SÍNDROME METABÓLICA: TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA

SÍNDROME METABÓLICA: TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA

Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital Geral de Santo António – Porto A síndrome metabólica engloba um conjunto de factores de risco cardio-vascu-lares que necessitam de terapêutica para tentar reduzir a morbilidade e mortali-dade coronária e cardio-vascular.

Devido à estreita correlação entre insulino-resistência e hiperinsulinemia, deve-mos utilizar como terapêutica medicamentosa fármacos que aumentem ou melhorem a acção intracelular da insulina e que reduzam a hiperglicemia. Dentro destas acções, podemos dispôr de três tipos de fármacos: – biguanidas (met-formina) – inibidores da α glicosídase (acarbose) e – tiazolidinedionas (rosiglita-zona e pioglita(rosiglita-zona).

Biguanidas

Desta classe farmacológica, a única de que dispomos actualmente é a metfor-mina comercializada sob as designações de:

“Risidon” – cloridrato de metformina – 1gr/cp

“Risidon” – cloridrato de metformina – 850 mg/cp ↔ 663 mg metformina-base “Stagid” – embonato de metformina – 700 mg/cp ↔ 280 mg metformina-base “Glucophage” – cloridrato de metformina – 500 mg/cp ↔ 390 mg de metfor-mina – base

A metformina está contra-indicada em casos de cetose, doença grave intercor-rente, cirurgias, traumatismo grave, insuficiência hepática, renal, respiratória ou cardíaca. No caso de exames radiológicos com contraste, deve suspender-se 48 horas antes da sua realização por risco de acidose láctica.

Os efeitos laterais são gastrointestinais como diarreia, náuseas, sabor metálico, má absorção de vitamina B12 e folatos em terapêuticas muito prolongadas e com deficiente aporte nutricional e muito raramente acidose láctica.

Recomenda-se começar a terapêutica com uma dose baixa a seguir às princi-pais refeições, que se pode aumentar progressivamente até à dose máxima de 2 a 2,5 g/dia.

Inibidores da α glicosídase

Actualmente só podemos dispôr da acarbose em doses de 50 e 100 mg/cp (“Glucobay 50” e “Glucobay 100”), embora exista o miglitol nas mesmas doses (“Diastabol 50” e “Diastabol 100”) e a voglibose.

O seu mecanismo de acção permite atenuar as elevações da glicemia pós-pran-dial, diminuindo o estímulo pancreático e consequentemente o hiperinsulinismo. No estudo STOP – NIDDM (Study to Prevent NIDDM), a acarbose em monotera-pia na dose de 300 mg/dia reduziu o risco de progressão de alteração da tole-rância à glicose para diabetes tipo 2, bem como o risco cardio-vascular, o desen-volvimento de hipertensão arterial e a espessura da íntima-média carotídea nos indivíduos com alteração da tolerância à glicose.

Como efeitos laterais apontam-se essencialmente os gastrointestinais como dores abdominais, meteorismo, flatulência e por vezes diarreia. Aconselha-se começar com uma dose baixa (50 mg) no início duma refeição principal que se vai aumentando semanalmente de acordo com as necessidades terapêuticas até máximo de 300mg/d.

Tiazolidinedionas

As glitazonas actuam ainda sobre vários outros factores de risco cardio-vascula-res para além da hiperinsulinemia e intolerância à glicose podendo prevenir a diabetes tipo 2, tais como dislipidemia, hipertensão arterial, microalbuminúria, hiperhomocisteínemia, PAI-1, fibrinogénio, proteína C reactiva de alta sensibilida-de, sendo, pois, as tiazolidinedíonas um grupo de fármacos com amplas poten-cialidades na terapêutica da síndrome metabólica.

Obesidade

Para além do que atrás ficou dito, podemos dispôr de fármacos com acção peri-férica, o Orlistat (“Xenical”) e com acção central, a sibutramina (“Reductil”).

O Orlistat actua localmente, inibindo as lípases gástrica e pancreática que são enzimas envolvidas na hidrólise dos triglicerídeos, o que reduz em 30% a absorção das gorduras ingeridas. Os efeitos máximos são obtidos com 120 mg três vezes por dia, devendo a toma ser omitida se houver falha de refei-ção. As reacções indesejáveis derivam do seu mecanismo de acção e são gastrointestinais, podendo ser particularmente incómodas se o obeso ingerir grandes quantidades de gordura: flatulência com diarreia, urgência de defe-cação, esteatorreia, incontinência fecal e aumento da frequência das dejec-ções. O Orlistat tende a diminuir a absorção das vitaminas liposolúveis (A, D,

Terapêutica farmacológica

Fármacos Mecanismo de acção Indicações

Biguanidas ↓ gliconeogénese hepática_{↓ resist. perif. à insulina} Obesidade e Ins. – resist.

Glitazonas ↓ resist. perif. à insulina_{↓ ác. gordos livres} Ins. – resist.

Inibidores da α

glicosídase ↓ abs. hidratos de C

E, K) pelo que se deve prescrever um polivitamínico sobretudo em terapêuti-cas a longo prazo. Este deve ser tomado duas horas após a toma do Orlistat ou ao deitar.

O Orlistat está contra-indicado nas síndromes de má absorção, colestase, gravi-dez e amamentação. Provoca também uma ligeira redução dos níveis do coles-terol total e LDL, bem como a melhoria do controle glicémico (estudo Xendos) e da tensão arterial, relacionadas com a redução do peso.

A Sibutramina é um fármaco inibidor da recaptação da serotonina e nora-drenalina nas terminações sinápticas aumentando assim a saciedade. Não deve ser administrada a doentes com insuficiências hepática nem renal, ante-cedentes de doença coronária, insuficiência cardíaca congestiva, taquicardia, doença arterial oclusiva periférica, arritmias, doença cérebro-vascular, nem a hipertensos não controlados.

A dose diária é de 10 mg, de manhã que poderá ser aumentada para 15 mg desde que não haja uma perda mensal de pelo menos 2 kg de peso.

Recentemente está em estudo um novo fármaco de acção central, o Rimonabant, antagonista dos receptores canabinóides tipo 1, que para além de reduzir a ingestão alimentar e consequentemente o peso, diminui os triglicerí-deos e o colesterol LDL, aumentando a tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina, com aumento de produção de adiponectina pelo tecido adiposo. Dislipidemia

a terapêutica com doses baixas, lentamente, para evitar os efeitos vaso reactivos faciais do ácido nicotínico e impedir o agravamento da insulino-resistência ou mesmo a deterioração do controle glicémico. Se isso acontecer, deve iniciar-se terapêutica com antidiabéticos orais.

Hipertensão arterial

A escolha dos anti-hipertensores na síndrome metabólica deve obedecer aos mes-mos critérios utilizados para a hipertensão arterial nos diabéticos, tanto mais que nesta síndrome também existe disfunção endotelial, pelo que os inibidores da enzi-ma de conversão e os antagonistas da angiotensina serão fárenzi-macos de primeira escolha, seguindo-se a associação destes com hidroclorotiazida, diuréticos, blo-queadores beta cardioselectivos, bloblo-queadores dos canais de cálcio e outros. Os objectivos terapêuticos serão obter uma TA ≤ 130/85mmHg, o que habitual-mente obriga a associação terapêutica de dois ou três fármacos.