MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL. Dulce Elena Casarini Disciplina de Nefrologia UNIFESP

(1)

M

É

_É

TODOS DE

_{TODOS DE}

AVALIA

Ç

_Ç

ÃO DA

_{ÃO DA}

FUN

Ç

_Ç

ÃO RENAL

_{ÃO RENAL}

Dulce

Elena Casarini

_{Elena Casarini}

Disciplina

de

Nefrologia

UNIFESP

(2)

FISIOLOGIA RENAL

3

3 distintos

distintos

processos

renais

:

filtra

ç

ão

glomerular

RFG, clearance

reabsor

ç

ão

tubular

ativa

e

passiva

(3)

1. Filtração Glomerular 2. Secreção Tubular 3. Reabsorção Tubular

AE

Capilar Glomerular

AA

Artéria Espaço de Bowman

Túbulo Capilar_Peritubular

Veia

Excreção Urinária

(4)

FUNÇÃO RENAL

manutenção do volume extracelular

regulação da hemodinâmica sistêmica

manutenção do equilíbrio hidro-eletrolítico

regulação do equilíbrio ácido-básico

conservação de nutrientes

excreção de resíduos metabólicos

regulação do metabolismo de cálcio e fósforo

produção de hormônios (eritropoietina,

(5)

PARÂMETROS DA FUNÇÃO RENAL

HOMEM ADULTO NORMAL

fluxo sangüíneo renal: 1.200 ml/min (~1.700 L/dia)

filtração glomerular: 120 ml/min (~180 L/dia!)

volume urinário: 1.000-2.000 ml/dia (~ 1% DA FG)

fração de filtração: 20% (recebe 20% do débito

cardíaco; 4 ml/min/g rim – 5 a 50 vezes maior que

outros orgãos)

(6)

REGULAÇÃO DA FUNÇÃO

RENAL

(7)

Fluxo sangüíneo nos rins

Determina

ç

ão do

fluxo

-

glomerular

Modula

ç

ão da intensidade de reabsor

ç

ão

Participa

ç

ão na concentra

ç

ão e dilui

ç

ão da

urina

Entrega de O

₂₂

, nutrientes e hormônios

à

s

c

é

lulas do

n

é

fron

e retorno de CO

₂₂

, l

í

quidos e

solutos reabsorvidos

(8)

Controle da função renal

Alcan

ç

ado pelo ajuste da resistência

vascular em resposta a mudan

ç

as na

pressão arterial

–

resistência vascular renal determinada

pelos vasos de maior resistência:

arter

í

ola

aferente

,

arterí

arter

íola eferente

ola eferente

e

art

é

ria

interlobular

(9)

Mecanismos

Intr

í

nseco (auto

-

regula

ç

ão):

–

mecanismo

miogênico

–

feedback

t

ú

buloglomerular

Extr

í

nseco:

–

controle neural

Regula

ç

ão hormonal: participa

ç

ão tanto

intr

(10)

Controle hemodinâmico

Baroceptores

no sistema circulat

ó

rio

reagem ao estiramento

Diminui

ç

ão do volume ou pressão do

sangue estimula secre

(11)

Produção de urina mantém a

homeostase

(12)

Regulando

o volume

sang

üí

neo

e

sua

composi

ç

ão

Excretando

produtos

tais

como

:

–

Ur

é

ia

–

Creatinina

–

Á

cido

Urico

Produção de urina mantém a

homeostase

(13)

–

– FiltraFiltraççãoão no no corpcorpúúsculosculo renal (renal (cargacarga filtradafiltrada) (RFG)) (RFG)

–

– ReabsorReabsorççãoão de de ááguagua e e solutossolutos (Na+, (Na+, ClCl--, HCO3, , HCO3, glicoseglicose, , aaaa, , ur

urééiaia, Ca+, Mg+, , Ca+, Mg+, fosfatofosfato, , lactatolactato e e citratocitrato) ) aoao longolongo TCP TCP parapara o o sangue

sangue do do capilarcapilar peritubularperitubular..

–

– SecreSecreççãoão ativaativa ((áácidoscidos e bases e bases orgânicosorgânicos, K+) TCP e TCD , K+) TCP e TCD (

(transportetransporte dos dos solutossolutos do do fluidofluido peritubularperitubular parapara o o fluidofluido tubular)

tubular)

–

– AlAlççasas de de HenleHenle regulamregulam o volume final e a o volume final e a concentraconcentraççãoão de de solutos

solutos

–

– ExcreExcreççãoão ouou velocidadevelocidade dada excreexcreççãoão porpor unidadeunidade de tempo de tempo pode

pode ser ser comparadacomparada àà cargacarga filtradafiltrada, , parapara determinardeterminar se se umauma substancia

substancia foifoi reabsorvidareabsorvida ouou secretadasecretada

(14)

Reabsorção e Secreção

CG AA AE Carga filtrada Excreção Espaço de Bowman Capilar peritubular Secreção Reabsorção

(15)

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO

FUNCIONAL DO RIM

(16)

Número de glomérulos por rim (painel A) e volume glomerular médio (painel B) em 10 pacientes hipertensos e 10 controles normotensos

(17)

Clearance creatinina= medida do RFG

Medidas do FPR, FSR, FF, FE, excreção renal de

água livre soluto (C

_H2O

).

Uréia: avaliação da função renal, grau de

catabolismo protêíco.

Urina Tipo I: função glomerular - reação,

densidade/osmolalidade, proteinúria, glicosúria,

sedimento urinário com análise de

hemácias/leucócitos.

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO

FUNCIONAL DO RIM

(18)

Como determinar o valor do FPR?

PHA

Princípio de Fick

[ArtR]_PAH x FPR [VeiaR]_PAH x FPR

[U]

_PAH

x V

(19)

Á

Ácido cido parapara--aminoamino-- hiphipúúricorico (PAH) é um ácido orgânico, (

excretado pela urina pelos processos de filtração glomerular e secreção tubular

Q_PHA entrando no rim= Q_PHA saindo no rim Q_PHA entrando no rim= [AR]_PAH x FPR

Q_PHA saindo no rim= [VR]_PAH x FPR + [U]_PAH x V substituindo e resolvendo para FPR:

FPR = [U]_PHA x V

[AR]_PAH -[VR] _PAH

onde: [AR]_PAH = [PAH] na artéria renal [VR]_PAH = [PAH] na veia renal

[U]_PAH= [PAH] na urina V = Débito urinário

(20)

Ao admitirmos que [VR] _PHAé zero e que a [AR] _PHA é = em qquer veia periférica:

FPRefetivo= [U]_PHA x V = C_PHA

onde:

FPRefetivo = fluxo plasmático efetivo (ml/min) [U]_PAH= concentração urinária de PAH (mg/ml) [P]_PAH = concentração plasmática de PAH (mg/ml)

V = Débito urinário (ml/min)

C _PAH= depuração do PAH (ml/min)

[P]

_PHA

(21)

Carga

Carga filtradafiltrada = FG x [= FG x [P]P]_x_x _(mg/min)_(mg/min) Intensidade

Intensidade dada excreexcreççãoão: V x [: V x [U]U]_x_x_(mg/min)_(mg/min)

Intensidade

Intensidade dada reabsorreabsorççãoão ouou secresecreççãoão = = cargacarga filtradafiltrada -- intensidadeintensidade dada excreexcreççãoão

carga

carga filtradafiltrada maiormaior queque intensidadeintensidade excrecãoexcrecão. = . = reabsorreabsorççãoão efetivaefetiva carga

carga filtradafiltrada menormenor queque intensidadeintensidade excreexcreççãoão = = secresecreççãoão efetivaefetiva

Cálculo da carga filtrada, da intensidade da

excreção e das intensidades de reabsorção

(22)

CP CG AA AE Carga filtrada= FG x P_Na =180l/dia x 140mEq/l = 25200 mEq dia Excreção= V x U_Na = 1litro/dia x 100mEq/l = 100 mEq/dia

=carga filtrada - excreção =25200 mEq/dia - 100 mEq/dia =25100 mEq/dia

99% da carga filtrada

Reabsorção

efetiva

Processamento renal de sódio:

carga

carga filtradafiltrada maiormaior queque intensidadeintensidade excrecãoexcrecão. = . = reabsorreabsorççãoão efetivaefetiva

(23)

CP CG

AA AE

Carga filtrada= FG x P_PAH

=180l/dia x 100mEq/l

= 18g/dia

Excreção= V x U_Na

= 1litro/dia x 54g/dia

= 54g/dia

=carga filtrada - excreção =54g/dia - 18g/dia

=36g/dia

Secreção

efetiva

Processamento renal do ácido para-amino-hipúrico (PHA):

Secreção

carga

(24)

Medida do Fluxo Sangüíneo Renal

FSR = FPR

1 - Hct

onde: FSR= fluxo sanguíneo renal (ml/min)

FPR= fluxo plasmático renal ( ml/min)

hct= hematócrito

hematócrito= fração do volume sangüíneo ocupado pelos glóbulos vermelhos

1-hematócrito= é a fração do volume sangüíneo ocupado pelo plasma

(25)

Fração de Filtração

Proporção entre a intensidade da filtração glomerular (FG) e

o fluxo plasmático renal (FPR):

FG

FF=

FPR

20% do FPR

(26)

Clearance ou depuração renal

Clearance ou depuração de uma substância

é o volume de plasma que fica livre (que é

depurado) dessa substância por minuto. A

depuração de uma substância é igual a

intensidade da FG

(27)

O CLEARANCE DE UMA SUBSTÂNCIA

PODE INDICAR O RITMO DE FILTRA

Ç

ÃO

GLOMERULAR (RFG)

Cl

_X

= RFG

SE

“

X

”

_{FOR LIVREMENTE FILTRADA PELO GLOM}_{FOR LIVREMENTE FILTRADA PELO GLOM}_É_É_RULO_RULO

NÃO FOR REABSORVIDA PELO TNÃO FOR REABSORVIDA PELO TÚÚBULOBULO

NÃO FOR SECRETADA PELO TNÃO FOR SECRETADA PELO TÚÚBULOBULO

(28)

Cx = [Ux] . V = mg/ml . ml/min = ml/min

[Px]

mg/ml

onde:

Cx = Clearance da substância X (ml/min)

Ux = Concentração da substância X na urina (mg/ml)

V = Volume urinário por minuto (ml/min)

Px = Concentração plasmática da substância X (mg/ml)

O clearance de uma substância X é definido

pela equação:

(29)

INULINA É A SUBSTÂNCIA IDEAL PARA

INFERIR O RFG

INULINA É A SUBSTÂNCIA IDEAL PARA

INFERIR O RFG

INULINA

É

SUBSTÂNCIA

EX

Ó

GENA

Cl

_IN

= RFG

NA PR

Á

TICA SE UTILIZA A CREATININA

TICA SE UTILIZA A

CREATININA

SUBSTÂNCIA

SUBSTÂNCIA END

END

Ó

GENA

Inulina, polímero da frutose: 5000 daltons

(30)

Depura

ç

ão proporcional: inulina marcador glomerular

Cx/C inulina=1,0

(substancia marcador glomerular, filtrada, mas não reabsorvida, nem secretada pelos túbulos renais)

Cx/C inulina<1,0

(x menor que inulina, substancia não é filtrada, ou é filtrada e reabsorvida pelos túbulos renais. Ex: albumina, glicose, Na+, Cl-, HCO3-, fosfato, uréia)

Cx/C inulina>1,0

(x maior que inulina, substancia é filtrada e secretada pelos túbulos renais. Ex: ácidos e bases orgânicos, K+)

(31)

FPR será igual ao cleareance, somente quando não é

ultrapassado o transporte tubular máximo (Tm):

Quantidade da substância totalmente reabsorvida

pelos túbulos renais (T) em mg/min, corresponde a

diferença entre sua carga filtrada e sua carga

excretada.

substância com mecanismo de reabsorção com

carregador, aumento da [ ] plasmática irá saturar

seu mecanismo de transporte tubular, aparecendo

então a substância na urina.

(32)

O transporte T medido corresponde ao

Transporte

tubular máximo (Tm):

Transporte tubular máximo indica a capacidade

máxima de uma substância passível de ser

reabsorvida e/ou secretada nos túbulos renais,

exemplo, a depuração da Glicose

(33)

Limiar 200 400 600 800 0 200 400 600 800

T

m Splay Filtra da Excr etada Reabsorvida Plasma [glicose](mg/dl) G lic o se f ilt ra d a, r ea b so rv id a o u ex cr et ad a (m g /m in )

FPR = 700ml/min RFG = 100ml/min Tm (reabsorção da glicose) = 375mg/min

Observe que, quando uma carga filtrada (200mg/min) é menor do que o Tm (375mg/min), não haverá glicose na urina. A concentração plasmática, a partir da qual a glicose começa ser excretada chama-se limiar, que ocorre em concentrações plasmáticas menores do que as do Tm. Já , qdo uma carga filtrada é maior do que o Tm (375mg/min), aparece, desse modo, glicose na urina. No diabetes mellitus há um aumento da concentração plasmática de glicose, levando a uma situação semelhante à segunda explicação.

(34)

A CREATININA

É

FORMADA A PARTIR DA CREATINA

MUSCULAR E

É

LIBERADA PELA C

É

LULA EM

VELOCIDADE CONSTANTE

SUA CONCENTRA

Ç

ÃO PLASM

Á

TICA VARIA

MUITO POUCO AO LONGO DE 24 HORAS

entretanto

É

SECRETADA PELO T

Ú

BULO

SUPERESTIMA O RFG

(35)

São efeitos não relacionados e influenciados independentemente por numerosas variáveis, incluindo a função renal e drogas.

RFG contribuição da secreção de creatinina

ÉÉ SECRETADA PELO TSECRETADA PELO TÚÚBULOBULO

SUPERESTIMA O RFG

INTERFERÊNCIA CROMOGÊNICAINTERFERÊNCIA CROMOGÊNICA

SUBESTIMA O RFG

INCONVENIENTES:

mudanças na depuração podem não refletir adequadamente uma mudança no RFG

(36)

Limitações à interpretação de

creatinina sérica

1)

A creatinina aumenta durante a puberdade, depois

diminui com a idade (assim como a TFG)

2)

Outros fatores além de TFG que afetam a

concentração de creatinina sérica :

• Idade

• Sexo

• Raça

(37)

A medida da depuração renal da creatinina

não reflete adequadamente o RFG se:

-

a dieta contiver proteínas de origem animal em

quantidade

-

a

coleta

da

urina

for

feita

com

erros

-

algum grau de insuficiência renal já estiver presente

-

o paciente estiver numa situação instável

(38)

Limitações na quantificação de

creatinina

Crom

ó

genos não

creatin

í

nicos

causam problemas na

maioria dos m

é

todos

Jaffe

de

creatinina

(incluindo

m

é

todos

“

compensados

”

e cin

é

ticos)

A maioria dos m

é

todos cl

í

nicos laboratoriais foram

projetados para proporcionar uma ampla

“

faixa de

medi

ç

ão anal

í

tica

”

sem dilui

ç

ão da amostra

–

Não projetados para alta precisão na faixa de 1 a 2

mg

/

dL

(88 a 177

µ

mol/L), que

é

importante para a

detec

(39)

(40)

Valores de referência da creatinina:

Crianças até 12 anos: 0,2 a 0,6 mg/dl

Mulheres: 0,5 a 1,1 mg/dl

Homens: 0,6 a 1,3 mg/dl

Eleva

ç

ão nos n

í

veis plasm

á

ticos de

creatinina

indica redu

(41)

Relação recíproca da

concentração da creatinina do soro para medir o RFG:

Cada ponto representa um paciente no estudo MDRD (Modification of diet in renal disease). RFG foi quantificado pelo clearance renal de 125_{I-iotalamato.} Concentração da Creatinina do soro foi mensurada pelo método de picrato alcalino.

Sexo: homem (n=915) e mulheres

(n=586). Etinia: brancos (linhas pontilhadas e pontos) e negros (linha sólida e círculos)

Homens negros (n=113) alta creatinina comparado a homens brancos (n=802) Mulheres negras (n=84) alta creatinina comparada a mulheres brancas

(42)

Relação do clearance de creatinina e uréia quantificados e transformação da concentração para medir o RFG:

Cada ponto representa uma determinação no estudo MDRD (n=1628). Correlação é mostrada para RFG quantificado pelo clearance renal de 125_{I-iotalamato. Linha sólida é} identidade.

A: Clearance de creatinina.

B: Clearance de uréia.

C: Média do clearance de creatinina e uréia.

D: Reciproco da creatinina do soro x 100.

E: Clearance de creatinina estimado pela fórmula de Cockcroft-Gault:

[(140- idade) x peso]/(Pcr x 72) para o homem e x 85 para mulher

(43)

AVALIAÇÃO DO RFG BASEADA EM

NORMOGRAMAS

E FÓRMULAS DE CÁLCULO:

nível sérico de creatinina

dados antropométricos

(44)

Fórmula de COCKCROFT-GAULT

(140-IDADE) x 2,12 x PESO x K

Cr x SC

Ccr é o clearance de creatinina dado em mL/min,

Idade: anos K: 1,0 para homens e 0,85 para mulheres Peso: Kg

Cr: mg/dL

Superfície Corporal (SC): m2

Alguns trabalhos indicam que uma avaliação do RFG calculado dessa forma, podem dar resultados tão bons quanto a medida da depuração renal da creatinina.

(45)

Fórmula do estudo MDRD

(Modificação da

Dieta em Doenças Renais)

:

RFG (mL/min/1,73m

2

_{) = 175 x (Cr)}

-1,154

_{x (Idade)}

-0,203

x (0,742 se mulher) x (1,210 se afro brasileiro)

(46)

Comparação das equações para predizer a RFG (mL/min per 1.73m2_{) a partir da concentração da creatinina plasmática}

(47)

OUTRAS SUBSTÂNCIAS

:

EDTA

51

_Cromo

testes invasivos

INULINA

HOJE

eficácia na medida da função renal

(48)

Proteina glicosilada de baixo peso molecular que é filtrada facilmente através da membrana glomerular e não está afetada como outras proteinas nos processos inflamatórios, infecciosos

e por fatores nutricionais (RBP, B2microglobulina)

Concentração de Cistatina C no soro

depende exclusivamente da capacidade de filtração glomerular

(49)

Depuração de creatinina (ml/min) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 C re at ( m g /d L ) & C is ta t (m g /L ) sé ri ca s 0 1 2 3 4 5 6 creatinina cistatina

(50)

(51)

Correlação entre o clearance renal e plasmático do iohexol em pacientes com função renal reduzida (R2=0,96, 4 - 48 horas)

(52)

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

RITMO DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR

creatinina sérica depuração da creatinina cistatina C depuração de iohexol

PROTEINÚRIAS

glomerulares tubulares Bence Jones

(53)

Cintilografia renal:

DTPA: fluxo (função glomerular)

DMSA: função tubular

(54)

DEPURAÇÃO DE ÁGUA LIVRE

Água livre é definida como água livre de solutos

No néfron: gerada pelos segmentos diluidores

impermeáveis à água (ramo ascendente grosso e

tubulo distal inicial)

Depuração de água livre: capacidade dos rins de

diluir ou concentrar urina

(55)

DEPURAÇÃO DE ÁGUA LIVRE

Níveis de ADH baixos: excreção, devido não

reabsorção nos ductos coletores, urina

hiposmótica e a depuração é positiva

Níveis de ADH altos: água reabsorvida pelo

tubulo distal final e ductos coletores, urina

hiperosmótica e a depuração é negativa

(56)

MEDIDA DA EXCREÇÃO RENAL DE ÁGUA

LIVRE DE SOLUTO (C

_H2O

)

Se a urina for hipoosmótica ao plasma, o volume

total de urina eliminado pode ser vizualizado

como tendo dois componentes:

(57)

Clearance Osmolar e Clearance de Água Livre

Clearance Osmolar = volume de urina que contém os solutos numa concentração igual à do plasma (isosmótica ao plasma)

C_{osm =}U_osmx V onde: P_{osm =}osmalidade plasmática (mOsm/L)

P_osm U_{osm =}osmalidade urinária (mOsm/L) V= fluxo urinário (ml/min)

C_osm = depuração dos osmóis (ml/min)

Clearance de água livre = volume de água livre de soluto excretado por unidade de tempo (refere-se à quantidade de água livre de solutos que torna a urina diluída)

C_H2O = V - C_osm

= V

_-

U_osmx V P_osm

(58)

Significado do Clearance de Água Livre

C_H2O é negativa

Níveis de ADH estão altos e a urina é hiperosmótica. Toda água livre de soluto, produzida no ramo ascendente grosso e no TD inicial, é reabsorvida pelo TD final e TCs. Reabsorção de água livre é negativa ou TC

H2O.

C_H2O é zero

Nenhuma água livre de soluto é excretada (isosmótica).

Pode ocorrer no tratamento com diuréticos de alça, quando reabsorção de NaCl é inibida no ramo ascendente grosso

C_H2O é positiva

Níveis de ADH estão baixos, ou quando o ADH é ineficaz e a urina é

hiperosmótica. Toda a água livre de soluto, produzida no ramo ascendente grosso e np TD é excretada na urina ( por não ser reabsorvida nos TDf e DC).

(59)

Um indivíduo tem débito urinário de 10 ml/min e osmolaridade urinária de 100mOsm/L osmolaridade plasmática de 290 mOsm/L. Qual é sua depuração de água livre e o seu significado?

CH2O = V - Cosm

= V -

Uosm x V

Posm

= 10 mL/min –

100mOsm/L x

10 mL/min

290 mOsm/L

=

10 mL/min –

3,45 mL/min

= + 6,55 mL/min

EXEMPLO:

(60)

Urina

Reação: *acidez (pH<6,5) em urina matinal em jejum *neutra ou alcalina após as refeições

*urina persistentemente neutra ou alcalina denota defeito tubular de acidificação

Densidade/osmolalidade: densidade de 1020 após 12 hs sem ingerir líquidos = 750 mOsm/Kg

Glicosúria: *hiperglicemia (com aumento da carga filtrada de glicose que ultrapassa a capacidade tubular máxima de reabsorção de glicose)

*disfunção do TCP - síndrome nefrótica, intoxicação por metais pesados nefrotóxicos, mieloma,nefrites túbulo intersticiais etc

(61)

Urina

Proteinúria glomerulares: albumina

Proteinúria tubulares: proteínas de BMM

(ββββ-2-microglobulina, proteína transportadora do retinol (RBP),

etc

Outras proteinúrias:

proteína de Bence-Jones,

hemoglobinúria,mioglobinúria

RBP=0,4mg/l (tubulopatias proximais)

Proteinúria:

relação proteína/creatinina menor 0,1g/l

relação maior que 3,0 a 3,5 indica excreção proteica maior que 3,0-3,5g/24 horas