Oclusão Percutânea de CIA em Crianças e Adolescentes

(1)

Oclusão Percutânea de CIA em

Crianças e Adolescentes

etâÄ eÉáá|?

FSCAI

e e ?

Setor de Cardiologia Intervencionista em Cardiopatias Congênitas,

Laboratório de Hemodinâmica do Instituto de Cardiologia do RGS

(2)

(3)

Declaração de Conflito de Interesse

AGA/St J d ’

C

lt

b

d

• _{AGA/St. Jude’s – Consultor e membro do}

Speakers’ Bureau

(4)

Prevalência

• Cerca de 10% das cardiopatias congênitas

• Mais comum em meninas

Feldt RA Mayo Clinic Proc 1971;46:797‐9.

• Incidência familiar e associação com S. Holt‐Horam

(mutação do gen Tbx5)

(

ç

g

)

• A evolução a longo prazo e após o tratamento é

benigna

(5)

Defeitos “dentro”da Fossa Oval

(ou CIA tipo Ostium secundum)

• Defeito está no local do

foramen embriônico

secundário

• Podem ser únicos ou

múltiplos, variar em

tamanho e em relação a sua

ç

posição no septo.

• Repercussão hemodinâmica

depende do seu diâmetro,

da complacência do

t í l

d RVP

(6)

• Fechamento espontâneo em 3% dos casos

Hoffman JIE et al Am J Cardiol 1972;30:868‐75.

• Pode variar de acordo com alterações hemodinâmicas de

lesões associadas

di

CC (di f

ã

i l

di i )

• Tardiamente: ICC (disfunção ventricular direita),

arritmias atriais e hipertensão pulmonar

Mahoney LT et al Am J Dis Child 1986;104:1115‐18

Mahoney LT et al Am J Dis Child 1986;104:1115 18

Campbell M Br Heart J 1970; 32:820‐826.

• Embolia paradoxal

De Belder MA Am J Cardiol 1992; 69:1316‐1320.

• Redução da expectativa de vida

Shah D et al Br Heart J 1994;71:224 8

Shah D et al Br Heart J 1994;71:224‐8.

(7)

História Natural da CIA OS

Pa l Wood FRCP 1907 1962

Paul Wood, FRCP 1907‐1962

(8)

Atrial septal defect: waiting for symptoms remains an unsolved medical anachronism

Berger F and Ewert P European Heart Journal 2011; 32:531–534

(9)

Tratamento

Não

há

dúvida

que

os

pacientes

portadores

de

comunicações interatriais do tipo Ostium Secundum

h

di

i

i ifi

i

b

fí i

hemodinamicamente significativas tem benefício com o

tratamento oclusivo.

Konstantinides et al. A comparison of surgical and medical therapy for atrial septal defect in

adults. N Engl J Med. 1995;333:469‐73.

Attie F et al. Surgical treatment for secundum atrial septal defect in patients > 40 years old: a

(10)

Cirurgia X Tratamento Clínico

A comparison of surgical and medical therapy for ASD in adults.

Konstantinides S et al N Engl J Med 1995;333:469‐73.

(11)

P

i l id d

Particularidades

Ci

i ( t i

t

l ti )

Cirurgia (atriosseptoplastia)



Todos os defeitos são passíveis de correção



_{Resultados conhecidos desde a década de 70}



_{Resultados conhecidos desde a década de 70}



Mortalidade deve ser zero



Complicações conhecidas

p

ç

Fechamento Percutâneo



Indicado para CIA OS (80‐90% dos casos)



_{Técnica relativamente nova}



Eficácia e segurança comprovadas

b d d

ê

h

l

ã



_{Morbidade e permanência hospitalar sem comparação}



Erosões…

(12)

Cirurgia

• Resultados a longo prazo excelentes mas…

• Síndrome pós‐pericardiotomia

Síndrome pós pericardiotomia

• Mediastinite (muito rara)

E b li

é

i i

l

t

i di it

• Embolia aérea, principalmente em toracotomia direita

• Aumento do VD pode persistir em 25% dos pacientes

M

RA A

J C di l 1982 50 143 148

Meyer RA Am J Cardiol 1982; 50:143‐148.

• Taquiarritmias atriais e uso de MP mais comuns

Bricker JT Tex Heart Inst J 1986; 13:203 208

Bricker JT Tex Heart Inst J 1986; 13:203‐208.

(13)

Cirurgia para CIA em crianças

Murphy JG et al Long term outcome after surgical repair of isolated ASD:

Murphy JG et al. Long‐term outcome after surgical repair of isolated ASD:

(14)

(15)

Evolução pós‐cirúrgica

a longo prazo

g p

• 104 crianças menores do que 14 anos operadas entre

1968 80

1968‐80.

• 89% em ritmo sinusal

• Sobrecarga ventricular direita em 26 % dos pacientes

(apenas 2 com defeito residual)

• 67% dos pacientes com arritmia supra ou ventricular ao

Holter

• 4% necessitaram marca‐passo no FU

(16)

(17)

Base Teórica para

Oclusão Percutânea em crianças

Bialkowski J Tex Heart Inst J 2004;31:220‐3.

Ch

KC H

1999 82 300 6

Chan KC Heart 1999;82:300‐6.

Masura J JACC 2005;45:505‐7.

d

Podnar T CCI 2001;53:386‐91.

Butera G JACC 2003;42:241‐5.

Zhong‐Dong D JACC 2002;39:1836‐44.

Veldtmann GR JACC 2001;37:2108‐13.

Rossi R CCI 2008;71:231‐6.

…

(18)

(19)

Oclusão Percutânea

• Curva de aprendizado em adultos

• Seleção de casos é fundamental para sucesso

Seleção de casos é fundamental para sucesso

• Relação entre dimesões do defeito e extensão do septo é

VITAL!

Não ESQUECER:

é

b

ã !

VITAL!

• Ser capaz de implantar dispositivo não quer dizer que o

dispositivo DEVA ser implantado!

CIRURGIA é uma boa opção!

dispositivo DEVA ser implantado!

• Medidas acuradas são muito importantes, especialmente

em crianças menores

(20)

Técnica

• Sistema diagnóstico 4 F e guia stiff com ponta curta (ou

Rosen)

• Transdutor de eco TE delicado e mobilizado com cuidado

para evitar compressão de VAS

• Se usar balão, preferir inflow‐occlusion

• Procurar ser rápido e usar bainha mais adequada para a

posição do defeito

R d d Chi i

d E t hi

d

difi lt

• Rede de Chiari e prega de Eustachio podem dificultar o

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

Oclusão Percutânea de CIA em crianças

Casuística do IC, Porto Alegre

• 97 pacientes menores do que 10 anos de idade

p

q

• Período: Set 1998 ‐ Jun 2011

• Sexo Feminino: 69 (71 9%)

Sexo Feminino: 69 (71,9%)

• Idade média: 5,3 ± 2,3 anos

• Peso médio 23 3 ± 10 7 kg

• Peso médio: 23,3 ± 10,7 kg

• Média do tamanho do defeito: 15,3 ± 5,7 mm

(26)

Casuística inicial do IC, Porto Alegre

• Tamanho médio do dispositivo

utilizado: 18.83 ± 6.98 mm

• Medidas através de diâmetro

distendido com balão :



ECO TEE – 16.77 ± 5.99 mm



_{Fluoro – 17.18 ± 6.75 mm}

P = 0.9

(27)

(28)

Casuística do IC, Porto Alegre

• Complicação grave:

p

ç

g

1 criança (1,03%) com liberação

ç ( ,

)

ç

acidental e embolização da prótese para VD, ficando

presa na valva tricúspide e necessitando cirurgia de

urgência

• Shunt residual imediato através do dispostivo: 4

pacientes (4,1%)

• Shunt residual: 1 (1,03%)*

*Uma criança permaneceu um pequeno (1 mm) defeito inferior,

descoberto após término do procedimento.

(29)

(30)

(31)

• Revisão de relatos 29 casos de efeitos

adversos de agências reguladoras

• Menores de 18 anos: 10 pacientes

mas nenhum relato em pacientes

< 15 anos

• Grande maioria ocorre dentro das 24

horas pós‐implante

horas pós implante

• 1 caso após 3 anos e outro após 6

anos de implante!

• Mais comum em bordo ântero‐

superior/aórtico

• Prótese mais comumente associada é

Prótese mais comumente associada é

26 mm

• 3 óbitos por tamponamento cardíaco

Divekar A JACC 2005;45:12113‐8.

Amin Z CCI 2004;63:496‐502.

(32)

• Não há fator de risco nem condições técnicas de risco no

i

l

i d

d f h

implante associadas a este desfecho

• Risco é muito baixo (0,01%)!

• Evolução potencialmente grave, especialmente em

pacientes ambulatoriais

• Incomum em crianças

• Um caso descrito com SEIS anos de evolução

uso

uso off

off‐‐label

label de

de prótese

prótese de CIA

de CIA para

para fechamento

fechamento de foramen oval

de foramen oval

(33)

Como Evitar as Erosões?

Congenital Cardiovascular Interventional Study Consortium (CCISC)

Survey de 14 centros com taxa de complicação de 0 01% (14 casos em 3010 implantes)

Survey de 14 centros com taxa de complicação de 0.01% (14 casos em 3010 implantes)

Cathet Cardiovasc Interv in press

• Evitar oversizing mas permitir que a prótese

“abrace” a aorta

• Contra‐indicar defeitos em que a prótese fique

impingindo na parede atrial ou dispositivos muito

grandes em corações pequenos

• Movimentação do dispositivo é fator preditivo para

ç

p

este desfecho

(34)

• Estudo comparando resultados do Society of Thoracic

S

d

b

d MAUDE) M

f

d U

Surgery database e do MAUDE) Manufactory and User

Device Experience database) do FDA

f i

d

di

i i

i i d

• 223 efeitos adversos com dispositivos e materiais da AGA

causando 17 mortes (7,6%) e 152 cirurgias de resgate

(68 2%)

(68.2%)

• Sem diferença entre mortalidade cirúrgica e dispositivos

d

l ã

de oclusão

• Mortalidade da cirurgia para evento adverso maior do

d

i

l ti

(1 2%)

(35)

(36)

• Dados de implante criados através de projeção de

p

p j ç

informações da literatura (denominador = 18.333)!

• Informações foram obtidas de vários centros nos EU sem

ç

estratificação por experiência ou números de casos

realizados

• Foram incluidos eventos adversos asociados a prótese de

foramen oval

Valor do levantamento pode estar na necessidade monitorização cuidadosa dos pacientes

pós‐Amplatzer podendo refletir uma taxa estabelecida do EF para a técnica percutânea

(37)

Comparação Cirurgia X Oclusão Percutânea

• Metanálise revisando a literatura de 1998‐2008 e com

artigos contendo séries maiores do que 20 pacientes

• 13 estudos originais contendo 3082 pacientes



1270 através de cirurgia



1270 através de cirurgia



_{1812 via percutânea}

• Mortalidade – 1 paciente cirúrgico no 6° DPO por

Mortalidade 1 paciente cirúrgico no 6 DPO por

tamponamento

Complicações pós‐procedimento



Cirurgia 31 %

(95% CI 21‐41%)

(6.8%)



_Device

_{6 6 %}

_{(95 CI 3 9‐9 2%)}

_{(1 9%)}



_{Device 6.6 %}

_{(95 CI 3.9 9.2%)}

_(1.9%)

(38)

(39)

(40)

(41)

(42)

Ainda que saibamos que:

• As evidências disponíveis na literatura sobre a eficácia e segurança

d

l ã

tâ

d CIA

j

l

d fi iti

da oclusão percutânea de CIA sejam claras e definitivas.

• Os benefícios da menor permanência hospitalar e reduzida

morbidade sobre o turn‐over das sobrecarregadas UTI’s do país

g

p

• Atualmente, a relação (financeira) custo/benefício da oclusão

percutânea já é próxima a da cirurgia convencional

E

SUS já fi

i di

iti

“

” t i

MP

• E que o SUS já financia dispositivos “caros” tais como MP

desfribriladores e endopróteses

• Solicitação para inclusão do fechamento percutâneo para CIA na

ç

p

tabela de procedimentos autorizados pelo SUS, protocolada pela

SBHCI em agosto de 2009 ainda sem resposta!

(43)

Conclusões

• A oclusão percutânea de CIA em crianças é, atualmente,

a primeira escolha para tratamento na maioria dos

pacientes

• É técnca segura e eficaz e necessita adequada curva de

di d

i i

b

fí i

aprendizado para maximizar seus benefícios

• Seu emprego pode reduzir o desenvolvimento de

complicações tardias da doença

• As erosões são raras mas potencialmente associadas a

desfechos desfavoráveis

desfechos desfavoráveis.

• Não existem, até o momento, fatores preditivos para esta

(44)

O Futuro…

Próteses bioabsorvíveis

1. Menor risco de complicações tardias

2. Potencial para regeneração do tecido atrial

3. Permitir intervenções tran‐septais no futuro

ç

p

4. Possibilidade de uso de Ressonância Magnética

5 Evita reação de corpo estranho

5. Evita reação de corpo estranho

6. Preferência dos pacientes

(45)

BioTrek™

• 100% bioabsorvível

• Polímero P4HB já utilizado em suturas e telas, aprovado

pelo FDA em 2007



É absorvido como metabólito não inflamatório e

trnasformado em CO

₂

e H

₂

O pelo ciclo de Krebs



Produzido por bactérias modificadas por recombinação

d DNA

de DNA

• Não trombogênico, atraumático e flexível

• Radiopaco e boa ecogenicidade

James Lock CSI 2009 Frankfurt

©

(46)

Evolução do Implante em 6 meses

James Lock CSI 2009 Frankfurt

©

(47)

Muito obrigado por sua atenção!

(48)

(49)

(50)

Outros Argumentos

• Exigência de ensaios clínicos para intervenções

percutâneas

• Não existem estudos epidemiológicos para cirurgia…

• CIA era um buraco fácil de fechar que tornou‐se

interessante após posiibilidade de fechamento via

cateterismo e redução da carga de trabalho dos

cirurgiões

(51)

f l

(52)

Manifestações Clínicas

• Crianças são, habitualmente, assintomáticas

• Após o reparo, aumentam a capacidade física e vigor

• Infecção respiratória de repetição, especialmente com

pneumopatia associada (reparo precoce)

• Raramente, lactentes podem se apresentar com ICC

• Cianose devido a prega de Eustáquio proeminente

(53)

Exame Físico

• Habitualmente normal

mas magros

• Assimetria do precórdio,

l

õ

i d

alterações associadas a

síndromes (Holt‐Oram,

Down)

Children’s Hospital, Pittsburg

Down)

• Desdobramento Fixo da 2

a

b lh

bulha

(54)

Investigação

• ECG e RX de Tórax

• Ressonância Magnética

• Ecocardiograma



Dimensões e número de defeitos



forma



bordos



repercussão

• Cateterismo cardíaco



Manometria e cálculo do shunt (Qp/Qs > 1.5)



Angiografia(?)

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