16/04/2013. Micoses. Paracoccidioides brasiliensis Histoplasma capsulatum vs capsulatum Blastomyces dermatitidis Coccidioides immitis/ posadasii

(1)

1 Diagnóstico das Doenças Granulomatosas

Infecciosas

São Paulo 2013 Miguel Aidé

Micoses

IX

→

100.000 espécies de Fungos

→

300 espécies associadas a infecção respiratória

→

Fungos dimórficos endêmicos

Paracoccidioides brasiliensis

Histoplasma capsulatum vs capsulatum

Blastomyces dermatitidis

Coccidioides immitis/ posadasii

MICOSES PULMONARES

Sarosi,2001

→

100.000 espécies de Fungos

→

300 espécies associadas a infecção respiratória

→

Fungos dimórficos endêmicos

Paracoccidioides brasiliensis

Histoplasma capsulatum vs capsulatum

MICOSES PULMONARES

(2)

Adolf Lutz – 1908

Micose Pseudococcidica

> Afonso Splendore – 1912

Zimonema brasilienses

Floriano de Almeida – 1927

Paracoccidioides brasiliensis

PACOCCIDIODOMICOSE

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

Doença sistêmica causada por um fungo

termo-dimórfico

→

Paracoccidioides brasiliensis

8ª causa de morte de doença crônica

Doença restrita à América Latina – Brasil;

Venezuela; Colômbia; Argentina

60% dos casos descritos no Brasil

Incidência entre 30 – 50 anos

Homens adultos; atividades agrícolas

Shikanai-Yasuda MA et al.Rer Bras Socied Med Trop 2006;39:297-310

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

Diagnóstico:

1- História clínica/epidemiológica/profissão

2- Imagem

3- Micológico: Direto; Cultura; Inoculação

4- Histopatológico

(3)

3 PARACOCCIDIOIDOMICOSE

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

Diagnóstico:

1- História clínica/epidemiológica/profissão

2- Imagem

3- Micológico: Direto; Cultura; Inoculação

4- Histopatológico

5- Imunológico

Micológico: Direto; Cultura Histopatológico

Constatar a presença do fungo ou isolar o fungo

Granulomas

“Granulona de células epitelióides e células gigantes com/sem necrose caseosa”

(4)

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

Definição do caso:

1- Caso confirmado: Q. Clínico, formas típicas em levedura do P. brasiliensis em qualquer amostra biológica

2- Caso provável: Q. Clínico, presença de Anticorpos séricos ID, CIE , ImmunoBlottting

3- Caso suspeito: Q. Clínico, sem confirmação de TB e Ca

Mendes RP: in Tavares W, 2007

Epidemiologia

Rev Bras Socied Med Trop 2006;39:297-310

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

Classificação:

1- PCM infecção:

Assintomática

Complexo 1º

2- PCM doença:

a- Forma aguda / subaguda juvenil

b- Forma crônica:

Unifocal

(5)

5 PARACOCCIDIOIDOMICOSE

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

Sintomas Respiratórios: 261 doentes com PCM 1-tosse– 57,1% 2-dispneia– 43,7% 3- rouquidão- 6,1% 4- dor torácica- 14,6% 5- hemoptóicos- 10,6% HUAP/UFF/ FioCruz • Lesões Cutâneas -31,4% • Lesões Mucosas -79,7% HUAP/UFF/ FioCruz

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

Sintomas Digestivos: 261 doentes com PCM 1 – Disfagia – 25,7% 2 – Dor de garganta – 18,2% 3 – Epigastralgia – 9,6% 4 –Odinofagia – 8% 5 – Constipação – 6,1% 6 – Náuseas - 5% 7 –Estomatite – 3,1% HUAP/UFF/ FioCruz

(6)

Infiltrado reticulo-nodular nos campos médios, assimétrico, com bases hipertransparentes

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

Infiltrado reticulo-nodular nos campos médios, simétricos, com bases hipertransparentes

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

(7)

7 Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

• Espessamento de septos interlobulares (96,6%) • Opacidade em vidro fosco(66,6%) • Nódulos(60%) • Enfisema paracicatricial (56,7%) • Espessamento de paredes brônquicas(46,7%) • Espessamento pleural(36,7%) • Cavidades(36,7%) • Dilatação da traquéia(33,3%) • Distorção da arquitetura(30%)

• Consolidação esp. Aéreo(30%)

• Bandas

parenquimatosas(23,3%)

• Reticulado intralobular(13,3%)

• Espessamento do interstício perihilar(10%)

(8)

• Espessamento de septos interlobulares (96,6%) • Opacidade em vidro fosco(66,6%) • Nódulos(60%) • Enfisema paracicatricial (56,7%) • Espessamento de paredes brônquicas(46,7%) • Espessamento pleural(36,7%) • Cavidades(36,7%) • Dilatação da traquéia(33,3%) • Distorção da arquitetura(30%)

• Consolidação esp. Aéreo(30%)

• Bandas parenquimatosas(23,3%) • Reticulado intralobular(13,3%) • Espessamento do interstício perihilar(10%) Funari et al.AJR 1999;173:59-64

36/41 com espessamento dos septos interlobulares

Muniz, 2002

Espessamento septal

Vidro fosco

Vidro fosco / “halo invertido”

(9)

9

Muniz, 2002 Nódulos/espessamento septal Muniz, 2002 Cavidades septadas

(10)

Granulomatosede Wegener

Muniz M. Radiol Bras 2002;35:147-154 Souza Jr AS et al. AJR 2006;187:1248-1252

Linfonodos cervicais

Paracoccidiodomicose

(11)

11

Paracoccidiodomicose

Infiltrado multinodular

(12)

Paracoccidiodomicose

•Homem, 55, branco, pedreiro, RJ, 29/02/2012 - HUAP

•Tosse, dispneia, dor torácica

•Febre , calafrios e sudorese noturna •Dispneia –MMRC-2 •Crepitações e sibilos DVO leve BFC - negativa Leucocitose, 12,9% eosinófilos HUAP-UFF

(13)

(14)

HUAP-UFF

Biópsia de pulmão

(15)

15

Biópsia de Pulmão

Coloração pela prata de Gomori/Grocott

HUAP-UFF

Mycopathologia,2008

Esfregaço com KOH 10%

(16)

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

Micológico: Cultura

Àgar-Sabouraud / Meios seletivos com antibióticos ••••Colônias M ( mold ou micelianas ) – 25° - brancas

••••Colônias Y/L ( yeast ou levedura ) – 37° - marrons Inoculação em testículo de hamster/cobaia

Shikanai-Yasuda Rer Bras Med Tropical 39(3):297-310

Diagnóstico imunológico

Diagnóstico imunológico -- Unifocal

Unifocal

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

PARACOCCIDIOIDOMICOSE –– diagnóstico imunológicodiagnóstico imunológico

Sorologia: Anticorpos

↑

90% PCM = ↑

títulos de AC

• ID

– simples, prática, disponível

90% sensibilidade

100% especificidade

• FC

– Títulos 1/32 ou títulos ↑

4x

• Elisa – Dot-Blot – Western-Blot

Títulos de IgG – IgM – IgA

→

Ag de

27,33,43,70 KDa

(17)

17

Imunodifusão dupla

Fácil, prática e disponível Ag - gp43

S - 84,3 % e E - 98,9%

Falso negativo- 2-3%

Camargo ZP. Mycopatologia 2008;165:298-302

Mycopathologia 1987;97:61-64 Total de 500 pacientes: Hospital Geral e D. Pulmonar G1- 150 = 56 ID+

G2– 350 = 17 ID+

Total ID+ = 65(88%)/73 = micológico+

ID ⇒ rotina de doentes com TP sem resposta clínica

Dosagem no soro - Método - Elisa-inh – Ag/gp-43

Doença aguda – S de 100% Doença crônica – S de 95,71%

Ag – gp 43 e Ag gp- 70

Dosagem no soro - Método - Elisa-inh – Ag/gp-70

Doença multifocal /unifocal - S de 98,43% - 100%

Camargo ZP. Mycopatologia 2008;165:298-302 Marques da Silva SH et al.J Clin Microbiol 2004;42;4480-6

(18)

Dosagem no BAL - Método - Elisa-inh – Ag/gp-43

Ag – gp- 43 e Ag gp- 70

Dosagem na urina - Método - Elisa-inh – Ag/gp-43

Achado precoce - S de 87,5% - E de 100%

Camargo ZP. Mycopatologia 2008;165:298-302 Marques da Silva SH et al.J Clin Microbiol 2004;42;4480-6

Constatar a presença do fungo ou isolar o fungo

“Nenhum Teste Imunológico é superior ao isolamento do fungo ou a sua identificação

física de espécimes ou pela histologia”

Zoilo Pires de Camargo

(19)

19 Doença granulomatosa sistêmica (micose

sistêmica) com predileção pelo pulmão e

órgãos do sistema imunológico, causada por

um pequeno fungo, o Histoplasma

capsulatum var capsulatum.

HISTOPLASMOSE

Modalidades de diagnóstico:

1- Manifestações clínicas e história epidemiológica 2- Imagem

3- Exame micológico direto e cultura. 4- Histopatologia

5- Teste para detecção de Antígenos e Anticorpos. 6- Sondas genéticas.

HISTOPLASMOSE

Modalidades de diagnóstico:

1- Manifestações clínicas e história epidemiológica 2- Imagem

3- Exame micológico direto e cultura. 4- Histopatologia

5- Teste para detecção de Antígenos e Anticorpos. 6- Sondas genéticas.

Micológico: Direto; Cultura Histopatológico

(20)

1ª MICROEPIDEMIA BRASILEIRA 1958

Total – 13 doentes – 12 crianças e 1 adulto - cão

Local – Gruta em fazenda- Paraíba do Sul- RJ

Fonte – excretas de morcegos Período de incubação – 10 -13 dias

(21)

21

1ª MICROEPIDEMIA BRASILEIRA 1958

Total – 13 doentes – 12 crianças e 1 adulto - cão Local – Gruta em fazenda- Paraíba do Sul- RJ Fonte – excretas de morcegos Período de incubação – 10 -13 dias

Dsc01531.jpg

FEBRE, ERITEMA NODOSO-ERITEMA

(22)

Formas clínicas:

• Histoplasmose assintomática

• Histoplasmose pulmonar aguda ( Influenza símile ) • Histoplasmose pulmonar aguda difusa ( inóculo maior ) • Histoplasmose pulmonar crônica ( semelhante a TP ) • Histoplasmose disseminada ( 1/2000 casos )

1- Aguda infantil 2- Subaguda juvenil 3- Crônica adulto

4- Imunodeprimidos Clinical Infectious Diseases,2007

Microepidemia de Histoplasmose Pendotiba –

Niterói – RJ – 1984 – Miguel Aidé

Manifestações Clínicas: 17 crianças e um

adulto

Prostração intensa

Febre

Cefaléia

Dor torácica

Tosse

Anorexia

Microepidemia de Histoplasmose Pendotiba –

Niterói – RJ – 1984 – Miguel Aidé

Manifestações Clínicas: 17 criança e um

adulto

Prostração intensa

Febre

Cefaléia

Dor torácica

Tosse

Anorexia

Exame físico:

bPalidez Cutânea

bLinfonodomegalias cervicais e axilares

(23)

23

Meninos - irmãos

Microepidemia de Histoplasmose Aldeia Curumin-Pendotiba-Niterói-RJ

HUAP-UFF

Microepidemia de Histoplasmose- Forno de carvão- Várzea das Moças-Niterói-RJ

DIP-HUAP

Bruno - HUAP

(24)

Francieli- HUAP Febre, prostração, tiragem subcostal SpO2-87% AA Claritromicina, RIP, itraconazol Francieli

Homem, 30 anos, negro: Há 14 dias após limpeza de cisterna seca em terreno baldio: febre alta, tosse, dispnéia, cefaléia, mialgia. Hipocorado, taquipnéia, taquicardia, estertores crepitantes nos HTX Hepatomegalia

(25)

25

American Journal of Respiratory and Critical Care MedicineVol 184. pp. 859, (2011) Diffuse Micronodules with Spontaneous Resolution

Ronaldo Kairalla1_{, Leticia Kawano-Dourado}1_{, Bruno Baldi}1_{and Carlos Carvalho}1

(26)

Tuberculose Miliar

(27)

27

Sarcoidose Sarcoidose

?

(28)

Homem, 19 a, negro, Morro do Céu, Niterói, RJ : Tosse, dor torácica, dispnéia febre, mialgia, calafrios. Moleiro. Estertores nos HTX Linfonodomegalias, Hepatoesplenomegalia

9º dia de internação: febre de 39º, dispnéia, tosse intensa, mialgia intensa PaO2- 70,0 mmHg, PaCO2- 40,6 mmHg, pH- 7,36

11.100 leucócitos PPD não reator

Evolução

9º dia de internação: febre de 39º, dispnéia, tosse intensa, mialgia intensa PaO2- 70,0 mmHg, PaCO2- 40,6 mmHg, pH- 7,36 11.100 leucócitos PPD não reator

Evolução

Cavador de poços

(29)

29

Histoplasmose Pulmonar Crônica

Homem, 53 anos, tosse, dispnéia, fadiga, perda de peso, DPOC, Escarro direto e cultura (+) para H. capsulatum e BAAR (-), tratado com RIP, Ceto, Itra

J Bras Pneumol 2005;31(4)

Histoplasmose Pulmonar Crônica

Homem, 64 anos, DPOC, tosse, febre, dispnéia, infecções recorrentes Escarro direto e cultura(+) H. capsulatum, ID 1/32, BAAR(-) , Ceto, Itra, Anf B

G/G

Mycopatholopgia 1999;145:75-79

Histoplasmose Crônica

(30)

PCP

(31)

31

Adolescente, 16 a: 30 dias, febre alta, tosse - 2x ATB

Mediastinoscopia

Casa com morcegos no sótão e pai passarinheiro

(32)

Mediastinoscopia

Diagnóstico:

Micológico

1-Exame direto: Escarro; LBA; LCR; Urina; Biópsias KOH 10% - Giemsa – Wrigth – G/G

2-Cultura: demonstração do dimorfismo - Mycosel

⇒ àgar- Sabouraud simples 25/30º-col.brancas M

⇒ àgar-infusão cérebro-coração 37º-col.beges L

3- Aspiração, biópsia e cultura de Medula Óssea( Akpek et al,Am J Hematol,2001)

Diagnóstico:

Micológico

1-Exame direto: Escarro; LBA; LCR; Urina; Biópsias KOH 10% - Giemsa – Wrigth – G/G

2-Cultura: demonstração do dimorfismo - Mycosel

⇒ àgar- Sabouraud simples 25/30º-col.brancas M

⇒ àgar-infusão cérebro-coração 37º-col.beges L

3- Aspiração, biópsia e cultura de Medula Óssea( Akpek et al,Am J Hematol,2001)

(33)

33

Cultura do Histoplasma capsulatum vr capsulatum

Àgar Sabouraud

25ºC fase miceliana 37ºC fase leveduriforme/

tecidual

Forma parasitária/levedura

(34)

Mycopathologia2012;174:451-456 Gene codificado – 100-kDa-like do

Histoplasma capsulatum(Hcp100)

Histoplasmosis mimicking primary lung cancer or pulmonary metastases

(35)

35

pulmonary metastases

Dall Bello et al.J Bras Pneumol. 2013;39(1):63-68

Histoplasmosis mimicking primary lung cancer or pulmonary metastases

Dall Bello et al.J Bras Pneumol. 2013;39(1):63-68

Homem, 30 anos, negro: Há 14 dias após limpeza de cisterna seca em terreno baldio: febre alta, tosse, dispnéia, cefaléia, mialgia. Hipocorado, taquipnéia, taquicardia, estertores crepitantes nos HTX Hepatomegalia

(36)

Histopatológico-H&E

G&G

(37)

37

9º dia de internação: febre

de 39º, dispnéia, tosse intensa, mialgia intensa PaO2- 70,0 mmHg, PaCO2- 40,6 mmHg, pH- 7,36 11.100 leucócitos PPD não reator

Evolução

Cavador de poços Linfonodo cervical

1º caso de Histoplasmose - 1974 HUAP-UFF

Detecção dos Anticorpos:

IMUNODIFUSÃO EM DUPLO GEL DE ÀGAR ( ID )

REAÇÃO DE FIXAÇÃO DE COMPLEMENTO RADIOIMUNOENSAIO/ENZIMAIMUNOENSAIO

Western-Blotting

(38)

IMUNODIFUSÃO ( ID ):

• Técnica simples e específica • Identifica bandas H e M

• >90% de + na Hitoplasmose Crônica • >70% de + na Histoplasmose aguda

• Anticorpos surgem 4-6 semanas após exposição ao inóculo

Knox KS, Hage CA. Proc Am Thorac Soc 2010;7:169-170

American Journal of Respiratory and Critical Care MedicineVol 184. pp. 859, (2011) Diffuse Micronodules with Spontaneous Resolution

Ronaldo Kairalla1_{, Leticia Kawano-Dourado}1_{, Bruno Baldi}1_{and Carlos Carvalho}1

Fixação de complemento:

• >95% de + na Histoplasmose Crônica

• Elevação de 4x no título reforça significância diagnóstica • Títulos micelianos >1:16 ou leveduriforme >1:32 • Anticorpos surgem após 4-6 semanas

• Os títulos permanecem ↑durante anos

(39)

39 Detecção do Antígeno Polissacarídeo:

• Diagnóstico rápido 1ªs 24h

• Método EIA para APH –urina, LBA, sangue, LCR • >92% de + em doença disseminada

• >75% de + em doença aguda pulmonar difusa • 16- 26% de + em doença cavitária / localizada • Sensibilidade na urina > sangue

• Monitora tratamento – cada 3/6 meses • A elevação é precurssora da recidiva

Knox KS, Hage CA. Proc Am Thorac Soc 2010;7:169-170

Tempo após exposição

Curso das reatividades cutânea e sorológica na Histoplasmose

Wheat LJ. Histoplasmose; in Sarosi,2001

Detecção do Antígeno Polissacarídeo

Ag MiraVista dosado por método modificado – Platelia Aspergillus – EIA

para Ag Histoplasma capsulatum BAL de 31 doentes com Histoplasmose

(40)

BAL: 31 - Histoplasmose 29/31 – 93,5% AgH 15/31 – 48,4% citologia 15/31 – 48,4% cultura 0/5 – 0% controles AgH no BAL + Citologia do BAL = 96% de sensibilidade Detecção do AgH no BAL complementa a detecção do AgH na urina e no soro

Detecção do Antígeno Polissacarídeo

(41)