Os dados foram processados nos programas Excel, versão 6.0 e Statistical
Analysis System (SAS), versão 8.02, sendo efetuada uma análise descritiva,
caracterizando o grupo estudado e verificando a relação entre as variáveis idade, sexo, peso, IMC, %PEP e qualidade de vida e o tempo de seguimento no período de 12 meses.
As medidas de tendência central (média e mediana) e de variabilidade (máxima, mínimas e desvio padrão) foram utilizadas para descrever as variáveis numéricas e a distribuição de freqüências para as categorias.
Para o cálculo do percentual da perda do excesso de peso, considerou-se a fórmula utilizada no estudo realizado por Monaco e colaboradores. 68
28 Para verificar a associação entre as variáveis numéricas com relação ao grupo de estudo (com e sem anel) o teste t de Student foi aplicado e no caso da não verificação de normalidade, o teste U de Mann-Whitney foi adotado. O teste de Shapiro-Francia foi aplicado para verificar a normalidade dos dados.
O teste exato de Fisher foi utilizado para comparar as variáveis categóricas e o grupo de estudo , em tabelas 2x2.
O nível de significância de 5% foi considerado em todos os testes estatísticos. O programa para computadores Stata versão 7.0 (StataCorp) foi utilizado para a realização das análises estatísticas. 69
29
Resultados
A medida do peso após 1 ano de cirurgia no grupo com anel foi na média de 73,7 Kg e o IMC médio de 28,3 Kg/m². No grupo sem anel, a média de peso pós operatório foi de 81,8 Kg e um IMC pós operatório médio de 29,6 Kg/m² . A perda de peso após 1 ano da cirurgia no grupo com anel foi de 45,8 Kg, variando entre 37-67,5 Kg e a do grupo sem anel de 37,9 Kg ,variando entre 29,3-44,9 Kg.
O percentual da perda de peso no grupo com anel foi de 38,2% e no grupo sem anel foi de 31,9%. O percentual de perda de peso mostra que a média do grupo com anel foi maior do que o grupo sem colocação de anel e essa diferença foi estatisticamente significativa (p =0,018), porém ao analisar a média do percentual de perda de excesso de peso, no grupo com anel foi 76,8% e no grupo sem anel foi de 67,8%, sem apresentar diferença estatística. A variação do percentual de perda de excesso de peso demonstrou que todos os pacientes perderam mais que 50% excesso de peso, apresentando uma variação 52,6-89,1% no grupo com anel e variação de 51,4-95,5% no grupo sem anel. (Tabela 3) (Gráfico 2)
30 Tabela 3. Resultados de perda de peso, IMC, percentual de perda de peso e percentual de perda de excesso de peso e avaliação estatística após 1 ano de cirurgia (RYGB) com e sem anel nos pacientes obesos mórbidos:
Variável Categoria / Medidas
Com anel Sem anel Freq (%) / Medidas
p-valor
Peso após 1 ano da cirurgia (kg) N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 62 – 90,0 72,0 73,7 (8,4) 9 64,5 – 114,2 80,0 81,8 (14,5) 0,176 Índice de Massa Corpórea (IMC) após 1 ano da cirurgia (Kg/m2) N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 23,1 – 33,5 27,8 28,3 (3,4) 9 24,1 – 35,8 28,2 29,6 (3,8) 0,422 * Percentual da perda de peso N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 25,0 – 49,1 38,2 38,2 (5,9) 9 24,9 – 40,8 32,1 31,9 (5,0) 0,018* Percentual de perda de excesso de peso N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 51,4 – 95,5 81,3 76,8 (12,7) 9 52,6 – 89,1 63,3 67,8 (13,8) 0,141*
p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney *p-valor pelo teste t de Student **p-valor pelo teste exato de Fisher dp=desvio padrão
Gráfico 2: Comparação do percentual de perda de peso após 1 ano de cirurgia (RYGB) com e sem anel dos pacientes obesos mórbidos
31 Com relação ao tempo de internação hospitalar após a cirurgia bariátrica, o tempo médio de internação foi de 9 dias com variação de 4 a 27 dias dos pacientes que colocaram anel, enquanto que os pacientes que não colocaram anel permaneceram internados por um tempo médio de 5,7 dias com variação de 4 a 13 dias. A mediana do tempo de internação do grupo com anel foi maior (6,5 dias) do que a mediana do grupo sem anel (5 dias).Esta diferença é estatisticamente significativa (p=0,036) (Gráfico 3).
Gráfico 3: Comparação do tempo de internação hospitalar após a cirurgia RYGB com e sem anel dos pacientes obesos mórbidos
Os vômitos no pós operatório foram observados em 3 pacientes (25%) no grupo com anel, enquanto, no grupo sem anel, somente 1 paciente (11,1%) apresentou esse sintoma no pós operatório imediato.
Das complicações precoces foram identificadas uma fístula no pouch gástrico de um paciente (8,3%) do grupo com anel sendo realizado tratamento clinico sem necessidade de cirurgia. No grupo sem anel, também ocorreu uma
32 fístula em um paciente (11,1%) com formação de abscesso subfrênico e necessidade de drenagem cirúrgica no décimo pós operatório.
No grupo com anel, 3 (25%) pacientes necessitaram retirar o anel no acompanhamento pós operatório devido à extrusão, intolerância alimentar ou megaesôfago. Complicações tardias não foram encontradas no grupo sem a colocação do anel.
Tabela 4. Análise das complicações precoces, tardias e vômitos nos pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia RYGB com e sem anel após 1 ano de cirurgia
Variável
Categoria / Medidas
Com anel Sem anel
Freq (%) / Medidas p-valor Tempo de internação (dias) N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 4 – 27 6,5 9,0 (6,5) 9 4 – 13 5 5,7 (2,8) 0,036 Vômitos pós- operatorios Não Sim 9 (75,0) 3 (25,0) 8 (88,9) 1 (11,1) 0,603 Complicações precoces Não Fistulas ou Abscessos 11 (91,7) 1 (8,3) 8 (88,9) 1 (11,1) >0,999 Complicações tardias Não Retirada do anel 9 (75,0) 3 (25,0) 9 (100,0) 0 (0,0) 0,229 p-valor obtido pelo teste exato de Fisher *p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney NA_ Não avaliável estatisticamente
Dentre os pacientes que apresentavam co-morbidades , que correspondiam a 18 pacientes (HAS, DM e/ou dislipidemia) , sendo 10 pacientes do grupo com anel e 8 pacientes do grupo sem anel . No grupo com anel, dos 10 pacientes oito (80%) evoluíram com resolução das co- morbidades,enquanto que no grupo sem anel dos 8 pacientes com co- morbidades , todos (100%) apresentaram resolução das mesmas, após 1 ano
33 da cirurgia, não necessitando mais o uso de medicações como antihipertensivos ou hipoglicemiantes. Somente 2 pacientes não evoluíram com resolução das co-morbidades no pós operatório e pertenciam ao grupo com anel. Embora não ocorresse a resolução evoluíram com melhora dessas co- morbidades, diminuindo o uso de medicações (20% dos pacientes do grupo sem anel).
Tabela 5. Porcentagem de resolução das co-morbidades no pós-operatório de RYGB com e sem anel dos pacientes obesos mórbidos após 1 ano da cirurgia: Variável Categoria /
Medidas
Com anel Sem anel
Freq (%) / Medidas p-valor Co-morbidades
resolvidas após cirurgia *
Não
Sim, Não usa mais medicação 2 (20,0) 8 (80,0) 0 (0,0) 8 (100,0) 0,477
p-valor obtido pelo teste exato de Fisher *p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney
Em relação à qualidade alimentar, o consumo freqüente de carne é normal em apenas 6 pacientes (50%) do grupo com anel e em todos os pacientes (100%) do grupo sem anel. Metade dos pacientes do grupo com anel (50%) nunca conseguem consumir carne, ou o fazem de forma infreqüente, e essa associação foi estatisticamente significativa (p=0,019) (Tabela 6) (Gráfico4)
34 Gráfico 4 Consumo de carne dos pacientes obesos mórbidos operados com a técnica
RYGB com e sem anel após 1 ano da cirurgia
Quanto a freqüência de vômitos pós prandiais, no acompanhamento de 1 ano de cirurgia, observa-se que 7 pacientes (63,6%) do grupo que colocou anel referem vômitos após alimentar-se, enquanto somente 1 paciente (11,1%) refere vômitos no grupo sem anel, e essa diferença mostra-se estatisticamente significativa (p=0,028). (Tabela 6)
35 Gráfico 5: Freqüência de vômitos dos pacientes obesos mórbidos operados com a
técnica RYGB com e sem anel após 1 ano da cirurgia
Ainda em relação à qualidade alimentar, ambos os grupos relatam boa aceitação de verduras, frutas e pão, além de boa variedade alimentar. O consumo de vegetais regularmente foi visto em 10 pacientes (83,3%) do grupo com anel e em 7 pacientes (77,8%) do grupo sem anel. Uma boa variedade em comer frutas, observou-se em 11 pacientes (91,7%) do grupo com anel e em 8 pacientes (88,9%) do grupo sem anel. A ingestão de pão foi observada em 11 pacientes (91,7%) no grupo com anel e em todos os pacientes (100%) no grupo sem anel. A variedade alimentar não apresentou restrição em nenhum dos dois grupos, e todos os pacientes (100%), com anel ou sem anel, demonstraram variedade alimentar próximo do normal.
Em relação ao sintoma de dumping, 9 pacientes (75%) do grupo com anel apresentam dumping e 4 pacientes (44,4%) que não colocaram anel relataram este sintoma com freqüência.
36 Tabela 6. Resultados Questionário Qualidade Alimentar dos pacientes obesos mórbidos
operados com a técnica RYGB com e sem anel após 1 ano da cirurgia Variável Categoria
Com anel Sem anel Freq (%) Freq. (%)
p-valor
Come carne Regularmente
Infreqüente ou nunca 6 (50,0) 6 (50,0) 9 (100,0) 0 (0,0) 0,019 Come vegetais Regularmente Infreqüente ou Nunca 10 (83,3) 2 (16,7) 7 (77,8) 2 (22,2) >0,999
Come frutas Boa variedade
Variedade restrita nunca
11 (91,7) 1 (8,3)
8 (88,9) 1 (11,1)
>0,999
Come pão Sim Nao 11 (91,7) 1 (8,3) 9 (100,0) 0 (0,0) >0,999 Variedade alimentar Proximo do normal Menor restrição Maior restrição 12 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 9 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) NA Frequência de vomitos Vomita Nunca vomita 7 (63,6) 4 (36,4) 1 (11,1) 8 (88,9) 0,028
Tem dumping Sim Não 9 (75,0) 3 (25,0) 4 (44,4) 5 (55,6) 0,203 p-valor obtido pelo teste exato de Fisher
NA- não avaliável estatisticamente
Ao analisar os resultados da aplicação do questionário BAROS , observa-se que ambos os grupos apresentam melhora na qualidade de vida, traduzido por melhora na auto-estima, na forma física,no envolvimento em atividades sociais, na capacidade de trabalhar e no interesse sexual, não se observando diferença estatisticamente significativas entre as variáveis (p>0,05). (Tabela 7)
37 Tabela 7. Resultados Questionário BAROS dos pacientes obesos mórbidos operados com a técnica RYGB com e sem anel após 1 ano da cirurgia
Variável Categoria Com Sem anel anel Freq (%) Freq(%) p-valor Auto-estima Melhor Muito melhor 3 (25,0) 9 (75,0) 2 (22,2) 7 (77,8) >0,999
Forma física Melhor Muito melhor 1 (8,3) 11 (91,7) 2 (22,2) 7 (77,8) 0,553 Envolvimento em atividades sociais Pior Mesmo Melhor Muito melhor 1 (8,3) 1 (8,3) 3 (25,0) 7 (58,3) 0 (0,0) 2 (22,2) 2 (22,2) 5 (55.6) NA Capacidade de trabalhar Melhor Muito melhor 1 (8,3) 11 (91,7) 3 (33,3) 6 (66,7) 0,272 Interesse sexual Mesmo Melhor Muito melhor 3 (25,0) 4 (33,3) 5 (41,7) 0 (0,0) 5 (55,6) 4 (44,4) NA Condições clinicas Melhoradas
Uma principal resolvida, outras melhoradas
Principais resolvidas e outras melhoradas 0 (0,0) 2 (16,7) 10 (83,3) 1 (11,1) 0 (0,0) 8 (88,9) NA
p-valor obtido pelo teste exato de Fisher NA- não avaliável estatisticamente
38
Discussão
A cirurgia é o único método comprovadamente eficaz para atingir os objetivos de tratamento dos obesos mórbidos. Atualmente, com refinamento das técnicas cirúrgicas, anestésicas e cuidados intensivos aprimorados, a cirurgia da obesidade mórbida tornou-se mais factível, diminuindo consideravelmente o tempo operatório, a morbimortalidade cirúrgica e por conseqüência a mortalidade (1 a 3%). 20,24 A indicação da cirurgia segue critérios bem estabelecidos e ditados por normatização da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica e pelo próprio Conselho Federal de Medicina.
No Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM), a cirurgia bariátrica é realizada desde 2001, tendo mais de 250 casos operados. A cirurgia realizada é o Bypass Gástrico em Y de Roux (RYGB) com colocação de anel, técnica mais realizada no Brasil e no mundo, feito no nosso serviço pelo mesmo médico cirurgião bariátrico.
É importante ressaltar que as cirurgias báriatricas no HSPM são realizadas sempre pelo mesmo assistente, portanto a técnica cirúrgica realizada é rigorosamente a mesma proposta e padronizada por Fobi-Capella. A partir de 2010 optou-se pela realização da cirurgia bariátrica pela técnica RYGB sem colocação do anel. Com o objetivo de analisar o resultado das técnicas empregadas no serviço de cirurgia bariátrica do HSPM propomos a comparação dos resultados dos grupos operados pela técnica de RYGB com e sem anel,referentes à perda de peso e à qualidade de vida analisado pelo
39 questionário BAROS e avaliação da qualidade alimentar, após 1 ano de seguimento da cirurgia
A Cirurgia de Fobi-Capella é considerada a primeira escolha nos serviços de cirurgia bariátrica e alcança uma média de perda ponderal de 40% do peso inicial com taxas de recidiva inferiores a 5%. 53 A colocação ou não do anel no Bypass gástrico em Y de Roux são procedimentos cirúrgicos descritos na literatura e podem ser utilizados pois causam uma perda de peso considerável.
O uso de próteses na porção terminal do pouch gástrico iniciou com Laws and Piantadosi 65 e 1981, e com Linner and Drew 66 em 1985, que usaram um anel de silicone para prevenir a dilatação da gastroenteroanastomose. Contudo é discutível qual a real necessidade de alguma restrição ao esvaziamento gástrico para obter um melhor resultado cirúrgico em relação à perda de peso. Fobi et al 67 em 1986 relataram a colocação de um anel de silicone acima da anastomose do bypass gástrico. Capella et al 53 em 1990 descreveram um procedimento similar no qual o anel de silicone é colocado em torno da extremidade distal do pouch gástrico.
Stubbs et al, demonstrou em sua experiência de qualidade alimentar no acompanhamento bypass gástrico Y de Roux com anel de 5,5 cm de extensão ser melhor do que bypass gástrico vertical com malha de 4,5 cm. Entretanto alguns pacientes após colocação de anel de 5,5 cm, ainda apresentam uma indesejável restrição do tipo de comida. 6 O uso de anéis de extensão entre 4,5 e 5,0 cm acarretavam erosões e severa restrição com excessiva regurgitação para alguns pacientes. 1 Também observou-se a necessidade de remoção do anel em 15% dos pacientes para permitir uma razoável qualidade
40 de alimentos, ou seja, um grupo de pacientes apresenta grande intolerância ao anel. 6
Fobi et al e outros autores como Capella et al, Stubbs et al e Salinas et al defendem até os dias atuais a colocação de anel ao redor do pouch gástrico no bypass gástrico em Y de Roux 1,3,6,7,63,64 porém com uso de anéis mais largos justamente para evitar uma restrição alimentar tão severa.
Recentemente, diversos estudos analisam não somente a perda de peso da cirurgia bariátrica, mas também a mudança na qualidade de vida e a variedade alimentar dos pacientes após 1 ano da cirurgia. 17,18,58. Essa preocupação mais atual, induziu a mudanças das técnicas cirúrgicas em busca de resultados efetivos de perda de peso e resolução das co-morbidades como também preservando uma boa qualidade alimentar.
Crampton et al demonstraram que pacientes submetidos a bypass gástrico em Y de Roux têm uma melhor qualidade alimentar após colocação de um anel de extensão de 6 cm do que com a colocação de um anel de 5,5 cm. A perda de peso é comparável, podendo ser mantida pela melhora da tolerância por fibras, alimentos de baixa energia e propensão ligeiramente maior ao dumping e intolerância ao leite observado nos pacientes com anéis mais largos. Isto demonstra que a qualidade alimentar pode variar drasticamente com o tamanho de anel utilizado, ou seja, anéis com extensão maior e portanto maior diâmetro da saída da neocâmera gástrica,causam menos intolerância a alimentos sólidos. A remoção do anel não era uma medida tomada para melhora na perda de peso mas sim para haver qualidade para se alimentar a longo prazo. 6
41 Stubbs et al, corroborando com a evidencia de que a qualidade alimentar era superior com anéis mais largos e a perda de peso não apresentava diferença apreciável, comparou 3 tamanhos de anel. Demonstrou que 74% dos pacientes com anel de 6,5 cm de extensão eram capazes de comer uma variedade de alimentos próximo do normal, comparado com 42% com o anel de 5,5 cm e 69% com 6,0 cm. Episódios de regurgitação eram correspondentemente menos freqüentes naqueles com anéis mais largos do que os episódios de regurgitação nos pacientes com anéis menores. 6
Diversos artigos demonstram grande número de complicações com a colocação do anel de sylastic tais como extrusão, deslocamento, dilatação de esôfago, esofagite intensa, e até mesmo uma inadaptação da dieta alimentar. Neste caso, muitos pacientes mudaram seus hábitos alimentares só ingerindo líquidos, apresentando vômitos freqüentes e tendo uma qualidade de vida ruim.12,13,15
Observamos, ao longo do tempo, que diversos autores necessitaram aumentar o diâmetro do anel de forma progressiva, devido principalmente à grande restrição alimentar. Entretanto a efetividade da cirurgia em perder peso e resolução de co-morbidades continuava a mesma.
Alguns dos pacientes submetidos a cirurgia RYGB com anel no serviço de cirurgia bariátrica do HSPM, apresentaram as mesmas complicações do anel de sylastic, necessitando retirar o anel por endoscopia ou através de cirurgia.
Devido a estes aspectos, iniciamos a realização da cirurgia RYBG sem colocação do anel conforme preconizam autores como Balsiger, Sears D, Adams TD 17,20,25 a partir do ano de 2010 até os dias atuais.
42 Esta bem estabelecido que a perda de peso total atinge seu máximo em 12 meses do pós operatório, com média de 100-120 libras (45-54 kg). 71,72 Pacientes tratados com Bypass Gástrico em Y de Roux , perdem a maioria do seu peso no primeiro ano, 40% do seu peso inicial. 56
Em média, um paciente RYGB atingirá cerca de 65% de perda de excesso de peso ou 35% do peso inicial em dois anos. 71 Essa média é atingida com 1 ano da cirurgia 56,62, constatando-se que aos 12 meses de pós- operatório é o período adequado para avaliar a efetividade de perda do peso resultante do tratamento cirúrgico.
Baseando-se nestes dados, o estudo analisou os dois grupos de pacientes quanto a perda de peso, após 1 ano da cirurgia. Também avaliamos o IMC no pré e pós operatório.
Os 2 grupos estudados apresentam variáveis demográficas, como gênero , raça, peso e IMC pré operatório, estatisticamente semelhantes, sendo comparáveis. (Tabela 1)
Apenas em relação à idade, os grupos apresentam diferença estatisticamente diferentes. O grupo com anel, apresenta média de idade maior (47,8 anos) em relação ao grupo sem anel (40,8 anos) . (Gráfico 1) Há uma tendência do ganho de peso ser progressivo com o aumento da idade.70 Além disso, assim como há um maior ganho de peso com aumento da idade, haveria também uma maior dificuldade em perder peso em um grupo de pacientes mais idosos. Isto implicaria que a perda de peso no grupo com anel deveria ser menor com a cirurgia, e isso não foi observado, uma vez que o percentual de perda de peso no grupo de pacientes com anel foi estatisticamente maior que o grupo sem anel.
43 .A variação do IMC após um ano de cirurgia demonstrou que nos 2 grupos todos os pacientes deixaram de ser obesos mórbidos (IMC> 40 Kg/m²), apresentando uma variação de seu IMC entre 23,1 a 35,8 Kg/m², após 1 ano da cirurgia. (Tabela 3).
A definição da eficácia de uma cirurgia bariátrica é a perda de 50% excesso de peso em 75% dos pacientes operados. No estudo observa-se que todos os pacientes (100%), tanto do grupo com anel e sem anel, perderam mais que 50% excesso de peso demonstrando um resultado adequado da cirurgia com a técnica cirúrgica empregada.
O grupo de pacientes com anel apresenta um percentual de perda de peso estatisticamente maior que o grupo sem anel, porém quando avalia-se a média do percentual de perda de excesso de peso os dois grupos não apresentam diferença estatística.
Muitos estudos de Bypass gástrico relatam 65-75% perda de excesso de peso.3 A média de perda do excesso de peso foi de 66% para Shen R et al, semelhante com Schauer et al que foi 68% também em 1 ano após a cirurgia.56, 62 O estudo obteve uma média de percentual de perda de excesso de peso de 76,8% (grupo com anel) e 67,8% (grupo sem anel), resultados esses comparáveis à literatura.
A associação entre a média de peso de determinado grupo populacional e a prevalência de diabete, doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, dislipidemias, hipertensão, neoplasias e distúrbios psiquiátricos, têm sido repetidamente observada. 3,17,20,24 . Dados do estudo ”Framingham” e de vários outros estudos que acompanharam a evolução clinica dos pacientes após a redução de peso, observaram uma diminuição considerável dos índices de
44 morbimortalidade destes pacientes, estimulando, ainda mais o desenvolvimento de terapêuticas eficazes contra a obesidade. 42,43
A perda de peso contribui consideravelmente para a regressão das co- morbidades presentes na fase pré-operatória permitindo a suspensão de medicações anti-hipertensivas, anti-diabéticas, analgésicas e antiinflamatórias na grande maioria dos casos. 17
A melhoria das co-morbidades após cirurgia bariátrica é muito bem documentada. 3,17,18 As melhorias e até mesmo resolução vista nas co- morbidades como a hipertensão, diabetes e dislipidemia são particularmente importantes e estão associados a melhora da expectativa de vida.
O estudo também analisou essas três co-morbidades relacionadas a obesidade, pois são as mais freqüentes e de maior morbimortalidade. Nos 2 grupos, a grande maioria (83,3% dos pacientes no grupo com anel e 88,9% dos pacientes no grupo sem anel) apresentava pelo menos uma dessas três co-morbidades. Observou-se a resolução das co-morbidades em 80% nos pacientes com colocação do anel e 100% de resolução no grupo sem anel, demonstrando uma alta taxa de resolutividade destas doenças após um ano de cirurgia. A pequena porcentagem dos pacientes sem resolução completa de suas co-morbidades evoluíram com melhora pois o número e dose de medicamentos diminuiu.
A cirurgia tem como objetivo a perda de peso (50% excesso peso) e resolução das co-morbidades associadas a obesidade.3,17,18 Portanto nosso estudo demonstrou isto nos dois grupos estudados, atingindo a meta da cirurgia. As duas técnicas cirúrgicas, com anel ou sem anel, cumprem os objetivos propostos e, portanto, ambas são efetivas.
45 A introdução da dieta após a cirurgia bariátrica é dividida em fases baseada na textura e nas necessidades nutricionais dos pacientes. Deste modo inicia-se com a ingesta de líquidos nas 2 primeiras semanas do pós- operatório, a seguir inicia-se dieta pastosa por mais 2 semanas e por fim introduz o alimento sólido. Quando da realização da cirurgia bariátrica tipo RYGB sem colocação do anel observa-se uma melhor tolerância na progressão