Correspondência para: Ana Tereza Vaz de Souza Freitas.
Rua Senador Domingos Velasco Q17 L47 nº 704 Setor Pedro Ludovico Goiânia - Goiás CEP: 74820-110 Tel: (62) 3278-4430 (62) 8445-7830 E-mail: nutrianna@hotmail.com Declaramos a inexistência de confl itos de interesse.
Data de submissão: 15/02/2008 Data de aprovação: 04/05/2009 Autores
Ana Tereza Vaz de Souza Freitas1 Inaiana Marques Filizola Vaz2
Nélida Schmid Fornés3
1Universidade Federal
de Goiás.
2Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. 3Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Goiás.
R
ESUMOIntrodução: A desnutrição contribui para ele-var a morbimortalidade nos pacientes em he-modiálise. Objetivo: Avaliar o estado nutricio-nal de pacientes em hemodiálise de um hospital universitário em Goiânia-GO. Métodos: Estu-do transversal com 24 homens e 14 mulheres, com média de idade de 44,53 ± 16,15 anos. A avaliação nutricional incluiu medidas antro-pométricas (índice de massa corpórea – IMC; circunferência do braço – CB; circunferência muscular do braço – CMB; gordura corporal por dobras cutâneas – DC), albumina sérica e consumo alimentar (3 recordatórios de 24 horas). Utilizou-se estatística descritiva e coe-ficiente de correlação de Pearson. Resultados: De acordo com IMC, CB e CMB, 55%, 63,2% e 50% dos pacientes estavam em adequação nutricional, respectivamente. Segundo o IMC, 28,9% dos pacientes apresentaram baixo peso (IMC < 18,5 kg/m²) e 15,8%, excesso de peso (≥ 25 kg/m²). A albumina apontou desnutri-ção leve (3,0 – 3,9 g/dL) em 55,3% dos pa-cientes. A CB indicou desnutrição em aproxi-madamente 35% dos pacientes (percentil < 5). A CMB revelou perda de massa muscular em metade do grupo (percentil < 5), e as mulhe-res apmulhe-resentaram excesso de gordura corporal (> 30%). A ingestão energética média foi de 28,7 kcal/kg/dia e proteica de 1,04 g/kg/dia. Não houve correlação entre proteína C-reati-va e albumina (r = - 0,003), ingestão calórica (r = 0,06) e proteica (r = 0,12). A albumina sérica não se correlacionou com a ingestão ca-lórica (r = 0,21) e nem com a ingestão proteica (r = 0,25). Conclusão: A desnutrição esteve presente independente do parâmetro utiliza-do. O consumo energético-proteico inferior às recomendações pode ter contribuído para a desnutrição observada nesses pacientes. Palavras-chave: hemodiálise, avaliação nutri-cional, composição corporal.
[J Bras Nefrol 2009;31(2):125-131]
A
BSTRACTIntroduction: Malnutrition contributes to the increase of morbimortality in patients under-going hemodialysis. Objective: To assess the nutritional status of hemodialysis patients from a University Hospital in Goiânia-GO. Methods: A transversal study with 24 men and 14 women, mean age 44.53±16.15 years old. Nutritional assessment included anthro-pometric measurements (body mass index – BMI; arm circumference – AC; arm mus-cle circumference - AMC; body fat by skin fold - SF), serum albumin and food intake (3 recalls of 24 hours). It was used descrip-tive statistics and Pearson’s correlation coef-ficient. Results: According to BMI, AC and AMC, 55%, 63.2% and 50% of the patients were at nutritional adequacy, respectively. According to the BMI, 28.9% of patients were underweight (BMI <18.5 kg/m²) and 15.8% were overweight (≥25 kg/m²). The al-bumin showed mild malnutrition (3.0 to 3.9 g/dL) in 55.3% of patients. The AC indicated malnutrition in 35% of patients (percentile < 5). The AMC showed loss of muscle mass in half of the group (percentile <5) and women showed an excess of body fat (>30%). The mean energy intake was 28.7 kcal/kg/day and protein 1.04 g/kg/day. There was no correlation between C-reactive protein and albumin (r = -0.003), caloric intake (r=0.06) and protein (r=0.12). Serum albumin did not correlate with caloric intake (r=0.21) neither with protein intake (r=0.25). Conclusion: Malnutrition was present regardless of used parameter. The energy-protein consumption inferior to the recommendations may have contributed to the malnutrition observed in these patients.
Keywords: hemodialysis, nutritional assess-ment, body composition.
Nutritional status of patients undergoing hemodialysis at Hospital
Universitário de Goiânia
Estado nutricional de pacientes em hemodiálise
no Hospital Universitário de Goiânia-Go
I
NTRODUÇÃOA doença renal crônica tornou-se um problema de saúde pública global, provocando morbimortalidade elevada.1
O censo 2007 da Sociedade Brasileira de Nefrologia2
estimou em 73.605 o número de pacientes em diálise no Brasil, 8% na região Centro-Oeste. Deste total, 90,8% estavam em hemodiálise.
A desnutrição proteico-energética contribui para o risco aumentado de mortalidade nos pacientes em hemo-diálise (HD), com prevalência entre 10 e 76%.3,4 Além
disso, favorece uma pior evolução clínica, quadros infec-ciosos, dificulta a reabilitação e compromete a qualidade de vida.5,6 Detectar e tratar precocemente as deficiências
nutricionais pode atenuar ou evitar essas complicações e melhorar a expectativa de vida desses pacientes.7
A adequação do estado nutricional é um dos principais objetivos do tratamento de pacientes em hemodiálise.8,9
A avaliação nutricional é essencial para prevenir, diag-nosticar e tratar a má nutrição e fornecer suporte para a prescrição dietética.3,7 Assim, propôs-se a realização
des-se trabalho com o objetivo de avaliar o estado nutricio-nal de pacientes em hemodiálise regular no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.
M
ÉTODOSEstudo transversal realizado na unidade de hemodiálise do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG), no segundo semestre de 2006 e primeiro de 2007, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Huma-na e Animal do HC/UFG. Do total de 64 pacientes tratados na unidade de hemodiálise, 38 atenderam aos critérios de inclusão: > 18 anos, mínimo de 3 meses em hemodiálise, não institucionalizados, sem infecções recentes (< 3 meses), não portador de síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), doenças neoplásicas, cardíacas e pulmonares gra-ves. A história clínica foi obtida de prontuário (etiologia, comorbidades, tempo de hemodiálise, idade).
O protocolo de avaliação nutricional foi aplicado por nutricionistas treinadas e incluiu antropometria, exa-mes laboratoriais e investigação do consumo alimentar.
As medidas antropométricas foram realizadas pe-lo mesmo observador, após a sessão de hemodiálise in-termediária da semana. O peso foi obtido em balança eletrônica (Filizola®, São Paulo, Brasil), e a estatura foi
aferida por estadiômetro Plena®, segundo Jelliffe.10 O
índice de massa corpórea (IMC), obtido por peso (kg)/ altura² (m), foi classificado segundo a Organização Mun-dial de Saúde.11 A circunferência do braço (CB) foi
afe-rida por fita inextensível segundo a técnica de Callaway
et al.12 e distribuída em percentis conforme Frisancho.13
A circunferência muscular do braço (CMB) foi utilizada para avaliação da massa magra e calculada pela equação CMB = CB (cm) – {3,14 x [DCT (mm) ÷ 10]}, utilizando Frisancho13
como referência.
O estado nutricional, a partir dos percentis da CB e CMB, foi classificado de acordo com Blackburn e Harvey14
(til ≤ 5: desnutrição; percen(til 5,1 – 94,9: adequado; e percen-til ≥ 95: acima da normalidade).
Para avaliação da gordura corporal foram medidas as dobras cutâneas (DC) do bíceps, tríceps, subescapular e su-prailíaca, utilizando o adipômetro de Lange skinfold caliper (Cambridge, MD) segundo a técnica de Harrison et al..15 O
percentual de gordura corporal foi estimado pelo somatório das 4 DC, utilizando as equações de Durnin e Womersley16 e
Siri,17 com ponto de corte de 25% para homens e 30% para
mulheres.18
A albumina sérica foi empregada para classificação nutri-cional, conforme citado por Martins19 (adequado ≥ 4 g/dL;
desnutrição leve 3,0-3,9 g/dL; desnutrição moderada 2,1-3,0 g/dL e desnutrição grave < 2,1 g/dL). O sangue foi coletado antes da sessão de hemodiálise e analisado pelo método co-lorimétrico. A proteína C-reativa (PCR), obtida pelo método imunoturbidimétrico com látex (referência 0 - 0,5 mg/dL), foi utilizada para avaliação de estado inflamatório. A efici-ência da diálise foi estimada pelo índice de remoção da ureia (Kt/V), utilizando a fórmula de Daugirdas II.20
O consumo alimentar foi avaliado pelo recordatório de 24 horas (R24h) de 3 dias alternados, sendo um no dia da sessão de hemodiálise e dois no período interdialítico, excluindo-se o sábado e o domingo. As quantidades ingeridas foram regis-tradas em medidas caseiras e convertidas em gramas (g) ou mililitros (mL), utilizando a tabela de Pinheiro et al..21 Para o
cálculo do consumo médio de energia, proteína, cálcio, ferro, fósforo e potássio, foi elaborado um programa em planilha Excel/Microsoft com dados de várias tabelas brasileiras de composição química de alimentos, para atender às necessida-des do estudo. Os resultados foram comparados às recomen-dações específicas para pacientes em hemodiálise.19
A análise dos dados foi realizada em pacote estatístico SPSS versão 8.0 para Windows (SPSS, Inc. Chicago). As va-riáveis categóricas foram expressas em frequências e percen-tuais, e as contínuas, em média e desvio-padrão ou mediana. Utilizou-se coeficiente de correlação de Pearson, p ≤ 0,05.
R
ESULTADOSDos 38 pacientes, 63,2% (n = 24) eram do sexo mas-culino. A média de idade foi de 44,53 ± 16,15 anos. O tempo de hemodiálise foi em média 46,37 ± 43,3 meses. A média de IMC de mulheres (23,04 kg/m2) e homens
(21,27 kg/m2) indicou eutrofia. As mulheres
apresenta-ram excesso de gordura corporal pelas dobras cutâneas. A mediana de PCR foi de 0,28 mg/dL (0,15 - 0,48) e
15,8% dos pacientes apresentaram níveis acima da re-ferência de 0,5 mg/dL (Tabela 1). A média de albumina sérica foi de 3,8 ± 0,3 g/dL (Tabela 1), e 57,9% dos pa-cientes apresentaram níveis abaixo de 4 g/dL (Tabela 2). Quanto à etiologia da DRC, predominou a glomeru-lonefrite crônica (23,7%), seguida da nefropatia diabéti-ca (21%) e nefroesclerose hipertensiva (18,4%).
Na Tabela 2, observou-se que, pelo IMC, 55,3% dos pacientes estavam eutróficos, 28,9% apresentavam baixo peso e 15,8% excesso de peso. Segundo a CB, quase 35% dos pacientes apresentaram desnutrição. Pela CMB, metade dos pacientes demonstrou perda de massa muscular.
De acordo com a Tabela 3, o grupo estudado apresen-tou ingestão média de 28,7 kcal/kg/dia, 1,04 g de proteí-na/kg/dia e baixo consumo médio de cálcio (288,88 mg/ dia). Cerca de 82% dos pacientes apresentaram ingestão de energia menor que a recomendação de 35 kcal/kg/dia, e pouco mais de 70% apresentaram ingestão proteica abaixo da recomendação de 1,2 g/kg/dia.
A Tabela 4 demonstra que não houve correlação en-tre IMC e albumina, assim como enen-tre proteína C-reati-va e albumina (r = - 0,003), ingestão calórica (r = 0,06) e proteica (r = 0,12). A albumina sérica também não se correlacionou com a ingestão calórica (r = 0,21) e nem com a ingestão proteica (r = 0,25).
D
ISCUSSÃONo grupo estudado, houve predominância de indivíduos do sexo masculino. A média de idade indicou um grupo jovem em hemodiálise, assemelhando-se aos resultados de estudos de várias regiões do Brasil4,22,23,24 e
diferen-ciando-se de estudos internacionais, nos quais a média de idade é maior, variando de 51 a 62 anos, em países como Austrália, França e Espanha.8,25,26
A principal etiologia da DRC foi a glomerulone-frite crônica, de acordo com o encontrado no Norte e Nordeste4,22,24 do Brasil e contrário ao observado no Sul,
onde a nefroesclerose hipertensiva aparece em primeiro lugar,27 e nos Estados Unidos, onde o diabetes foi a causa
principal.28
AVALIAÇÃONUTRICIONAL
Embora a média de IMC do grupo tenha se situa-do na faixa de eutrofia, ao se analisar a distribuição quanto aos pontos de corte, o IMC revelou ocorrên-cia de baixo peso (< 18,5 kg/m²) em um terço dos pacientes, superando o encontrado em outras re-giões do Brasil (2 a 18,9%)4,22,23,24 e inferior ao
ob-servado no Chile (38%).29 Um estudo realizado nos
Estados Unidos e na Europa30 (n = 9.714) apontou
Tabela 1 DEMOGRAFIA, TEMPODEHEMODIÁLISE, DADOSANTROPOMÉTRICOSEBIOQUÍMICOS
Variáveis Total (n = 38) Feminino (n = 14) Masculino (n = 24)
X ± DP X ± DP X ± DP Idade (anos) 44,53 ± 16,15 44,21 ± 14,15 44,71 ± 17,50 Tempo HD1 (meses) 46,37 ± 43,3 60,93 ± 47,07 26 (4,25 – 65,75)5 Peso (kg) 59,66 ± 14,27 56,11 ± 14,22 61,73 ±14,19 Altura (m) 1,65 ± 0,10 1,56 (1,52 – 1,61)5 1,71 (1,67 – 1,76)5 IMC2 (kg/m2) 21,92 ± 4,69 23,04 ± 5,77 21,27 ± 3,92 Gordura corporal (%) 27,65 ± 9,58 35,38 ± 7,18 23,14 ± 7,82 PCR3 (mg/dL) 0,28 (0,15 – 0,48)5 0,30 ± 0,22 0,28 (0,15 – 0,49)5 Albumina (g/dL) 3,8 ± 0,30 3,7 ± 0,40 3,9 ± 0,32 Cálcio (mg/dL) 9,07 ± 0,65 9,1 ± 0,87 9,04 ± 0,49 Ferro (mcg/dL) 83,92 ± 44,90 86,38 ± 47,17 82,58 ± 44,61 Fósforo (mg/dL) 5,22 ± 1,82 5,32 ± 2,10 5,16 ± 1,68 Potássio (mg/dL) 5,51 ± 0,78 5,38 ± 0,70 5,60 ± 0,82 Kt/V4 1,53 ± 0,22 1,63 ± 0,24 1,47 ± 0,18
Tabela 2 ESTADONUTRICIONALSEGUNDOANTROPOMETRIAEALBUMINASÉRICA (N = 38) Variável N % IMC1 (kg/m2) < 18,5 11 28,9 18,5 – 24,9 21 55,3 ≥ 25 06 15,8 CB2 < percentil 5 13 34,2 Percentil 5,1 – 94,9 24 63,2 ≥ percentil 95 01 2,7 CMB3 < percentil 5 19 50 Percentil 5,1 – 94,9 19 50 ≥ percentil 95 - -Albumina sérica (g/dL) 2,1 – 2,9 01 2,6 3,0 – 3,9 21 55,3 ≥ 4,0 16 42,1
¹IMC = índice de massa corpórea; 2CB = circunferência do braço; 3CMB = circunferência muscular do braço
Tabela 3 MÉDIAEDESVIO-PADRÃODECONSUMOALIMENTARDOSPACIENTES (N = 38)
Variáveis Média ± desvio-padrão
Energia (Kcal/dia) 1631,85 ± 388,96 Energia (Kcal/Kg/dia) 28,7 ± 8,6 Proteína (g/dia) 59,31 ± 16,56 Proteína (g/Kg/dia) 1,04 ± 0,34 Proteína (% VCT) 14,52 ± 2,53 Carboidrato (% VCT) 50,25 ± 6,83 Lipídio (% VCT) 35,21 ± 5,89 Cálcio (mg/dia) 288,88 ± 124,66 Ferro (mg/dia) 10,58 ± 3,3 Fósforo (mg/dia) 652,31 ± 185,81 Potássio (mg/dia) 1400,65 ± 490,63
Tabela 4 COEFICIENTEDECORRELAÇÃODE PEARSON (R) ENTREOSPARÂMETROSDEAVALIAÇÃONUTRICIONAL
Correlações r p
IMC1 x Albumina 0,02 0,88
PCR2 x Albumina - 0,003 0,98
PCR x Ingestão calórica (kcal/dia) 0,06 0,70
PCR x Ingestão proteica (g/dia) 0,12 0,47
KtV3 x Ingestão calórica (kcal/dia) - 0,17 0,31
Albumina x Ingestão calórica (kcal/dia) 0,21 0,20
Albumina x Ingestão proteica (g/dia) 0,25 0,12
maior mortalidade em pacientes com IMC < 20 kg/ m² quando comparados a pacientes com IMC ≥ 30 kg/m². Portanto, a manutenção de um IMC mais próximo do ponto de corte superior para eutrofia pode ser interessante. O excesso de peso pelo IMC (≥ 25 kg/m²) também foi encontrado na população avaliada, porém menos frequente que a eutrofia e o baixo peso.
Apesar da maioria dos pacientes estar eutrófica de acordo com IMC e CB, a análise da CMB identificou comprometimento da massa muscular em metade do grupo, enquanto que o somatório de dobras cutâneas de-monstrou excesso de gordura corporal no sexo femini-no. De acordo com Chumlea,9 a perda de massa
mus-cular é frequente entre os pacientes em hemodiálise, resultante de fatores como hipercatabolismo, acidose metabólica e consumo alimentar insuficiente. Isto re-força a necessidade de um acompanhamento nutricio-nal especializado para contribuir com a promoção do ganho de massa magra.
Embora alguns estudos sugiram que o excesso de gor-dura corporal possa trazer algum benefício para a sobre-vida do paciente em hemodiálise, outros referem que este excesso pode se tornar perigoso devido à associação com doença cardiovascular (DCV),31 considerada a principal
causa de morte entre esses pacientes, sendo de 2 a 4 ve-zes maior do que na população em geral.32 O excesso de
gordura corporal seria vantajoso para a sobrevivência do paciente em diálise se a massa magra estivesse normal ou aumentada.31,33 Beddhu33 destaca que “se gordura é boa,
músculo é ainda melhor”.
Neste estudo, pela análise da albumina, mais da meta-de da população apresentou meta-desnutrição, predominando a forma leve, semelhante ao encontrado por Cardoso et
al..27 A hipoalbuminemia é um marcador da síndrome
de má nutrição-inflamação e forte preditor de morte car-diovascular em pacientes em hemodiálise.5,34,35,36 O risco
de mortalidade nesses pacientes é mais elevado quando a albumina sérica é < 4,0 g/DL.7,37 Kalantar-Zadeh et al.34
encontraram vantagens na sobrevida de pacientes em he-modiálise com albumina sérica > 3,8 g/dL e diminuição na morte cardiovascular para albumina > 4,4 g/dL. Nes-te estudo, 60,5% dos pacienNes-tes apresentavam albumina sérica superior a 3,8 g/dL, o que seria positivo para a sobrevida destes indivíduos.
A hipoalbuminemia pode resultar da combinação en-tre inflamação e ingestão proteico-calórica inadequada. Por sua vez, a inflamação pode induzir à anorexia, redu-zir a utilização efetiva de proteínas e calorias ingeridas e aumentar a degradação da albumina, contribuindo para a desnutrição nos pacientes em hemodiálise.36 Neste
tra-balho, a análise da proteína C-reativa não demonstrou presença de inflamação nem correlação com albumina,
ingestão calórica e ingestão proteica, sugerindo que a desnutrição observada poderia ser revertida com adequa-do suporte nutricional.38
Para o grupo avaliado, apesar de não ter sido encon-trada correlação entre albumina sérica e ingestão calórica, nem entre albumina sérica e ingestão proteica, ressalta-se a importância em manter o consumo alimentar dentro das recomendações específicas para essa população, vi-sando preservar ou melhorar os parâmetros nutricionais em geral.
AVALIAÇÃODOCONSUMOALIMENTAR
Considerando que a anorexia pode estar relacionada à diálise inadequada, a avaliação da adequação dialítica deve ser incluída na investigação da anorexia em pacien-tes em hemodiálise.39 Neste estudo, o índice de remoção
da ureia (Kt/V) esteve adequado.
Uma relevante causa de desnutrição entre os pacien-tes em estágio final de DRC é a inadequada ingestão de nutrientes. Geralmente, esse grupo apresenta um balanço negativo entre ingestão alimentar e necessidades nutri-cionais, com um percentual elevado de pacientes consu-mindo em torno de 25 a 30 kcal/kg/dia na maioria dos estudos,6 o que contribui para a redução das reservas de
gordura e massa magra.7,35
A análise do consumo alimentar neste estudo revelou que a ingestão de energia e proteína foi inferior à reco-mendação mínima de 35 kcal/kg/dia e 1,2 g de proteína/ kg/dia. Comparando com estudos nacionais, observou-se que a média de consumo energético é semelhante àquela encontrada no Amazonas,4 maior que a de Blumenau23 e
Vitória40 e menor que a de Pernambuco22 e Sobral.26 Em
nenhum destes trabalhos, a média de consumo energéti-co atingiu as reenergéti-comendações mínimas para pacientes em hemodiálise.4,23,25,26,29,40
O consumo proteico inferior à recomendação tem sido verificado em outros estudos,23,29 com média entre
0,6-1,0 g/kg. Uma ingestão proteica inferior a 1,2 g/kg deixa os pacientes em risco de desnutrição proteica.6 A
baixa ingestão de proteína associada ao menor consumo energético e aos efeitos catabólicos da hemodiálise pode resultar em balanço nitrogenado negativo.4,6 Apesar de
a distribuição dos macronutrientes estar dentro das re-comendações para pacientes em hemodiálise, ressalta-se um consumo médio de carboidratos no limite mínimo e de lipídios no limite superior da recomendação.
A baixa ingestão de cálcio parece ser comum entre os pacientes em hemodiálise. O consumo médio de cál-cio em alguns estudos nacál-cionais variou de 300-570 mg/ dia4,22,23 e, neste trabalho, foi ainda menor (288 mg/dia),
Uma possível explicação seria a restrição de produtos lácteos na tentativa de controlar os níveis de fósforo, uma vez que estes minerais são encontrados nas mesmas fontes alimentares. Apesar do baixo consumo de cálcio, os níveis séricos estavam adequados. A absorção do cál-cio não dietético, presente nos quelantes de fósforo (ace-tato ou carbonato de cálcio) recebidos por 36,84% dos pacientes, e a suplementação de vitamina D ativa, por 21,05%, podem ter contribuído para esse resultado.
Também se observou baixa ingestão média de fósforo em comparação com outros estudos,4,22,23 o que pode
es-tar relacionado ao menor consumo proteico já referido. O baixo poder aquisitivo é outro fator que dificulta o acesso a produtos ricos em proteínas, por terem maior custo, o que também contribuiu para o menor consumo de proteína e fósforo. Para ferro e potássio, verificou-se consumo muito próximo aos limites mínimos da recomen-dação.
C
ONCLUSÃOA desnutrição esteve presente no grupo avaliado inde-pendente do parâmetro utilizado. Uma análise global dos dados indica maioria eutrófica pelo IMC, porém com diminuição da massa muscular e um excesso de gordura corporal no sexo feminino. O consumo en-ergético-proteico inferior às recomendações pode ter contribuído para a desnutrição observada nesses pa-cientes.
R
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