FABIANA TORNINCASA FRANCA
AVALIAÇÃO DA PERDA DE PESO E DA QUALIDADE
DE VIDA NOS PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS
SUBMETIDOS À CIRURGIA DE BYPASS GÁSTRICO
EM Y DE ROUX COM ANEL REDUTOR E SEM ANEL,
APÓS O PRIMEIRO ANO DE SEGUIMENTO.
Trabalho de conclusão do curso de Residência Médica no programa de cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo
SÃO PAULO 2011
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL
FABIANA TORNINCASA FRANCA
AVALIAÇÃO DA PERDA DE PESO E DA QUALIDADE
DE VIDA NOS PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS
SUBMETIDOS À CIRURGIA DE BYPASS GÁSTRICO
EM Y DE ROUX COM ANEL REDUTOR E SEM ANEL,
APÓS O PRIMEIRO ANO DE SEGUIMENTO.
Trabalho de conclusão do curso de Residência Médica no programa de cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo
SÃO PAULO 2011
FABIANA TORNINCASA FRANCA
AVALIAÇÃO DA PERDA DE PESO E DA QUALIDADE
DE VIDA NOS PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS
SUBMETIDOS À CIRURGIA DE BYPASS GÁSTRICO
EM Y DE ROUX COM ANEL REDUTOR E SEM ANEL,
APÓS O PRIMEIRO ANO DE SEGUIMENTO.
Trabalho de conclusão do curso de Residência Médica no programa de cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo
Área: Cirurgia do Aparelho Digestivo
Orientador: Prof. Dr°. Pedro Marcos Santinho Bueno de Souza
SÃO PAULO 2011
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, 30 de Agosto de 2011
___________________________ FABIANA TORNINCASA FRANCA
ftfranca@uol.com.br
FICHA CATALOGRÁFICA
Franca, Fabiana Tornincasa
Avaliação da perda de peso e da qualidade de vida nos pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia de Bypass Gástrico em Y de Roux com anel redutor e sem anel, após o primeiro ano de seguimento./ Fabiana Tornincasa Franca – São Paulo 2011.
76p.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do HSPM-SP, para obter o Título de Residência Médica na área de Cirurgia do Aparelho Digestivo.
Descritores: 1. CIRURGIA BARIÁTRICA, 2. BYPASS GÁSTRICO, 3. OBESIDADE MÓRBIDA, 4. ANEL DE SYLASTIC.
FABIANA TORNINCASA FRANCA
AVALIAÇÃO DA PERDA DE PESO E DA QUALIDADE
DE VIDA NOS PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS
SUBMETIDOS À CIRURGIA DE BYPASS GÁSTRICO EM
Y DE ROUX COM ANEL REDUTOR E SEM ANEL, APÓS
O PRIMEIRO ANO DE SEGUIMENTO.
Trabalho de conclusão do curso de Residência Médica no programa de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo
Área: Cirurgia do Aparelho Digestivo
Banca Examinadora
Prof. Dr°. Pedro Marcos Santinho Bueno de Souza Orientador
Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo
Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo São Paulo, 18 outubro de 2011
Aos meus pais, Paulo e Marisa, pelos ensinamentos dos valores e princípios éticos e morais, minha admiração e gratidão.
Agradecimentos
Ao Prof. Dr Pedro Marcos Santinho Bueno de Souza, pela orientação deste trabalho, pelos ensinamentos de cirurgia e de vida, que em cada etapa da minha trajetória ensinou-me através da palavra e do exemplo que a busca do conhecimento deve ser contínua, exemplo de ética, dedicação e competência, minha eterna gratidão, respeito e admiração.
Ao Prof Dr José César Assef, chefe do Departamento de Gastrocirurgia do HSPM, meu reconhecimento pela competência e pelos ensinamentos que me proporciou na disciplina de gastrocirurgia, onde foi realizado este trabalho.
À Dra Fátima Mohamad El Hajj, pelo auxílio no texto inglês e amizade. Ao Dr Rafael Cury, pelo incentivo, apoio e companheirismo durante a execução deste trabalho.
À Ines Nishimoto, pela orientação e auxílio na análise estatística. À secretária Edina Maria da Silva, pelo auxílio e disposição.
Aos pacientes que participaram deste trabalho, pela disposição e compreensão.
Sumário
Lista de abreviaturas, símbolos e siglas Resumo Abstract 1. INTRODUÇÃO... 001 2. OBJETIVO... 018 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS... 019 3.1 Casuística... 019 3.2 Métodos... 024 3.3 Análise Estatística... 027 4. RESULTADOS... 029 5. DISCUSSÃO... 038 6. CONCLUSÃO... 053 7. ANEXOS... 054 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 057
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos
% Porcentagem
< menor
> maior
IMC Índice de Massa Corporal
VBG Gastroplastia Vertical com Bandagem LAGB Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica BPD Derivação Biliopancreática
BPD/DS Derivação Biliopancreática com Duodenal Switch RYGB Bypass Gástrico em Y de Roux
HSPM Hospital do Servidor Público Municipal
BAROS Bariatric Analysis and Reporting Outcome System
PI Peso Ideal
A Altura
PA Pesoatual
PP Perda de Peso
%PP Percentual da perda de peso
EP Excesso de peso
%PEP Porcentagem da perda do excesso de peso DM Diabetes Mellitus
Resumo
FRANCA, F.T. Avaliação da perda de peso e da qualidade de vida nos pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia de Bypass Gástrico em Y de Roux com anel redutor e sem anel, após o primeiro ano de
seguimento. São Paulo, 2011. 76p. Trabalho Conclusão de Curso Residência Médica- Hospital do Servidor Público Municipal
A obesidade é uma doença epidêmica do mundo moderno. As terapêuticas não cirúrgicas, quando isoladas, não são efetivas na perda e no controle do peso a longo prazo dos pacientes obesos mórbidos (IMC>40 Kg/m²). A cirurgia é o único método comprovadamente eficaz para atingir tais objetivos.
O Bypass Gástrico em Y de Roux (RYGB) é a cirurgia bariátrica mais realizada no mundo incluindo o Brasil e é considerada o padrão ouro entre os procedimentos bariátricos devido à sua eficácia na perda e na manutenção da perda de peso a longo prazo associado a menores índices de complicações.
Há discussão,quando da realização da cirurgia RYGB quanto à necessidade de colocação do anel de sylastic no final da neocâmera gástrica, cirurgia conhecida como Fobi-Capella, devido às complicações relacionadas ao anel e a dificuldade de ingesta de sólidos. Atualmente muitas equipes cirúrgicas realizam a cirurgia de Capella sem a colocação do anel, com o argumento de que a perda de peso é semelhante e sem as limitações e complicações relativas ao anel.
A proposta desse estudo é analisar a necessidade do uso do anel nos pacientes obesos mórbidos comparando a perda de peso após 1 ano e a qualidade alimentar. Desta forma, comparamos 2 grupos de pacientes, o
primeiro submetido a bypass gástrico em 2009 (RYGB com anel ou Cirurgia de Capella) e o segundo grupo operado em 2010 (RYGB sem anel), analisando os resultados quanto à perda de peso e à qualidade de vida após 1 ano decorrido da cirurgia através de questionários consagrados como o BAROS e questionários específicos de qualidade alimentar.
Do total de 21 casos, 12 pacientes foram submetidos à RYGB com anel e os outros 9 pacientes foram submetidos a RYGB sem colocação de anel.
A cirurgia tem como objetivo a perda de peso e a resolução das co-morbidades associadas à obesidade. Considera-se uma técnica cirúrgica efetiva quando a perda de peso é maior de 50% do excesso de peso em 75% dos pacientes. O estudo demonstrou que os dois tipos de cirurgia, com anel ou sem anel, atingem o objetivo proposto.
No estudo observamos que os pacientes submetidos RYGB com anel apresentam uma importante restrição alimentar à ingesta de carne, enquanto o grupo submetido a cirurgia RYGB sem anel ingere melhor alimentos ricos em proteínas e não apresenta vômitos pós prandias, apresentando uma melhor qualidade alimentar.
Com relação à qualidade de vida observamos melhora importante em todas a variáveis estudadas, nos dois grupos sem diferença estatística.
Palavras Chave: Cirurgia Bariátrica, Bypass Gástrico, Obesidade Mórbida, anel de sylastic.
Abstract
Obesity is an epidemic disease in the modern world. The clinical therapies, when isolated, are not effective to weight loss and control in morbidly obese patients (BMI > 40 Kg/m²) in long term. Surgery is the only method proven effective to achieve these goals.
The Gastric Bypass Roux-Y (RYGB) is the most commonly performed bariatric surgery in the world including Brazil and is considered the gold standard of bariatric procedures because of its effectiveness in losing and maintaining long term weight loss associated with lower complication rates.
There is a discussion about the need of using the sylastic ring at the end of gastric pouch, when the RYGB surgery is done, surgery known as the Fobi-Capella, because the high incidence of complications related to the ring and the difficulty in the intake of solids. Today, many surgical teams perform Capella’s surgery without placement the ring, with the argument that weight loss is similar without the limitations and complications related to the ring.
The proposal of this study is analyze the need to use the ring in morbidly obese patients comparing the weight loss after one year and nutrition quality. Thus, we compared two groups of patients, first group submitted in 2009 to gastric bypass (RYGB with ring or Capella’s surgery) and the second group operated in 2010 (RYGB without ring), analyzing the results for weight loss and quality of life after 1 year elapsed from surgery through established questionnaires as BAROS and specific questionnaires on nutrition quality. Of the total 21 patients, 12 patients were submitted to RYGB with ring and the other 9 patients were submitted RYGB without placement of the ring. The
surgery is aimed at weight loss and resolution of comorbidities associated with obesity. It is considered an effective surgical technique when weight loss is greater than 50% of the overweight in 75% of patients. The study showed that both types of surgery, with or without the ring, reach the objective.
The study noted that patients submitted to RYGB with ring have an important restriction on the intake of meat, while the group submitted to RYGB surgery without the ring eat better foods rich in protein and has no postprandial vomiting, with a better quality food.
Regarding quality of life we observe significant improvement in all variables in both groups without statistical difference.
Key Words: Bariatric Surgery, Gastric Bypass, Morbid Obesity, sylastic ring.
1
Introdução
A obesidade é definida como um acúmulo excessivo de gordura no tecido adiposo do organismo decorrente de um desequilíbrio entre o ganho e o gasto calórico. 9
A obesidade mórbida consiste no excesso elevado de gordura corporal que induz ao aparecimento de doenças associadas, debilitando física e socialmente o indivíduo e levando a um risco aumentado de morbidade e de mortalidade em relação a população eutrófica. 11
Há vários métodos de determinação e classificação qualitativa e quantitativa da obesidade que orientam as condutas terapêuticas. Pela facilidade de aplicação, o índice de massa corporal, mesmo sujeito a críticas, tornou-se de uso universal. Ele também é conhecido pelo nome de índice de Quetelet. 14
O índice de massa corporal (IMC) é calculado dividindo-se o peso do paciente, em quilogramas, pela sua estatura ao quadrado, em metros. De acordo com o IMC, estratifica-se a população em índices de magreza quando o IMC é menor de 18,5 Kg/m², de normalidade, quando o IMC está entre 18,5 e 24,9 Kg/m², de sobrepeso, IMC entre 25 a 29,9 Kg/m² e de obesidade quando IMC é maior de 30Kg/m². A obesidade é classificada de leve ou de grau I com valores do IMC de 30 a 34,9 Kg/m², moderada quando o IMC está entre 35 a 39,9 Kg/m², e elevada ou grave com IMC acima de 40 Kg/m². IMC acima de 50 Kg/m² se denomina super ou hiperobesidade. A obesidade mórbida é definida quando o IMC está acima de 40 Kg/m². 14
2 Nos últimos 25 anos, a prevalência da obesidade nas sociedades ocidentais tem crescido significativamente chegando, em alguns países, a mais que o dobro dos valores anteriores a este período, tornando-se uma pandemia e um problema de saúde pública mundial. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima em mais de 300 milhões o número de obesos em todo o mundo, e sugere que este número pode dobrar até 2025 caso políticas governamentais de combate à obesidade não sejam adotadas. No Brasil, a obesidade atinge 8,9% da população masculina e 13,1% do sexo feminino, e a prevalência acumulada de sobrepeso e obesidade chega a alarmantes 40% da população.
18,54
Os custos econômicos da obesidade são elevados alcançando 100 bilhões de dólares/ano nos estados Unidos para tratamento da própria obesidade assim como de suas complicações. Além disso, a obesidade e suas co-morbidades causam outros custos muitas vezes não computados, tais como dias perdidos de trabalho e uma diminuição da expectativa de vida. 21,22
Há varias doenças bem estabelecidas associadas à obesidade. Essas doenças ocorrem em maior freqüência nos indivíduos com obesidade grave em relação a população eutrófica ou mesmo a população com obesidade moderada. As patologias mais freqüentes são: Diabetes Mellitus tipo II, hipertensão arterial sistêmica e a hipercolesterolemia. Além dessas afecções, são descritos também doenças coronarianas, acidentes vasculares cerebrais, as doenças degenerativas osteoarticulares, as doenças do aparelho digestivo como colelitíase e a doença do refluxo gastresofágico, além da maior incidência de neoplasias malignas no cólon, reto e próstata nos homens e no útero, ovários, mama e arvore biliar no sexo feminino.14
3 Essas doenças são fatores de risco bem estabelecidos associados à obesidade. O risco de desenvolvimento de complicações aumenta com a obesidade crescente, enquanto a perda de peso pode reduzir o risco. 24
O tratamento clínico dos pacientes com obesidade mórbida baseado em programas de perda de peso como dieta, exercícios, medicamentos e mudanças comportamentais mostra um resultado pouco eficaz. 7 O tratamento não operatório para obesidade pode resultar numa perda de peso de apenas 5-20% do peso corporal.18
A cirurgia bariátrica, em contraste com o tratamento clínico, apresenta maior eficácia em proporcionar perda substancial e sustentada de peso em pacientes obesos mórbidos, alcançando uma perda entre 30 a 60% do peso pré-operatório dependendo da técnica cirúrgica empregada. Desta forma, baseado em critérios bem estabelecidos, passou-se a indicar a cirurgia bariátrica para pacientes selecionados. 7
A cirurgia bariátrica é um dos procedimentos hospitalares de crescimento mais rápido realizado no mundo e nos Estados Unidos. Estima-se que 220 mil cirurgias de perda de peso foram realizadas em 2008 nos EUA. 23 No Brasil apresentou um crescimento de 70% nos últimos 7 anos, sendo realizadas 60 mil cirurgias no Brasil em 2010.
O objetivo da cirurgia é causar uma perda substancial de peso e, desta forma, reduzir a morbidade e a mortalidade associadas à obesidade, melhorando a função metabólica do paciente e suas condições de vida. Vários estudos comprovam que a cirurgia bariátrica é eficaz em reduzir as co-morbidades relacionadas à obesidade além dos benefícios adicionais como a redução de custos da medicação mensal gastos pelo paciente, redução do
4 número de dias afastado por doença e melhora da qualidade de vida. Uma redução significativa das causas específicas de mortalidade também tem sido claramente demonstrado. 24,25
As indicações para o tratamento cirúrgico da obesidade foram delineados pelo National Institutes of Health (NIH) no Consensus Development Panel em 1991 Os critérios de indicação devem contemplar três condições: 1- IMC maior ou igual a 40 Kg/m² ou IMC maior ou igual a 35 Kg/m² associado a co-morbidades graves como diabetes, hipertensão arterial sistêmica , apnéia do sono e doenças degenerativas osteoarticulares; 2- falha na perda de peso com o tratamento clínico de no mínimo dois anos; 3- compreensão da cirurgia e do processo de mudança alimentar pelo paciente. 26
As contra-indicações à cirurgia bariátrica incluem pacientes com depressão maior não tratada ou psicose, drogas atuais ou abuso de álcool, doença cardíaca grave, com risco anestésico proibitivos, coagulopatia grave e a incapacidade do paciente de cumprir com as exigências nutricionais, incluindo reposição de vitamina por toda vida. A cirurgia bariátrica com idade avançada (65 anos) ou muito jovem (menos que 18 anos) é controversa, mas é considerado quando o IMC é muito elevado ou as co-morbidades são muito graves. 27
Os tipos de cirurgias bariátricas são divididos em três categorias: restritivas, disabsortivas, e mistas, de acordo com a predominância da alteração na fisiologia digestiva, causada pela cirurgia.
Os procedimentos cirúrgicos restritivos correspondem às cirurgias que apenas causam a redução da ingesta alimentar pela diminuição do volume da
5 câmera gástrica. Incluem a gastroplastia vertical com bandagem (VBG), banda gástrica ajustável laparoscópica (LAGB) e gastrectomia vertical.
A gastroplastia vertical com bandagem (VBG) é um procedimento no qual a parte superior do estômago é dividida por uma linha de grampeamento vertical deixando-se apenas uma saída estreita para o corpo gástrico envolvida por uma malha de prótese ou banda. (Figura 1) A perda de peso ocorre devido a diminuição do volume ingerido e conseqüentemente uma diminuição da ingesta calórica de alimentos sólidos. Porém a ingestão de refeições líquidas de alto valor calórico e a capacidade aumentada gradualmente de distensão da câmera gástrica devido à excessos alimentares têm sido uma das principais causas de seu fracasso. Comedores de doces, que abusam de refeições moles (sorvetes, milk-shakes) não se beneficiam deste procedimento. VBG foi substituído por outros procedimentos e raramente é realizada devido à falta de manutenção da perda de peso desejada, bem como a alta incidência de complicações como rompimento da linha de grampos, estenose do estoma, erosão da banda, rompimento da banda, dilatação da bolsa, vômitos e doença do refluxo gastresofágico. 28,29
6 A banda gástrica ajustável laparoscópica (LAGB) é um procedimento restritivo que consiste na confecção de uma neocâmera gástrica sem a necessidade de secção gástrica, colocando um anel de silicone na porção proximal gástrica formando uma ampulheta. Este anel apresenta uma câmera que é conectado a uma porta de infusão posicionada no tecido subcutâneo. (Figura 2)
Figura 2: Banda gástrica ajustável (LAGB)
A porta de infusão pode ser acessada com relativa facilidade com uma seringa e agulha. A injeção de solução salina pela porta leva a uma redução no diâmetro da banda,uma vez que a câmera fica cheia de liquido e diminui o calibre do anel, resultando em um maior grau de restrição, sendo desta forma ajustável o calibre. A banda é colocada por laparoscopia. No pós-operatório o paciente deve ser acompanhado com visitas freqüentes ao consultório com a nutricionista para aconselhamento dietético e a equipe cirúrgica faz os ajustes do grau de estreitamento da banda. (Figura 3)
7
Figura 3: Ajuste da banda através da porta de infusão
LAGB ganhou atenção significativa entre os cirurgiões bariátricos principalmente pela sua simplicidade, menor índice de complicações perioperatórias e menor índice de mortalidade (0 a 0,5%) entre todos os procedimentos bariátricos. O tempo de cirurgia é em média 50 minutos. Como regra geral, a perda de peso após LAGB é menor e mais gradual em comparação com os procedimentos de bypass gástrico, atingindo 25% de perda de peso em relação ao peso pré-operatório do paciente. Entretanto, o paciente a longo prazo, apresentava a mesma evolução do peso dos pacientes operados de VBG, ou seja, reganho de peso. Além disto, as complicações da banda como extrusão, infecção, rotação, deslizamento são freqüentes. [30,31]
A gastrectomia vertical consiste em uma gastrectomia parcial laparoscópica longitudinal sendo removida a porção gástrica da grande curvatura do estômago confeccionando-se um estômago tubular..(Figura 4)
8
Figura 4: Gastrectomia vertical
A vantagem da gastrectomia vertical em relação à VGB é devido à forma tubular do estômago com capacidade pequena, pois o estômago é mais resistente ao estiramento do que a câmera gástrica formada na VGB, e outra vantagem é a remoção do fundo gástrico levando a retirada de local produtor de grelina, hormônio orexígeno. Esta cirurgia é tecnicamente mais fácil que a cirurgia de bypass gástrico, pois não é necessário realizar anasmotoses além de ser mais seguro, devido à menores riscos de hérnia interna e má absorção de proteínas e minerais que podem ocorrer no bypass gástrico. Embora inicialmente proposto como uma cirurgia “de ponte” para o bypass gástrico ou derivação biliopancreática em pacientes de alto risco ou pacientes super obesos, estudos recentes sugerem que a gastrectomia vertical pode ser uma alternativa de um procedimento eficaz e seguro combinando a segurança da banda gástrica com a eficácia dos procedimentos mais complicados, como o bypass gástrico. 32,33
9 Os procedimentos classificados como disabsortivos incluem o bypass jejunoileal, a derivação biliopancreática (BPD) e derivação biiopancreática com duodenal switch (BPD/DS). São procedimentos cirúrgicos que levam a alterações da fisiologia digestiva causando uma má absorção dos nutrientes e por conseqüência uma diminuição não do volume ingerido e sim uma menor absorção dos nutrientes ingeridos.
O bypass jejunoileal foi uma das primeiras operações bariátricas, realizado inicialmente em 1969. O procedimento consta da secção no final do jejuno e anastomose da alça proximal à uma curta distância da válvula ileocecal, desviando um longo segmento do intestino delgado (íleo) que ficava totalmente excluso do transito em alça cega, resultando em má absorção. (Figura 5)
Figura 5: Bypass jejunoileal
Embora a perda de peso seja excelente, o desvio jejunoileal foi abandonado devido à alta incidência de complicações como: insuficiência hepática, diarréia, desequilíbrio eletrolítico, cálculos renais de oxalato, deficiências vitamínicas, desnutrição e morte. 34,35
10 A derivação biliopancreática (BPD) consiste em uma gastrectomia parcial com anastomose gastroileal sendo o segmento de alça alimentar (200 cm) e um curto segmento de alça comum (50 cm) resultando em má absorção de gordura e amido. (Figura 6) Sua indicação é limitado devido ao risco de causar desnutrição protéica severa, anemia, diarréia e ulceração do estoma.36,37
Figura 6: Derivação Biliopancreática (BPD)
O desvio biliopancreático com duodenal switch (BPD/DS) é uma variante da BPD, diferenciando-se no segmento gástrico que é removido, assim como a preservação do piloro. Constitui-se de uma gastrectomia parcial longitudinal e preservação do piloro e a confecção de alça alimentar (200 cm) com alça comum curta (50 cm).(Figura 7) Está associada a uma menor incidência de úlceras do estoma e menor índice de diarréia em relação ao procedimento cirúrgico BPD. Esse procedimento tem sido preconizado para pacientes super obesos (IMC > 50 Kg/m²) . BPD/DS não é amplamente aceito
11 como uma primeira indicação de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida por causa dos riscos da má absorção a longo prazo. Restringe-se sua indicação aos pacientes superobesos e com bom nível sócioeconômico.38,39
Figura 7: Desvio biliopancreático com duodenal switch (BPD/DS)
Os procedimentos mistos incluem o bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) e suas variantes. Constitui-se na confecção de uma pequena câmera gástrica (menos de 30 ml) proximal dividido e separado do restante do estômago com grampeador mecânico que secciona e sutura a parede gástrica. A passagem dos alimentos para o resto do trato gastrointestinal faz-se através de uma pequena anastomose gastrojejunal (alça alimentar) e a reconstrução do intestino delgado em Y de Roux (alça biliopancreática).(Figura 8)
12
Figura 8: Bypass Gástrico em Y de Roux (RYGB)
O intestino delgado é dividido a uma distância de 60 cm distal ao ângulo de Treitz e este segmento é denominado de alça biliopancreática, permitindo o transporte de secreções do remanescente gástrico, da bile e do suco pancreático. A alça alimentar corresponde ao segmento distal da secção à 60 cm do ângulo de Treitz. Esta alça tem uma extensão de 100 cm, neste local é anastomosada a alça alimentar. A porção proximal desta alça é unida à neocâmera gástrica. Deste modo a alça comum apresenta-se numa extensão de 4 metros em média. (figura 9)
13
Figura 9: Alça alimentar, alça biliopancreática e alça comum anastomosadas em Y de Roux.
Enquanto o RYGB, com sua pequena câmera gástrica, é uma operação restritiva, o componente disabsortivo corresponde a derivação da alça alimentar e biliar.
Outros mecanismos como a síndrome de dumping e hormônios gastro- intestinais são implicados na perda de peso observado após o bypass gástrico. A anastomose gastrojejunal está associada com a fisiologia do dumping, pois há perda do controle do esvaziamento do conteúdo gástrico antes realizado pelo esfíncter do piloro. Desta forma, sintomas desagradáveis de tontura, náusea, sudorese e diarréia aparecem quando uma refeição de alto teor de açúcar é ingerido. Esta resposta pode contribuir para uma diminuição do consumo de uma dieta rica em açúcar. O comprimento ideal da alça alimentar em conseguir o melhor equilíbrio entre a redução do peso e as complicações
14 da má absorção é controverso. Atualmente, a maiorias dos cirurgiões confeccionam uma alça alimentar entre 100 e 150 cm. Dentre as alterações hormonais, a liberação pulsátil normal da grelina está inibida em pacientes com bypass gástrico. Os níveis de grelina podem contribuir para reduzir o apetite, característica observada em pacientes pós RYGB. Uma resposta exagerada do peptídeo YY (PYY) também contribui na perda do apetite. 40,41
A técnica cirúrgica do RYGB é a cirurgia bariátrica mais comum realizada no mundo e no Brasil e é considerada o padrão ouro entre os procedimentos bariátricos devido aos seus múltiplos mecanismos de ação e na manutenção da perda de peso a longo prazo. 8
O excesso de perda de peso após bypass gástrico é permanente e adequado. Em média, 62 a 68 % do excesso da perda de peso é relatado após o primeiro ano. No início, a perda de peso é normalmente rápida, mas atinge um platô após 1 ano com perda média de 50 a 75% excesso da perda de peso. Perda de peso sustentável é visto em seguimento de até 16 anos, o que torna este procedimento uma excelente ferramenta para uma perda de peso cirúrgica permanente. O critério para analisar o bom resultado de uma técnica cirúrgica convencionou-se de uma resposta de perda do excesso de peso de 50% no mínimo em pelo menos 75% dos pacientes. 42,43
A cirurgia bariátrica é associada com alta morbidade e baixa mortalidade. A mortalidade geral nos primeiros trinta dias da realização da cirurgia é entre 1 e 3%. Vários fatores têm sido associados com um risco aumentado de mortalidade como: idade avançada (acima de 65 anos), sexo masculino, doenças crônicas e superobesidade (IMC> 50). As causas mais comuns de mortalidade precoce são embolia pulmonar e complicações
15 relacionadas a fístulas. 44,45 A embolia pulmonar é a causa mais comum de mortalidade perioperatório e pode ser responsável por mais de 50% dos óbitos. As fistulas ocorrem em até 6% dos pacientes e são uma das complicações mais desafiadoras da cirurgia bariátrica. A taxa de incidência fistula no RYBG é de 1,5 a 6 % e pode ser tão alta quanto 35% em cirurgia revisional. A maioria das fístulas ocorrem precocemente na primeira semana após a cirurgia, mas podem ocorrer até um mês após o procedimento. Quando não diagnosticada precocemente, a taxa de mortalidade chega a atingir 15%.É importante considerar que estes pacientes já são imunologicamente deprimidos e apresentam co-morbidades antes mesmo da cirurgia, deste modo qualquer agressão infecciosa é mais grave do que em um paciente eutrófico.[46,47]
Uma das grandes discussões na cirurgia RYGB é a colocação de anel de sylastic no final da neocâmera gástrica, cirurgia esta conhecida como Fobi-Capella e que se difundiu no meio da cirurgia bariátrica. A função do anel é dificultar o esvaziamento do alimento da neocâmera gástrica para a alça alimentar, uma vez que o mesmo cria uma passagem de 1,2 cm de diâmetro. Além disso, o anel permite uma reprodutividade da cirurgia, diferentemente da anastomose gastrojejunal. Esta pode até ser calibrada, mas defeitos de cicatrização, edema e fístula levam a anastomoses de diferentes calibres.
Autores como Fobi entre outros preconizam realizar sempre a cirurgia RYGB com anel para uma boa perda de peso e evitar o reganho. Atualmente, muitos grupos de cirurgia têm realizado o procedimento de Capella sem a colocação do anel, baseado no fato dos pacientes apresentarem melhor qualidade do padrão alimentar. Desta forma o paciente pode ingerir mais adequadamente alimentos sólidos como carne, legumes, frutas e verdura,
16 evitando uma limitação apenas da ingesta de alimentos líquidos ou o grande inconveniente dos vômitos pós prandiais quando ingerem sólidos sem uma boa mastigação. Além deste fato, é importante ressaltar as complicações causadas pelo anel de sylastic tais como erosão, infecção, obstrução, dilatação esofágica, sendo necessária sua remoção nestas situações. Outra desvantagem do anel de sylastic é quando ocorre a fístula da neocâmera, pois durante a cirurgia de laparotomia de urgência para tratamento de uma peritonite pela fístula, a remoção do anel é indicada para diminuir a pressão intraluminal da neocâmera e facilitar o fechamento da fístula.
Fobi e outros autores defendem o uso de anel de sylastic em associação com Bypass Gástrico em Y de Roux para diminuir a velocidade de esvaziamento do pouch gástrico e prevenir o alargamento da anastomose com o passar do tempo. 1
Algumas evidências indicam que há melhor manutenção da perda de peso a longo prazo nos pacientes em que o anel foi usado. 4
Entretanto outros estudos demonstram uma perda de peso similar sem o anel no primeiro ano e, a longo prazo, a manutenção do peso.20,56,57,58
Há estudos comparando resultados, em termos de perda de peso e qualidade de vida, de pacientes submetidos RYGB com anéis de diversos tamanhos. Anéis mais largos estão associados à semelhante perda de peso e melhor qualidade alimentar enquanto anéis menores apresentam maior necessidade de remoção por maior restrição alimentar. 1,6
Em vista dos dados acima, a técnica cirúrgica de RYGB sem utilização do anel tem sido proposta pela maioria dos grupos. Observando trabalhos do próprio Fobi com intuito de melhorar a qualidade de vida e diminuir
17 complicações como vômitos, esofagite, desnutrição, alta hospitalar tardia, decidimos reavaliar retrospectivamente nossos pacientes nos 2 últimos anos tratados pela técnica cirúrgica de RYGB com e sem anel.
Iniciou-se a realização da cirurgia RYGB no HSPM com anel em 2001, e desde então foi realizada 250 cirurgias. À partir de 2010 iniciou-se a realização da cirurgia RYGB sem a colocação do anel.
A proposta desse estudo é analisar a necessidade do uso do anel nos pacientes submetidos a bypass gástrico entre 2009 (Cirurgia de Capella) e pacientes operados em 2010 (sem anel), comparando resultados quanto a perda de peso e a qualidade de vida após o primeiro ano de cirurgia através de questionários consagrados como o BAROS e questionários específicos de qualidade alimentar.
18
Objetivo
Nos pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica pela técnica Bypass Gástrico em Y de Roux (RYGB) com colocação ou não do anel de sylastic na porção distal da neocâmera, avaliar quanto à adequada perda de excesso de peso e a qualidade de vida dos dois grupos de pacientes através do questionário conhecido como BAROS e pelo questionário específico de avaliação da qualidade alimentar, após o primeiro ano de seguimento do pós operatório.
19
Casuística e Método
1. Métodos
O estudo foi realizado de modo retrospectivo, no ambulatório de gastrocirurgia do Hospital do Servidor Público Municipal durante o período de maio a agosto de 2011, através da revisão de prontuários e da aplicação dos questionários aos pacientes.
Analisou-se os dados dos pacientes quanto à idade, raça e sexo, além das medidas antropométricas, como peso, IMC pré operatório e co-morbidades presentes antes da cirurgia e no pós operatório de 1 ano de cirurgia, através dos prontuários dos pacientes.Também analisou-se os dados de tempo de internação no pós operatório e complicações do pós operatório imediato (30 dias de pós operatório) como vômitos, fístulas, reoperações e tromboembolismo pulmonar.
Os dados antropométricos após 1 ano da cirurgia foram obtidos pelas informações dos prontuários (perda de peso absoluto, porcentagem de perda de peso, porcentagem do excesso de peso perdido).
Para o cálculo do peso ideal, utilizou-se uma fórmula específica para obesos mórbidos submetidos à cirurgia de obesidade, segundo Monaco et al: 68
Homens: PI= 61,2328+[(A-1,6002)X53,5433]
Mulheres: PI= 53,975+[(A-1,524)X53,5433],onde: PI=Peso ideal e A=Altura.
O excesso de peso (EP) foi calculado utilizando-se a seguinte fórmula: EP= PA-PI, onde PA= peso atual e PI= peso ideal.
20
A porcentagem de perda de excesso de peso (% PEP) foi estabelecida de acordo com a fórmula: %PEP =100 X PP
EP
Onde PP= perda de peso.
Foram avaliados 21 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica pela técnica do Bypass Gástrico em Y de ROUX (RYGB) descrito por Capella, durante o período de março de 2009 a agosto de 2010.
Os pacientes operados em 2009 submeteram-se à cirurgia bariátrica RYGB com colocação do anel de sylastic de 6,5 cm de extensão , tendo a passagem gastro-jejunal um calibre de 1,2 cm diâmetro. Os pacientes operados em 2010 submeteram-se à cirurgia bariátrica RYGB sem a colocação de anel de sylastic.
A técnica cirúrgica utilizada nos pacientes foi a técnica conhecida como RYGB por laparotomia que constitui-se na realização de um pouch gástrico de 20ml de volume e 6 cm de extensão da transição esôfago gástrica, pela pequena curvatura gástrica. O pouch é confeccionado com a utilização de grampeador linear 60 (TLC 60) que secciona o estômago e ao mesmo tempo faz o grampeamento (sutura mecânica) duplo da parede. A seguir identifica-se o ângulo de Treitz e mede a alça jejunal 60 cm distal do mesmo, seccionando-se neste nível. Este seccionando-segmento corresponde à chamada alça biliar na qual a secreção gástrica do estômago excluso, a bile e o suco pancreático passam. Imediatamente após a secção, mede-se 100 cm distais desta e realiza-se a anastomose de alça biliar a este nível. Esta alça de jejuno de 100 cm corresponde à alça alimentar que será anastomosada à neocâmera gástrica.
21 O procedimento cirúrgico foi sempre realizado pelo mesmo cirurgião. A única diferença entre os dois grupos estudados, referente à técnica cirúrgica, era a colocação ou não do anel de sylastic ao redor do pouch gástrico. A anastomose gastro-jejunal era realizada manualmente e calibrada com sonda de Fouchet n-34 em ambas as cirurgias. O anel é constituído por um tubo de sylastic (6,5 cm de extensão), que é um material plástico sintético anérgico. Dentro deste tubo coloca-se um fio de prolene. As alças do fio são amarradas e desta forma o anel envolve a porção distal da neocâmera criando uma passagem de 1,2 cm de diâmetro. Este anel causa leva uma restrição do esvaziamento da neocâmera.
Figura 10 : RYGB com anel de sylastic
Os pacientes são acompanhados no ambulatório deste serviço com consultas a cada 3 meses no primeiro ano da cirurgia, sendo verificado a perda de peso, exames laboratoriais relativos aos aspectos nutricionais, qualidade alimentar , melhora de suas co-morbidades relacionadas a obesidade, redução do uso de medicamentos e complicações tardias.
Quanto à avaliação da qualidade de vida dos pacientes, foram aplicados dois questionários: A) Questionário da qualidade alimentar realizando perguntas objetivas sobre aceitação de alimentos como carne, vegetais e
22 frutas, além da variedade e freqüência consumida. Foi analisado também a existência de vômitos alimentares e síndrome de Dumping. 1,6,7
Questionário Qualidade Alimentar 1. Come carne?
( ) regularmente ( mais 3x por semana); ( ) infreqüente (menos 3x por semana); ( ) nunca;
2. Come vegetais?
( ) regularmente (mais 3x por semana); ( ) infreqüente (menos 3 x por semana); ( ) nunca;
3. Come frutas?
( ) boa variedade (mais que 3 frutas); ( ) variedade restrita (menos que 3 frutas); ( ) nunca;
4. Come pão?
( ) Sim; ( ) Não;
5. Variedade alimentar:
( ) próximo do normal ( alimenta-se com sólidos, pastosos e líquidos); ( ) menor restrição ( alimenta-se com pastosos e líquidos);
( ) maior restrição (somente líquidos); 6. Freqüência de vômitos
( ) menos que 3x por semana; ( ) mais que 3x por semana; ( ) nunca vomita;
7. Tem dumping? (tontura, palidez, sudorese após alimentar-se principalmente com doces??)
( ) Sim; ( ) Não;
23 B) BAROS (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System) com perguntas direcionadas à auto-estima, estado físico, condição social, desempenho sexual e situações de morbidade após a cirurgia; 61
BAROS
Questionário de Qualidade de Vida Pós Operatório
Marque a alternativa que corresponde a sua qualidade de vida após a cirurgia. *Os campos assim assinalados são de preenchimento obrigatório.
1. Minha auto-estima está...
Muito Pior Pior O Mesmo Melhor Muito Melhor
2. Em relação a minha forma física...
Muito Pior Pior O Mesmo Melhor Muito Melhor
3. Eu me envolvo em atividades sociais...
Muito Pior Pior O Mesmo Melhor Muito Melhor
4. Eu me sinto capaz de trabalhar...
Muito Pior Pior O Mesmo Melhor Muito Melhor
5. Meu interesse sexual está...
Muito Pior Pior O Mesmo Melhor Muito Melhor
24
6. Condições clínicas (ex: hipertensão, diabetes, apneia do sono, etc...) Agravadas: -1
Sem melhora: 0 Melhoradas: 1
Uma principal resolvida, outras melhoradas: 2
Todas as principais resolvidas e outras melhoradas: 3
Questionário BAROS (Bariatric Analysis Reporting Outcome System)
Todos os pacientes foram entrevistados pelo mesmo médico, após assinarem termo de consentimento, aceitando fazer parte do estudo.
2. Casuística
Do total de 21 pacientes, a cirurgia RYGB com colocação do anel foi realizada em 12 pacientes no período de maio a dezembro de 2009 e os outros 9 pacientes foram submetidos a cirurgia RYGB sem colocação de anel no período de janeiro a agosto de 2010. Os grupos são comparáveis em relação ao gênero, raça e IMC pré operatórios, porém a idade média era estatisticamente maior no grupo com anel
A tabela 1 mostra a distribuição das variáveis demográficas dos pacientes de acordo com a cirurgia realizada RYGB com colocação ou não de anel na cirurgia.
25 Tabela 1. Distribuição das variáveis demográficas de acordo com a cirurgia realizada: Variável Categoria /
Medidas
Com anel Sem anel Freq (%) / Medidas p-valor Gênero Masculino Feminino 10 (83,3) 2 (16,7) 6 (66,7) 3 (33,3) 0,611** Idade (anos) N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 40 - 61 45 47,8 (7,0) 9 34 – 49 40 40,8 (5,9) 0,025 * Raça Branca Negra 7 (58,3) 5 (41,7) 7 (77,8) 2 (22,2) 0,642 Peso pré-operatório (kg) N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 105 – 138 117,7 119,5 (11,8) 9 106 – 159 117,5 119,8 (16,6) 0,887 Altura (m) N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 1,52 – 1,79 1,59 1,61 (0,07) 9 1,55 – 1,86 1,65 1,66 (0,10) 0,354 Índice de massa corpórea (IMC) pré-operatório (Kg/m2) N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 40,4 – 55,1 44,8 46,0 (5,1) 9 37,5 – 50,3 43,4 43,5 (4,7) 0,270 *
p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney *p-valor pelo teste t de Student **p-valor pelo teste exato de Fisher dp=desvio padrão
No grupo com anel, dos 12 pacientes, 10 pacientes (83,3%) são do sexo feminino e 2 pacientes (16,7%) do sexo masculino. O grupo sem anel é composto por 9 pacientes sendo 6 (66,7%) do sexo feminino e 3 (33,3%) do sexo masculino.
Com relação à raça dos pacientes, no grupo com anel, 7 pacientes (58,3%) são da raça branca e 5 pacientes (41,7%) da raça negra. No grupo sem anel, 7 pacientes (77,8%) são brancos e 2 pacientes (22,2%) negros.
A idade média dos pacientes no grupo com anel é de 47,8 anos, sendo o paciente mais jovem com 40 anos de idade e o mais velho de 61 anos. No grupo sem anel, os pacientes apresentam uma idade média de 40,8 anos com
26 idade mínima de 34 e idade máxima de 49 anos. Observa-se que a média de idade dos pacientes com uso de anel (47,8 anos) foi maior do que os sem anel (40,8 anos) e essa diferença é estatisticamente significativa (p=0,025).
Gráfico 1: Comparação dos 2 grupos (RYGB sem anel e com anel) em relação à idade
A média do peso pré operatório no grupo com anel foi 119,5 Kg com IMC médio de 46 Kg/m². Os pacientes sem anel apresentaram um peso médio no pré-operatório de 119,8 Kg com IMC médio de 43,5 kg/m² sem diferença estatística.
Dos 12 pacientes com anel, 2 pacientes (16,7%) não apresentaram co-morbidades, 5 pacientes (41,7%) apresentavam hipertensão, 1 paciente (8,3%) apresentava diabetes, 3 pacientes (25%) apresentavam hipertensão e diabetes e 1 paciente (8,3%) apresentava hipertensão e dislipidemia. Dos 9 pacientes sem colocação de anel, 1 paciente não apresentava co-morbidades
27 (11,1%), 5 pacientes (55,6%) apresentavam hipertensão, 1 paciente (11,1%) apresentava hipertensão e diabetes, 1 paciente (11,1%) apresentava hipertensão e dislipidemia e 1 paciente (11,1%) apresentava hipertensão, dislipidemias e diabetes.
Tabela 2. Distribuição das co-morbidades de acordo com a cirurgia realizada (RYGB com anel e sem anel):
Variável Categoria / Medidas Com anel Sem anel
Freq (%) / Medidas p-valor Co-morbidades antes da cirurgia Não HAS DM HAS + DM HAS + Dislipidemia HAS+DM+Dislipidemia 2 (16,7) 5 (41,7) 1 (8,3) 3 (25,0) 1 (8,3) 0 (0,0) 1 (11,1) 5 (55,6) 0 (0,0) 1 (11,1) 1 (11,1) 1 (11,1) NA
NA_ Não avaliável estatisticamente
3. Análise estatística
Os dados foram processados nos programas Excel, versão 6.0 e Statistical
Analysis System (SAS), versão 8.02, sendo efetuada uma análise descritiva,
caracterizando o grupo estudado e verificando a relação entre as variáveis idade, sexo, peso, IMC, %PEP e qualidade de vida e o tempo de seguimento no período de 12 meses.
As medidas de tendência central (média e mediana) e de variabilidade (máxima, mínimas e desvio padrão) foram utilizadas para descrever as variáveis numéricas e a distribuição de freqüências para as categorias.
Para o cálculo do percentual da perda do excesso de peso, considerou-se a fórmula utilizada no estudo realizado por Monaco e colaboradores. 68
28 Para verificar a associação entre as variáveis numéricas com relação ao grupo de estudo (com e sem anel) o teste t de Student foi aplicado e no caso da não verificação de normalidade, o teste U de Mann-Whitney foi adotado. O teste de Shapiro-Francia foi aplicado para verificar a normalidade dos dados.
O teste exato de Fisher foi utilizado para comparar as variáveis categóricas e o grupo de estudo , em tabelas 2x2.
O nível de significância de 5% foi considerado em todos os testes estatísticos. O programa para computadores Stata versão 7.0 (StataCorp) foi utilizado para a realização das análises estatísticas. 69
29
Resultados
A medida do peso após 1 ano de cirurgia no grupo com anel foi na média de 73,7 Kg e o IMC médio de 28,3 Kg/m². No grupo sem anel, a média de peso pós operatório foi de 81,8 Kg e um IMC pós operatório médio de 29,6 Kg/m² . A perda de peso após 1 ano da cirurgia no grupo com anel foi de 45,8 Kg, variando entre 37-67,5 Kg e a do grupo sem anel de 37,9 Kg ,variando entre 29,3-44,9 Kg.
O percentual da perda de peso no grupo com anel foi de 38,2% e no grupo sem anel foi de 31,9%. O percentual de perda de peso mostra que a média do grupo com anel foi maior do que o grupo sem colocação de anel e essa diferença foi estatisticamente significativa (p =0,018), porém ao analisar a média do percentual de perda de excesso de peso, no grupo com anel foi 76,8% e no grupo sem anel foi de 67,8%, sem apresentar diferença estatística. A variação do percentual de perda de excesso de peso demonstrou que todos os pacientes perderam mais que 50% excesso de peso, apresentando uma variação 52,6-89,1% no grupo com anel e variação de 51,4-95,5% no grupo sem anel. (Tabela 3) (Gráfico 2)
30 Tabela 3. Resultados de perda de peso, IMC, percentual de perda de peso e percentual de perda de excesso de peso e avaliação estatística após 1 ano de cirurgia (RYGB) com e sem anel nos pacientes obesos mórbidos:
Variável Categoria / Medidas
Com anel Sem anel Freq (%) / Medidas
p-valor
Peso após 1 ano da cirurgia (kg) N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 62 – 90,0 72,0 73,7 (8,4) 9 64,5 – 114,2 80,0 81,8 (14,5) 0,176 Índice de Massa Corpórea (IMC) após 1 ano da cirurgia (Kg/m2) N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 23,1 – 33,5 27,8 28,3 (3,4) 9 24,1 – 35,8 28,2 29,6 (3,8) 0,422 * Percentual da perda de peso N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 25,0 – 49,1 38,2 38,2 (5,9) 9 24,9 – 40,8 32,1 31,9 (5,0) 0,018* Percentual de perda de excesso de peso N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 51,4 – 95,5 81,3 76,8 (12,7) 9 52,6 – 89,1 63,3 67,8 (13,8) 0,141*
p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney *p-valor pelo teste t de Student **p-valor pelo teste exato de Fisher dp=desvio padrão
Gráfico 2: Comparação do percentual de perda de peso após 1 ano de cirurgia (RYGB) com e sem anel dos pacientes obesos mórbidos
31 Com relação ao tempo de internação hospitalar após a cirurgia bariátrica, o tempo médio de internação foi de 9 dias com variação de 4 a 27 dias dos pacientes que colocaram anel, enquanto que os pacientes que não colocaram anel permaneceram internados por um tempo médio de 5,7 dias com variação de 4 a 13 dias. A mediana do tempo de internação do grupo com anel foi maior (6,5 dias) do que a mediana do grupo sem anel (5 dias).Esta diferença é estatisticamente significativa (p=0,036) (Gráfico 3).
Gráfico 3: Comparação do tempo de internação hospitalar após a cirurgia RYGB com e sem anel dos pacientes obesos mórbidos
Os vômitos no pós operatório foram observados em 3 pacientes (25%) no grupo com anel, enquanto, no grupo sem anel, somente 1 paciente (11,1%) apresentou esse sintoma no pós operatório imediato.
Das complicações precoces foram identificadas uma fístula no pouch gástrico de um paciente (8,3%) do grupo com anel sendo realizado tratamento clinico sem necessidade de cirurgia. No grupo sem anel, também ocorreu uma
32 fístula em um paciente (11,1%) com formação de abscesso subfrênico e necessidade de drenagem cirúrgica no décimo pós operatório.
No grupo com anel, 3 (25%) pacientes necessitaram retirar o anel no acompanhamento pós operatório devido à extrusão, intolerância alimentar ou megaesôfago. Complicações tardias não foram encontradas no grupo sem a colocação do anel.
Tabela 4. Análise das complicações precoces, tardias e vômitos nos pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia RYGB com e sem anel após 1 ano de cirurgia
Variável
Categoria / Medidas
Com anel Sem anel
Freq (%) / Medidas p-valor Tempo de internação (dias) N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 4 – 27 6,5 9,0 (6,5) 9 4 – 13 5 5,7 (2,8) 0,036 Vômitos pós-operatorios Não Sim 9 (75,0) 3 (25,0) 8 (88,9) 1 (11,1) 0,603 Complicações precoces Não Fistulas ou Abscessos 11 (91,7) 1 (8,3) 8 (88,9) 1 (11,1) >0,999 Complicações tardias Não Retirada do anel 9 (75,0) 3 (25,0) 9 (100,0) 0 (0,0) 0,229 p-valor obtido pelo teste exato de Fisher *p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney NA_ Não avaliável estatisticamente
Dentre os pacientes que apresentavam co-morbidades , que correspondiam a 18 pacientes (HAS, DM e/ou dislipidemia) , sendo 10 pacientes do grupo com anel e 8 pacientes do grupo sem anel . No grupo com anel, dos 10 pacientes oito (80%) evoluíram com resolução das morbidades,enquanto que no grupo sem anel dos 8 pacientes com co-morbidades , todos (100%) apresentaram resolução das mesmas, após 1 ano
33 da cirurgia, não necessitando mais o uso de medicações como antihipertensivos ou hipoglicemiantes. Somente 2 pacientes não evoluíram com resolução das co-morbidades no pós operatório e pertenciam ao grupo com anel. Embora não ocorresse a resolução evoluíram com melhora dessas co-morbidades, diminuindo o uso de medicações (20% dos pacientes do grupo sem anel).
Tabela 5. Porcentagem de resolução das co-morbidades no pós-operatório de RYGB com e sem anel dos pacientes obesos mórbidos após 1 ano da cirurgia: Variável Categoria /
Medidas
Com anel Sem anel
Freq (%) / Medidas p-valor Co-morbidades
resolvidas após cirurgia *
Não
Sim, Não usa mais medicação 2 (20,0) 8 (80,0) 0 (0,0) 8 (100,0) 0,477
p-valor obtido pelo teste exato de Fisher *p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney
Em relação à qualidade alimentar, o consumo freqüente de carne é normal em apenas 6 pacientes (50%) do grupo com anel e em todos os pacientes (100%) do grupo sem anel. Metade dos pacientes do grupo com anel (50%) nunca conseguem consumir carne, ou o fazem de forma infreqüente, e essa associação foi estatisticamente significativa (p=0,019) (Tabela 6) (Gráfico4)
34 Gráfico 4 Consumo de carne dos pacientes obesos mórbidos operados com a técnica
RYGB com e sem anel após 1 ano da cirurgia
Quanto a freqüência de vômitos pós prandiais, no acompanhamento de 1 ano de cirurgia, observa-se que 7 pacientes (63,6%) do grupo que colocou anel referem vômitos após alimentar-se, enquanto somente 1 paciente (11,1%) refere vômitos no grupo sem anel, e essa diferença mostra-se estatisticamente significativa (p=0,028). (Tabela 6)
35 Gráfico 5: Freqüência de vômitos dos pacientes obesos mórbidos operados com a
técnica RYGB com e sem anel após 1 ano da cirurgia
Ainda em relação à qualidade alimentar, ambos os grupos relatam boa aceitação de verduras, frutas e pão, além de boa variedade alimentar. O consumo de vegetais regularmente foi visto em 10 pacientes (83,3%) do grupo com anel e em 7 pacientes (77,8%) do grupo sem anel. Uma boa variedade em comer frutas, observou-se em 11 pacientes (91,7%) do grupo com anel e em 8 pacientes (88,9%) do grupo sem anel. A ingestão de pão foi observada em 11 pacientes (91,7%) no grupo com anel e em todos os pacientes (100%) no grupo sem anel. A variedade alimentar não apresentou restrição em nenhum dos dois grupos, e todos os pacientes (100%), com anel ou sem anel, demonstraram variedade alimentar próximo do normal.
Em relação ao sintoma de dumping, 9 pacientes (75%) do grupo com anel apresentam dumping e 4 pacientes (44,4%) que não colocaram anel relataram este sintoma com freqüência.
36 Tabela 6. Resultados Questionário Qualidade Alimentar dos pacientes obesos mórbidos
operados com a técnica RYGB com e sem anel após 1 ano da cirurgia Variável Categoria
Com anel Sem anel Freq (%) Freq. (%)
p-valor
Come carne Regularmente
Infreqüente ou nunca 6 (50,0) 6 (50,0) 9 (100,0) 0 (0,0) 0,019 Come vegetais Regularmente Infreqüente ou Nunca 10 (83,3) 2 (16,7) 7 (77,8) 2 (22,2) >0,999
Come frutas Boa variedade
Variedade restrita nunca
11 (91,7) 1 (8,3)
8 (88,9) 1 (11,1)
>0,999
Come pão Sim Nao 11 (91,7) 1 (8,3) 9 (100,0) 0 (0,0) >0,999 Variedade alimentar Proximo do normal Menor restrição Maior restrição 12 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 9 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) NA Frequência de vomitos Vomita Nunca vomita 7 (63,6) 4 (36,4) 1 (11,1) 8 (88,9) 0,028
Tem dumping Sim Não 9 (75,0) 3 (25,0) 4 (44,4) 5 (55,6) 0,203 p-valor obtido pelo teste exato de Fisher
NA- não avaliável estatisticamente
Ao analisar os resultados da aplicação do questionário BAROS , observa-se que ambos os grupos apresentam melhora na qualidade de vida, traduzido por melhora na auto-estima, na forma física,no envolvimento em atividades sociais, na capacidade de trabalhar e no interesse sexual, não se observando diferença estatisticamente significativas entre as variáveis (p>0,05). (Tabela 7)
37 Tabela 7. Resultados Questionário BAROS dos pacientes obesos mórbidos operados com a técnica RYGB com e sem anel após 1 ano da cirurgia
Variável Categoria Com Sem anel anel Freq (%) Freq(%) p-valor Auto-estima Melhor Muito melhor 3 (25,0) 9 (75,0) 2 (22,2) 7 (77,8) >0,999
Forma física Melhor Muito melhor 1 (8,3) 11 (91,7) 2 (22,2) 7 (77,8) 0,553 Envolvimento em atividades sociais Pior Mesmo Melhor Muito melhor 1 (8,3) 1 (8,3) 3 (25,0) 7 (58,3) 0 (0,0) 2 (22,2) 2 (22,2) 5 (55.6) NA Capacidade de trabalhar Melhor Muito melhor 1 (8,3) 11 (91,7) 3 (33,3) 6 (66,7) 0,272 Interesse sexual Mesmo Melhor Muito melhor 3 (25,0) 4 (33,3) 5 (41,7) 0 (0,0) 5 (55,6) 4 (44,4) NA Condições clinicas Melhoradas
Uma principal resolvida, outras melhoradas
Principais resolvidas e outras melhoradas 0 (0,0) 2 (16,7) 10 (83,3) 1 (11,1) 0 (0,0) 8 (88,9) NA
p-valor obtido pelo teste exato de Fisher NA- não avaliável estatisticamente
38
Discussão
A cirurgia é o único método comprovadamente eficaz para atingir os objetivos de tratamento dos obesos mórbidos. Atualmente, com refinamento das técnicas cirúrgicas, anestésicas e cuidados intensivos aprimorados, a cirurgia da obesidade mórbida tornou-se mais factível, diminuindo consideravelmente o tempo operatório, a morbimortalidade cirúrgica e por conseqüência a mortalidade (1 a 3%). 20,24 A indicação da cirurgia segue critérios bem estabelecidos e ditados por normatização da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica e pelo próprio Conselho Federal de Medicina.
No Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM), a cirurgia bariátrica é realizada desde 2001, tendo mais de 250 casos operados. A cirurgia realizada é o Bypass Gástrico em Y de Roux (RYGB) com colocação de anel, técnica mais realizada no Brasil e no mundo, feito no nosso serviço pelo mesmo médico cirurgião bariátrico.
É importante ressaltar que as cirurgias báriatricas no HSPM são realizadas sempre pelo mesmo assistente, portanto a técnica cirúrgica realizada é rigorosamente a mesma proposta e padronizada por Fobi-Capella. A partir de 2010 optou-se pela realização da cirurgia bariátrica pela técnica RYGB sem colocação do anel. Com o objetivo de analisar o resultado das técnicas empregadas no serviço de cirurgia bariátrica do HSPM propomos a comparação dos resultados dos grupos operados pela técnica de RYGB com e sem anel,referentes à perda de peso e à qualidade de vida analisado pelo
39 questionário BAROS e avaliação da qualidade alimentar, após 1 ano de seguimento da cirurgia
A Cirurgia de Fobi-Capella é considerada a primeira escolha nos serviços de cirurgia bariátrica e alcança uma média de perda ponderal de 40% do peso inicial com taxas de recidiva inferiores a 5%. 53 A colocação ou não do anel no Bypass gástrico em Y de Roux são procedimentos cirúrgicos descritos na literatura e podem ser utilizados pois causam uma perda de peso considerável.
O uso de próteses na porção terminal do pouch gástrico iniciou com Laws and Piantadosi 65 e 1981, e com Linner and Drew 66 em 1985, que usaram um anel de silicone para prevenir a dilatação da gastroenteroanastomose. Contudo é discutível qual a real necessidade de alguma restrição ao esvaziamento gástrico para obter um melhor resultado cirúrgico em relação à perda de peso. Fobi et al 67 em 1986 relataram a colocação de um anel de silicone acima da anastomose do bypass gástrico. Capella et al 53 em 1990 descreveram um procedimento similar no qual o anel de silicone é colocado em torno da extremidade distal do pouch gástrico.
Stubbs et al, demonstrou em sua experiência de qualidade alimentar no acompanhamento bypass gástrico Y de Roux com anel de 5,5 cm de extensão ser melhor do que bypass gástrico vertical com malha de 4,5 cm. Entretanto alguns pacientes após colocação de anel de 5,5 cm, ainda apresentam uma indesejável restrição do tipo de comida. 6 O uso de anéis de extensão entre 4,5 e 5,0 cm acarretavam erosões e severa restrição com excessiva regurgitação para alguns pacientes. 1 Também observou-se a necessidade de remoção do anel em 15% dos pacientes para permitir uma razoável qualidade
40 de alimentos, ou seja, um grupo de pacientes apresenta grande intolerância ao anel. 6
Fobi et al e outros autores como Capella et al, Stubbs et al e Salinas et al defendem até os dias atuais a colocação de anel ao redor do pouch gástrico no bypass gástrico em Y de Roux 1,3,6,7,63,64 porém com uso de anéis mais largos justamente para evitar uma restrição alimentar tão severa.
Recentemente, diversos estudos analisam não somente a perda de peso da cirurgia bariátrica, mas também a mudança na qualidade de vida e a variedade alimentar dos pacientes após 1 ano da cirurgia. 17,18,58. Essa preocupação mais atual, induziu a mudanças das técnicas cirúrgicas em busca de resultados efetivos de perda de peso e resolução das co-morbidades como também preservando uma boa qualidade alimentar.
Crampton et al demonstraram que pacientes submetidos a bypass gástrico em Y de Roux têm uma melhor qualidade alimentar após colocação de um anel de extensão de 6 cm do que com a colocação de um anel de 5,5 cm. A perda de peso é comparável, podendo ser mantida pela melhora da tolerância por fibras, alimentos de baixa energia e propensão ligeiramente maior ao dumping e intolerância ao leite observado nos pacientes com anéis mais largos. Isto demonstra que a qualidade alimentar pode variar drasticamente com o tamanho de anel utilizado, ou seja, anéis com extensão maior e portanto maior diâmetro da saída da neocâmera gástrica,causam menos intolerância a alimentos sólidos. A remoção do anel não era uma medida tomada para melhora na perda de peso mas sim para haver qualidade para se alimentar a longo prazo. 6
41 Stubbs et al, corroborando com a evidencia de que a qualidade alimentar era superior com anéis mais largos e a perda de peso não apresentava diferença apreciável, comparou 3 tamanhos de anel. Demonstrou que 74% dos pacientes com anel de 6,5 cm de extensão eram capazes de comer uma variedade de alimentos próximo do normal, comparado com 42% com o anel de 5,5 cm e 69% com 6,0 cm. Episódios de regurgitação eram correspondentemente menos freqüentes naqueles com anéis mais largos do que os episódios de regurgitação nos pacientes com anéis menores. 6
Diversos artigos demonstram grande número de complicações com a colocação do anel de sylastic tais como extrusão, deslocamento, dilatação de esôfago, esofagite intensa, e até mesmo uma inadaptação da dieta alimentar. Neste caso, muitos pacientes mudaram seus hábitos alimentares só ingerindo líquidos, apresentando vômitos freqüentes e tendo uma qualidade de vida ruim.12,13,15
Observamos, ao longo do tempo, que diversos autores necessitaram aumentar o diâmetro do anel de forma progressiva, devido principalmente à grande restrição alimentar. Entretanto a efetividade da cirurgia em perder peso e resolução de co-morbidades continuava a mesma.
Alguns dos pacientes submetidos a cirurgia RYGB com anel no serviço de cirurgia bariátrica do HSPM, apresentaram as mesmas complicações do anel de sylastic, necessitando retirar o anel por endoscopia ou através de cirurgia.
Devido a estes aspectos, iniciamos a realização da cirurgia RYBG sem colocação do anel conforme preconizam autores como Balsiger, Sears D, Adams TD 17,20,25 a partir do ano de 2010 até os dias atuais.
42 Esta bem estabelecido que a perda de peso total atinge seu máximo em 12 meses do pós operatório, com média de 100-120 libras (45-54 kg). 71,72 Pacientes tratados com Bypass Gástrico em Y de Roux , perdem a maioria do seu peso no primeiro ano, 40% do seu peso inicial. 56
Em média, um paciente RYGB atingirá cerca de 65% de perda de excesso de peso ou 35% do peso inicial em dois anos. 71 Essa média é atingida com 1 ano da cirurgia 56,62, constatando-se que aos 12 meses de pós-operatório é o período adequado para avaliar a efetividade de perda do peso resultante do tratamento cirúrgico.
Baseando-se nestes dados, o estudo analisou os dois grupos de pacientes quanto a perda de peso, após 1 ano da cirurgia. Também avaliamos o IMC no pré e pós operatório.
Os 2 grupos estudados apresentam variáveis demográficas, como gênero , raça, peso e IMC pré operatório, estatisticamente semelhantes, sendo comparáveis. (Tabela 1)
Apenas em relação à idade, os grupos apresentam diferença estatisticamente diferentes. O grupo com anel, apresenta média de idade maior (47,8 anos) em relação ao grupo sem anel (40,8 anos) . (Gráfico 1) Há uma tendência do ganho de peso ser progressivo com o aumento da idade.70 Além disso, assim como há um maior ganho de peso com aumento da idade, haveria também uma maior dificuldade em perder peso em um grupo de pacientes mais idosos. Isto implicaria que a perda de peso no grupo com anel deveria ser menor com a cirurgia, e isso não foi observado, uma vez que o percentual de perda de peso no grupo de pacientes com anel foi estatisticamente maior que o grupo sem anel.
