UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
SUELLEN EVELYN CASCAES
TÉCNICAS ORTODÔNTICAS PARA A VERTICALIZAÇÃO DE
MOLARES INFERIORES
CURITIBA
SUELLEN EVELYN CASCAES
TÉCNICAS ORTODÔNTICAS PARA A VERTICALIZAÇÃO DE
MOLARES INFERIORES
Monografia apresentada à Universidade Tuiuti do Paraná como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
Área de concentração: Ortodontia Orientador: Prof. Dr. Siddhartha U. Silva
CURITIBA
Prof. Dr. Siddhartha U. Silva Universidade Tuiuti do Paraná
Profª. Isabela Shimizu Universidade Tuiuti do Paraná
Prof. Dr. Roberto H. Shimizu Universidade Tuiuti do Paraná
DEDICATÓRIA
Ao meu pai Fausto Cascaes (in memoriam), que mesmo ausente fisicamente, se faz presente em todos os dias da minha vida, nas minhas vitórias conquistadas e me
olha de onde estiver. Saudades eternas.
À minha mãe Neusa Cascaes que junto ao meu pai foi responsável pela minha formação, me deu a base de uma boa educação com carinho, dignidade e amor.
Ao meu companheiro Murihel Pacheco, pois compartilhou comigo momentos de tristezas e alegrias e nesses anos de estudos, sempre me apoiou, encorajou a continuar lutando e ajudou na realização desta monografia. Além deste trabalho, lhe
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, pela concretização deste título e por me mostrar nos momentos mais difíceis o quanto sou forte.
Ao Prof. Roberto Shimizu por me incentivar a não desistir de tentar, ter me dado apoio, reconhecimento quando eu mereci e por acreditar em mim. A ele, toda a minha admiração, respeito e eterna gratidão.
Ao meu orientador Prof. Siddhartha U. Silva pela disposição, dedicação, esclarecimento de dúvidas, paciência, críticas e sugestões para a conduta desta monografia.
Aos professores Augusto Andrighetto, Isabela Shimizu e Ana Claudia Melo por me ajudarem nos planejamentos dos meus pacientes, além da amizade.
Aos professores Marcos André da Silva e Ricarda da Silva pela dedicação e paciência em transmitir os seus conhecimentos.
Aos meus colegas de curso, agora Ortodontistas que proporcionaram ótimos momentos de convivência, troca de informações e dúvidas, compartilho de materiais, desabafos, risadas, amizades e encontros. Espero que a nossa amizade não termine aqui.
Não poderia deixar de agradecer também a todos os meus pacientes, em especial minha prima Carla Cardoso e Murilo Santos. Obrigada pela confiança, paciência e compreensão.
A todos, muito obrigada pelo enriquecimento profissional e pessoal adquiridos no decorrer deste curso.
RESUMO
Na rotina clínica é comum a ocorrência de casos em que os molares inferiores apresentam-se excessivamente angulados em sentido mesial. A angulação excessiva pode estar associada a defeito infraósseo e redução do espaço interradicular e, ainda, perímetro insuficiente do arco, extrusão do antagonista, contatos prematuros e interferências oclusais, impedindo, com isso, a realização de próteses e/ou a instalação de implantes. Existem inúmeras técnicas para a verticalização de molares inferiores, uma vez que há limitações e indicações diferentes para cada aplicação. Efeitos colaterais foram descritos, porém, há meios para minimizá-los. Alguns benefícios das técnicas foram citadas, entre elas, proteção contra doenças inflamatórias periodontais, facilidade de alinhamento das raízes perpendiculares ao plano oclusal de modo a resistir às cargas axiais das forças de oclusão, facilidade na adaptação de próteses, e eliminação de bolsas periodontais nas faces mesiais dos dentes angulados, facilitando o controle de placa bacteriana. O correto diagnóstico e minucioso plano de tratamento são essenciais para o tratamento destes casos. O objetivo deste estudo é revisar a literatura considerando as diversas técnicas para a verticalização de molares inferiores e, com isso, favorecer a discussão acerca de sua efetividade durante a correção dessas angulações desfavoráveis.
ABSTRACT
In clinical practice it is common the occurrence of cases in which the molars are presented over angulated in mesial. Excessive angulation may be associated with infraosseous defect and reduced interradicular space and also insufficient arch perimeter, extrusion antagonist, premature contacts and occlusal interferences, preventing thereby the realization of prosthetics and / or installation of implants. There are numerous techniques for uprighting molars, since there are different indications and limitations for each application. Side effects were reported, but there are ways to minimize them. Some benefits of the techniques were mentioned, among them protection against periodontal inflammatory diseases, ease of alignment perpendicular to the occlusal plane so as to resist axial loads of occlusion forces, ease of fitting the hearing, and elimination of periodontal pockets roots on faces mesial angulation of the teeth, making it easier to control plaque. The correct diagnosis and thorough treatment plan are essential for the treatment of these cases. The aim of this study is to review the literature considering the various techniques for uprighting molars and thereby encourage discussion about its effectiveness during the correction of unfavorable angles.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Diagrama alça T segmentada com stop na mesial do canino. Centro de rotação no centro do tubo do molar...12
Figura 2- Diagrama alça T dupla passiva segmentada com stop na mesial do canino...12
Figura 3- A) Aplicação da força no centro de resistência gera movimento de translação. B) Aplicação da força na coroa produz movimento de rotação e translação...13
Figura 4- A) Tubo horizontal no molar e premolar. B) Tubo horizontal no molar e vertical no premolar...14
Figura 5- A) Aplicação da força na mola helicoidal. B) Força resultante durante a deformação da mola helicoidal. C) Duas molas helicoidais orientadas para produzir verticalização do molar sem extrusão...15
Figura 6- A) Momento de força agindo no molar impactado. Fa, força ativa agindo no cantilever. B) Fr, força recíproca agindo no molar impactado; Frv, componente da força vertical da força recíproca (extrusiva); Frh, componente horizontal da força recíproca; M, momento de força sobre o molar impactado...16
Figura 7- Demonstração do sistema de forças para movimento de raiz do molar. Uma força intrusiva atua sobre o molar. Ftx = resultado de forças
horizontais no fio de ligadura...17
Figura 8- A) Cantilever (TMA .017 x .025”) pré-ativado e posicionado no tubo do molar para gerar movimento de verticalização do mesmo. B) Sistema de forças gerado ao ativar o cantilever encaixando-o no fio de ancoragem (aço inoxidável .019” x .025”)...18
Figura 9- A) Mecânica de cantilever duplo: cantilevers pré-ativados para gerar movimento de verticalização e força intrusiva no molar. B) Sistema de forças gerado ao ativar os cantilevers encaixando-os no segmento de fio de ancoragem. As setas azuis indicam forças geradas pelo cantilever de verticalização e as setas verdes pelo cantilever de intrusão...18
Figura 10- Fio de aço .018” segmentado associado ao fio de ligadura através do loop vertical com mola superelástica com 100g de ativação sobre o fio...19
Figura 11- Diagrama demonstrando a ativação da mola para obter verticalização com movimento mesial da raiz...20
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...10 2 REVISÃO DE LITERATURA...11 3 PROPOSIÇÃO...21 4 DISCUSSÃO...22 4.1 Fatores Etiológicos...22
4.2 Técnicas para Verticalização de Molares Inferiores...22
4.3 Efeitos Colaterais...24 4.4 Vantagens...25 4.5 Desvantagens...25 4.6 Ancoragem Esquelética...26 5 CONCLUSÃO...27 REFERÊNCIAS...28
1. INTRODUÇÃO
Na rotina clínica é comum a ocorrência de casos em que os molares inferiores apresentam-se excessivamente angulados em sentido mesial. Alguns dos fatores etiológicos associados são: perda de segundo premolar, perda de primeiro molar permanente, perda precoce de molares decíduos e irrupção ectópica. A angulação excessiva do molar gera defeito infraósseo e redução do espaço interradicular e, ainda, perímetro insuficiente do arco, extrusão do antagonista, contatos prematuros e interferências oclusais impedindo, com isso, a realização de próteses e/ou a instalação de implantes4, 6, 20.
Os desafios clínicos para a obtenção dos melhores efeitos, considerando estabilidade, ajuste de oclusão, saúde periodontal e, ainda, desconforto e custo biológico ao paciente, dependem, essencialmente, da capacidade do operador de decidir e dominar uma dada técnica (mecânica aplicada) ortodôntica e/ou cirúrgica indicada à solução da maioria dos casos, considerando sua exigência e complexidade.
Inúmeras são as técnicas utilizadas para corrigir essas angulações, como, por exemplo, o uso auxiliar de mini-implantes como recurso de ancoragem ortodôntica5,
8, 12, 14, 15, 18, 19, 20
, técnica tip-back 13, cantilever13, alça T3, molas10,17, 20 e arco lingual modificado11.
O objetivo deste estudo é revisar a literatura especializada considerando as diversas técnicas para a verticalização de molares inferiores e, com isso, favorecer a discussão acerca de sua efetividade durante a correção dessas angulações desfavoráveis.
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2. REVISÃO DE LITERATURA
Romeo e Burstone (1977)obtiveram o efeito de verticalização por meio da aplicação de uma mola helicoidal a partir da técnica tip-back (com fio de aço .018”x.025”), aplicando força vertical. Uma vez que, para conseguir a verticalização de molares e premolares é necessária uma magnitude de momento de aproximadamente 2.500gr.mm, e considerando que o braço do cantilever apresenta, em média, 15mm, é preciso aplicar força de aproximadamente 165 gramas para um efeito desejável. O gancho do cantilever localizado mais para a distal do centro de resistência dos dentes anteriores (entre canino e incisivo lateral) minimiza efeitos colaterais em casos de pacientes com crescimento vertical e protrusão do segmento anterior.
Smith (1979) demonstrou que forças aplicadas em um implante não resultam em processo de reabsorção e aposição óssea, como o que ocorre em dentes naturais, mas sim em estabilidade. As forças aparentemente são dissipadas, sem causar quaisquer tipos de resposta celular.
Tuncay et al (1980) descreveram duas técnicas ortodônticas de fácil utilização para a verticalização de molar por meio da alça T, a qual proporcionou controle tanto no plano sagital quanto no plano horizontal, além de apresentar resultados satisfatórios. Para obter verticalização de molar com alça T segmentada é necessário bandar todos os dentes posteriores do quadrante e também o canino se o tratamento for no arco inferior. São utilizados os Bráquetes de Lewis, soldados nas bandas em posições adequadas para que não acarrete interferências oclusais e permita a inserção passiva do fio de aço .017” x .025” nos bráquetes dos caninos e premolares. Um tubo molar de .022” x .028” é soldado na banda, paralelo à face oclusal do molar angulado. É soldado de canino à canino um arco lingual fabricado com fio de aço inoxidável .030” que passe passivamente sobre os cíngulos dos incisivos inferiores. O canino e o premolar são unidos com fio de aço em forma de ligadura (.010”) que passa sobre as aletas do Bráquete de Lewis. Esse procedimento consolida canino e premolares como se fosse um grupo e previne que o dente movimente para distal. A alça T é confeccionada passando o fio até o canino, fazendo uma dobra mesial para formar um stop (Fig. 1).
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FIGURA 1 – Diagrama alça T segmentada com stop na mesial do canino. Centro de rotação no centro do tubo do molar.
FONTE: TUNCAY et al, 1980, p. 864.
A ativação de 30° distal promoverá tendência de giro (momento) do molar em torno do seu centro de rotação, localizado aproximadamente no meio do tubo do molar e, com isso, poderá ocorrer movimento da raiz para mesial. O movimento mesial de corpo do molar para o fechamento do espaço pode ser facilitado puxando a parte distal do fio 2 a 3mm através do tubo do molar. A haste da alça abrirá e um componente de força, de direção mesial, é criado. Não mais do que 2mm de espaço pode ser fechado desta maneira. Corretamente desenvolvida e ativada, esta técnica proporciona controle efetivo de movimentos do dente nos 3 planos do espaço. Mola helicoidal dupla: é usada quando dois molares requerem verticalização. Dois bráquetes iguais são soldados nas bandas, alinhados com a cúspide mésio-vestibular e paralelos ao plano oclusal. Na distal da alça T é confeccionada outra alça idêntica, exceto que as hastes verticais do T são posicionadas 2 ou 3mm abaixo da primeira (Fig. 2). A porção que unirá os 2 bráquetes tem um ângulo de aproximadamente 120° para que o fio cruze diagonalmente. Para estabilizar o segmento anterior, o fio tem que entrar passivamente nos caninos e premolares estabilizados. No final do fio, por distal, é angulado 30° em direção à cervical para verticalizar o molar em questão. Deve-se tomar bastante cuidado para prevenir lesões nos tecidos pelos ajustes das alças. O fio é ativado primeiro durante a inserção do fio no tubo do molar. A estabilização passiva é feita por meio de ligadura.
FIGURA 2 – Diagrama alça T dupla passiva segmentada com stop na mesial do canino.
FONTE: TUNCAY, 1980, p. 865.
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Roberts et al (1982) afirmaram que para um molar receber um preparo protético e servir de pilar para prótese fixa é necessário que ele esteja bem posicionado e protegido contra processos inflamatórios periodontais, além de não apresentar evidência de trauma oclusal. A aplicação da técnica para verticalização consiste em uma abordagem segmentada que utiliza uma modificação da técnica de Burstone, resultando na dissociação da correção da angulação e da extrusão do molar. A extrusão do molar é, na maioria das vezes, um efeito colateral indesejado da verticalização. Quando há necessidade de extruir um molar com envolvimento periodontal deve-se corrigir sua angulação. Algumas das vantagens desta abordagem envolvem a facilidade da pré-ativação simétrica, menor desconforto para o paciente e menor chance de deformação do fio durante a mastigação (Fig. 3A e B).
FIGURA 3 – A) Aplicação da força no centro de resistência gera movimento de translação. B) Aplicação da força na coroa produz movimento de rotação e translação.
FONTE: ROBERTS et al, 1982, p. 180.
Roberts et al (1996)revelaram que a ancoragem com mini-implantes na área retromolar é efetiva para o movimento de translação pois há uma reação fisiológica de reabsorção e remodelação do osso alveolar adjacente.
Shellhart et al (1996)relataram que a verticalização de molares inferiores com efeito de intrusão é um movimento difícil. Quando o objetivo do tratamento for diminuir a sobremordida, a verticalização do molar pode permitir força extrusiva. Se for usado para extruir os premolares, a extrusão destes dentes serve para diminuir a sobremordida.
Capelluto e Lauweryns (1997) descreveram duas técnicas para verticalização de molar inferior sem extrusão: Must 1 e Must 2 (Fig. 4A e B). A técnica Must (Simples Técnica de Verticalização de Molar) é fácil de utilizar em decorrência das propriedades mecânicas do fio superelástico NiTi, que mantém a
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força relativamente constante em relação à deformação durante sua aplicação. A deformação do fio promove força de verticalização e de intrusão no molar. Quanto maior a ativação, maior a força de distalização e intrusiva. A ativação intraoral é rápida, o tempo de tratamento é relativamente curto e a integridade do molar é preservada. O Must 2 tende a ser mais confortável para o paciente em razão do fio mais curto na área da mucosa. Consiste em aumentar a diferença de angulação do tubo do premolar para o molar resultando em aumento da força e resultante e maior aceleração do movimento.
FIGURA 4- A) Tubo horizontal no molar e premolar. B) Tubo horizontal no molar e vertical no premolar.
FONTE: CAPELLUTO, 1997, p. 120.
Kanomi (1997) introduziu o uso de mini-implantes para ancoragem ortodôntica. Eles são pequenos o suficiente para serem inseridos em qualquer área do osso alveolar, sendo que este procedimento cirúrgico está ao alcance do ortodontista ou clínico geral, sua cicatrização é rápida e são facilmente removidos após sua utilização. As forças ortodônticas podem ser aplicadas imediatamente após sua implantação, resistindo ao movimento quando submetido à carga desta força ortodôntica.
Saphira et al (1998) afirmaram que para os melhores resultados clínicos, a verticalização de segundos molares mandibulares deve ocorrer na adolescência (entre 11 e 14 anos de idade), afim de aproveitar da vantagem dada pela incompleta formação da raiz.
Sakima et al (1999) afirmaram que o uso de placa lábio ativa inferior (PLA) pode verticalizar molares quando existe angulação mesial, mas seu uso prolongado sem o devido acompanhamento pode levar à impacção de segundos e terceiros molares. A técnica de escolha para a verticalização de molares pode ser determinada pela severidade da impacção, pela facilidade de acesso à superfície coronária, pela decisão de abertura ou fechamento de espaço protético, pela
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necessidade de intrusão, assim como a simplicidade e a efetividade da mecânica de verticalização evitando efeitos colaterais. Descreveram também a possibilidade de verticalização com fechamento de espaço mantendo o terceiro molar como prevenção do deslocamento distal do segundo molar e abertura do espaço mesial ao segundo molar durante a verticalização. Ilustraram o movimento de verticalização quando há possibilidade de extrusão do molar por meio da mecânica tip-back, utilizando as molas ou alças segmentadas (cantilever) que se encaixam no molar angulado e se estendem até a região anterior.
Shellhart e Oesterle (1999) revisaram e compararam os benefícios da verticalização de molares com e sem extrusão e apresentaram uma estratégia de modificação da técnica afim de evitar a extrusão. Concluíram que a mola helicoidal é a técnica mais difundida usada para verticalizações. (Fig. 5A, B, C).
FIGURA 5- A) Aplicação da força na mola helicoidal. B) Força resultante durante a deformação da mola helicoidal. C) Duas molas helicoidais orientadas para produzir verticalização do molar sem
extrusão.
FONTE: SHELLHART et al, 1999, p. 382-383.
A vantagem periodontal na verticalização para mesial inclui a eliminação da bolsa periodontal que se forma por mesial, facilitando a higienização por parte do paciente. Já a vantagem protética da verticalização distal é a manutenção dos espaços entre as raízes, no caso de planejamento de implante. No plano vertical o molar pode ser intruído, extruído ou permanecer na mesma posição (isto acontece quando o centro de resistência não é movido para apical e nem mesmo para oclusal). Quando o molar é extruído na presença do dente antagonista, o dente apresenta contato prematuro no fechamento e diminui a sobremordida.
Matteo et al (2005) estabeleceram um método para a verticalização de molares inferiores angulados para mesial, utilizando ancoragem direta em mini-implantes, destacando como um dos aspectos fundamentais do tratamento ortodôntico o controle da ancoragem (resistência do deslocamento de um ou mais dentes a partir da aplicação de força ortodôntica). Este recurso de ancoragem auxilia
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a movimentação de molares inferiores verticalizando-os e, também, melhora o recebimento das cargas oclusais minimizando efeitos deletérios das unidades dentárias envolvidas no tratamento.
Fu et al (2008) relataram que a angulação mesial dos segundos molares inferiores é corrigida com a reabsorção do bordo anterior do ramo da mandíbula que ocorre quando o primeiro molar migra para o espaço livre. A extração do segundo molar têm sido indicada para abrir espaço para o terceiro molar não irrompido, porém, isso não garante que ele venha a erupcionar na posição correta. Por isso, a verticalização ortodôntica tem sido a melhor opção. Os autores utilizaram a técnica tip-back com arco retangular .016” x .022” – arco segmentado (Fig. 6A, B).
FIGURA - 6 A) Momento de força agindo no molar impactado. Fa, força ativa agindo no cantilever. B) Fr, força recíproca agindo no molar impactado; Frv, componente da força vertical da força recíproca
(extrusiva); Frh, componente horizontal da força recíproca; M, momento de força sobre o Molar impactado.
. FONTE: FU et al, 2008, 175.
Janson e Silva (2008) afirmaram que a possibilidade de utilização dos mini-implantes em tratamentos ortodônticos promove benefício ao paciente, uma vez que o efeito adverso da perda de ancoragem pode ser eliminado. Porém, a avaliação deve ser criteriosa. Uma delas é a possibilidade de movimentação do dente em direção às áreas ósseas atróficas.
Bicalho et al (2009) descreveram que a maior dificuldade mecânica ao se verticalizar um molar é impedir sua extrusão, que ocorre a partir da aplicação de forças na coroa dentária fora do centro de resistência do dente e que, por essa razão, deverão ser produzidos movimentos de rotação e translação. Concluíram que a utilização de mini-implantes para ancoragem ortodôntica esquelética tem demonstrado ser uma modalidade de tratamento eficiente não só para procedimentos de rotina da prática ortodôntica, mas principalmente para a resolução de casos considerados complexos ou difíceis.
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Kumar e Vijayalakshmi (2009) avaliaram a eficiência do tratamento com Must (Simples Técnica de Verticalização de Molar). Cinco pacientes foram selecionados aleatoriamente com perda do primeiro molar permanente inferior ou segundo premolar inferior. O molar permanente vizinho ao espaço apresentava uma inclinação mesial e uma condição periodontal razoável. Todos eles foram tratados usando a técnica Must por um período de dois meses. Obtiveram efeito de 95% de angulação das coroas, mas o movimento da raiz não foi significativo.
Viecilli et al (2009) realizaram um experimento para verificar o sistema de força tridimensional para uma única estratégia de movimentação de raiz do molar que pode ser adaptada para vários casos clínicos. O sistema de força foi medido para um movimento de raiz com uma mola ajustada em dois momentos: alfa e beta. Um transdutor tridimensional foi utilizado como recurso auxiliar para a avaliação dos momentos e forças em três planos durante a desativação e a rotação simulada do molar. Duas situações experimentais foram comparadas com o uso de 10 molas em cada grupo. A reativação foi feita para compensar as mudanças no sistema de força causada pelo movimento do molar, reativação ou não ativação. Sem reativação o sistema de força se tornou desfavorável depois de aproximadamente 5° de movimentação do molar (rotação). Com reativações o sistema de forças favorável de 20° foi mantido para a verticalização do molar (Fig. 7).
FONTE: VIECILLI et al, 2009, p. 168
Melo et al (2011) utilizaram manequins afim de demonstrar técnicas de ancoragem direta e indireta com mini-implantes instalados em regiões menos susceptíveis a perdas, uma vez que alguns autores consideram a região de molares
FIGURA 7 – Demonstração do sistema de forças para movimento de raiz do molar. Uma força intrusiva atua sobre o molar. Ftx = resultado de forças horizontais no fio de ligadura.
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inferiores como sendo área de risco potencial de perda de mini-implantes. Para um efeito de verticalização de molar sem controle de extrusão foi utilizada a ancoragem direta com mini-implantes (Fig. 8A, B). Já, para a verticalização de molar com intrusão, indicou-se a técnica de cantilever duplo associado à ancoragem indireta com mini-implantes (Fig. 9A, B).
FONTE: MELO et al, 2011, p. 142
FIGURA – 9 A) Mecânica de cantilever duplo: cantilevers pré-ativados para gerar movimento de verticalização e força intrusiva no molar. B) Sistema de forças gerado ao ativar os cantilevers encaixando-os no segmento de fio de ancoragem. As setas azuis indicam forças geradas pelo
cantilever de verticalização e as setas verdes pelo cantilever de intrusão.
FONTE: MELO et al, 2011, p. 143
Ohura et al (2011) concluíram que a técnica de dois passos usando ancoragem em mini-implantes é efetiva para intruir e distalizar os molares superiores e verticalizar e extruir molares inferiores.
Johnson (2011) descreveu técnicas de manejo para a verticalização de segundos molares inferiores impactados. Em um relato de caso, em que o segundo molar estava voltado à distal e foi bloqueado pelo terceiro molar mal posicionado, optou o autor por fazer a exodontia do terceiro molar e, no mesmo tempo cirúrgico,
FIGURA – 8 A) Cantilever (TMA .017” x .025”) pré-ativado e posicionado no tubo do molar para gerar movimento de verticalização do mesmo. B) Sistema de forças gerado ao ativar o cantilever
encaixando-o no fio de ancoragem (aço inoxidável .019” x .025”).
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expor a oclusal do segundo molar impactado afim de proporcionar a colagem de um botão na face oclusal, associado a um loop vertical tocando a distal do primeiro molar inferior(Fig. 10).
FIGURA 10- Fio de aço .018” segmentado associado ao fio de ligadura através do loop vertical com mola superelástica com 100g de ativação sobre o fio.
FONTE: JOHNSON, 2011, p. 271
Lau et al (2013) realizaram estudo associado à verticalização de 22 segundos molares inferiores a partir de técnica cirúrgica. O grupo constituiu-se de 16 pessoas com média de idade de 14,1 anos. Na maioria dos casos, as raízes dos molares estavam com ⅔ de formação completa e ápices abertos. Os terceiros molares foram removidos em 18 dos 22 casos e só não foram removidos os quais não apresentavam expressão radiográfica ou germe distante do segundo molar. Durante a técnica cirúrgica o osso foi removido por distal do segundo molar deixando a coroa do segundo molar exposta na sua maior convexidade. Um elevador reto foi colocado por mesial e o dente foi elevado e posicionado corretamente. A oclusão foi verificada e o dente foi posicionado para uma oclusão ideal. Em 5 casos os dentes apresentaram mobilidade excessiva e, por isso, foram unidos ao primeiro molar. A união por resina permaneceu por aproximadamente 4 semanas. Em todos os pacientes foi aplicada antibioticoterapia profilática, que continuou até 24 horas após a cirurgia. Os tecidos foram reposicionados e suturados. Todos os 22 dentes foram acompanhados por 18 meses. Um dente foi perdido por infecção periodontal prévia, a qual evoluiu para osteíte ao redor das raízes verticalizadas e acarretou em perda do dente em 6 semanas. Os outros 21 dentes permaneceram estáveis com boa oclusão e excelente neoformação óssea no defeito triangular mesial e nenhum apresentou bolsa com mais de 3mm.
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Ruellas (2013) demonstrou técnica de verticalização com uso de molas (tip-back) ancoradas em mini-implantes. O uso de uma mola ancorada por mini-implante é um método simples e efetivo. Com diferentes tipos de ativação, promove vários movimentos com previsibilidade e é indicado em casos onde a inserção de implantes na área retromolar é contra-indicada (Fig. 11).
FIGURA 11- Diagrama demonstrando a ativação da mola para obter verticalização com movimento mesial da raiz.
FONTE: RUELLAS, 2013, p. 46
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3. PROPOSIÇÃO
A partir do estudo e revisão bibliográfica, este trabalho propõe:
- descrever as principais técnicas para a verticalização de molares inferiores, e
- discutir a efetividade das soluções oferecidas a partir de análise dos efeitos principais e colaterais.
4. DISCUSSÃO
Na rotina clínica é comum a ocorrência de casos em que os molares inferiores apresentam-se excessivamente angulados em sentido mesial.
Alguns dos objetivos do tratamento compreendem a proteção contra doenças inflamatórias periodontais, facilitar o alinhamento das raízes perpendiculares ao plano oclusal de forma a resistir à cargas axiais das forças de oclusão e facilitar a adaptação de próteses. 4, 10, 12, 15, 19.
O diagnóstico e o plano de tratamento dependem da avaliação clínica, radiográfica, da condição biomecânica e seleção adequada de aparelhos para o sucesso do tratamento10. Há diversas opções de tratamento, provavelmente devido às limitações de cada técnica e à impossibilidade de serem aplicadas em todos os casos18.
4.1 Fatores Etiológicos
A angulação mesial e/ou impactação de molares inferiores está associada à perda precoce de molares decíduos ou permanentes, anodontia de segundos pré-molares e irrupção ectópica. Outros fatores que podem estar associados: distúrbios fisiológicos no desenvolvimento dentário e no crescimento mandibular, inversão da sequência de erupção e iatropatogenia, podem estar relacionados também a um ângulo goníaco fechado, prognatismo alveolar inferior, além de más formações dentárias como dilacerações radiculares ou mesmo taurodontismo18.
4.2 Técnicas para Verticalização de Molares Inferiores
De acordo com Romeo et al1 assimetrias esqueléticas promovem
angulações axiais ou mesiais de dentes posteriores, dificultando sua movimentação. Em alguns casos, há efeito decorrente do movimento de translação. A técnica tip-back apresenta a vantagem de não precisar de ativação feita pelo paciente e possui força de ativação contínua e constante.
Diferentemente de Romeo e Burstone1, Tuncay et al3 demonstraram duas técnicas de verticalização: alça “T” e alça “T” dupla. A técnica da alça “T” é usada para verticalizar molar direcionando a combinação de forças distais e oclusais. Já a alça “T” dupla é utilizada quando dois molares requerem verticalização. A técnica é a mesma, exceto a ativação das alças. De acordo com os autores, a alça “T” permite aplicação imediata da técnica, a aceitação pelo paciente é favorável e o tempo de tratamento, dependendo da quantidade de movimento requerido é rápido, variando de 8 a 16 semanas.
Segundo Saphira et al9, em casos de angulação excessiva o reposicionamento cirúrgico às vezes é recomendado. Outra opção de tratamento seria a exodontia do segundo molar e autotransplante do terceiro molar no local do segundo molar.
Já Capelutto e Lauweryns7 desenvolveram duas técnicas distintas para verticalizar molares: MUST 1 e MUST 2. No plano horizontal, o MUST produz força de distalização no tubo do molar corrigindo a rotação mesiolingual da coroa. No plano vertical, o equilíbrio é conseguido pelo componente extrusivo que passa sobre o centro de resistência do molar. Esta força produz uma rotação horária e corrige a angulação lingual do molar.
Segundo Shellhart e Oesterle11, após revisar e comparar os benefícios da verticalização de molares, constataram que a técnica mais difundida para a execução do movimento é a mola helicoidal, uma vez que ela pode ser deformada afim de exercer várias forças sobre os dentes.
Matteo et al12 estabeleceram um método para a verticalização de molares inferiores angulados para a mesial utilizando ancoragem em mini-implantes. Após avaliar os resultados da verticalização, puderam concluir que não houve restrições tanto no procedimento cirúrgico de instalação como no de remoção dos mini-implantes.
Ressalte-se que Fu et al13 apresentaram casos de sucesso de arcos segmentados com a técnica tip-back para a verticalização de segundos molares inferiores impactados. Segundo os autores, uma severa impactação de segundos e terceiros molares oferece dificuldades de higienização e podem provocar danos potenciais às raízes dos primeiros e segundos molares. Já Bicalho et al15 conseguiram a verticalização de dois terceiros molares, a partir do sistema reduzido de bráquetes, ancorados em mini-implantes, sem a necessidade de instalar aparelho
fixo total no arco inferior e observaram verticalização importante, com pouca extrusão e nenhum efeito colateral nestes dentes. A técnica apresentou resultados satisfatórios e boa aceitação pelo paciente. Entretanto, Totti et al18 utilizaram mecânica de verticalização de molares inferiores a partir do arco lingual modificado (com ganchos) cimentado e a técnica mostrou-se eficiente.
Outras duas opções de técnicas de verticalização de molares inferiores foram apresentadas por Melo et al19 com auxílio de mini-implantes associados à cantilevers. Na mecânica de verticalização sem controle de extrusão o segmento de ancoragem é estabelecido a partir de mini-implante (normalmente instalado entre canino e primeiro molar inferior). Durante a verticalização com controle de extrusão, a mecânica de cantilever duplo associada à ancoragem indireta com mini-implantes é outra opção viável de tratamento.
Às vezes o movimento de verticalização do segundo molar para a distal é bloqueado pelo terceiro molar mal posicionado. Se o terceiro molar está impactado ou incapaz de erupcionar na posição adequada, é de se considerar a exodontia do mesmo com o especialista e, na mesma cirurgia, expor a oclusal do segundo molar21.
4.3 Efeitos Colaterais
A verticalização de molares inferiores é um procedimento difícil, apesar de ser muito comum em pacientes ortodônticos adultos. A maior dificuldade mecânica em se verticalizar um molar é impedir ou diminuir o efeito de extrusão dentária, resultado da aplicação de forças à coroa dentária, fora do centro de resistência do dente e que, por essa razão, produz movimentos de translação e rotação10. Esse controle se torna ainda mais crítico se o paciente apresentar perda óssea horizontal na mesial desse molar, sobremordida reduzida ou aumento da altura do terço inferior da face15, já que a extrusão do molar é, na maioria das vezes, um efeito indesejado na verticalização de molares inferiores4, 11.
A ancoragem indireta proporciona melhor controle dos efeitos colaterais durante a verticalização de molares com cantilevers, principalmente se for utilizado o duplo, evitando ou diminuindo o efeito de extrusão19.
4.4 Vantagens
A verticalização de molares inferiores apresenta algumas vantagens, entre elas: proteção contra doenças inflamatórias periodontais, alinhamento das raízes perpendiculares ao plano oclusal de forma a resistir à cargas axiais das forças de oclusão, possibilidade na adaptação de próteses, eliminação de bolsas periodontais nas faces mesiais destes elementos dentários angulados facilitando o controle de biofilme e correção de defeitos infraósseos verticais.4, 10, 12, 15, 19.
Smith2, afirmou que forças aplicadas em um implante não resultam em processo de reabsorção e aposição óssea, como o que ocorre em dentes naturais, mas sim em estabilidade. As forças aparentemente são dissipadas, sem causarem quaisquer tipos de resposta celular. Sendo assim, o uso de mini-implantes apresentam efetividade quando utilizados como dispositivos para verticalização. Segundo Roberts et al4 a técnica tip-back apresenta a vantagem de não precisar de ativação feita pelo paciente e possui força de ativação longa e constante. Já Matteo et al12 afirmaram que a utilização de mini-implantes como métodos de ancoragem apresentam como vantagem baixo custo, dimensões adequadas e representam uma alternativa efetiva de ancoragem ortodôntica durante a verticalização de molares inferiores. Corroborado por Bicalho et al15 que apresentaram proposta mecânica de verticalização de terceiros molares inferiores sem a necessidade de instalação do aparelho ortodôntico fixo em todo o arco inferior, aumentando assim, o conforto ao paciente, sem alterar a estética do seu sorriso.
A verticalização de segundos molares inferiores com arco lingual e ganchos apresenta, como vantagem, a efetiva angulação distal e verticalização do dente impactado sem a necessidade de cirurgia, fácil construção e adaptação, estático, fixado em apenas dois dentes, baixo custo, fácil higienização sem interferir nos aspectos sociais, estéticos, funcionais e de cooperação do paciente18.
4.5 Desvantagens
Na técnica de reposicionamento cirúrgico, Saphira et al9 apresentaram como desvantagem a perda de vitalidade do dente, reabsorção radicular e/ou
anquilose, sendo, portanto, a verticalização ortodôntica a alternativa que oferece menos riscos ao dente.
De acordo com Matteo et al12, durante o método de verticalização de molares utilizando mini-implantes como recursos de ancoragem, apesar de estar diretamente relacionada à higiene de cada paciente, a inflamação ao redor dos mini-implantes resultante da falta de controle de higiene do paciente apresentou-se como desvantagem, porém, pode ser controlada com adequação da higiene bucal.
A verticalização de segundos molares inferiores com arco lingual, com ganchos, apresentou, como desvantagem, a possibilidade de poucos ajustes, o que dificulta a correta aplicação biomecânica da força, pouco controle extrusivo do molar, área de trabalho restrita devido à extensão do gancho e, ainda, presença de ferimentos na mucosa adjacente do segundo molar. Porém, essas desvantagens não inviabilizam o mecanismo utilizado18.
4.6 Ancoragem Esquelética
Segundo Janson e Silva14 a ancoragem esquelética para a verticalização de molares consiste no movimento dos dentes sem que haja reações nos segmentos mais anteriores dos arcos. Na mecânica ortodôntica convencional, para verticalizações unilaterais, deve-se utilizar como ancoragem até o canino do lado oposto e, nos casos de verticalizações bilaterais, a ancoragem deve envolver todo o arco dentário.
Entretanto, Shellhart et al6 afirmaram a partir de estudos que dentes anquilosados e implantes dentários promovem a ancoragem ideal para a movimentação dentária, uma vez que eles não sofrem movimentação. Contudo, os autores não consideraram a influência deste efeito sobre os padrões de função oclusal (mandibular).
Já Matteo et al12, em um estudo clínico em humanos, avaliaram a verticalização de molares inferiores ancorados em mini-implantes e concluíram que o uso deste dispositivo de ancoragem representa uma alternativa efetiva, porém deve haver controle de higiene para que não ocorra inflamação e consequentemente perda do mini-implante.
5. CONCLUSÃO
Existem inúmeras técnicas para a verticalização de molares inferiores, uma vez que há limitações e indicações diferentes para cada aplicação. Efeitos colaterais foram descritos, porém, há meios para minimizá-los. Os principais efeitos indesejáveis são:
- extrusão dentária
- movimentos de rotação e translação
Alguns benefícios das técnicas foram citadas, entre eles: proteção contra doenças inflamatórias periodontais, facilidade de alinhamento das raízes perpendiculares ao plano oclusal de modo a resistir às cargas axiais das forças de oclusão, facilidade na adaptação de próteses e eliminação de bolsas periodontais nas faces mesiais dos dentes angulados, facilitando o controle de biofilme.
Os resultados deixam dúvidas quanto à efetividade da técnica cirúrgica. O correto diagnóstico e minucioso plano de tratamento são essenciais para o tratamento destes casos.
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