Avaliação colonoscópica em pacientes com espondilite anquilosante.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

www . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

Artigo

original

Avaliac¸ão

colonoscópica

em

pacientes

com

espondilite

anquilosante

Haim

Cesar

Maleh

,

Blanca

Elena

Rios

Gomes

Bica

,

José

Ângelo

de

Souza

Papi

,

Mário

Newton

Leitão

de

Azevedo

_e

_Antônio

_José

_de

_Vasconcellos

_Carneiro

a_{ProgramadePós-Graduac¸ãoemClínicaMédica,UniversidadeFederaldoRiodeJaneiro,RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

b_{Servic¸odeReumatologia,HospitalUniversitárioClementinoFragaFilho,UniversidadeFederaldoRiodeJaneiro,RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

c_{DepartamentodeClínicaMédica,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldoRiodeJaneiro,RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem7dejunhode2013 Aceitoem12demarçode2014

On-lineem6dejulhode2014

Palavras-chave:

Espondiliteanquilosante Colonoscopia

Análisehistológica Alterac¸ãointestinal

Doenc¸ainflamatóriaintestinal

r

e

s

u

m

o

Introduc¸ão:Pacientescomespondiliteanquilosantepodemapresentar-secomlesões infla-matóriasintestinais,e,porisso,deveserdefinidoousodacolonoscopiaparataispacientes.

Objetivos:Avaliarasalterac¸õescolonoscópicasintestinais macroscópicaseachados his-topatológicosmicroscópicosdepacientescomespondiliteanquilosante;correlacionaros achadoscolonoscópicosehistopatológicos;eestudararelac¸ãodosachadoshistopatológicos comasmanifestac¸õesextra-articularesdadoenc¸a,HLA-B27,BASFIandBASDAI.

Métodos:Esteéumestudotransversalde22pacientescomespondiliteanquilosante.Os pacientespassarampor uma avaliac¸ãoclínica, BASDAIe BASFI,coletade sangue para determinac¸ãodeHLA-B27,ecolonoscopiacombiópsiadequartosegmentosintestinais(íleo terminal,cólondireito,cólonsigmoideereto).

Resultados:Resultadoscolonoscópicosanormaisforamobtidosem13(59,1%)pacientes,ea principalanormalidadefoiapresenc¸adepóliposintestinais.Osgruposderesultados colo-noscópicosnormaiseanormais(n=9en=13,respectivamente)foramhomogêneosnoque dizrespeitoàidade,BASFI,BASDAI,evariáveiscategóricas,eovalorPnãoreveloudiferenc¸a significativaentregrupos.Dosresultadoshistopatológicos,81%tiveramumabiópsia anor-maldoíleoterminal,90.9%tiveramumabiópsiaanormaldocólonsigmoide,eabiópsia retalestavaanormalem86.4%.Osachadoshistopatológicosrevelarambiópsiasanormais em81%,90.9%,90.9%e86.4%paraoíleoterminal,cólondireito,cólonsigmoideereto, res-pectivamente.Osresultadoshistopatológicosnãorevelaramassociac¸ãoestatisticamente significativacomasmanifestac¸õesextra-articulares,BASFI,BASDAIepositividadeparaHLA B27.

Conclusões:A análise histological dos quatro segmentos intestinais evidenciou lesões inflamatóriasempacientescomresultadoscolonoscópicosnormaiseanormais, indepen-dentementedasintomatologiaintestinaledotratamentousadoparaadoenc¸abasal.

©2014ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:haim.maleh@gmail.com(H.C.Maleh). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.03.020

Colonoscopic

evaluation

in

patients

with

ankylosing

spondylitis

Keywords:

Ankylosingspondylitis Colonoscopy

Histologicalanalisys Intestinalalteration

Intestinalinflammatorydisease

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Patientswithankylosingspondylitiscanhaveintestinalinflammatorylesions, thustheuseofcolonoscopyforsuchpatientsshouldbedefined.

Objectives:Toassessthegrossintestinalcolonoscopicchangesandmicroscopic histopatho-logicfindingsofpatientswithankylosingspondylitis;tocorrelatethecolonoscopicand histopathologicfindings;andtostudytherelationshipofthehistopathologicfindingswith extra-articularmanifestationsofthedisease,HLA-B27,BASFIandBASDAI.

Methods: Thisisacross-sectionalstudyof22 patientswithankylosingspondylitis.The patientsunderwentclinicalassessment,BASDAIandBASFIapplication,bloodcollectionfor HLA-B27measurement,andcolonoscopywithbiopsyoffourintestinalsegments(terminal ileum,rightandsigmoidcolons,andrectum).

Results: Abnormalcolonoscopicresultswereobtainedin13(59.1%)patients,themajor abnormality beingintestinal polyps. Thegroups ofnormalandabnormal colonoscopic results(n=9andn=13,respectively)werehomogeneousregardingage,BASFI,BASDAI,and categoricalvariables,andtheP-valueshowednosignificantdifferencebetweengroups.The histopathologicalfindingsrevealedabnormalbiopsiesin81%,90.9%,90.9%and86.4%for terminalileum,rightcolon,sigmoidcolon,andrectum,respectively.Thehistopathologic resultsshowednostatisticallysignificantassociationwiththeextra-articular manifestati-ons,BASFI,BASDAIandHLA-B27positivity.

Conclusions: Thehistologicalanalysisofthefourintestinalsegmentsevidenced inflamma-torylesionsinpatientswithnormalandabnormalcolonoscopicresults,independentlyof bowelsymptomatologyandtherapyusedinthetreatmentofthebasaldisease.

©2014ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Aespondiliteanquilosante(EA) éumadoenc¸a inflamatória crônicacaracterizadapeloacometimentodoesqueletoaxial, entesese,menosfrequentemente,dearticulac¸õesperiféricas. Écausadedorlombarinflamatória,devidoaoacometimento dasarticulac¸õessacroilíacasedacolunavertebral,podendo resultarem anquilose.1 _{Além de danos ao esqueleto axial}

e articulac¸ões periféricas, a EA também pode apresentar manifestac¸õesextra-articularescomouveíte,manifestac¸ões cardíacasepulmonares.2

A inflamac¸ão intestinal subclínica pode ocorrer na EA, sendoobservadaatravésdeileocolonoscopiaem25%-49%dos casos.Aslesõesmicroscópicas,detectadasatravésdebiópsia intestinal,sãomaisfrequentesdoqueaslesões macroscó-picas,sendoaquelasobservadasem50%-60%dospacientes, podendo ser histologicamente classificadas em agudas ou crônicas.3 _{As lesões crônicas são mais comuns, ocorrendo}

em80%dospacienteseapresentandocaracterísticas seme-lhantesàileocolitedadoenc¸adeCrohn(DC).Ésugeridoque a mucosaintestinal desempenhe umimportante papel na patogênesedasespondiloartrites,atravésdapossível perme-abilidadeaosantígenosexógenos.3,4

O objetivo do presente estudo foi avaliar a prevalên-ciade inflamac¸ão intestinal nos pacientes com EAatravés de exame colonoscópico, além de possíveis associac¸ões com aspectos clínicos e funcionais inerentes à doenc¸a de base.

Pacientes

e

métodos

Desenhodoestudo

Foi realizadoumestudotransversal com22 pacientes com diagnóstico deEAemacompanhamentonoambulatóriode espondiloartritesdoHospitalUniversitárioClementinoFraga Filho(HUCFF)daUniversidadeFederaldoRiodeJaneiro(UFRJ). TodosospacientesparticipanteslerameassinaramoTermo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) fornecido de acordocomasnormasdoComitê deÉticaePesquisa (CEP) dainstituic¸ão.

Critériosdeinclusão

PacientescomdiagnósticodeEAdefinidopeloCritériodeNova Iorque(1984).5

Critériodeexclusão

Procedimentosrealizados

Dadoscomoidade,sexo,rac¸a,manifestac¸õesextra-articulares dadoenc¸a,dentreoutros,foramcoletadosapartirdaavaliac¸ão clínicarealizadacomospacientes.

Para caracterizac¸ãoda atividade clínicada doenc¸a eda capacitac¸ãofísicadaamostra,ospacientesforamsubmetidos aoempregodedoisinstrumentos:oBathAnkylosingSpondylitis FunctionalIndex(BASFI)eoBathAnkylosingSpondylitisDisease ActivityIndex(BASDAI),6_{osquaisabordamquestões}

referen-tesaossintomasclínicosdadoenc¸a,assimcomoaslimitac¸ões paraatividadesespecíficas,permitindoasuagraduac¸ão.

Examesrealizados

Foirealizadaacoletasanguíneacom dosagemdoHLA-B27, noLaboratóriodeAnálisesClínicasdaUFRJ,mediantejejum préviodeoitohoras,sendoutilizadaatécnicadefenotipagem desuperfícieecelularcomanti-HLAB27/B7porcitometriade fluxo.

Ospacientesforamsubmetidosàcolonoscopiacom bióp-sia,comoobjetivodeavaliarapresenc¸adelesõesintestinais nocólon,sendorealizadaconjuntamenteanálise histopato-lógicadointestinoatravésdacoletadematerialparabiópsia emquatrosítiospredefinidos:íleoterminal,cólonascendente, cólonsigmoideereto.Aslesõesinflamatóriasforampelograu deinflamac¸ão(leve,moderadaeacentuada).

Análiseestatística

Para testarasignificânciados examesmencionados acima foramaplicadososseguintesmétodosestatísticos:

1. Paracomparac¸ãodedadosnuméricosentreamostras inde-pendentesfoiutilizadootestetdeStudentouotestede Mann-Whitney (nãoparamétrico). A homogeneidade da variânciafoitestadapelotestedeLevene;

2. Paracomparac¸ãodeproporc¸ões(dadoscategóricos)foi uti-lizadootestedeQui-Quadrado(␹2)outesteexatodeFisher;

3. AanálisedeRegressãoLogísticafoirealizadapara identifi-carasvariáveisbasaisindependentesqueinfluenciam(ou predizem)aalterac¸ãodoresultadodoexamede colonos-copia.

Foramutilizadosmétodosnãoparamétricos,poisalgumas variáveisnãoapresentaramdistribuic¸ãonormal(distribuic¸ão Gaussiana)devido àgrandedispersão eàrejeic¸ãoda hipó-tesedenormalidadesegundootestedeKolmogorov-Smirnov. Foiadotadoumnívelde5%comocritériodedeterminac¸ãode significância.Aanáliseestatísticafoiprocessadapelosoftware

estatísticoIBMSPSSStatistics,versão19.

Resultados

Dos22pacientesincluídos,19(86,4%)eramdosexo mascu-linoe11 pacientes(50%)foram classificadoscomo da rac¸a branca(tabela1).Amédiadaidadedapopulac¸ãoestudadafoi de45,9±10,9anos(tabela2).Noqueserefereàs caracterís-ticaspatológicasdaEAnaamostraestudada,seispacientes

(27,3%) apresentaram alguma manifestac¸ão extra-articular, sendoqueamanifestac¸ãomaisprevalentefoiauveíte ante-rior,presenteemcincopacientes(22,7%)(tabela1).

Quanto à caracterizac¸ãoda atividadeclínicada doenc¸a, assimcomoacapacidadefuncionaldospacientes,aamostra foisubmetidaainstrumentosdeavaliac¸ãodadoenc¸a,dentre eles,respectivamente,oBASDAIeoBASFI.AmédiadoBASDAI foide3,6±1,5;jáoBASFIapresentouumamédiade4,6±1,8 (tabela2).

Tabela1–Descritivageraldasvariáveiscategóricas basais

Variável n %

Sexo

Feminino 3 13,6

Masculino 19 86,4

Rac¸a(Branca) 11 50,0

HLAB27

Positivo 9 40,9

Indeterminado 4 18,2

Negativo 9 40,9

Apresentoualterac¸ão extra-articular

6 27,3

Apresentoualterac¸ão ocular

5 22,7

Nãoapresentoualterac¸ão renal

22 100,0

Apresentoualterac¸ão cardíaca

1 4,5

Nãoapresentoualterac¸ão neurológica

22 100,0

Nãoapresentoualterac¸ão pulmonar

22 100,0

Colonoscopia

Normal 9 40,9

Alterado 13 59,1

BiópsiaCólonSigmoide

Normal 2 9,1

Alterado 20 90,9

Inflamac¸ãoleve 17 77,3

Inflamac¸ãomoderada 2 9,1

Inflamac¸ãoacentuada 1 4,5

BiópsiaÍleoTerminal

Normal 4 18,2

Alterado 17 81,0

Inflamac¸ãoleve 4 18,2

Inflamac¸ãomoderada 5 22,7

Inflamac¸ãoacentuada 8 36,4

BiópsiaCólonDireito

Normal 2 9,1

Alterado 20 90,9

Inflamac¸ãoleve 17 77,3

Inflamac¸ãomoderada 2 9,1

Inflamac¸ãoacentuada 1 4,5

BiópsiaReto

Normal 3 13,6

Alterado 19 86,4

Inflamac¸ãoleve 14 63,6

Inflamac¸ãomoderada 4 18,2

Tabela2–Análisedasvariáveiscategóricasenuméricassegundoalterac¸ãonoexamedecolonoscopia

VariávelCategórica ColonoscopiaNormal(n=9) ColonoscopiaAlterada(n=13) pvalor

n % n %

Sexomasculino 8 89% 11 85% 0,774

Rac¸abranca 5 56% 6 46% 0,665

HLAB27negativo 5 56% 4 31% 0,489

Ausênciade:

Alterac¸ãoextra-articular 8 89% 8 62% 0,157

Alterac¸ãoocular 8 89% 9 69% 0,279

Alterac¸ãocardíaca 9 100% 12 92% 0,394

Resultadosalterados

Biópsiacólonsigmoide 8 89% 12 92% 0,784

Biópsiaíleoterminal 7 88% 10 77% 0,549

Biópsiacólondireito 8 89% 12 92% 0,784

Biópsiareto 8 89% 11 85% 0,774

Todos os pacientes realizaram a coleta sanguínea com dosagem do HLA B27, sendo que nove pacientes (40,9%) apresentaram positividade para esse marcador. O restante daamostraapresentouHLAB27negativoouindeterminado (tabela1).

Quantoàanálisedoperfilmedicamentosodaamostra estu-dada,pode-severificarumapredominânciadousodeagentes anti-TNF,sendoessaclassedemedicamentosinstituídaem 17pacientes(77,3%).Osanti-TNFmaisutilizadosforamo infli-ximabeeoetarnecepte,ambosprescritosparasetepacientes cada.O adalimumabefoi prescritopara trêspacientes. Em novepacientes(40,9%)oagenteanti-TNFerautilizadocomo monoterapia,eemoitopacientes(36,4%)elefoiempregadoem associac¸ãoaumDMARD,sendoometotrexateomaisutilizado naterapiacombinada,seguidodasulfassalazina.

Aoavaliarmosospacientessubmetidosaoexamede colo-noscopia,nove obtiveram resultado normale 13 pacientes apresentaramresultado alterado,formando-sedois grupos: colonoscopianormal(n=9)ecolonoscopiaalterada(n=13).

Nos pacientes com colonoscopia alterada, o principal achadocolonoscópicoforampóliposintestinais,presenteem seis pacientes. Dos seis pacientes com pólipos intestinais, cincoapresentarampóliposclassificadoscomodotipo sés-sil eum apresentou pólipopediculado. Alocalizac¸ão mais frequentedospóliposfoinocólonsigmoide. Aanálise his-topatológicadospóliposexcluiuapresenc¸ademalignidadee somenteumpacienteapresentouadenomatubular.

Comparando-se osdois grupos formados, colonoscopias normal e alterada, pode-se verificar que quanto à análise dasvariáveisnuméricasbasaisamboseramhomogêneosnos aspectosreferentesàidade,aoBASFIeaoBASDAI(tabela2). Deacordocomop-valorapresentado,asvariáveisnuméricas nãoapresentaramdiferenc¸asignificativaentreosresultados dacolonoscopia.Quantoàanálisedasvariáveiscategóricas, aocomparamososdoisgrupos,pode-setambémperceberque amboseramhomogêneos.

Dentreos22pacientes,17(81%)apresentarambiópsiado íleoterminalalterada,sendoqueemoito(36,4%)observou-se umainflamac¸ãoacentuada.Vintepacientes(90,9%) apresen-tarambiópsiadocólondireitoalterada,sendoque17(77,3%) apresentaramhistopatologiacompatívelcominflamac¸ãoleve. A avaliac¸ãohistopatológica docólon sigmoide se mostrou alterada em 20 pacientes (90,9%), sendo que 17 (77,3%)

apresentaramumainflamac¸ãoclassificadacomoleve.Noreto, aanálise porbiópsiaevidencioualterac¸ãoem19 pacientes (86,4%)cominflamac¸ãoleveem14pacientes(63,6%)(tabela 1).

Ao analisarmos a biópsia docólon sigmoide, dois paci-entes apresentaram resultados considerados normais e 20 pacientesobtiveramlaudoalterado,com predominância depadrãodeinflamac¸ãoleve(tabela3).Nãohouve significân-ciaestatísticaentreosdoisgruposanalisados,poisogrupo queapresentoubiópsiaalteradatinhaumnúmero predomi-nante de pacientes. Todos os pacientes que apresentaram algumtipodeinflamac¸ãonabiópsiadocólonsigmoide apre-sentaramalterac¸ãonasbiópsiascólondireito(p=0,000)ereto (p=0,000)aonívelde5%designificância.

Quanto à avaliac¸ão histológica do íleo terminal, um pacientefoiexcluídodaanálisepelanãorealizac¸ãoda bióp-sia desse sítio, sendo que quatro pacientes apresentaram resultadosnormaise17tinhamresultadosconsiderados alte-rados(tabela4).Nogrupocombiópsiaconsideradaalterada, observou-se predominantemente apresenc¸ade inflamac¸ão microscópicaacentuada.Deacordocomop-valorapresentado, asvariáveisnãoapresentaramdiferenc¸assignificativasentre osresultadosdabiópsiaíleoterminal.

Na análise da biópsia do cólon direito, 20 pacientes apresentaramabiópsiaclassificadacomo alterada,sendoa inflamac¸ão leve predominante e devendo ser considerada comootipodeinflamac¸ãomaisfrequenteduranteaanálisedo grupo.Ospacientescomalgumtipodeinflamac¸ãodurantea biópsiadocolóndireitoapresentaramalterac¸ãonabiópsiado reto(p=0,000)aonívelde5%designificância.Deacordocomo

p-valorapresentado,asvariáveisnuméricasbasaise categóri-casnãodemonstraramsignificânciaestatísticanaanálisedos gruposdabiópsiadocólondireito(tabela5).

Tabela3–Análisedasvariáveiscategóricasbasaissegundooresultadodabiópsiacólonsigmoide

Variável BiópsiaCólonSigmoideNormal(n=2) BiópsiaCólonSigmoideAlterada(n=20) pvalora

n % n %

Sexomasculino 2 100% 17 85% 0,556

Rac¸abranca 1 50% 10 50% 1,000

HLAB27negativo 1 50% 8 40% 0,783

Ausênciade:

Alterac¸ãoextra-articular 1 50% 15 75% 0,449

Alterac¸ãoocular 2 100% 15 75% 0,421

Alterac¸ãocardíaca 1 50% 20 100% 0,001

Resultadosalterados

Biópsiaíleoterminal 1 50% 16 84% 0,241

Biópsiacólondireito 0 0% 20 100% 0,000

Biópsiareto 0 0% 19 95% 0,000

a _{TesteQui-Quadrado(␹}2_).

Tabela4–Análisedasvariáveiscategóricasbasaissegundooresultadodabiópsiaíleoterminal

Variável BiópsiaÍleoTerminalNormal(n=4) BiópsiaÍleoTerminalAlterada(n=17) pvalora

n % n %

Sexomasculino 4 100% 14 82% 0,364

Rac¸abranca 1 25% 9 53% 0,314

HLAB27negativo 1 25% 7 41% 0,215

Ausênciade:

Alterac¸ãoextra-articular 3 75% 12 71% 0,861

Alterac¸ãoocular 3 75% 13 76% 0,950

Alterac¸ãocardíaca 4 100% 16 94% 0,619

Resultadosalterados

Biópsiacólondireito 3 75% 16 94% 0,241

Biópsiareto 3 75% 15 88% 0,496

a _{TesteQui-Quadrado(␹}2_).

Discussão

AEAacomete homensemulheresnuma proporc¸ão de 2:1 emtornoda3a_{décadadevida,}7_{sendoque90%dos}

pacien-tesapresentampositividadeparaoHLAB27.8_Nesteestudo,

aprevalênciadaEAtambém foimaioremhomensdoque emmulheres, ocorrendo numa proporc¸ão de 6:1, porém a positividadedoHLAB27foiencontradaem40,9%dos paci-entes.Em2013,VanPraetetal.13_{avaliaram65pacientescom}

EAsubmetidosàcolonoscopiaetambémnãoevidenciaram associac¸ãodainflamac¸ãointestinalmicroscópicacoma posi-tividadedesseantígeno.

A uveíte anterior é a principal manifestac¸ão extra--articular da EA, sendo mais comum no sexo masculino, acometendo25%-40%dospacientes,sendoque90%desses apresentam positividade para o HLA B27.9–11 _{No presente}

estudo, encontraram-se dadospróximos àliteratura, 27,3% dos pacientes apresentaram algum tipo de manifestac¸ão extra-articular da doenc¸a, sendo a uveíte anterior a mais

Tabela5–Análisedasvariáveiscategóricasbasaissegundooresultadodabiópsiadocólondireito

Variável BiópsiaCólonDireitoNormal(n=2) BiópsiaCólonDireitoAlterada(n=20) pvalora

n % n %

Sexomasculino 2 100% 17 85% 0,556

Rac¸abranca 1 50% 10 50% 1,000

HLAB27negativo 1 50% 8 40% 0,783

Ausênciade:

Alterac¸ãoextra-articular 1 50% 15 75% 0,449

Alterac¸ãoocular 2 100% 15 75% 0,421

Alterac¸ãocardíaca 1 50% 20 100% 0,001

Resultadosalterados

Biópsiareto 0 0% 19 95% 0,000

Tabela6–Análisedasvariáveiscategóricasbasaissegundooresultadodabiópsiadoreto

Variável BiópsiaRetoNormal(n=3) BiópsiaRetoAlterada(n=19) pvalora

n % n %

Sexomasculino 3 100% 16 84% 0,459

Rac¸abranca 1 33% 10 53% 0,534

HLAB27negativo 1 33% 8 42% 0,537

Ausênciade:

Alterac¸ãoextra-articular 1 33% 15 79% 0,099

Alterac¸ãoocular 2 67% 15 79% 0,637

Alterac¸ãocardíaca 2 67% 19 100% 0,010

a _{TesteQui-Quadrado(␹}2_).

prevalente, presente emcinco pacientes (22,7%), dentre os quaisquatroeramdosexomasculinoequatrotinham positi-vidadeparaoHLAB27.

Em2006,Rudwaleit3_{estudoucolonoscopiasdepacientes}

comEAeevidenciouqueainflamac¸ãointestinalmacroscópica subclínicamostrou-sepresente em25%-49% dospacientes; porém,nesteestudoaslesõesinflamatóriasmacroscópicas subclínicas,caracterizadaspelapresenc¸adeinflamac¸ãoileal, foramencontradasemsomentedoispacientes(9,09%).

Sabe-sequenospacientescomEAsubmetidosà colonos-copia,aslesõesinflamatóriasmicroscópicas,detectadasem 50%-60%doscasosatravésdebiópsiaintestinal,sãomais pre-valentessecomparadasàslesõesmacroscópicasegeralmente são assintomáticas.3 _{Em 2009, Hascelik et al.}12 _estudaram

25pacientescomdiagnósticodeEA,osquaisforam subme-tidosà colonoscopiacom biópsia. Em suaanálisetambém concluírammaiorprevalênciadelesõeshistológicas intesti-naisinflamatórias, sendo encontradainflamac¸ão intestinal microscópicaem20dos25pacientes(80%),maisprevalenteno íleo.Em2013VanPraetetal.13_{avaliaram65pacientescomEAe}

evidenciaramlesõesintestinaismicroscópicasem46,9%dos pacientes,principalmentedotipocrônicaecomlocalizac¸ão preferencialnoíleo.

Corroborandocomosdadosdaliteratura,emnossoestudo aslesões inflamatórias microscópicastambém foram mais prevalentesdoqueaslesõesmacroscópicas,estando presen-tes nos quatro segmentos intestinais analisados, inclusive nos pacientes com laudo colonoscópico normal. Emnossa análise, observou-se predominância de lesões do tipo crô-nica com algum grau de inflamac¸ão em maisde 80% das biópsias decada segmento intestinal(tabela 1), superando os dados relativos à prevalência da inflamac¸ão intestinal, emestudoscitadosanteriormente.Ainflamac¸ãodotipoleve predominounocólonsigmoide,cólondireitoereto,mesmo empacientesusuáriosdedrogasmodificadorasdadoenc¸ae medicac¸õesanti-TNF␣.Ainflamac¸ãoacentuadapredominou

noíleoterminal,independentementedaterapiaempregada paraEA.Talfatoéumdadoadicionalqueembasaumadas teorias fisiopatológicasda EA,a qual sugereser a mucosa intestinalconsideradaumsítiopatológicoinicialdadoenc¸a, ocorrendoapresentac¸ãolocaldeantígenospatógenosaos lin-fócitosTCD8,comsuaposteriorcirculac¸ãoparaarticulac¸ões atravésdemoléculasdeadesão.3,14

Na EA, em pacientes com lesões intestinais inflama-tórias crônicas evidenciadas pela análise histológica do cólon, observa-se uma maior associac¸ão entre a presenc¸a

deinflamac¸ão intestinalcom aatividade clínicadaEA.3,4,12

Van Praet etal.13 avaliaram65 pacientes com EA demons-trandoassociac¸ãoentreainflamac¸ãointestinalmicroscópica comatividadedadoenc¸a,aferidapeloBASDAI.Talfatonão foi provado em nossa análise, na qual não se evidenciou relac¸ãoestatísticasignificativaentreosparâmetros sugesti-vosdeatividadesclínicasdedoenc¸aeacapacidadefuncional dospacientes,ouseja,oBASFIeoBASDAI,comosresultados apresentados.

Ao contrário do que observamos em nossa análise, Hascelik12 _{estudou 25pacientes comdiagnóstico deEA, os}

quais foram submetidos a colonoscopia com biópsia e a avaliac¸ãopréviadeparâmetrosclínicosedemográficos, den-treelesoBASDAIeoBASFI.Emsuaanálisetambémconcluiu maiorprevalênciadelesõeshistológicasintestinais inflamató-rias,compresenc¸adeinflamac¸ãointestinalmicroscópicaem 80%doscasos,maisprevalentenoíleo.Alémdisso, pacien-tescomlesõesintestinaismacroscópicasapresentarammaior atividadededoenc¸acaracterizadapeloBASDAI.

Opequenonúmerodaamostraestudadafoiumfator limi-tantequepodejustificar,nopresenteestudo,aausênciade correlac¸ãoestatisticamentesignificativaentreosaspectos clí-nicos da EA(avaliados pelo BASFI e BASDAI), laboratoriais (positividadedoHLAB27)comosdadoshistológicos apresen-tados,osquaissugeriamapresenc¸adeinflamac¸ãointestinal microscópicanossegmentosintestinaisexploradospela colo-noscopia.

Quantoàinfluênciademedicac¸õesnainduc¸ãodelesões inflamatóriasnocólon,faltamdadosnaliteraturaque eviden-ciemaparticipac¸ãodosDMARDSedasmedicac¸õesanti-TNF. Um ponto que deve ser questionado éo fato de o uso de medicac¸ão anti-TNF estar mascarando os laudos colonos-cópicos e histológicos, impedindo o surgimento de lesões características,jáqueessetipodemedicac¸ãotambém tem suaindicac¸ãoparaotratamentodepacientescomDCeRCU. Nãoexistemdadosdaliteraturaqueabordemainfluênciados anti-NFemlesõesintestinaistantomacroscópicase micros-cópicasnospacientescomEA.

Conclusão

colonoscopiadeformarotineira.Aanálisehistológica intes-tinalevidencioulesõesinflamatóriasnosquatrosegmentos biopsiados,independentementedolaudocolonoscópico,da sintomalogiaintestinaledaterapiaempregadaparaadoenc¸a debase.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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