RESUMO
Introdução: Pacientes com doença renal desenvolvem frequentemente complicações pulmonares como edema, derrame pleural e infecção. Método: A avaliação respiratória deu-se através de exames de espirometria, manovacuometria, oximetria e gasometria, antes e depois de sessão de hemodiálise (HD). As variáveis espirométricas foram analisadas em percentagens de valores de referência com o objetivo de eliminar efeitos da idade, altura e sexo. Resultados e Discussão: Avaliaram-se 33 pacientes (51,5% mulheres) com média de idade 42,8 ± 14,2 anos, em tratamento no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. A capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratório (PFE) apresentaram um aumento significativo após sessão
de HD, o que determinou um aumento no número de espirometrias normais, passando de 12 (36,4%) para 17 (51,5%). A força muscular também apresentou aumento significativo. A oximetria permaneceu inalterada após HD, o que pode ser explicado pelos resultados da gasometria, pois, após HD, houve um aumento substancial no pH e nos níveis de bicarbonato, caracterizando quadro de alcalose metabólica. Observou-se, também, queda na pressão parcial de oxigênio e aumento na pressão parcial de dióxido de carbono, provavelmente na tentativa de restabelecer o valor do pH. Conclusões: Mesmo sem apresentar sintomas respiratórios, pacientes renais crônicos apresentam alteração na função pulmonar que melhora após tratamento com HD.
Descritores: Uremia. Espirometria. Manovacuometria.
ABSTRACT
Introduction: Renal disease patients frequently develop pulmonary complications such as edema, pleural vascular accident, and infection. Method: Respiratory evaluation was performed through spirometric exams, manovacuometry, acidimetry and gasometry before and after the hemodialysis session (HD). Spirometric variables were analysed in reference percentage values in order to eliminate the effects of age, height, and gender. Results and Discussion: A total of 33 patients were evaluated, (51.5% females) averaging 42.8 ± 14.2 years old, receiving treatment at the Clinical Hospital of Porto Alegre. Forced Vital Capacity (FVC), forced expiratory volume in the first second (FEV1) and the peak of expiratory flow (PEF) showed a significant increase after the HD session, leading to an increase in the number of normal spirometries, from 12 (36.4%) to 17 (51.5%). Muscular strength also significantly increased. Acidimetry remained unchanged after HD and this may be explained by the gasometry results, given that a significant increase in pH and bicarbonate levels was evident after HD, characterizing a metabolic alkalosis panel. We also observed a decrease in the partial oxygen pressure and an increase in the partial carbon dioxide pressure, probably due to an attempt to reestablish the pH value. Conclusions: Even without showing respiratory symptoms, chronic renal patients show alterations in pulmonary function which improve after treatment with HD.
Keywords: Uremia. Spirometry. Manovacuometry.
Repercussão da Hemodiálise na Função Pulmonar de Pacientes com
Doença Renal Crônica Terminal
Repercussion of Hemodialysis on the Pulmonary Function of Terminal
Chronic Renal Patients
Patrícia Dall Agnol Bianchi
1, Sérgio Saldanha Menna Barreto
2, Fernado S. Thomé
3, Adriane Belló Klein
4.
1Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Docente da Universidade de Cruz Alta - RS, Brasil; 2Médico Doutor, Professor Titular,Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Serviço de Pneumologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS, Brasil; 3Médico Doutor, Professor Auxiliar de Ensino do Departamento de Medicina Interna
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Chefe do Serviço de Nefrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS, Brasil;
4Bióloga, Doutora Professora Adjunta – Departamento de Fisiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Porto Alegre – RS,
Brasil.
Dados parciais da Dissertação de Mestrado de Patrícia Dall’Agnol Bianchi. Título: Avaliação da Função Pulmonar e Estresse Oxidativo em Pacientes com Insuficiência Renal Crônica em Hemodiálise. Agosto de 2003. Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas – Fisiologia, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS. Agências de Fomento: CNPq, FIPE/HCPA.
Recebido em 18/06/08 / Aprovado em 02/02/09
Endereço para correspondência: Patrícia Dall’Agnol Bianchi
Rua: Barão do Rio Branco 1.485/1.003. Cruz Alta, RS, Brasil
INTRODUÇÃO
A doença renal crônica terminal representa, não somente a falência da excreção renal, mas também das funções metabólicas e endócrinas dos rins, afetando todos os órgãos do corpo. A disfunção pulmonar em doentes renais crônicos terminais pode ser resultado direto da circulação de toxinas urêmicas ou pode resultar da so-brecarga de volume, anemia, imunossupressão, desequi-líbrio ácido-básico e ou má nutrição. Em contraste com outros órgãos, os pulmões são afetados por ambos, doença (uremia) e tratamento, HD ou diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD)1.
Pacientes com doença renal aguda ou crônica, tratados ou não com diálise, desenvolvem frequentemente complicações pulmonares, como edema, derrame pleural e infecção1. Alterações mecânicas e hemodinâmicas
podem ocorrer nos pulmões de pacientes com insufi-ciência renal crônica. Essas mudanças podem ocorrer sem sintomas pulmonares óbvios, podendo levar a desordens pulmonares2.
Nestes pacientes, as forças pressóricas na equação de Starling geralmente favorecem o edema pulmonar se-cundário. Pressões hidrostáticas na circulação central po-dem estar altas em função do aumento do volume intra-vascular, doença cardíaca ou ambos. A pressão oncótica pode também estar baixa por causa da hipoproteinemia, predispondo a edema pulmonar.
Essas alterações presentes nas pressões vasculares, por si sós, podem levar à formação de infiltrados e edema pulmonar. Porém, a função pulmonar parece estar alterada na insuficiência renal crônica por diferentes mecanismos: sobrecarga de fluidos (alterando pressões vasculares), infecções respiratórias, acidose, fibrose pulmonar, cal-cificações e alterações na ventilação/perfusão do pulmão de pacientes urêmicos 3-6.
As complicações pulmonares observadas com maior frequência em doentes renais crônicos terminais são edema pulmonar clínico ou subclínico e derrame pleural. Porém, além dessas, observa-se também a ocorrência de fibrose pulmonar, hipertensão pulmonar e fibrose pleural2.Segundo Alves et al.7, as alterações
pulmonares, geralmente designadas por pulmão urêmico, caracterizam-se por edema peri-hilar bilateral e parecem estar relacionadas com aumento da volemia e com valores séricos muito altos de substâncias osmoticamente ativas. Com o início do tratamento hemodialítico, entretanto, de-saparecem rapidamente, sem deixar sequelas.
Uma das informações postuladas é que o efeito HD gera um aumento da ventilação nas áreas basilares do pulmão, provocando uma elevação da capacidade vital em pacientes urêmicos com edema pulmonar. Essas
mudanças são explicadas pela diminuição do conteúdo de água nos pulmões, desde que o edema intersticial seja razoavelmente pequeno, causando fechamento relativo das vias aéreas6.
Complicações pulmonares são comuns em pa-cientes em estágio final da doença renal. Apesar dos avanços tecnológicos com relação às terapias de subs-tituição, permitindo prolongar a vida dos pacientes urêmi-cos, anormalidades como hiperemia, bronquite e fibrose intersticial são comumente encontradas em autópsias de pacientes em hemodiálise crônica 8.
Este estudo teve como objetivo avaliar, em doentes renais crônicos terminais, a repercussão de uma sessão de HD em sua função pulmonar e força muscular respiratória.
MÉTODO Seleção de Pacientes
Foram avaliados pacientes com insuficiência renal crônica terminal que realizavam hemodiálise na Unidade de Nefrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Para realização do estudo, os pacientes foram avaliados em uma sessão de hemodiálise em que não tivesse transcorrido mais de 48 horas desde a sessão anterior.
Utilizaram-se, como critérios de exclusão, presença de doenças hepáticas, processos inflamatórios crônicos, doença cardíaca conhecida, consumo de tabaco e de álcool.
Para que os pacientes pudessem participar do estudo, era necessário que os mesmos não possuíssem nenhuma doença pulmonar de base e que não tivessem apresentado nenhum episódio respiratório nos últimos seis meses. Por esse motivo, foram avaliadas radiografias de tórax e história clínica dos mes-mos dos seis meses anteriores ao estudo. Além disso, no dia das avaliações, o paciente deveria estar sem nenhum tipo de sintoma respiratório.
Todos os pacientes foram informados dos objetivos, benefícios, riscos e da metodologia que seria aplicada para a realização do trabalho. Antes das avaliações, os mesmos assina-ram o termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto deste estudo foi avaliado e aprovado em seus aspectos éticos e metodológicos pela Comissão Científica e pela Comissão de Pesquisa e Ética em Saúde do HCPA.
Oximetria
Para avaliação da saturação de oxigênio, utilizou-se um oxímetro da marca Nellcor Puritan Bennett – NPB 195. Mensurou-se a saturação de O2, através de técnica espectrofo-tométrica, antes e depois da sessão de HD9. As medidas de
satu-ração foram realizadas antes das outras avaliações respiratórias, já que estas exigiam esforço dos pacientes e isso poderia inter-ferir nos resultados. Os resultados eram apresentados em percentual no visor do aparelho.
Mensuração das Pressões Respiratórias Máximas
Para mensuração das pressões respiratórias máximas, utilizou-se um manovacuômetro da marca FAMABRAS, calibrado em cmH2O, com limite operacional de –300 cmH2O a +300 cmH2O. No adaptador do bocal do manovacuômetro (modelo 0001 da marca ROWAN), utilizou-se um orifício de 1,5mm de diâmetro, para gerar um discreto fluxo de ar, evitando o fechamento da glote e aumento da pressão da cavidade oral, impedindo, com isso, alteração dos valores obtidos.
A mensuração das pressões respiratórias máximas foi realizada antes de o paciente ser conectado à máquina dia-lisadora e após o término da sessão de hemodiálise. Em cada tempo determinado, o paciente realizava cinco manobras de Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e cinco manobras de Pres-são Expiratória Máxima (PEmáx), desde que a última não fosse a maior da série e que a variabilidade entre as medidas não excedesse a 10% com relação ao maior valor obtido.
Durante a realização do teste, os pacientes permane-ceram sentados, com as narinas ocluídas por um clipe nasal; o próprio paciente segurava firmemente o bocal contra os lábios, evitando vazamento perioral de ar10-14. A PImáx foi medida
durante esforço iniciado a partir do volume residual e a PEmáx foi medida durante esforço iniciado a partir da capacidade pul-monar total. Solicitou-se aos pacientes que as pressões fossem mantidas por três segundos15. O intervalo entre as manobras foi
determinado pelos próprios pacientes, e o maior valor obtido para PImáx e para PEmáx foi o valor considerado para análise dos resultados.
Prova de Função Pulmonar Respiratória – Espirometria
Os pacientes realizaram duas espirometrias: uma antes do início da sessão e outra após a sessão de HD.As espirometrias foram realizadas utilizando-se um espirômetro portátil modelo Pony da marca Cosmed, que fornece curvas fluxo volume e volume tempo. Os bocais utilizados eram de papel e descar-táveis, da marca Xenon, com 3,5cm de diâmetro.
Realizou-se este exame através de manobras expi-ratórias forçadas. Solicitou-se ao paciente uma inspiração má-xima até CPT e, imediatamente após, uma expiração tão rápida e intensa quanto possível. O paciente foi estimulado, durante todo o exame, a realizar esforço máximo, bem como a expirar todo o ar possível, já que isso é fundamental para a realização adequada do exame.
Os exames foram realizados observando-se os critérios para espirometria de boa qualidade16. Para interpretação,
utilizou-se a melhor curva obtida. A análise dos exames foi realizada de acordo com Pereira et al.16. Procurando eliminar os
efeitos da idade, altura e sexo, utilizaram-se percentagens de valores de referência previstos em substituição aos valores abso-lutos obtidos.
As variáveis foram avaliadas em percentagens de valores previstos, eliminando, dessa forma, possíveis efeitos re-lacionados com altura, sexo e idade dos pacientes. Como valores de referência, utilizaram-se equações preconizadas por Knudson et al.17.
Coleta Sanguínea
As coletas de sangue para avaliação dos gases res-piratórios, hemograma e medidas bioquímicas, nos pacientes em HD, foram realizadas em dois momentos distintos: no início da sessão de HD, quando os pacientes eram ligados às máquinas dialisadoras, e ao término da sessão, instantes antes de serem desligados das mesmas. As coletas foram realizadas na porção arterial da fístula arteriovenosa.
Análise Estatística
Os valores foram expressos pela média ± erro-padrão. Comparações entre as médias pré e pós HD foram feitas pelo teste t de Student pareado. Para analisar as correlações entre as variáveis, utilizou-se o teste de Pearson. Foram considerados significativos os valores de p<0,05. Os dados foram analisados através do programa computacional SAS (Statistical Analysis System).
RESULTADOS
Foram avaliados 33 pacientes com insuficiência renal crônica terminal, 17 mulheres e 16 homens, com média de idade de 42,8 ± 14,3 anos. Os pacientes realizavam três sessões semanais de HD com duração média de 4,2 ± 0,3 horas, utilizando para diálise mem-brana de acetato de celulose. A média de tratamento com HD nos pacientes estudados foi de 47,2 ± 47,7 meses.
Citam-se entre as causas da IRC nos pacientes: 45,5%, hipertensão arterial sistêmica; 15,1%, glomeru-lopatias; 9,1%, Diabete Melitus; 9,1%, rins policísticos; 15,1%, outras e 6,1%, causa indeterminada.
Avaliação da Função Pulmonar – Espirometria
Os valores obtidos na prova de função pulmonar – espirometria - estão apresentados na Tabela 1. Pode ser observado que, com exceção do fluxo médio da CVF, todas as demais variáveis avaliadas pela espirometria melhoraram significativamente após sessão de HD.
Laudos Espirométricos
No diagnóstico espirográfico, a comparação dos valores obtidos com os valores teóricos ou previstos pode demonstrar alterações no conjunto, caracterizando os distúr-bios que são classificados como obstrutivos, restritivos ou mistos, em grau incipiente, leve, moderado ou grave.
As espirometrias realizadas pelos doentes renais crônicos, antes e depois de sessão de HD, foram indivi-dualmente interpretadas, possibilitando a realização de uma avaliação clínica da função pulmonar nestes
indivíduos 16,18. Para melhor visualização, os laudos, em
percentual de classificação, referentes aos dados espiro-métricos Pré HD, estão apresentados na Figura 1, e os laudos referentes aos dados espirométricos Pós HD estão apresentados na Figura 2.
Nas espirometrias realizadas antes da HD, obser-vou-se que apenas 12 (36,4%) pacientes apresentaram espirometria normal e 21 (63,6%) pacientes apresentaram algum tipo de anormalidade respiratória. Após sessão de hemodiálise, houve um aumento no número de espiro-metrias normais, 17 (51,5%) pacientes apresentaram espi-rometria normal e 16 (48,5%) pacientes apresentaram algum tipo de anormalidade respiratória.
Avaliação da Força Muscular Respiratória
Os dados obtidos, antes e depois de sessão de HD, para a força muscular respiratória, estão apresentados na Tabela 2. Pode ser observado, na referida figura, que tanto a força muscular inspiratória quanto a força muscular expiratória, avaliadas através da manovacuometria, apre-sentaram melhora significativa após sessão de hemodiálise.
Avaliação Complementar
Para melhor visualização, os dados referentes às variáveis bioquímicas, gasometrias arteriais e oximetrias, avaliadas antes e depois de sessão de HD, estão apre-sentados na Tabela 3. Pode ser observado que não houve variação significativa na saturação de oxigênio, tanto quando avaliada através da gasometria, como quando avaliada pela oximetria. A PaCO2, o pH e o HCO3 apre-sentaram aumento significativo e a PaO2 apresentou redução significativa após HD.
Também foi avaliado o hemograma dos pacientes. Dados deste exame, hematócrito (%) (34,6±1,0) e hemo-globina (g/dL) (11,1±0,3), utilizados para analisar pos-síveis correlações entre as variáveis, foram avaliados apenas antes da sessão de HD.
A variação do percentual de perda de peso corporal (%) (4,04±0,3) durante sessão de HD também foi utili-zada para avaliar possíveis correlações entre as variáveis estudadas. As principais correlações significativas entre
Tabela 1. Variáveis espirométricas antes (Pré HD) e após (Pós
HD) sessão de hemodiálise. Dados apresentados em percentagens de valores previstos segundo Knudson et al., 1983. Capacidade Vital Forçada (CVF); Volume expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1); Pico de Fluxo Expiratório (PFE); Fluxo Expiratório Forçado Médio da CVF (FEF25-75% CVF).
Variável Pré HDa Pós HDa
CVF (%) 78,1±2,6 81,3±1,8*
VEF1(%) 80,3±2,5 84,1±2,2*
PEF (%) 86,6±3,4 93,3±3,4*
FEF25-75% CVF 71,0±4,0 74,2±4,4
aValores expressos em média e erro padrão. Diferença significa-tiva (*) pelo teste t (p<0,05).
Figura 1. Classificação dos laudos espirométricos de doentes
renais crônicos antes de uma sessão de hemodiálise (HD). Normal, distúrbio ventilatório restritivo leve (DVRLeve), distúrbio ventilatório restritivo moderado (DVRMod), distúrbio ventilatório restritivo grave (DVRGrave), distúrbio ventilatório combinado leve (DVCLeve), distúrbio ventilatório obstrutivo incipiente (DVOInc), distúrbio ventilatório obstrutivo leve (DVOLeve), distúrbio venti-latório obstrutivo leve com capacidade vital forçada reduzida (DVOLeveCVFRed), distúrbio ventilatório obstrutivo moderado com capacidade vital forçada reduzida (DVOModCVFRed).
Figura 2. Classificação dos laudos espirométricos de doentes
renais crônicos após uma única sessão de hemodiálise (HD). Normal, distúrbio ventilatório restritivo leve (DVRLeve), distúrbio ventilatório restritivo moderado (DVRMod), distúrbio ventilatório restritivo grave (DVRGrave), distúrbio ventilatório combinado leve (DVCLeve), distúrbio ventilatório obstrutivo incipiente (DVOInc), distúrbio ventilatório obstrutivo leve (DVOLeve), distúrbio ventila-tório obstrutivo leve com capacidade vital forçada reduzida (DVOLeveCVFRed), distúrbio ventilatório obstrutivo moderado com capacidade vital forçada reduzida (DVOModCVFRed).
as variáveis espirométricas, tempo de tratamento com HD e variação percentual de perda de peso corporal durante sessão de HD estão apresentadas na Tabela 4. Salientam-se as correlações negativas obSalientam-servadas entre o tempo de hemodiálise e a CVF dos pacientes e, também, a correla-ção negativa entre o tempo de tratamento e a melhora da CVF após a HD.
DISCUSSÃO
Avaliando-se as espirometrias obtidas antes da ses-são de HD, observou-se uma correlação negativa da CVF e VEF1 com o tempo que os pacientes estavam em tra-tamento hemodialítico, ou seja, quanto maior o período de tempo em que os pacientes estavam fazendo hemodiálise, menores os valores de CVF e VEF1obtidos pelos mesmos.
Observou-se, também, uma correlação negativa entre tempo de tratamento com hemodiálise e variação da CVF durante uma sessão deste tratamento. Portanto, além de obterem menores índices de CVF, os pacientes que rea-lizam HD por um período maior de tempo também foram os pacientes que não melhoraram a CVF após sessão de HD.
Os laudos espirométricos apresentaram mudanças; antes da HD, observou-se que apenas 37% dos pacientes
apresentavam espirometria normal e que 63% apresen-tavam algum tipo de anormalidade respiratória. Dos pa-cientes com laudo espirométrico alterado, 71% apresenta-vam padrão respiratório restritivo com maior ou menor grau de comprometimento da função pulmonar. Dos dez pacientes que apresentavam um padrão respiratório obs-trutivo, oito eram fumantes ou ex-fumantes.
O aumento significativo observado nas variáveis espirométricas após HD foi suficiente para que 15% dos pacientes avaliados normalizassem seu teste de função pulmonar e 27% do total de pacientes avaliados apresen-tassem melhora que se refletiu na alteração de seus laudos espirométricos. Após HD, 52% dos pacientes apresen-tavam espirometria normal e 48%, algum tipo de padrão respiratório anormal.
Observou-se que a melhora ocorreu principalmen-te nos pacienprincipalmen-tes com padrão respiratório restritivo. Dos pacientes com DVR leve, 50% normalizaram sua espi-rometria; os pacientes com DVR moderado e grave me-lhoraram seu quadro restritivo, passando a apresentar um DVR leve. O paciente com DVR leve e CVF reduzida normalizou a CVF e um paciente com DVC leve antes da HD normalizou seu componente restritivo.
Após a HD, 21% dos pacientes ainda apresenta-vam padrão respiratório restritivo de grau leve; 21%, algum grau de comprometimento obstrutivo e 6%, dis-túrbio ventilatório combinado.
A presença de doença pulmonar restritiva em pa-cientes urêmicos pode ser devido à calcificação pulmonar, vasculite, infecção recorrente, sobrecarga de volume ou edema pleural. Geralmente a capacidade vital não é aco-metida, a não ser que a causa seja sobrecarga de fluidos ou doença cardíaca incipiente19.
Tabela 2. Avaliação da Pressão Inspiratória Estática Máxima
(PImáx) e Pressão Expiratória Estática Máxima (PEmáx), antes (Pré HD) e após (Pós HD) sessão de hemodiálise, em percen-tagem de valores previstos segundo Black & Hyatt, 1969.
Variável Pré HDa Pós HDa
PImáx (%) 72,71±3,93 86,01±3,19 *
PEmáx (%) 77,57±2,03 83,12±2,62 *
a Valores expressos em média e erro padrão. Diferença signifi-cativa (*) pelo teste t (p<0,05).
Tabela 3. Gasometria arterial e variáveis bioquímicas, de
doen-tes renais crônicos andoen-tes (Pré HD) e após (Pós HD) uma sessão de hemodiálise (HD). Variável Pré HD a Pós HD a PaO2(mmHg) 94,99 ± 3,42 89,71± 3,54* PaCO2(mmHg) 40,49 ± 0,81 43,00 ± 0,76* HCO3- (mmol/l) 25,72 ± 0,73 33,30 ± 0,69 * pH 7,41 ± 0,008 7,50 ± 0,008* Sat O2(%) 95,93 ±1,0 95,73 ± 1,16 Oximetria (%) 97,84 ± 0,16 97,24 ± 0,47 Uréia (mg/dl) 138,51± 6,07 57,42 ± 4,39* Creatinina (mg/dl) 7,63 ± 0,31 3,17 ± 0,17* Potássio (mEq/l) 4,93 ± 0,17 3,24 ± 0,08* Sódio (mEq/l) 137,78 ± 0,42 138,54 ± 0,46 Fósforo (mg/dl) 6,18 ± 0,30 3,52 ± 0,16* Ácido úrico 6,15 ± 0,23 4,49 ± 0,20*
Valores expressos em média ± erro padrão. Diferença significa-tiva (*) entre Pré e Pós HD pelo teste t (p<0,05).
Tabela 4. Principais correlações significativas observadas entre
variáveis espirométricas, tempo de tratamento com HD e variação percentual de perda de peso corporal durante sessão de HD.
Variáveis r
Variação CVF X Variação VEF1 0,80 **
Variação PFE X Variação CVF 0,40 *
Variação PFE X Variação VEF1 0,48 **
Variação FEF25-75% X Variação VEF1 0,59 **
Variação PEmáx X Variação VEF1 0,33 ns
Variação PFE X Variação PEmáx 0,51 **
Variação PFE X Variação Pimáx 0,64 **
Variação PFE X Variação FEF25-75% 0,36 *
Variação PImáx X Variação CVF 0,41 *
Variação PEmáx X Variação CVF 0,33 ns
Variação % perda peso X Variação VEF1 0,37 *
Meses de HD X Variação CVF -0,37 *
Meses HD X Pré CVF -0,57 **
Meses HD X Pré VEF1 -0,40 *
Correlação não significativa (ns), significativa a 5% (*) e 1% (**) de probabilidade pelo teste de Pearson.
Quando ocorre acúmulo de água extravascular no pulmão, esta ocupa primeiramente o tecido intersticial mais periférico e, à medida que o seu volume vai aumentando, estende-se para zonas axiais peri-hilares. O acúmulo de água no período interdialítico relaciona-se com aumento da pressão hidrostática. Isso, associado ao aumento nos va-lores séricos de substâncias osmoticamente ativas e au-mento de permeabilidade, poderá condicionar a retenção de água extravascular pulmonar sem que haja manifestações clínicas ou radiológicas. Essa retenção, no entanto, seria suficiente para modificar a expansibilidade pulmonar e a permeabilidade das vias aéreas de menor calibre. Geral-mente, com o tratamento hemodialítico, o edema desapa-rece rapidamente sem deixar sequelas importantes 2,7,19.
A ocorrência de insultos pulmonares repetidos pela sobrecarga de fluidos pode danificar a parede alvéolo-capilar e induzir a uma redução na capacidade de difusão sem sintomas óbvios2. É possível que esses repetidos
epi-sódios de edema subclínico, que ocorrem no intervalo de cada sessão de HD, possam induzir à fibrose intersticial, justificando os índices mais baixos de CVF e VEF1 em
doentes renais em tratamento hemodialítico por um período maior de tempo. Alguns autores têm dado atenção à fibrose pulmonar, como um fator explicativo para o defeito na difusão em pacientes com doença renal crônica, mas isso não foi verificado histopatologicamente 2,6.
Um estudo realizado por Metry et al.20, utilizando
tomografia computadorizada, avaliou as mudanças de fluidos nos pulmões de dez pacientes em hemodiálise, além de avaliar os volumes e função pulmonar por pletismo-grafia. Os autores observaram que houve aumento signi-ficativo da capacidade pulmonar total e capacidade residual funcional após HD. O volume corrente também apresentou melhora, porém este não foi estatisticamente significativo. Apesar da melhora dos volumes pulmonares após HD, estes permaneciam abaixo dos valores previstos. A perda de líquido durante o tratamento era de 2,9 ± 1 litro.
Neste estudo, a hipervolemia pulmonar antes da HD era manifestada por um aumento significativo da densidade pulmonar quando comparada com indivíduos controle; após a diálise, a redução na água corporal total era acom-panhada por uma diminuição na densidade pulmonar.
Os resultados indicaram uma melhora na aeração dos pulmões e ocorreu normalização da densidade pulmo-nar após HD em seis dos dez pacientes, porém a diminui-ção da densidade pulmonar foi um achado comum em to-dos os pacientes avaliato-dos. Não houve correlação entre mudanças da densidade pulmonar e grau de diálise. Os autores acreditam que a distribuição de água após HD nos compartimentos corporais é diferente de paciente para paciente, e isso poderia ser a explicação para diferentes variações da densidade pulmonar em pacientes com a mesma variação percentual de peso corporal.
Pode-se observar, através dos dados da gasometria (Tabela 3), que a melhora das variáveis espirométricas não se refletiu em melhora da oxigenação. Após a HD, os pacientes apresentavam aumento significativo nos níveis de HCO3e pH, o que caracteriza um quadro de alcalose
metabólica.
Além do papel de oxigenação e eliminação de CO2, os pulmões são fundamentais para o equilíbrio
áci-do-básico. Ácidos fixos são produzidos pelo metabolismo tecidual e são continuamente eliminados pelos rins, sendo que cerca de 40-80mEq de ácidos fixos são diariamente removidos.
Nas condições em que a habilidade dos rins em manter o equilíbrio foi perdida, os pulmões compensam o desequilíbrio de forma aguda ou crônica, para preservar um pH em níveis aceitáveis21. Quadros de hipoventilação
são descritos quando ocorre formação de bicarbonato em pacientes dialisados por acetato, ou resultante de alcalose metabólica intradialítica com altas doses de bicarbonato1.
Essa compensação respiratória é claramente observada por aumento significativo nos níveis de PaCO2 e por
diminuição significativa nos níveis de PaO2nos pacientes
após sessão de HD.
Como se pode observar, o PFE apresentou melhora significativa após sessão de hemodiálise. O PFE apresentou correlação significativa com CVF, VEF1, FEF25-75%e com a
força muscular respiratória (Tabela 4).
A monitorização sistemática do PEF, através de um protocolo estabelecido e equipamento adequado, po-deria, na impossibilidade de se realizar exames como espirometria, volumes pulmonares ou RX, sinalizar al-guma alteração na função pulmonar de doentes renais crônicos em HD, já que a melhora dos índices de PFE associa-se com a melhora das variáveis espirométricas e da força muscular respiratória.
Mudanças no PFE durante a diálise são prova-velmente o reflexo do balanço entre melhora esperada devido à remoção de fluidos durante a diálise e bronco-constrição devido a bioincompatibilidade da membrana de diálise5.
Alguns autores mostram um maior aumento no PFE em indivíduos com perdas de líquido maiores que 2kg durante sessão de hemodiálise. No presente estudo, não se observou correlação significativa entre variação de peso corporal e aumento nos níveis de PFE. A distribuição da água corporal após HD é diferente em cada paciente e isso pode explicar diferentes variações de PFE em pacientes com a mesma perda percentual de peso corporal.
Além disso, o PFE é um parâmetro esforço depen-dente e pode ser utilizado como um índice da capacidade de tossir, ou indiretamente da força muscular expira-tória17,22. Aumento da força muscular expiratória, como
observado no nosso estudo (Tabela 2), juntamente com a perda de líquido nos pulmões, pode ser responsável por esta importante melhora no PFE dos doentes renais crônicos após HD, já que o mesmo apresentou correlação significativa com a PEmáx.
Apesar de os pacientes urêmicos não apresentarem nenhum sintoma respiratório, os testes de função pul-monar, na grande maioria dos pacientes avaliados, apre-sentavam alteração funcional que melhorava após a HD. Isso demonstra o comprometimento do sistema respira-tório que, na maioria das vezes, passa despercebido. Em-bora essas alterações possam ser de pequena significância clínica para doentes renais crônicos estáveis, elas podem ter importância crítica para pacientes com infecções pul-monares, edema pulmonar ou anemia.
CONCLUSÕES
Através deste estudo, pode-se constatar que, mes-mo sem apresentar sintomas respiratórios, pacientes renais crônicos que realizam HD, na maioria das vezes, apresentam alteração na função pulmonar que melhora após tratamento com HD. Isso é observado pela melhora das variáveis espirométricas e força muscular respiratória após o procedimento.
REFERÊNCIAS
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