Doenças Inflamatórias Intestinais: Acompanhamento Endoscópico.

Projeto Diretrizes

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva

gestão 2008-2010

Presidente: Dr. Carlos A Cappellanes

Doenças Inflamatórias Intestinais:

Acompanhamento Endoscópico.

Cristina Flores

Comissão de Diretrizes:

Presidente: Edivaldo Fraga Moreira

Membros:

Lix Alfredo de Oliveira

Paulo Roberto Alves de Pinho

Walton Albuquerque

Elaboração final: Dezembro de 2008

A busca de estudos científicos foi ampla e exaustiva nas bases de dados

utilizando-se de descritores bibliográficos escolhidos a partir de cada

questão clínica (PICO). As bases de dados primárias utilizadas foram:

1. Entrez-PUBMED usando MESH — National Libray of Medicine

(MEDLINE) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi

2. Biblioteca Cochrane http://cochrane.bireme.br/

3. Revisão manual das citações dos artigos selecionados.

Após ampla revisão bibliográfica foi realizada a classificação dos

trabalhos selecionados segundo grau de recomendação e força de

evidência:

A- Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência

B - Estudos experimentais e observacionais de menor consistência

C- Relatos ou séries de casos

D- Publicações baseadas em consensos ou opiniões de

especialistas

Objetivos:

Estabelecer orientações e recomendações práticas quanto ao papel da

endoscopia nas Doenças Inflamatórias Intestinais:

1. Avaliação do diagnóstico diferencial entre Doença de Crohn (DC) e

Retocolite ulcerativa (RCUI);

INTRODUÇÃO:

O exame endoscópico tem papel fundamental no diagnóstico e manejo dos pacientes com Doença Inflamatória Intestinal (DII), pois permite avaliar as características, a extensão e a gravidade das lesões, além da coleta de biópsias para análise microscópica6 _{(A). O exame endoscópico inicial deve descrever minuciosamente}

as características das lesões observadas e, obrigatoriamente, incluir a visualização do íleo terminal66,67_{(B). Sempre lembrando que as colonoscopias realizadas na vigência de}

algum tipo de tratamento podem obscurecer as características da doença para o diagnóstico diferencial4,8 _{(B). A coleta de material para análise histopatológica de todos}

os seguimentos é mandatória, incluindo os seguimentos macroscopicamente normais

1,2,3,4,7 _{(B). A aparência endoscópica da DII nem sempre é suficiente para diferenciar DC}

e RCUI, porém existem algumas características que favorecem um ou outro diagnóstico15 _{(B). Em um estudo prospectivo com 357 pacientes, a colonoscopia}

demonstrou uma acurácia de 89% para distinguir RCUI de DC10 _(A).

Características endoscópicas que favorecem o diagnóstico de RCU:

Inflamação limitada ao cólon com distribuição uniforme, circunferencial e contínua que inicia no reto e estende-se proximalmente. A mucosa apresenta-se edematosa, com perda do padrão vascular submucoso, enantema difuso, granularidade, exsudação e friabilidade1,5,15 _{(B). Nos casos mais graves, podemos}

observar ulcerações mais profundas. Quando a inflamação afeta todo o cólon, pode-se encontrar alterações no íleo terminal por ileíte de refluxo (B). Um estudo retrospectivo mostrou uma prevalência de 17% da ileíte de refluxo18 _(B).

Existem relatos de processo inflamatório não contínuo restrito ao orifício apendicular em alguns pacientes com RCU, o que não deve levantar dúvida ao diagnóstico diferencial com DC12,13 _{(C). A observação de lesões descontínuas e com}

Características que favorecem o diagnóstico de DC:

A inflamação pode acometer qualquer parte do tubo digestivo. Tipicamente, há alternância entre mucosa inflamada e áreas de mucosa normal (lesões saltitadas). Observam-se tipos variados de ulcerações: as puntiformes aftóides, e as extensas longitudinais, estreladas e serpiginosas1,15_{. Presença de ulcerações no íleo terminal,}

aspecto de pedra de calçamento devido à mucosa edematosa permeada por ulcerações (cobblestoning) e presença de estenose reforçam o diagnóstico de DC 15,16 _{(B). Tabela}

1. A região ileocecal é o local mais frequentemente acometido. O reto muitas vezes está livre de inflamação.

Quando as anormalidades da inflamação colônia não são específicas para DC nem para RCUI, o que ocorre em aproximadamente 10% dos casos, deve-se fazer o diagnóstico de colite não classificada5_{, conforme recomendação do workshop de}

Montreal20 _(D).

Tabela 1. Características da Doença de Crohn e da Retocolite Ulcerativa15_{. GRAU B.}

Doença de Crohn Retocolite ulcerativa

Reto frequentemente poupado Reto sempre envolvido

Lesões saltitadas Envolvimento uniformemente contínuo Ulceras aftóides Perda do padrão vascular

Aspecto em pedra de calçamento Enantema difuso

Úlceras longitudinais e serpiginosas Aspecto granular da mucosa

Fístulas Não há fístulas

Ulceração no íleo terminal Aparência normal do íleo terminal Presença de estenose Ausência de estenose

Avaliação da extensão da Doença

Avaliar a extensão e distribuição da doença é importante para auxílio no diagnóstico diferencial entre DC e RCUI, na escolha das opções terapêuticas e na avaliação do risco de desenvolvimento de neoplasia15_{(A). A DC afeta mais}

segmento do tubo digestivo. A avaliação da extensão na DC envolve, muitas vezes, endoscopia digestiva alta e baixa, além de exames que possam visualizar o intestino delgado. Nos últimos anos, além do clássico raio X contrastado de trânsito de delgado, novas tecnologias têm se desenvolvido para a visualização mais adequada da mucosa de intestino delgado. Citam-se a cápsula endoscópica e a enteroscopia com duplo balão. Recomenda-se o uso da classificação de Montreal para definir a extensão do acometimento na Doença de Crohn20 _{(D) (Tabela 2).}

Tabela 2. Classificação de extensão da Doença de Crohn – Montreal 200520_.

Montreal, 2005

Localização Modificador TGI superior

L1 – íleo terminal L1 + L4 L2 – cólon L2 + L4 L3 – ileocolônica L3 + L4 L4 – TGI superior

A RCUI pode-se apresentar como uma doença confinada ao reto ou estender-se proximalmente, envolvendo todo o cólon (Pancolite). Aproximadamente 45% dos pacientes têm inflamação limitada à região retossigmóide, 35% têm inflamação envolvendo todo o cólon esquerdo, e outros 20% apresentam acometimento além da flexura esplênica. A extensão proximal da inflamação na RCUI tem sido relatada em aproximadamente 30% dos pacientes conforme o tempo de doença34 _{(A). Pode ser}

necessária reavaliação endoscópica periódica em pacientes com RCUI de longa data, já que a estratificação do risco para o desenvolvimento de displasia e neoplasia colo-retal varia com a extensão da doença 5,4,15_(A).

Tabela 3. Extensão da RCUI (20)

CLASSIFICAÇÃO DEFINIÇÃO E1 – proctite ulcerativa Envolvimento limitado ao reto E2 – colite esquerda Envolvimento até ângulo esplênico E3 – colite extensiva Envolvimento além do ângulo esplênico

Avaliação da Gravidade da Doença

Desde o desenvolvimento de aparelhos endoscópicos de fibra óptica tem-se procurado caracterizar as lesões endoscópicas na busca de escores endoscópicos de gravidade. No final dos anos 80, o Grupo Francês de estudos das Doenças Inflamatórias Intestinais desenvolveu um escore de gravidade (CDEIS) das lesões endoscópicas na DC19,70 _{(A). Este instrumento, que foi criado através de regressão}

logística, divide o intestino em 5 segmentos (reto, sigmóide+descendente, transverso, ascendente+ceco e íleo terminal), e as lesões são classificadas pelo tipo (ulcerações rasas ou profundas, estenoses ulceradas e não ulceradas), além da estimativa da superfície intestinal acometida. Este instrumento foi extensamente avaliado e validado, sendo utilizado em estudos clínicos com corticóide. Esse estudo mostrou que o padrão endoscópico de gravidade das lesões pouco se correlaciona com a atividade clínica da DC (A). Além disso, o grau de melhora endoscópica nos pacientes com remissão clínica induzida pelo corticóide não predisse o curso clínico subsequente nem a probabilidade de reativação da doença. Desde então, a mentalidade estabelecida é de que o aspecto e a avaliação endoscópicos seriam de pouca utilidade no segmento destes pacientes. Nos últimos anos, tem-se observado uma mudança no arsenal terapêutico da DC, com medicações que são capazes de induzir remissão clínica e endoscópica22,,23_{, criando}

perspectivas de que a cicatrização endoscópica pode melhorar a evolução e o desfecho clínico da DC27,32 _{(A). A avaliação de pacientes com DC e lesões graves (ulcerações}

extensas e profundas) à colonoscopia demonstrou que estes pacientes têm um curso mais agressivo com um número significativamente maior de complicações e necessidade de cirurgia21 _{(B). Daperno e colaboradores realizaram um trabalho para a}

3 em cada seguimento. As úlceras foram classificadas conforme o seu tamanho (diâmetro de 0,1-0,5 cm, 0,5- 2,0cm, ou > 2,0cm). A proporção de superfície ulcerada expressas em porcentagem (<10%, 10-30%, ou >30%) bem como a proporção da extensão da superfície afetada (<50%, 50-75%, ou >75%). As estenoses foram avaliadas pelo número e pela possibilidade de serem ou não ultrapassadas pelo colonoscópio (Tabela 4). Este escore é mais simples e possui uma boa correlação com o CDEIS, além de baixa variabilidade interobservador. A tendência atual é que haja necessidade de uso cada vez maior de desfechos endoscópicos nos ensaios clínicos, sendo também importante sua incorporação na prática clínica este escore simples e já validado (A).

Tabela 4. Definições do Escore Endoscópico Simplificado para Doença de Crohn. Valores do escore endoscópico simplificado para DC

Variável 0 1 2 3 Tamanho das Úlceras nenhuma Úlceras aftóides 0,1-0,5cm Úlceras grandes 0,5 – 2cm Úlceras maiores >2cm Superfície ulcerada nenhuma <10% 10-30% >30% Superfície afetada nenhuma <50% 50-75% >75% Presença de estenoses nenhuma

Única, pode ser ultrapassada

Múltiplas, podem ser ultrapassadas

Não podem ser ultrapassadas

Na RCUI os achados endoscópicos são importantes para definir o grau de atividade da doença. A endoscopia é o método mais objetivo para avaliar e quantificar o dano à mucosa do cólon. Vários índices clínicos e endoscópicos de atividade para RCUI foram desenvolvidos, porém a maioria não foi validada. Existem instrumentos de mensuração de atividade da RCUI baseados em parâmetros clínicos, parâmetros endoscópicos ou índices que utilizam a combinação destas informações24,25 _{(B). Existe}

ulcerações. O mais utilizado atualmente em ensaios clínicos é o Escore de atividade da Clínica Mayo 28 _{(tabela 4).}

Tabela 5. ESCORE DA CLINICA MAYO.

** a avaliação médica global leva em consideração a queixa diária do paciente de desconforto abdominal, a sensação geral de bem-estar, achados do exame físico e o desempenho do paciente para atividades diárias.

ESCORE GRAVIDADE

≤2 s/ nenhum Remissão clínica Subescore > 1

3 -5 Atividade Leve

6-10 Atividade Moderada

11-12 Atividade Grave

Apesar de vários estudos demonstrarem discordância entre remissão clínica e endoscópica, a avaliação da cicatrização da mucosa durante a terapêutica da RCU é relevante para a prática clínica, pois esta é considerada o padrão ouro para resposta terapêutica completa29,30,31,33 _{(A). A gravidade das lesões endoscópicas também possui}

valor prognóstico, já que a presença de ulcerações profundas determina uma menor probabilidade de resposta à terapêutica medicamentosa e um aumento da probabilidade de cirurgia5,26 _{(A). Os pacientes com lesões endoscópicas mais acentuadas também}

1. Freqüência das Evacuações* 0 = Normal para o paciente

1 = 1 - 2 evacuações/dia >normal 2 = 3-4 evacuações/dia > normal 3 = ≥ 5 evacuações/dia > normal

2. Sangramento Retal 0 = s/ sangue

1 = raias de sangue < ½ do tempo. 2 = sangue vivo evidente na maioria das evacuações

3 = evacuações com sangue puro.

3. Achados Endoscópicos 0 = normal ou inativa

1 = doença leve (enantema, perda do padrão vascular, leve friabilidade).

2 = doença moderada (enantema evidente, perda do padrão vascular, friabilidade, erosões) 3 = doença grave (sangramento espontâneo, ulcerações).

4. Avaliação Médica Global **

carregam maior risco de progressão da extensão da doença ao longo do tempo25 _(A).

Nos casos de reavaliação endoscópica por reativação do quadro, é preferível a utilização de retossigmoidoscopia flexível em vez de colonoscopia para minimizar os riscos de perfuração e megacólon tóxico5 _(C).

Vigilância Endoscópica da Displasia e Neoplasia

Pacientes com RCUI (A) e DC (A) de cólon de longa duração (em média 10 anos) possuem um risco aumentado de displasia e câncer colorretal (CCR), sendo a vigilância colonoscópica mandatória45,46,47,50,51,57,69,71_{. A RCUI que se apresenta apenas}

como proctite não possui risco aumentado de CCR 4,5,45 _{(A). Os pacientes com colite por}

DC envolvendo mais de 1/3 da superfície colônica possuem um risco de CCR igual aos pacientes com RCUI. Outros fatores que aumentam o risco de CCR são: história familiar de CCR, presença de colangite esclerosante, início da doença em idade precoce e pancolite com lesões graves 4,35,36,37,38,39,44,68_{. Os indivíduos com RCUI ou colite por DC}

mais extensa devem ser submetidos a colonoscopias periódicas a cada 1 ou 2 anos. Devem ser realizadas biópsias nos 4 quadrantes a cada 10 cm desde o ceco até o reto, totalizando um mínimo de 33 biópsias 40,51,72 _{(B). Uma metanálise}37 _{revisou 116 estudos}

de CCR na RCUI e encontrou uma prevalência geral de 3,7% e de 5,4% nos casos de pancolite. A evidência microscópica de colite é, provavelmente, o melhor indicador de extensão da doença. Um estudo que avaliou espécimes de colectomia detectou displasia em áreas de inflamação microscópica sem alterações macroscópicas, reforçando a idéia de que o limite de extensão da doença deve ser considerado pelos parâmetros histológicos40,43 _{(B). Estudos epidemiológicos têm mostrado que a DC que}

afeta a maior parte do cólon proporciona um risco de CCR semelhante ao da RCU. Uma metanálise recente encontrou um risco relativo de 2.59 (intervalo de confiança de 95% - 1.54-4.36) para o desenvolvimento de CCR comparado com controles saudáveis69_{(A). A}

taxa de incidência de CCR nos pacientes com DC que foram submetidos à cirurgia foi de 2.3% para displasia e 2.7% para adenocarcinoma 50,57,58_.

realizadas em intervalos de 1 a 3 anos, até completarem 20 anos de doença, quando então os intervalos devem ser novamente reduzidos para 1 a 2 anos44,52 _{(D). Pacientes}

com colangite esclerosante devem ter sua vigilância iniciada no momento do diagnóstico, e essa deve ser realizada anualmente40,68_{(A). Pacientes com}

retossigmoidite em que a doença não se estende além dos 35 cm parecem apresentar um risco de neoplasia semelhante ao da população em geral, podendo seguir as mesmas recomendações para este grupo de indivíduos45,37_{(B). Importante enfatizar que}

cada conjunto de 4 fragmentos (4 quadrantes a cada 10 cm) deve ser colocado em frascos separados para a patologia. Amostras de lesões elevadas ou suspeitas devem ser colocadas em frascos identificados separadamente com sua respectiva localização40,44_{. Apesar destas informações, não existe nenhuma evidência indiscutível}

de que esta prática aumente a sobrevida dos pacientes com doença inflamatória intestinal 51_.

Diagnóstico de Displasia e Tipos de Lesões

As lesões displásicas podem apresentar-se como lesões planas ou elevadas. As lesões elevadas são denominadas DALM (displasia associada a lesões ou massas). As DALM podem se apresentar como pólipos únicos ou múltiplos (lesões tipo adenoma), protuberâncias, placas ou manchas aveludadas. A displasia associada a lesões ou massas (DALM) pode ser dividida em: 1. lesões tipo adenoma (do inglês – ALD) e 2. lesões não tipo adenoma (NALD).

Deve-se ter muito cuidado na avaliação dessas lesões, pois as mesmas podem ficar camufladas por outras alterações de relevo e pseudopólipos, comuns a essas doenças. A idéia de que as lesões planas só eram detectadas por biópsias aleatórias em mucosa sem lesões evidentes tem sido questionada. Estudos recentes têm mostrado que, com os equipamentos de melhor resolução atualmente disponíveis, a maioria das lesões displásicas são visíveis à colonoscopia. Estes autores relatam que 23 a 38% das displasias foram detectadas em biópsias aleatórias sem lesões visíveis38,75 _{(C). Atualmente compreende-se que as DALM são um grupo de lesões}

pólipos adenomatosos esporádicos de DALMS tipo adenoma, visto que ambas as lesões podem estar presentes em pacientes com doença inflamatória intestinal, esta definição depende do fato da lesão estar localizada dentro ou fora da área de colite. Nestes casos, a ressecção endoscópica de uma lesão polipóide sem displasia na mucosa plana circunjacente pode ser considerada curativa 40,43,14,53,54_{(C). Deve-se}

considerar a realização de marcação com tinta nankin no sítio de ressecção das lesões (tatuagem). A colectomia total deve ser indicada nas seguintes situações: displasia de alto grau, presença de DALM e lesões elevadas tipo adenomas com displasia na mucosa plana circunjacente 40,47,50,52 _{(B). Se uma lesão elevada com displasia de baixo}

grau em região de colite for passível de ressecção endoscópica, e as biópsias da mucosa plana circunjacente não apresentarem displasia, pode-se realizar nova colonoscopia em 6 meses. No caso de lesão polipóide tipo adenoma em região que não apresenta colite macroscópica nem histológica, a ressecção endoscópica é aconselhada, e o seguimento deve ser semelhante aquele realizado para pólipos esporádicos52 _{(B). A conduta a ser tomada após um diagnóstico de displasia de baixo}

grau em mucosa plana ainda é controversa. Existem estudos que demonstram que a progressão da displasia de baixo grau para displasia de alto grau ou CCR é de aproximadamente 55%, no entanto, outros autores demonstram dados com um índice de progressão bem mais baixo46,47,48,49 _{(B). Por outro lado, um estudo demonstrou que}

20% dos pacientes, cujas biópsias colonoscópicas detectaram apenas displasia de baixo grau, já tinham CCR concomitante em outro local do cólon ao exame posterior da peça cirúrgica47 _{(B). Pacientes com displasia de baixo grau multifocal em um único}

exame ou unifocal em 2 exames consecutivos devem ser fortemente aconselhados a realizar colectomia total. Diante da recusa de um procedimento cirúrgico, a vigilância deve ser realizada em 3 a 6 meses 40,44,52 _{(B). Apresentamos um algoritmo de sugestão}

de conduta nas diferentes situações (Figura 1).

Pacientes com RCUI que desenvolvem estenose estão sob grande risco de presença de neoplasia nessa região. Nessa situação, a colectomia total é recomendada, porém deve-se revisar o diagnóstico para afastar a possibilidade de DC. Se a estenose pode ser ultrapassada com aparelho mais fino (colonoscopio pediátrico, p.ex.), e as biópsias forem negativas para displasia, uma nova colonoscopia pode ser repetida em 3 a 4 meses40 _{(B). No cenário da DC, a estenose pode fazer parte do}

tomografia computadorizada para avaliar o cólon proximal. Nos pacientes com mais de 20 anos de doença cuja estenose não pode ser ultrapassada, deve ser considerada a realização de colectomia, tendo em vista a possibilidade de CCR associado de 20% nesse contexto32 _(B).

Cromoendoscopia:

A abordagem atual para vigilância endoscópica de displasia na Doença inflamatória intestinal é trabalhosa e consome muito tempo na realização de múltiplas biópsias aleatórias (entre 30 e 40 fragmentos). No contexto das doenças inflamatórias intestinais muitas lesões displásicas são planas e multifocais determinando uma maior dificuldade na visualização e aumentando a chance dessas não serem detectadas. A cromoendoscopia, com índigo carmim (corante de contraste) ou azul de metileno (corante de absorção), pode servir para melhorar a detecção de modificações súbitas na superfície mucosa aumentando a sensibilidade do exame endoscópico e, posteriormente com a lesão já identificada, verificar detalhes da superfície da lesão aumentando a especificidade do exame 41,42,62,63,73 _{(A). Os colonoscópios disponíveis}

atualmente possuem uma definição excelente através da qual podemos observar o padrão das criptas, após a cromoscopia, mesmo sem a magnificação. Pode-se refinar a avaliação das características da lesão através do uso do colonoscópio com magnificação de imagem classificando o aspecto morfológico das criptas segundo a classificação de Kudo 59,60,61_{(A)(Tabela 5). Estudos prospectivos e randomizados}

recentes têm demonstrado uma maior acurácia da cromoendoscopia na detecção de lesões displásicas e neoplásica quando comparados com as biópsias aleatórias, principalmente nas áreas de mucosa plana dos pacientes com RCUI 41,42,44,60,61,62,73 _(A).

O resultado destes estudos são animadores, demonstrando um alto valor preditivo negativo para neoplasia em mucosa plana dos pacientes com a cromoendoscopia. A avaliação do padrão da morfologia das criptas à magnificação de imagem possui uma acurácia elevada em predizer a histologia e um valor preditivo negativo de 98% 42,61,62,63

(A). A cromoendoscopia é um método barato, facilmente realizável e acrescenta aproximadamente 10 minutos no tempo total do exame. Em suma, a cromoendoscopia aumenta de 3 a 4,5 vezes o rendimento na detecção de neoplasias intra-epiteliais. Pelo menos 4 estudos bem conduzidos 41,42,63,73 _{têm mostrado que a pancromoscopia com}

realização quando comparada com a prática convencional de colonoscopia com biópsias aleatórias a cada 10 cm nos quatro quadrantes e com no mínimo 33 fragmentos (B).

Tabela 5. Classificação de Kudo.

SUMÁRIO DE RECOMENDAÇÕES: DALM DISPLASIA EM MUCOSA PLANA SEM DISPLASIA COLONOSCOPIA DALM VERDADEIRA ALTO GRAU BAIXO GRAU INDETERMI

1. Todos os pacientes com suspeita de doença inflamatória intestinal devem ser submetidos à ileocolonoscopia com biópsias (A).

2. Todos os seguimentos devem ser biopsiados, inclusive aqueles macroscopicamente normais (B).

3. A ileocolonoscopia deve ser descrita detalhadamente para avaliação do diagnóstico diferencial, gravidade e extensão da doença (A).

4. Pacientes com RCUI cuja extensão é menor do que 35cm no retossigmóide e pacientes com DC cujas alterações não envolvem mais de 1/3 do cólon não necessitam vigilância para displasia (B).

5. Os pacientes com colite por Doença de Crohn cujas lesões comprometam mais de 1/3 da superfície do cólon devem ser submetidos ao mesmo programa de vigilância dos pacientes com RCUI (B).

6. Pacientes com RCUI de cólon esquerdo podem iniciar sua vigilância após 15 anos do início dos sintomas (B).

7. Pacientes com RCUI mais extensa ou DC de cólon com comprometimento de mais de 1/3 da superfície do cólon devem iniciar a vigilância com 8 a 10 anos de doença (B).

8. A vigilância colonoscópica com pancromoscopia com biópsias direcionadas é mais acurada do que o protocolo de biópsias aleatórias de 4 fragmentos a cada 10cm (B). Deve ser utilizada sempre que disponível.

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