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INTRODUÇÃO
A instalação de próteses implanto-suportadas tor-nou-se uma alternativa de tratamento bastante utiliza-da em relação às próteses convencionais para a reposi-ção de dentes perdidos. Uma vez que a doença periodontal destrutiva é considerada uma causa significante de perda dentária na população adulta (BAELUM, 1998), parece razoável assumir que muitos pacientes com história de periodontite são reabilitados por meio de próteses sobre implantes.
Embora o prognóstico dos implantes dentários em pacientes parcialmente dentados seja favorável nos es-tudos longitudinais (LINDH et al, 1998), existem evidên-cias indicando que a instalação de implantes em pacien-tes periodontais pode conferir um risco aumentado para falha do implante a longo prazo.
No paciente com história de periodontite, geralmen-te o sítio receptor do implangeralmen-te caracgeralmen-teriza-se por um tecido ósseo de altura e espessura diminuídas, em fun-ção da destruifun-ção do tecido de suporte que culminou na perda dentária. Sabe-se que a qualidade e a quanti-dade de tecido ósseo são fatores importantes a serem considerados no planejamento dos implantes dentários. Implantes instalados em osso de baixa densidade e altu-ra possuem taxas de sucesso menores (JAFFIN & BERMAN, 1991; BASS & TRIPLETT, 1991). Além disso,
IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS PARA A REPOSIÇÃO DE
DENTES PERDIDOS EM PACIENTES PERIODONTAIS –
REVISÃO SISTEMÁTICA
Dental implants for replacing missing teeth in periodontal pacients – Systematic review
Mônica Hoeschl Abreu1, Cassiano Kuchenbecker Rösing2
RESUMO
Evidências sugerem que o risco de infecção periimplantar e falha dos implantes osseointegrados pode ser maior nos pa-cientes periodontais do que nos indivíduos periodontalmente saudáveis. O objetivo da presente revisão foi avaliar o resultado do tratamento com implantes osseointegrados em pacientes com história de periodontite. Uma busca eletrônica foi realiza-da por um revisor (MHA) na base de realiza-dados MEDLINE até abril de 2006, limitada a estudos nas línguas portuguesa e inglesa, empregando estratégias de busca específicas. Foram incluídos ensaios clínicos controlados e não-controlados, com período de acompanhamento de no mínimo três anos, avaliando a instalação de implantes osseointegrados em pacientes parcial-mente edentados com história de periodontite, cujos resulta-dos fossem basearesulta-dos na perda do implante e/ou a perda óssea periimplantar. Dos 1720 estudos identificados pela busca, vin-te e quatro foram pré-selecionados pelo título. Após a leitura dos resumos e textos completos, nove estudos foram incluí-dos nesta revisão. Apesar da taxa de sobrevivência incluí-dos implan-tes osseointegrados instalados em pacienimplan-tes periodontais ser mais baixa, a longo prazo, que a observada em pacientes periodontalmente saudáveis, a colocação de implantes perma-nece uma boa alternativa de tratamento para pacientes periodontalmente comprometidos. O tratamento periodontal prévio e a manutenção periódica preventiva são essenciais para o sucesso do tratamento com implantes osseointegrados nes-tes paciennes-tes.
UNITERMOS:
1 Mestre em Periodontia pela Universidade Luterana do Brasil
2 Professor Adjunto de Periodontia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e da
Universidade Luterana do Brasil
Recebimento: 07/10/07 - Correção: 20/11/07 - Aceite: 22/11/07
implantes dentários, doenças perio-dontais, perda óssea alveolar, taxa de sobrevivência. R Periodontia 2007; 17:37-45.
implantes curtos apresentam taxas de falha mais altas do que implantes longos (WINKLER et al, 2000).
A infecção bacteriana pode levar à perda da osseointegração, resultando na falha do implante, num processo denominado de periimplantite. Periodontopatógenos, tais como Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia e Treponema denticola foram encontrados em casos de periimplantite (LEONHARDT et al, 1999; HULTIN et al, 2002) e em implantes fracassados (MOMBELLI et al, 1987). Por outro lado, em implantes saudá-veis, a microbiota é similar à encontrada em dentes com saúde periodontal (LEONHARDT et al, 1999).
Estudos indicam que bactérias podem ser transmitidas dos dentes remanescentes para os sítios periimplantares (MOMBELLI et al, 1995; QUIRYNEN et al, 1996; SUMIDA et al, 2002). Assim, as bolsas periodontais podem funcionar como nichos de infec-ção para os implantes adjacentes.
A etiopatogênese da periimplantite ainda é matéria sob investigação, mas evidências apontam que a doença é resultado da resposta ineficiente do hospedeiro ao desafio bacteriano (ROMEO et al, 2004), o que indica que o paciente suscetível à periodontite pode ser também suscetível à periimplantite.
Finalmente, o fumo é um reconhecido fator de risco à periodontite (ALBANDAR, 2002) e também tem sido apontado como um indicador de risco para falha de implantes dentários (BAIN et al, 2002), particularmente para múltiplas falhas no mes-mo indivíduo (EKFELDT et al, 2001).
Estas evidências sugerem que o risco de infecção periimplantar e falha dos implantes osseointegrados pode ser maior nos pacientes periodontais do que nos indivíduos periodontalmente saudáveis. O objetivo da presente revisão foi avaliar o resultado do tratamento com im-plantes osseointegrados em pacientes com história de periodontite.
MÉTODOS DA REVISÃO
1. Base de dados
A busca eletrônica foi realizada por um revisor (MHA) na base de dados em literatura médica e odontológica internacio-nal MEDLINE.
2. Critérios de inclusão dos estudos
1) Tipos de estudos: ensaios clínicos controlados e não-con-trolados, com período de acompanhamento de no mínimo três anos.
2) Tipos de participantes: pacientes parcialmente edentados com história de doença periodontal.
3) Tipo de inter venção: tratamento com implantes osseointegrados para a reposição de dentes perdidos.
4) Tipos de desfecho: perda do implante e/ou perda óssea periimplantar
3. Estratégias de busca
A busca foi realizada na base de dados até abril de 2006, limitada a estudos nas línguas portuguesa e inglesa, empregan-do os termos listaempregan-dos abaixo:
1. dental implants AND (periodontitis OR “periodontal disease”)
2. (periimplantitis OR peri implantitis OR peri-implantitis) AND (periodontitis OR “periodontal disease”)
3. periimplantitis OR peri implantitis OR peri-implantitis 4. bone loss AND dental implants AND (periodontitis OR “periodontal disease”)
5. implant loss AND (periodontitis OR “periodontal disease”) 6. dental implants AND survival rate AND (periodontitis OR “periodontal disease”)
7. dental implants AND success rate AND (periodontitis OR “periodontal disease”)
Além da base de dados Medline, a lista de referências biblio-gráficas dos artigos também foi consultada.
4. Seleção dos estudos
A seleção dos estudos obedeceu aos seguintes passos: 1º. Avaliação dos títulos dos estudos identificados através da aplicação das estratégias de busca.
2º. Os artigos cujos títulos sugeriam corresponder ao obje-tivo da presente revisão foram pré-selecionados para análise de seus resumos.
3º. Após o estudo dos resumos, foram analisados os textos completos dos artigos que pareciam preencher os critérios de inclusão. Também foram obtidos os textos completos dos estu-dos cujos resumos não forneciam daestu-dos suficientes para uma decisão clara.
4º. Finalmente, após a leitura dos textos completos, os estu-dos que atendiam aos critérios de inclusão foram inseriestu-dos na revisão.
RESULTADOS
1. Resultados da Busca
A aplicação das estratégias de busca resultou num total de 1720 estudos (tabela 1), dos quais 24 foram selecionados pelo título. Após a leitura dos resumos e textos completos, nove estu-dos foram incluíestu-dos nesta revisão. Os estuestu-dos rejeitaestu-dos e as razões para sua exclusão, foram registrados no quadro 1.
3 9
2. Descrição dos Estudos e Qualidade Metodológica
A tabela 2 apresenta um resumo da metodologia emprega-da nos estudos selecionados. Dos nove estudos incluídos na presente revisão, cinco apresentam grupo controle de pacientes sem história de doença periodontal. Seis estudos foram realiza-dos em Universidades (KAROUSSIS et al, 2003; LEONHARDT et al, 2002; MENGEL & FLORES-DE- JACOBY, 2005 a, b; QUIRYNEN et al, 2001; WENNSTRÖM et al, 2004), dois em clínica privada (BAELUM & ELLEGAARD, 2004; YI et al, 2001) e um em serviço público (HARDT et al, 2002).
O número de participantes variou de 8 a 108 indivíduos e em nenhum estudo houve preocupações com cálculo amostral. Apenas o estudo de HARDT et al (2002) não utilizou parâmetros clínicos na avaliação. Os demais estudos avaliaram parâmetros
Estratégia Resultados Artigos de revisão
1 580 92 2 192 39 3 263 56 4 277 34 5 314 41 6 47 0 7 47 4 Tabela 1
RESULTADO DA APLICAÇÃO DAS ESTRATÉGIAS DE BUSCA
Estudo Forma de Motivo para exclusão
exclusão
Brägger et al., 1997 Resumo Estudo transversal: avaliou as condições periodontais e
periimplantares 1 ano após a instalação de implantes em pacientes parcialmente dentados, com e sem DP.
Buchmann et al., 1999 Resumo Análise dos dados baseada nos valores encontrados para o Periotest
e taxas de GCF. Resultados não foram expressos em taxas de sobrevivência e perda óssea.
Ellegaard, Baelum & Karring, 1997 Resumo O período de observação foi menor que 3 anos (variou de 12 a 40 meses para os implantes Astra e de 3 a 84 meses para os implantes ITI).
Ellegaard, Kolsen-Petersen & Baelum, 1997 Resumo Período de observação menor que 3 anos .
Evian et al., 2004 Texto Estudo retrospectivo, com período de observação muito variável (de
18 a 4.030 dias).
George et al., 1994 Texto Estudo em pacientes sem história de DP, parcialmente edentados e
totalmente edentados.
Karoussis et al., 2004 Resumo Resultados não foram expressos em taxas de sobrevivência e perda
óssea.
Leonhardt et al., 1993. Resumo O acompanhamento de 10 anos do estudo (Leonhardt et al, 2002)
foi incluído na revisão.
Mengel et al., 1996 Resumo Período de observação de um ano.
Mengel, Schröder & Flores-de-Jacoby, 2001 Resumo Amostra muito pequena: 5 pacientes com periodontite agressiva generalizada e 5 pacientes com periodontite crônica.
Nevins & Gartner-Sekler, 1997 Resumo Relato de caso.
Nevins & Langer, 1995 Texto Estudo incluiu implantes com 1 a 8 anos de instalação.
Roos-Jansaker et al., 2006 Texto Estudo incluiu pacientes parcialmente e totalmente edêntulos, com e sem história de doença periodontal.
Sbordone et al., 1999 Resumo O objetivo do estudo foi avaliar o padrão clínico e a microbiota de implantes dentários e dentes naturais em pacientes periodontais. Os resultados não foram expressos em taxas de sobrevivência e perda óssea.
Wilson & Higginbottom, 1998 Resumo Artigo de revisão.
Quadro 1 – Estudos excluídos.
clínicos e radiográficos em implantes (BAELUM & ELLEGAARD, 2004; KAROUSSIS et al, 2003; LEONHARDT et al, 2002;
Tabela 2
CARACTERÍSTICAS METODOLÓGICAS DOS ESTUDOS INCLUÍDOS
Perio: pacientes com história de periodontite; Não-Perio: pacientes sem história de periodontite; PAgG: pacientes com periodontite agressiva generalizada; PCG: pacientes com periodontite crônica generalizada; IPl: Índice de placa; IPlm: Índice de placa modificado; IG: Índice gengival; ISm: Índice de sangramento modificado; PS; profundidade de sondagem; SS: sangramento à sondagem; NIC: nível de inserção clínica; RG: recessão gengival; DMI: dimensão da mucosa inserida; Parcial 3: 3 ou mais implantes; Parcial 2: 2 implantes.
Estudo Baelum & Ellegaard, 2004 Hardt et al., 2002 Karoussis et al., 2003 Leonhardt et al., 2002 Mengel & Flores-de-Jacoby, 2005b. Mengel & Flores-de-Jacoby, 2005a. Quirynen et al., 2001 Wennström et al., 2004 Yi et al., 2001 Tipo de Estudo Prospectivo Retrospecti-vo controla-do Prospectivo controlado Ensaio clínico Prospectivo controlado Prospectivo controlado Retrospecti-vo Ensaio clínico randomizado controlado Prospectivo Períodode Obser vação 14 anos 5 anos 10 anos 10 anos 3 anos 3 anos 5 anos (3 -11 anos) 5 anos 3 anos N(pacientes) 32 (2 estágios) 108 (1 estágio) Perio: 25 Não perio: 25 Perio: 8 Não-perio: 45 1 5 PAgG: 10 Não-perio: 10 PAgG: 15 PCG: 12 Não-perio: 12 8 4 5 1 Parcial 3: 15 Parcial 2: 22 Gênero F 75 % F 66 % M12 F13 M 9 F16 M 40,2% F 59,8 % M 8 F 7 F 100% F 100% M7 F8 M6 F6 M5 F7 M 28 F 56 M 20 F 31 M9 F6 M10 F12 Idade (anos) 59,5 (44-78) 58,1 (34-87) 53,5 57,3 N R 21-71 24 – 45 3 2 3 4 3 1 62,5 (30-81) 59,5 (36-80) 52 (42-65) 47 (26-65) Fumantes 66% 64% N R 47,6% dos implantes 19,8% dos implantes N R Todos não-fumantes há 10 anos Todos não-fumantes N R 1 7 N R Método de avaliação
Registro anual da presença de placa, PS, SS nas 4 faces dos implantes e radiografias intraorais para medir perda óssea periimplantar. Pacientes em MPP a cada 3 meses.
Medida de perda óssea periimplantar em radiografias intraorais, tomadas após 1 e 5 anos da colocação dos implantes. Registro do IPlm, ISm, DMI, PS, NIC, SS nas 4 faces dos implantes e medida de perda óssea periimplantar em radiografias intraorais, 1 e 10 anos após instalação dos implantes. Pacientes em MPP a cada 3-6 meses. Avaliação no baseline e após 10 anos da presença de placa, PS, SS em todos os dentes; exame da presença de placa e SS nos implantes. Exame microbiológico da placa dos 3 dentes com maior PS e dos implantes. Medida de perda óssea periimplantar em radiografias intraorais e de perda óssea periodontal em panorâmicas. Pacientes em MPP.
Registro para dentes e implantes do IG, IPl, PS, SS, NIC, RG; exame microbiológico; medida da perda óssea M e D em radiografias periapicais no baseline, após colocação da supraestrutura e após 1 e 3 anos. Pacientes em MPP trimestral.
Registro para dentes e implantes do IG, IPl, PS, SS, NIC, RG; exame microbiológico; medida da perda óssea M e D em radiografias periapicais no baseline, após colocação da supraestrutura e após 1 e 3 anos. Pacientes em MPP trimestral.
Registro bianual de PS, recessão gengival, NIC e índice de placa para dentes e implantes, e nível ósseo periimplantar e periodontal em radiografias. Pacientes em MPP bianual.
Registro no baseline e anual de dor na região do implante, presença de placa, PS e SS, largura da mucosa ceratinizada nos implantes; medida de altura óssea periimplantar e avaliação da zona de contato implante-osso em radiografias intraorais. Pacientes em MPP. Avaliação no baseline e anual dos implantes quanto à presença de placa, índice de sangramento do sulco, SS, mucosite, dor ou desconforto, etc, além de radiografias intraorais para avaliar o nível ósseo marginal periimplantar. Pacientes em MPP. Critério para Periodontite Tratamento de periodontite Índice ArB Perda dentária por periodontite crônica Tratamento de periodontite Critério da AAP, 1999 Critério da AAP, 1999 Tratamento de periodontite Tratamento de periodontite Tratamento de periodontite Participantes
4 1
Tabela 3
CARACTERÍSTICAS METODOLÓGICAS DOS ESTUDOS INCLUÍDOS
Conclusões
Implantes instalados em pacientes perio-dontais têm uma taxa de sobrevivência aos 5 anos similar a observada em indivíduos não-doentes. Apesar da taxa de sobrevivência de implantes de um estágio aos 10 anos ser menor que a observada em pacientes não-doentes, a instalação de implantes continua sendo uma boa alternativa de tratamento para pacientes periodontais.
Os resultados indicam que a perda óssea periimplantar a longo prazo está correlacionada à experiência prévia de perda de suporte periodontal e que indivíduos suscetíveis à periodontite apresentam taxa de falha aumentada.
Pacientes com implantes repondo dentes perdidos por periodontite crônica demonstraram taxas de sobrevivência mais baixas e mais complicações biológicas que pacientes com implantes repondo dentes perdidos por outras razões durante um período de manutenção de 10 anos. Implantes Branemark podem ser mantidos com excelentes resultados num período de 10 anos em pacientes tratados de periodontite avançada. Os resultados do estudo sugerem que a presença de periodontopatógenos podem não influenciar o resultado do tratamento a longo prazo. Os parâmetros avaliados indicaram saúde periodontal e periimplantar em ambos os grupos. Contudo, perda inserção e perda óssea foram ligeiramente maiores nos im-plantes em osso regenerado após 3 anos de carga. A possibilidade de perda de inserção e perda óssea contínuas nos dentes e im-plantes em osso regenerado não pode ser descartada em pacientes com periodontite agressiva.
Os resultados mostram que a reabilitação oral com implantes pode ser realizada em pacientes com PAgG e PCG. Contudo, ligeira perda de inserção e perda óssea foram observadas nos dentes e implantes dos pacientes com PAgG.
Os dados do estudo demonstraram que pacientes parcialmente edentados com periodontite estavél ou em progressão, reabilitados com implantes Branemark, não demonstram maior perda óssea marginal do que pacientes com um periodonto saudável. O estudo demonstrou que a perda óssea durante o primeiro ano em função bem como nos anos subseqüentes foi pequena e não variou entre implantes com superfície maquinada e rugosa.
O estudo demonstrou que prótese fixa implanto-suportada é uma opção de tratamento aceitável e previsível para reabilitação oclusal de pacientes que perderam dentes por doença periodontal. Um pré-requisito para tal resultado favorável deve ser a combinação do programa de manutenção rigoroso e o design cuidadoso das próteses. Estudo Baelum & Ellegaard, 2004 Hardt et al., 2002 Karoussis et al., 2003 Leonhardt et al., 2002 Mengel & Flores-de-Jacoby, 2005. Mengel & Flores-de-Jacoby, 2005 Quirynen et al., 2001 Wennström et al., 2004 Yi et al., 2001 Sistema de Implante Astra Tech ITI Branemark ITI Hollow Screw Branenark MK II, Nobel Biocare MK II, Nobel Biocare e Osseotite, 3i Branenark Astra Tech Maquinado e Tioblast Astra Tech Tioblast Implantes (n) 57: 2 estágios 201: 1 estágio Perio: 100 Não-perio: 92 Perio: 21 Não-perio:91 5 7 PAgG: 15 Não-perio: 11 PAgG: 77 PCG: 43 Não-perio: 30 289 149 Parcial 3: 46 Parcial 2: 44 Implantes perdidos N R 8 3 N R 3 0 0 2 0 0 1 2 4 0 Taxa de sucesso N R N R 52,4% 79,1% N R N R N R N R N R N R Taxa de sobrevivência 97,4% 77,7% 92% 96,7% 90,5% 96,5% 94,7% 100% 100% 95,7% 100% 100% 95,8% 97,3% 100% Perda óssea (mm) < 1,5 mm: 9,1% <3,5 mm: 95% < 1,5 mm: 0,3% <3,5 mm: 6,4% 2,2 (DP=0,8) 1,7 (DP=0,8) M =1,00 DP=1,38) D =0,94 DP=0,73) M =0,48 DP=1,10) D =0,50 DP=1,08) 1,7 +/- 1,2 1,78 1,40 1,14 0,86 0,70 0,09 (DP=0,28) Taxa: 0,02/ano 0,19 (-1,0 a 2) 0,23 (-1,0 a 2)
Perio: pacientes com história de periodontite; Não-Perio: pacientes sem história de periodontite; PAgG: pacientes com periodontite agressiva generalizada; PCG: pacientes com periodontite crônica generalizada; Parcial 3: 3 ou mais implantes; Parcial 2: dois implantes
WENNSTRÖM et al, 2004; YI et al, 2001) ou em implantes e dentes (MENGEL & FLORES-DE-JACOBY, 2005 a, b; QUIRYNEN et al, 2001). Os estudos de LEONHARDT et al (2002) e MENGEL & FLORES-DE-JACOBY (2005 a, b) também realizaram exames microbiológicos.
Em nenhum dos estudos incluídos na presente revisão, hou-ve calibragem do examinador para a avaliação dos parâmetros clínicos. HARDT et al (2002) apresentaram os dados de concor-dância intraexaminador para mensuração do nível ósseo alveolar nas radiografias panorâmicas. Contudo, não realizaram calibragem do examinador para a mensuração da perda óssea periimplantar nas radiografias periapicais, embora tenham utili-zado um examinador cego para esta análise. Nos estudos de KAROUSSIS et al (2003) e WENNSTRÖM et al (2004), o exame radiográfico dos implantes foi avaliado por examinador calibra-do.
3. Resultados dos Estudos
Os parâmetros relativos à placa supragengival avaliados nos estudos demonstraram bom nível de controle de placa nos im-plantes. A maioria dos implantes apresentaram profundidades de sondagem menores que 6 mm (cerca de 75%) nos estudos incluídos que avaliaram este parâmetro. O sangramento à son-dagem dos implantes foi um achado freqüente (>60%). Fu-mantes apresentaram maior taxa de perda de implantes e maior perda óssea em relação a não-fumantes. A taxa de perda de implantes foi maior para aqueles com menos de 10 mm de comprimento (BAELUM & ELLEGAARD, 2004).
A tabela 3 apresenta um resumo dos resultados relativos às taxas de sobrevivência e de perda óssea associadas aos implantes.
DISCUSSÃO
O crescente número de publicações científicas na literatura odontológica gerou a necessidade de reunir e sintetizar as infor-mações, a fim de se obter respostas para questões urgentes. As revisões sistemáticas, com base em uma hipótese claramente formulada, empregam métodos explícitos e sistemáticos de iden-tificação e seleção de estudos, coletando os dados de artigos originais para análise crítica (ESPOSITO et al, 2001).
Seguindo os princípios da Odontologia baseada em evidên-cias, as revisões sistemáticas deverão utilizar a melhor evidência disponível na literatura para auxiliar no processo de tomada de decisão. Os ensaios clínicos randomizados representam o “gold standard” para avaliação de uma intervenção, permitindo inferências válidas de causa e efeito (SUSIN & RÖSING, 1999). Contudo, em muitas situações, desenhos experimentais
randomizados controlados não são executáveis ou somente dados de estudos observacionais estão disponíveis (STROUP et al, 2000).
A maioria dos estudos incluídos na presente revisão siste-mática apresenta um desenho observacional prospectivo (tabe-la 2). O único ensaio clínico randomizado prospectivo contro(tabe-la- controla-do incluícontrola-do teve por objetivo avaliar o resultacontrola-do controla-do tratamento com implantes de superfície usinada e tratada (Tioblast) em pa-cientes com história de periodontite (WENNSTRÖM et al, 2004). Neste estudo, cada paciente recebeu no mínimo dois implantes, um com cada tipo de superfície, de modo que o próprio pacien-te foi seu controle. Tal desenho experimental é apropriado para avaliar a resposta dos tecidos periimplantares às diferentes su-perfícies de implante e foi adequado ao objetivo do estudo. Con-tudo, seria interessante que houvesse um grupo de pacientes sem história de periodontite para receber estes dois tratamen-tos, o que possibilitaria a comparação dos resultados deste gru-po com o de pacientes periodontais.
HARDT et al (2002) e QUIRYNEN et al (2001) realizaram estudos observacionais retrospectivos. No primeiro estudo, não foi possível avaliar a taxa de perda óssea nos dentes, pois radio-grafias de acompanhamento não estavam disponíveis. Também, dada à carência de dados clínicos completos, não foi possível determinar se os pacientes receberam tratamento periodontal adequado e manutenções periódicas preventivas, nem avaliar a influência do fumo sobre o tratamento com implantes.
DANSER et al (1997) realizaram estudo sobre implantes ins-talados em pacientes periodontais que tiveram todos os dentes extraídos. Estes autores observaram que a microbiota associada aos implantes saudáveis era semelhante à microbiota de pacien-tes com saúde periodontal e à microbiota encontrada nos de-mais tecidos moles da cavidade bucal nos pacientes avaliados. Uma das razões para suspeitar de maior suscetibilidade à falha dos implantes em pacientes com história de periodontite, em relação aos pacientes sem história de periodontite, é a possibili-dade de transmissão de periodontopatógenos das bolsas periodontais para os sítios periimplantares (QUIRYNEN et al, 1996). Por este motivo, estudos com pacientes totalmente edentados não foram incluídos. No estudo de YI et al (2001), os dados relativos a estes pacientes foram desprezados.
A presente revisão utilizou como critério de inclusão dos estudos os desfechos “perda do implante” e “perda óssea periimplantar”. Freqüentemente o prognóstico dos implantes é descrito como taxas de sobrevivência. Dos estudos avaliados, somente KAROUSSIS et al (2003) estabeleceu critérios para o cálculo da taxa de sucesso dos implantes.
Diferentes critérios de sucesso para os implantes são pro-postos na literatura, baseados na sobrevivência dos implantes ou das supraestruturas, ou de acordo com parâmetros
específi-4 3
cos como presença de perda óssea progressiva, ausência de mobilidade, ausência de dor persistente, etc. (BUSER et al, 1990). A mobilidade de um implante é um indicador de perda de osseointegração. Apesar de ser um parâmetro altamente espe-cífico, não possui sensibilidade para o monitoramento clínico dos implantes (ESPOSITO et al, 1998), servindo como um diag-nóstico do estágio final de perda de osseointegração para deci-dir quando um implante precisa ser removido (MOMBELLI & LANG, 1998).
O critério de sucesso mais aceito para avaliação dos implan-tes foi proposto por ALBREKTSSON et al (1986). Esimplan-tes autores sugeriram que a perda óssea no primeiro ano de função do implante deve ser menor do que 1,5 mm e que nos anos subse-qüentes, a taxa de perda óssea anual deve ser menor do que 0,2 mm. Apesar da dificuldade de padronização de radiografias in vivo a fim de que pequenas alterações possam ser detectadas, este método parece mais confiável do que a profundidade de sondagem para o monitoramento da condição dos implantes, uma vez que a profundidade de sondagem reflete o estado inflamatório do tecido.
Uma questão que emerge é qual a taxa de sobrevivência que poderia contra-indicar a instalação de implantes em pacien-tes periodontais. O período de acompanhamento dos estudos incluídos variou de 3 a 14 anos. Os estudos com menor tempo de acompanhamento (3 anos) encontraram taxas de sobrevi-vência para os implantes instalados nos pacientes periodontais mais altas em relação aos estudos com mais de cinco anos de acompanhamento. A taxa de sobrevivência nestes pacientes em cinco anos é similar à observada para implantes instalados em pacientes sem história de doença (BAELUM & ELLEGAARD, 2004). Contudo, as taxas de sobrevivência em dez anos de acom-panhamento demonstraram ser menores para os pacientes com história de periodontite (BAELUM & ELLEGAARD, 2004; KAROUSSIS et al, 2003). Isto significa que a maior suscetibilidade para a perda de implantes nos pacientes com história de periodontite, comparado com pacientes sem história de periodontite, pode tornar-se evidente após prolongados perío-dos de observação de 5 a 10 anos.
Somente no estudo de HARDT et al (2002) não foi possível determinar se os pacientes periodontais receberam tratamento periodontal adequado previamente à instalação dos implantes. O estudo foi realizado em serviço público e muitos dos partici-pantes não faziam parte de um programa de manutenção peri-ódica preventiva. Tal fato pode comprometer a validade interna do estudo, mas por outro lado, pode estar mais condizente com a realidade. A adesão a um esquema rigoroso de manuten-ção periódica é de difícil obtenmanuten-ção. Nos estudos restantes, eram oferecidas consultas freqüentes (a cada 3 ou 6 meses) para
con-trole de placa aos participantes. Isto pode explicar a taxa de sobrevivência mais baixa entre os pacientes periodontais no es-tudo de HARDT et al (2002) em relação aos demais eses-tudos.
As limitações de cada estudo devem ser levadas em consi-deração quando da interpretação dos seus resultados. Embora os princípios básicos em pesquisa, tais como randomização, cegamento, calibragem, controle de vieses, uso de grupos de comparação e representatividade da amostra (SUSIN & RÖSING, 1999) não tenham sido totalmente contemplados pelos estu-dos incluíestu-dos na presente revisão, a relevância estu-dos seus resulta-dos não pode ser descartada.
CONCLUSÕES
Apesar da taxa de sobrevivência dos implantes osseointegrados instalados em pacientes com história de periodontite ser mais baixa, a longo prazo, que a observada em pacientes sem história de periodontite, a colocação de implan-tes permanece uma boa alternativa de tratamento para pacien-tes periodontalmente comprometidos. O tratamento periodontal prévio e a manutenção periódica preventiva são essenciais para o sucesso do tratamento com implantes osseointegrados nes-tes paciennes-tes.
ABSTRACT
Scientific evidence suggests that peri-implant infection and implant failure is higher in periodontal patients as compared to healthy ones. The aim of the present review was to evaluate the result of periodontally compromised patients treated with implants. An electronic search was performed by one reviewer (MHA) at Medline up to April 2006, limited to studies in Portuguese and English, with specific search strategies. Controlled and non-controlled clinical trials, with at least three years of follow-up were included, evaluating implants in partially edentulous patients, with history of periodontitis. The outcomes were loss of the implant and/or bone loss. Search identified 1720 studies and 24 were selected by title. After completely scrutinizing the articles, nine were included in this review. Although survival rates in patients with previous history of periodontitis were lower, at longer periods as compared to patients without history of periodontitis, implant placement still remains a good alternative to periodontally compromised patients. Previous periodontal therapy and maintenance are essential to success of implants in these individuals.
UNITERMS: dental implants, periodontal diseases, alveolar bone loss, survival rate.
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