Tratamento de cárie por radiação na clínica de adequação do meio: relato de caso

(1)

Mario Rodrigues de Melo Filho1 Edimilson Martins de Freitas2 Mânia de Quadros Coelho Pinto3 Heberth Victor Silveira Peixoto4 Lucas Moreira Silva5 LudmillaNágela Gabriela Barbosa6 Raissa Karen Ferreira Xavier7

Breno Amaral Rocha8

INTRODUÇÃO

A radioterapia (RT) caracteriza-se pela utilização de radiação ionizante no tratamento de neoplasias malignas. Contudo, a radiação ionizante, agente terapêutico da RT não é seletivo, pois não possui a capacidade de diferenciar as células normais das células neoplásicas, podendo levar ao surgimento de complicações radioinduzidas.(SALAZAR et al., 2008)

Todos os pacientes dentados e edêntulos, cujas partes dos maxilares, glândulas salivares maiores ou cavidade oral estiverem dentro dos campos de radiação, devem receber uma ampla avaliação oral antes da RT com o objetivo de identificar

1

Professor no curso de Odontologia (Universidade Estadual de Montes Claros– UNIMONTES. Coordenador do Programa de Extensão da UNIMONTES "Assistência Odontológica ao Paciente Sob Tratamento Oncológico - A Extensão Integrando o Ensino e a Pesquisa". E-mail: mariomelo@gmail.com

2

Professor no curso de Odontologia (Universidade Estadual de Montes Claros– UNIMONTES). Membro do Programa de Extensão da UNIMONTES "Assistência Odontológica ao Paciente Sob Tratamento Oncológico - A Extensão Integrando o Ensino e a Pesquisa". E-mail: edimissionma@hotmail.com

3

Professor no curso de Odontologia (Universidade Estadual de Montes Claros– UNIMONTES). Membro do Programa de Extensão da UNIMONTES "Assistência Odontológica ao Paciente Sob Tratamento Oncológico - A Extensão Integrando o Ensino e a Pesquisa". E-mail: maniaquadros@gmail.com

4

Acadêmicos da Graduação de Odontologia (Universidade Estadual de Montes Claros – UNIMONTES). Alunos do Programa de Extensão da UNIMONTES "Assistência Odontológica ao Paciente Sob Tratamento Oncológico - A Extensão Integrando o Ensino e a Pesquisa". E-mail: artigosdepublicacao@gmail.com

5_{Acadêmicos da Graduação de Odontologia (Universidade Estadual de Montes Claros – UNIMONTES). Alunos}

do Programa de Extensão da UNIMONTES "Assistência Odontológica ao Paciente Sob Tratamento Oncológico - A Extensão Integrando o Ensino e a Pesquisa". E-mail: artigosdepublicacao@gmail.com

6

7

8_{Professor no curso de Odontologia (Faculdade Verde Norte – FAVENORTE). Membro do Programa de}

Extensão da UNIMONTES "Assistência Odontológica ao Paciente Sob Tratamento Oncológico - A Extensão Integrando o Ensino e a Pesquisa". E-mail: brenoamaralrocha@gmail.com

(2)

os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações orais, em particular àquelas que podem interferir na RT(SANTOS et al., 2010).

Quando os portais de irradiação envolvem região cervicofacial, complicações radioinduzidas podem surgir, dependendo do tipo, fonte, campos e doses de radiação, número de frações e tempo total de tratamento(SANTOS et al.,2010). As complicações mais associadas à radioterapia cervicofacial são, mucosite oral, infecções oportunistas, como a candidíase, alteração na percepção de sabor, cárie por radiação, osteorradionecrose, necrose do tecido mole, trismo e xerostomia(TOLENTINO et al., 2011).

As mudanças mediadas por radiação, tais como mucosite, atrofia das membranas mucosas orais, hipossalivação e perda do paladar resultarão numa mudança da dieta, com aumento no consumo de alimentos ricos em carboidratos e com consistência amolecida, que associada a uma maior dificuldade de higienização e às alterações orais devido a radioterapia, podem levar ao aparecimento de cáries(KIELBASSAet al., 2006).

As glândulas salivares maiores estão frequentemente envolvidas nos campos de radiação, isso se deve a sua proximidade com tumores primários e cadeias linfáticas envolvidas(SALEH et al.,2014). A RT cervicofacial comumente danifica estas glândulas, gerando disfunções, que podem ser divididas em: xerostomia, uma alteração subjetiva e hipossalivação, caracterizada por alterações na composição eredução objetiva de fluxo salivar, podendo chegar à 80% no final da sétima semana da RT(SALEH et al., 2014; TOLENTINO et al.,2011).

Essas alterações salivares predispõem à colonização bacteriana (bactérias cariogênicas) que juntamente com o fluxo salivar reduzido, e a composição alterada da saliva resultam em maior susceptibilidade à cárie(KIELBASSAet al., 2006).

Essa predisposição se deve ao aumento da viscosidade, redução da capacidade de tamponamento, alterações nas concentrações de eletrólitos, alterações no pH, diminuição do fluxo salivar e mudanças nos sistemas anti-bacterianos. A queda do pH de 7 para 5, considerado pH crítico, faz com que os minerais do esmalte e da dentina sejam dissolvidos com maior facilidade e esse evento não será seguido pela habitual remineralização, o que resulta em desmineralização e juntamente com uma maior dificuldade de higienização oral devido a dor provocada pela presença de mucosite oral, muito frequente, levam ao desenvolvimento da doença cárie por radiação(KIELBASSAet al., 2006).

(3)

Esse tipo de cárieé considerado um efeito indireto da RT, sendo uma doença complexa e destrutiva de origem multifatorial, cujo principal fator etiológico é a hipossalivaçãoradioinduzida e ocorre mesmo em dentes não expostos a radiação(BEECH et al., 2014; KIELBASSAet al., 2006).

Clinicamente tem uma forma rampante, e tende a se espalhar para todas as superfícies dentárias. Comumente as lesões acometem as faces dentais vestibulares, oclusais, incisais e palatinas, e são indolores, sendo características atípicas em pacientes não irradiados(TOLENTINO et al., 2011).

As lesões começam na superfície vestibular e cervical,progridem e cercam as áreas cervicais dos dentes, indicando que esta região parece ser particularmente propensa à cárie. Posteriormente há mudanças na translucidez e cor (coloração marrom-preto das coroas inteiras dos dentes inteiros), além de um aumento da friabilidade (acompanhada por desgaste do esmalte e superfícies de oclusão) do dente, e a destruição completa da coroa pode ser observada, podendo levar a perda completa do dente em até três anos. As características microscópicas da cárie por radiação são semelhantes às da cárie convencional(KIELBASSAet al., 2006).

Tem sido preconizado para prevenção e controle da cárie por radiação, rigorosa higiene oral, bochecho diário com flúor 0,05%, diminuição da ingestão de alimentos cariogênicos, e o bochecho de soluções ou preparações artificiais de saliva para estimular a remineralização(KIELBASSAet al., 2006). No tratamento é recomendado o uso de cimento ionômero de vidro nasrestaurações provisórias(BEECH et al., 2014).

O presente trabalho teve como objetivo relatar o caso clínico de uma paciente com cárie por radiação,atendida na disciplina Clínica de Adequação do Meio.

RELATO DE CASO

Paciente do gênero feminino, melanoderma, de 59 anos de idade, foi atendida pelo Programa de Extensão, “Assistência odontológica ao paciente sob tratamento oncológico”, na Santa Casa de Montes Claros - MG e encaminhada à clínica de Adequação do Meio do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros queixando-se de boca seca, dor e presença de lesões nos dentes.Sua avaliação revelou ter se submetido à cirurgia, radioterapia cervicofacial e quimioterapia para tratamento de neoplasia maligna em região de faringe, há

(4)

aproximadamente um ano.Apresentava ainda histórico de tabagismo durante vinte e dois anos e etilismo por quinze anos com interrupção há cerca de cinco anos.Apresentava dieta pastosa,não cariogênica, em horários regulares, devido àdificuldade em ingerir alimentos sólidos e fazia hidratação oral freqüente.

Ao exame extraoralapresentou ruído articular, bem como dor em face e região da articulação têmporo-mandibular (ATM) quando a cavidade oralpermanecia aberta por tempo prolongado.

À oroscopia observou-se mucosa oral seca, escassez salivar,dentição incompleta, raízes residuaise presença de lesões cavitadas de coloração marrom escurecida de consistênciaendurecida acometendo regiões incisais e cervicais, estendendo-se para as faces livres dos elementos dentários anteriores, notou-se também pigmentação exógena por cigarro nas superfícies dentárias (figura 1). Os elementos 31 e 41 apresentavam mobilidade acentuada (grau 2). O elemento 47 apresentava lesão cavitada na região distal.

Figura 1: Aspecto clínico da cavidade oral com sinais sugestivos de cárie por radiação. (A) Superfície vestibular (B) Superfície lingual.

Ao exame radiográfico periapicalforam identificadas áreasradiolúcidas Fonte: arquivo da clínica adequação do meio - Unimontes

A

(5)

Nas facessupracitadas que se estendiam também, em alguns elementos à região radicular,sugestivas de lesões de cárie(figura 2).

No elemento 37 foi observada lesão radiolúcida em região distal com provável envolvimento pulpar.

Diante de sua história médica, características clínicas e exames radiográficos, foidiagnosticada doença cárie por radiação, com provável quadro de hipossalivaçãoradioinduzida.

Figura 2: Aspecto radiográfico sugestivo de cárie por radiação.

Como conduta da disciplina de adequação do meio, a paciente foi orientada sobre a natureza das lesões dentárias, sobre seu alto risco de surgimento de novas lesões e da importância de higiene oral rigorosa. Foi também encaminhada para avaliação endodôntica dos dentes 47 e 34. Os procedimentos clínicos cirúrgicos foram então iniciados com a realização deexodontias unitárias dos restos radicularesdos dentes 25 e 26 e dos elementos 31 e 41 devido ao grau de mobilidade (figura 3), sob profilaxia antibiótica (2g de amoxicilina 01 hora antes do procedimento cirúrgico com uso de 500mg a cada 8 horas durante 07 dias).

Figura 3: Extração dos elementos 31 e 41 que apresentavam alto grau demobilidade e com sinais típicos da cárie por radiação

(6)

Fonte: arquivo da clínica adequação do meio –Unimontes.

Os elementos com lesões de cárie por radiação (44, 43, 42, 32, 33, 34) foram restaurados com riva light cure e riva self cure (SDI®, Austrália) (figura 4), um cimento restaurador à base de ionômero de vidro fotopolimerizável reforçado com resina. Imediatamente foram protegidos com base Colorama incolor (figura 5).

Figura 4: Material Restaurador riva light cure (SDI®, Austrália).

Fonte: arquivo da clínica adequação do meio –Unimontes

Visando à profilaxia de novas lesões e a recidiva da doença cárie por radiação,foi prescrito fluoreto de sódio a 01% gel em base neutra para uso caseiro diário durante 05 minutos a ser aplicado sobre as superfícies dentárias.

A paciente encontra-se em acompanhamento devendo submeter-se à consultas de controle periódicas.

(7)

DISCUSSÃO

A radiação exerce um efeito direto sobre os dentes, tornando-os mais susceptíveis à descalcificação(JHAMet al., 2006).

Na fase de adequação do meio os pacientes com cárie por radiação devem ser submetidos à instruções de higiene oral, controle de placa bacteriana, substituição de restaurações com infiltrações, remoção de restos radiculares, fluorterapia e restaurações provisórias, quando necessárias(SANTOS et al., 2010).

A fluorterapia demonstra-se eficiente na prevenção da doença cárie e outras complicações associadas à xerostomia radioinduzida(CHAMBERSet al., 2006). O uso de fluoreto 0,05% reduz drasticamente a deterioração dental. Na sua prescrição deve ser indicado o uso pelo menos uma vez ao dia e deve ser associado a técnicas preventivas adicionais, como técnicas de higiene oral, escovação regular que juntamente com o controle da xerostomia ajudam a diminuir a ocorrência e a agressividade da doença cárie por radiação(BEECH et al., 2014).

Em casos de lesões cavitadas indica-se a realização de restaurações provisórias com cimento ionômero de vidro. Restaurações com excessos, podem causar traumas consideráveis para os tecidos moles, o que pode ser previnido com acabamento e polimento(BEECH et al., 2014).

Ao selecionar materiais restauradores deve-se considerar as alterações no meio bucal.

Propriedades ideais incluem resistência à cáries recorrentes, adesão à estrutura do dente, durabilidade, estética aceitável e facilidade de manuseamento(BEECH et al., 2014). O cimento de ionômero de vidro demonstrou-se eficaz para restaurações

(8)

provisórias, pois garante estética e funcionabilidade aceitáveis(KIELBASSAet al., 2006).

As mudanças induzidas pela radiação no esmalte e dentina podem comprometer a adesividade dos materiais restauradores, possivelmente há alteração da estrutura prismática do esmalte o que reduz suas propriedades físicas. Na dentina as moléculas de água podem sofrer hidrólise e liberar radicais livres que desnaturam colágeno e reduzem as suas propriedades mecâncicas. Os radicais livres podem interferir na polimerização de resinas enquanto a irradiação também ativa as enzimas incluindo metaloproteinases de matriz (MMP) na dentina que hidrolisam agentes de ligação(BEECH et al., 2014).

Por conseguinte, a perda de retenção ou o desenvolvimento de cáries recorrentes em torno de restaurações de resinas compostas é muitas vezes observada. Cimentos inonômeros de vidro não são tão resistentes, no entanto têm reações de ligação mais simples e adesão química, além de liberarem fluoreto, o que pode reduzir a recorrência da cárie, mesmo que o material seja removido(BEECH et al., 2014).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A RT cervicofacial pode induzir o aparecimento de alterações orais prejudiciais à saúde do paciente. Sabendo-se disso, o cirurgião dentista tem a função de minimizar, ou até mesmo, evitar essas alterações, proporcionando uma melhor qualidade de vida para esse indivíduo.

A assistência odontológica é suma importância na terapêutica de pacientes irradiados, devendo ser feitas avaliações e acompanhamento, antes, durante e após a RT para prevenção de lesões bucais, infecções oportunistas e oferecer mais conforto ao paciente frente às complicações orais que poderão surgir.

A fase de adequação do meio demonstra-se essencial para prevenção e tratamento de complicações radioinduzidas, principalmente para a cárie por radiação.

REFERÊNCIAS

BEECH, N. et al. Dental management of patients irradiated for head and neck cancer. Australian Dental Journal, v. 59, p. 20-28. 2014.

(9)

CHAMBERS, Mark S. et al. Clinical evaluation of the intraoral ﬂuoride releasing system in radiation-induced xerostomic subjects. Part 1: Fluorides. Oral Oncology, 2006, 42, 934-945.

JHAM, Bruno Correia; FREIRE, Addah Regina da Silva. Complicações bucais da radioterapia em cabeça e pescoço. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 2006; 72 (5): 704.

KIELBASSA, Andrej M. et al.Radiation-relateddamagetodentition. Lancet Oncol, v. 7, p. 326-335, abril, 2006.

SALAZAR, Márcio. et al. Efeitos e tratamento da radioterapia de cabeça e pescoço de interesse ao cirurgião dentista Revisão de Literatura. Revista Odonto, São Bernardo do Campo, Ano 16, n. 31, p. 62-68, jan./jun. 2008.

SALEH, Jamil. et al. Salivary hypofunction: An update on aetiology, diagnosis and therapeutics. Oral biology, 2014; 60 (2015) 242-265.

SANTOS, Michelle Góes. et. Al. Fatores de risco em radioterapia de cabeça e pescoço. Revista Gaúcha de odontologia, Porto Alegre, v. 58, n. 2, p. 191-196, abr./jun. 2010.

TOLENTINO, Elen de Souza. et al. Oral adverse effects of head and neck radiotherapy: literature review and suggestion of a clinical oral care guideline for irradiated patients. Journal of Applied Oral Science. 2011; 19 (5): 448-54.