conforme se verifica no sítio do Supremo Tribunal Federal (www.stf.jus..br), na Seção intitulada “A Constituição e o Supremo”, que colaciona a seguinte jurisprudência ligada ao assunto:
Precedentes do STF." (RE 271.286-AgR, Rel. Min. Celso de Mello, julgamento em 12-9-00, DJ de 24-11-00). No mesmo sentido: RE 393.175-AgR, Rel. Min. Celso de Mello, julgamento em 12-12-06, DJ de 2-2-07.
A Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, traz ainda os seguintes dispositivos legais, ligados a presente discussão:
“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...)
§ 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
a) custeio de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
d) mecanismos de regulação; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)” (...) “Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado, credenciado ou cooperado de uma operadora de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, implicará as seguintes obrigações e direitos: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano;
II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;
III - a manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou referenciamento com número ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado às operadoras, independente de sua natureza jurídica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
O que se verifica da análise do art.1º, §1º da supracitada Lei é que a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS pode e deve normatizar e fiscalizar essas modalidades de relações jurídicas, tendo a mesma inclusive Poder de Polícia para fazer cumprir seus regramentos.
