Recomendações para Abordagem da Exposição Ocupacional a Materiais Biológicos de Risco: HIV e Hepatites B e C

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Hospital de Base de São José do Rio Preto

Recomendações para Abordagem da Exposição Ocupacional a

Materiais Biológicos de Risco: HIV e Hepatites B e C

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias

Hospital de Base de São José do Rio Preto

Luciana Souza Jorge

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1. Considerações Iniciais

Os profissionais de saúde constituem uma categoria de alto risco para doenças ocupacionais. Uma grande variedade de agentes infecciosos pode ser transmitida para esses trabalhadores e casos de infec-ção por 60 diferentes agentes após exposiinfec-ção a sangue e outros materiais biológicos têm sido descritos. O vírus da imunodeficiência humana (HIV-1), e os vírus das hepatites B (VHB) e C (VHC) são os microrganis-mos mais frequentemente envolvidos nessas infecções ocupacionais.

As estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram a ocorrência mundial de dois a três milhões de acidentes percutâneos com agulhas contaminadas por material biológico por ano entre profissio-nais da saúde: 2.000.000 de exposições ao VHB, 900.000 ao VHC e 170.000 ao HIV.

Apesar da prevenção contra exposição a sangue ou a outros materiais biológicos ser a principal medi-da para evitar a transmissão ocupacional dos patógenos, as condutas apropriamedi-das adotamedi-das pós-exposição constituem um importante componente de segurança no ambiente de trabalho.

As exposições acidentais a sangue e a outros fluidos potencialmente contaminados devem ser trata-das como casos de emergência médica, uma vez que, para se obter maior eficácia, as intervenções para profilaxia da infecção pelo HIV e pelo VHB, denominadas profilaxias pós-exposição (PEP), devem ser inicia-das logo após a ocorrência do acidente.

Consideramos como profissionais de saúde todos aqueles que atuem direta ou indiretamente em ati-vidades em que haja risco de exposição a sangue e a outros materiais biológicos, incluindo prestadores de assistência domiciliar e de atendimento pré-hospitalar, além dos bombeiros e outros trabalhadores que reali-zem as ações de resgate.

2. Objetivo

Este documento visa abordar e orientar as condutas pré e pós-exposição indicadas para prevenir o risco de contaminação de profissionais de saúde ao HIV, VHB e VHC no ambiente de trabalho.

3. Tipos de Exposições de Risco para Transmissão Ocupacional do HIV, VHB e VHC

Percutâneas: lesões são causadas por instrumentos perfurantes e cortantes, tais como agulhas, bis-turi, vidrarias.

Mucosas: contato de respingos em olhos, nariz, boca ou genitália.

Cutâneas: contato de qualquer material biológico com a pele não íntegra, tais como nas dermatites ou feridas abertas.

Mordeduras humanas: são exposições de risco quando envolvem a presença de sangue. Neste caso, devem ser avaliados o agressor e aquele que sofreu a agressão.

4. Riscos de Transmissão

4.1 Risco Estimado de transmissão do HIV

Acidentes percutâneos que envolvam sangue: risco estimado, em média, de 0,3%. Este valor repre-senta a média entre diversos tipos de exposições percutâneas, envolvendo pacientes-fonte em diferentes estágios da doença pelo HIV. Portanto, é provável que alguns tipos de exposições apresentem riscos maio-res ou menomaio-res do que a média.

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Materiais biológicos considerados de risco para transmissão do HIV:

 Sangue e outros materiais contendo sangue.

 Sêmen e secreções vaginais : apesar de estarem fortemente relacionados à transmissão sexual do HIV, não se associam habitualmente às situações de risco ocupacional.

Líquidos de serosas (peritoneal, pleural e pericárdico), líquido amniótico, líquor e líquido articular : ma-teriais biológicos potencialmente infectantes. Entretanto, as exposições devem ser avaliadas indivi-dualmente, pois, em geral, esses fluidos são de baixo risco para transmissão.

 Suor, lágrima, fezes, urina, vômitos, secreções nasais: ausência de risco de transmissão ocupacio-nal.

 Saliva: ausência de risco de transmissão ocupacional, exceto em ambientes odontológicos.

Nas duas últimas situações, a profilaxia e o acompanhamento clínico e laboratorial não são necessá-rios, a menos a presença de sangue tenha sido notada, o que caracteriza esses fluidos como materiais po-tencialmente infectantes.

 Contato com material concentrado de vírus (laboratórios de pesquisa, cultura de vírus e vírus em grandes quantidades): exposição ocupacional com necessidade de avaliação e acompanhamento.

Definição de casos comprovados de transmissão ocupacional pelo HIV: aqueles em que haja

evidência documentada de soroconversão e demonstração temporal associada à exposição ao vírus. No momento do acidente, o profissional de saúde apresenta sorologia não reagente para HIV e, durante o acompanhamento, a sorologia torna-se reagente.

Definição de casos prováveis de transmissão ocupacional pelo HIV: aqueles em que não é

pos-sível estabelecer a relação causal entre a exposição e a infecção porque a sorologia do profissional de saú-de não foi obtida no momento do acisaú-dente.

Fatores de risco para a transmissão do HIV associada às exposições com grande volume de sangue do paciente-fonte nos acidentes percutâneos:

Lesão profunda

Dispositivo com sangue visível

Procedimentos com agullha diretamente inserida em acesso vascular arterial ou venoso

 Pacientes-fonte portadores de AIDS em fase avançada (carga viral elevada ou cepas virais indutoras de sincício)

A profilaxia com AZT (zidovudina) reduz o risco de soroconversão pós-exposição ocupacional em 81%.

Estima-se que a prevalência do HIV na população geral brasileira seja de 0,61% (0,40% entre mulhe-res e 0,81% entre homens). Homens que fazem sexo com homens, usuários de drogas e profissionais do sexo constituem populações de risco acrescido para infecção pelo HIV.

4.2 Risco de transmissão ao VHB

Apesar da exposição percutânea ser uma das formas mais eficientes de transmissão do VHB, esta corresponde apenas à minoria dos casos ocupacionais de hepatite B entre os profissionais de saúde.

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O VHB pode sobreviver, por até sete dias, nas superfícies em temperatura ambiente. Portanto, os profissionais infectados por este vírus e, que não referirem exposição percutânea prévia, podem ser sofrido contato direto ou indireto com sangue ou outros materiais biológicos em áreas de pele não integra, em quei-maduras ou em mucosas.

Dentre os materiais biológicos, o sangue possui a maior concentração de partículas virais infectantes e é considerado o principal veículo de transmissão do VHB. Já fluidos tais como leite materno, líquido amni-ótico, liquido biliar, líquor e líquido articular contêm partículas infectantes, mas possuem menor potencial de transmissibilidade.

O risco de infecção pelo VHB está relacionado principalmente ao grau de viremia do paciente-fonte e à exposição ao material biológico, além da situação vacinal e sorológica do profissional de saúde exposto.

Populações de risco acrescido para infecção pelo VHB:

 Usuários de drogas injetáveis, inaladas ou pipadas  Pacientes em programas de diálise

 Contatos domiciliares e sexuais de portadores do antígeno HBs (AgHBs)  Homens que fazem sexo com homens

 Heterossexuais com vários parceiros e que referem relações sexuais desprotegidas  História prévia de doenças sexualmente transmissíveis (DST)

 Pacientes provenientes de áreas geográficas com alta endemicidade para VHB

 Pacientes provenientes de prisões e de instituições de atendimento a portadores de transtornos men-tais.

Observação: O antígeno HBs (HBsAg) é um marcador específico que indica infecção aguda ou

crôni-ca.

Riscos de aquisição de hepatite B em acidentes envolvendo sangue infectado pelo VHB, com alta taxa de replicação viral:

 Risco de hepatite clínica: 22% a 31%

 Risco de evidência sorológica de infecção: 37% a 62% .

Riscos de aquisição de hepatite B em acidentes em que o paciente-fonte apresenta baixa taxa de replicação viral:

 Risco de hepatite clínica: 1% a 6%

 Risco de soroconversão: 23% a 37% .

A prevalência de hepatite B tem-se reduzido em países onde a vacinação foi implantada, mas perma-nece alta em populações de risco acrescido.

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4.3 Risco de transmissão ao VHC

O principal risco de infecção pelo VHC é o contato com o sangue infectado. Acredita-se que o risco de transmissão pela exposição a outros materiais biológicos seja muito baixo. Ao contrário do VHB, estima-se que o risco de transmissão do VHC, a partir de superfícies contaminadas, não estima-seja significativo, exceto nos serviços de hemodiálise em que há relatos de contaminação ambiental.

Incidência média de soroconversão após exposição percutânea com sangue infectado pelo VHC: 0,5% a 1,8%.

Populações de risco acrescido para infecção pelo VHC:

Pessoas que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993

Usuários de drogas injetáveis, inaladas ou pipadas que compartilham equipamentos contaminados Pessoas submetidas a procedimentos para colocação de piercing e confecção de tatuagens

Pessoas submetidas a procedimentos cirúrgicos, odontológicos, de hemodiálise e acupuntura sem as adequadas normas de biossegurança

Pessoas provenientes de prisões e de instituições de atendimento a pacientes com transtornos men-tais.

5. Avaliação do paciente-fonte 5.1 No momento do acidente

 Solicitar sorologias anti-HIV, HBsAg e anti-VHC.

 Considerar informações disponíveis no prontuário: exames laboratoriais, história clínica e diagnóstico na admissão.

 Se o paciente-fonte for conhecido, mas as sorologias para HIV, VHB, VHC forem desconhecidas:

• Orientar o paciente-fonte sobre a importância da realização dos exames sorológicos a fim de nortear o atendimento do profissional de saúde exposto.

• Comunicar sempre os resultados dos exames sorológicos ao paciente-fonte.

• Na detecção de qualquer infecção, encaminhar o paciente-fonte para acompanhamento clí-nico-laboratorial no serviço de saúde de referência para HIV e/ou hepatites virais.

 Se a fonte de exposição for desconhecida ou não puder ser testada:

• Avaliar a probabilidade clínica e epidemiológica da infecção pelo HIV, VHB e/ou VHC

• Avaliar as situações e tipos de exposição de risco aumentado ou reduzido de transmissão: prevalência da infecção local, origem do material (serviços de emergência, centro cirúrgico, diálise, enfermaria de infectologia), gravidade do acidente.

A prevenção da exposição ao sangue ou a outros materiais biológicos é a principal medida que evita a infecção por microrganismos de transmissão sanguínea nos serviços de saúde. As medidas de

precauções padrão visam à redução da exposição aos materiais biológicos e devem ser utilizadas na manipulação de artigos médicos hospitalares e na assistência a todos os pacientes, independentemente

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5.2 Solicitação de teste rápido anti-HIV para o paciente-fonte

Após consentimento do paciente-fonte: realizar aconselhamento em relação ao resultado, implicações para o paciente-fonte e para o profissional de saúde.

Fornecimento do resultado, no máximo, em 30 minutos.

Objetivo: evitar o início ou a manutenção desnecessária da profilaxia

Se o teste for negativo: não prescrever a profilaxia pós-exposição (PEP) para o profissional de saúde.

Se o teste for reagente: prescrever a PEP para o profissional de saúde na dependência do risco de exposição. É um resultado preliminar de infecção pelo HIV.

Observação: A possibilidade de soroconversão recente (“janela imunológica”) diante da sorologia

ne-gativa, sem a presença de sintomas da infecção aguda, é extremamente rara. A história clínica e epidemio-lógica recente (nos últimos três meses) é essencial.

5.3 Solicitação do HBsAg (hepatite B) para o paciente-fonte

 Se o paciente-fonte for conhecido:

• Avaliar a história de infecção pelo VHB do paciente-fonte: dosar HBsAg.

 Se o paciente-fonte for desconhecido:

• Realizar acompanhamento clínico-laboratorial e aplicar medidas pós-exposição para o pro-fissional de saúde: vacina e imunoglobulina contra VHB, de acordo com o status vacinal e sorológico do profissional de saúde, o tipo de exposição e a probabilidade clínica e epide-miológica de infecção pelo VHB.

5.4 Solicitação de teste anti-VHC para o paciente-fonte

Se o paciente-fonte for conhecido:

• Avaliar a história de infecção pelo VHC do paciente-fonte: dosar o marcador sorológico anti-VHC. O resultado será avaliado posteriormente e, se reagente, o diagnóstico deverá ser confirmado pela dosagem do RNA-VHC pela técnica de PCR (Reação em Cadeia da Poli-merase) qualtitativa.

• Paciente-fonte com anti-VHC reagente : acompanhar o profissional de saúde.

Se o paciente-fonte for desconhecido:

• Realizar o acompanhamento clínico-laboratorial do profissional de saúde conforme o tipo de exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica da infecção pelo VHC.

PACIENTE-FONTE CONHECIDO:

Exames laboratoriais do paciente-fonte:

Solicitar teste rápido anti-HIV, HBsAg e anti-VHC no momento do acidente

 Se sorologias não reagentes para infecção pelo HIV/VHB/VHC: não solicitar testes adicio-nais da fonte nem exames de seguimento do profissional de saúde.

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5.5 Procedimentos recomendados nos casos de exposição a materiais biológicos Cuidados imediatos com a área de exposição

Exposições percutâneas ou cutâneas Lavar exaustivamente o local exposto com água e sabão. Opção: soluções antissépticas degermantes

Exposições de mucosas Lavar exaustivamente com água ou com solução salina fisio-lógica

Contra-indicações nos cuidados da área exposta:

Não realizar procedimentos que aumentem a área exposta (cortes e injeções locais) Não utilizar soluções irritantes, tais como éter, hipoclorito ou glutaraldeído.

Profilaxia Pós-Exposição (PEP) para o HIV:

 Recomendar a PEP aos profissionais de saúde que sofrerem exposições com risco significativo de transmissão do HIV.

 Considerar a PEP para exposições com menor risco, mas na presença de carga viral elevada no pa-ciente-fonte.

 Não indicar a PEP nas situações com risco insignificante de transmissão nem quando o risco de to-xicidade dos medicamentos superar o risco da transmissão do HIV.

PACIENTE-FONTE CONHECIDO COM SOROLOGIA DESCONHECIDA: óbito, transferência hos-pitalar, fuga

 Procurar registros em prontuário de doenças e de situação epidemiológica de risco para a in-fecção.

 Se as sorologias não forem possíveis: realizar o acompanhamento clínico-laboratorial do profissional de saúde.

PACIENTE-FONTE DESCONHECIDO

 Avaliar a probabilidade de risco para infecção: prevalência da infecção na população local em que o material perfurante foi encontrado, procedimento ao qual o acidente esteve asso-ciado e presença ou não de sangue

 Realizar acompanhamento clínico-laboratorial do profissional de saúde.

A indicação da PEP requer a avaliação do risco da exposição, o que inclui:

 Definição do tipo de material biológico envolvido  Gravidade e tipo da exposição

 Identificação do paciente-fonte e da sua condição sorológica para o HIV

Os critérios de gravidade na avaliação do risco do acidente dependem do volume de sangue e da car-ga viral presente.

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Quando indicada, iniciar a PEP o mais rapidamente possível, de preferência nas primeiras duas

ho-ras após o acidente. A PEP não é efetiva se for prescrita após mais de 72 hoho-ras da exposição. A du-ração da PEP é de 28 dias.

Orientar o profissional de saúde quanto aos potenciais eventos adversos relacionados à PEP bem como sobre o risco de soroconversão.

É direito, do profissional, recusar a PEP e a coleta de exames sorológicos. Sugere-se então a docu-mentação sobre a recusa com registro no prontuário.

Observação: As doses iniciais da TARV serão administradas e entregues pelo Serviço de

Emergên-cia que possui um estoque de ARV para estas situações. As doses subsequentes e que completem o es-quema de 28 dias serão entregues pela Farmácia do Ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) desde que o formulário de solicitação de medicamentos antirretrovirais esteja corretamente preenchi-do pelo médico plantonista e no períopreenchi-do de segunda-feira à sexta-feira das 8 horas às 16 horas.

Sorologia desconhecida do paciente-fonte:

Avaliar o uso de PEP individualmente, considerando o tipo de exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica do paciente-fonte estar infectado pelo HIV. Se a possibilidade de infecção pelo HIV for considerada, a PEP com o esquema básico de dois antirretrovirais (ARV) é indicada até que os resultados dos exames laboratoriais do paciente-fonte sejam conhecidos para assim se decidir por modificação ou suspensão do esquema ARV.

Definição de Acidentes Graves:

Maior volume de sangue  Lesões profundas causadas por material pérfuro-cortante

 Sangue visível no instrumento

 Acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artéria do

paciente-fonte

 Acidentes com agulhas com lúmen e de grosso calibre

Alta carga viral  Doença avançada

 Infecção aguda pelo HIV

Esquemas Antirretrovirais

SITUAÇÕES EM QUE A PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO NÃO É RECOMENDADA:

 Profissionais de saúde infectados pelo HIV previamente à exposição atual

 Exposição sem risco de transmissão, tais como:

o Exposição de pele intacta

o Exposição a fluidos corpóreos cujo risco de transmissão seja inexistente: saliva,

urina, lágrima, suor ou fezes

o Exposição a fluidos corpóreos de indivíduos sabidamente soronegativos para o HIV, exceto se estes estiverem sob alto risco de infecção recente, incluindo o período de janela imunológica

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Apesar da terapia antirretroviral (TARV) ser eficaz no tratamento da AIDS, não existem evidências de-finitivas quanto ao seu uso em esquemas de quimioprofilaxia, particularmente na PEP ocupacional.

O objetivo da PEP com esquemas combinados com, pelo menos, dois ARV visa aumentar a potência antirretroviral e a cobertura contra vírus resistentes devido ao número crescente de pacientes que utilizam a TARV. Entretanto, a TARV pode estar associada à maior ocorrência de efeitos adversos, à menor adesão ao tratamento e a interrupção da PEP pelo profissional de saúde.

Profilaxia Antirretroviral Pós-exposição Ocupacional ao HIV

Paciente-fonte conhecido Paciente-fonte des-conhecido HIV positivo HIV negativo*** HIV desconhecido

Exposição Percutânea Maior gravidade

lesão profunda, sangue visí-vel no dispositivo, agulha previamente inserida na veia/artéria do paciente-fon-te, agulha com lúmen e de grosso calibre

Indicar PEP: es-quema expandido

PEP não recomen-dada

Em geral, PEP não re-comendada****

Em geral, PEP não recomendada****

Menor gravidade

lesão superficial, ausência de sangue visível no dispo-sitivo, agulha de sutura

Indicar PEP: es-quema

expandi-do*

Exposição em mucosas e/ou cutâneas Maior gravidade

grande quantidade de mate-rial biológico, contato pro-longado

Indicar PEP: es-quema expandido

Menor gravidade

pouca quantidade de mate-rial biológico, curto contato

Considerar PEP: esquema básico**

Em geral, PEP não recomendada**** * Pessoas com carga viral < 1.500 cópias/mL apresentam risco muito reduzido de transmissão do HIV.

** Considerar: a PEP é opcional e deve ser baseada na análise individualizada da exposição. A decisão de prescrição depende do mé-dico assistente e do profissional acidentado.

*** Sorologias negativas indicam que não há risco de transmissão do HIV. A possibilidade de soroconversão recente (“janela imunológi-ca”) na ausência de sintomas de infecção aguda, é extremamente rara, mas deve ser avaliada no atendimento ao acidentado. **** Quando indicada, deve-se iniciar a PEP com o esquema básico de dois antirretrovirais, até que os resultados dos exames laborato-riais sejam conhecidos, acarretando modificação ou suspensão do esquema, de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fon-te.

***** Paciente-fonte desconhecido: decidir o uso de PEP individualmente, considerando-se o tipo de exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica de infecção pelo HIV.

Esquema Básico Quimioprofilaxia Básica: combinação de dois medicamentos ARV para PEP

 Dois Inibidores de Transcriptase Reversa Nucleosídeos: AZT (zidovudina) associado à 3TC (lamivu-dina) é indicado como escolha para a maioria das exposições

 Sua co-formulação permite melhor adesão ao tratamento e maior facilidade do esquema posológico  Descrição do efeito profilático do AZT

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 Menor ocorrência de efeitos adversos e boa tolerabilidade da lamivudina.

Esquema Preferencial Esquemas Alternativos

Zidovudina + Lamivudina (AZT + 3TC) Tenofovir + Lamivudina (TDF + 3TC)

OU

Estavudina + Lamivudina (d4T + 3TC)

Esquema Expandido ou Quimioprofilaxia Expandida: combinação de, pelo menos, três medica-mentos ARV para PEP, recomendada em acidentes de alto risco

 Três Inibidores de Transcriptase Reversa Nucleosídeos ou dois Inibidores de Transcriptase Reversa Nucleosídeos + um inibidor da protease (IP/r).

 Os três ITRN são AZT + 3TC + TDF: comodidade posológica (três comprimidos ao dia), maior ade-são e menor toxicidade em curto prazo.

 Dois ITRN + IP/r: Lopinavir/r (LPV/r) associado ao AZT + 3TC.

Observação: Caso haja suspeita de resistência viral, recomendam-se os esquemas expandidos com

dois ITRN associados a um IP/r.

Esquema Preferencial Esquemas Alternativos

Zidovudina + Lamivudina (AZT + 3TC) + Tenofo-vir (TDF)

Tenofovir + Lamivudina (TDF + 3TC) + Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

OU

Zidovudina + Lamivudina (AZT + 3TC) + Lopina-vir/ritonavir (LPV/r)

*Atenção: esquemas alternativos estão indicados para casos de intolerância ou efeitos adversos ao esquema preferencial.

Para a escolha do esquema profilático em exposições que envolvam paciente-fonte infectado pelo HIV, deve-se avaliar a história de uso dos ARV e os parâmetros que podem sugerir a presença de cepas virais resistentes. A exposição do paciente-fonte a diversos esquemas ARV e as evidências de falha tera-pêutica, tais como a progressão clínica, o aumento da carga viral e/ou a queda da contagem de linfócitos T CD4+ sugerem resistência viral. A carga viral elevada no paciente-fonte pode estar associada ao maior risco de transmissão, embora a carga viral baixa deva ser considerada nas exposições de alto risco.

Esquemas de PEP diferentes do esquema padronizado podem estar indicados quando houver a sus-peita de exposição a cepas virais resistentes. Quando o paciente-fonte for portador de cepas resistentes de HIV, cujo resultado é detectado pelo exame de genotipagem, a prescrição do esquema ARV deve ser idênti-ca àquela do paciente-fonte. Nesses idênti-casos, uma avaliação criteriosa deve ser feita pelo médico infectologis-ta. De forma geral, caso exista suspeita de resistência viral, recomendam-se os esquemas expandidos com-postos pela dupla de ITRN associados a IP/r.

Observação: A ausência de um médico infectologista no momento do atendimento pós-exposição

não é razão para retardar o início da quimioprofilaxia. Recomenda-se então a profilaxia com AZT + 3TC +

TDF ou AZT + 3TC + LPV/r até que o profissional acidentado seja reavaliado quanto à adequação da PEP. Na dúvida sobre a gravidade da exposição, recomenda-se iniciar a TARV expandida e,

posteriormen-te, reavaliar a manutenção ou alteração do esquema.

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Hospital de Base de São José do Rio Preto 3TC – lamivudina TDF – tenofovir d4T – estavudina ddI – didanosina* ABC – abacavir* Inibidores da transcriptase reversa não análogos de

nucleosídeos (ITRNN)

EFZ – efavirenz** NVP - nevirapina***

Inibidores da protease (IP) LPV/r – lopinavir/r

ATV – atazanavir RTV – ritonavir IDV/r – indinavir/r SQV – saquinavir DRV – darunavir FPV – fosamprenavir

Inibidores de entrada T-20 – enfuvirtida

Inibidores de integrase Raltegravir

* Abacavir (ABC) e didanosina (ddI) são desencorajados para PEP devido aos seus efeitos adversos.

** Efavirenz deve ser usado somente em situações excepcionais: exposição grave a paciente-fonte HIV+, com resistência potencial aos IP após avaliação do infectologista. Existe risco de teratogenicidade. Portanto, quando prescrito para mulheres em idade fértil, deve-se descartar a possibilidade de gravidez.

*** A nevirapina é contraindicada como PEP devido aos relatos de hepatotoxicidade grave e Síndrome de Steven Johnson.

DOSAGEM DOS MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRAIS

Classe de drogas Dosagem Intervalo de

do-ses

Via de adminis-tração Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos / nucleotídeos (ITRN)

Zidovudina (AZT) 300mg + Lamivudina (3TC) 150 mg (Bio-vir)

1 comprimido 12 em 12 horas Via oral

Tenofovir (TDF) 300mg 1 comprimido 1 vez ao dia Via oral

Lamivudina (3TC) 150 mg 1 comprimido 12 em 12 horas Via oral

Zidovudina (AZT) 100mg 3 comprimidos 12 em 12 horas Via oral

Inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN)

Efavirenz (EFZ) 600 mg 1 comprimido 1 vez ao dia,

ao deitar

Via oral

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Lopinavir 200 mg+ Ritonavir 50mg (LPV/r) - Kaletra® 2 comprimidos 12 em 12 horas Via oral

Atazanavir (ATV) 300 mg + Ritonavir (RTV) 100 mg ATV - 1 cp 1 vez ao dia Via oral

RTV - 1 cp 1 vez ao dia Via oral

Fosamprenavir (FPV) 700 mg + Ritonavir (RTV) 100 mg* FPV – 1 cp 12 em 12 horas Via oral

RTV - 1 cp 1 vez ao dia ou de 12 em 12 horas Via oral Inibidores de entrada Enfuvirtida (T-20)** 1 frasco-am-pola

12 em 12 horas Via subcutânea

Inibidores de integrase

Raltegravir 400 mg 1 comprimido 12 em 12 horas Via oral

* Medicamentos indicados para PEP somente quando estes forem os ARV utilizados pelo paciente-fonte. ** ARV indicado somente após discussão com médico infectologista.

Quando o paciente-fonte possuir um teste de genotipagem recente (últimos 12 meses), o qual tem por objetivo avaliar a resistência viral aos ARV disponíveis, o mesmo poderá ser utilizado para a escolha da pro-filaxia a ser oferecida ao profissional acidentado.

5.6 Profilaxia contra Hepatite B

A vacinação é a principal medida de prevenção contra a hepatite B entre os profissionais da saúde e deverá ser indicada a todos que possam ser expostos aos materiais biológicos antes da sua admissão na instituição, inclusive aqueles não trabalham diretamente na assistência ao paciente.

Esquema vacina clássico contra VHB: Três doses: 0, 1 e 6 meses

Aproximadamente 10% a 20% das pessoas vacinadas não alcançam os títulos protetores de anticor-pos. A eficácia da vacina diminui com a idade, sendo bem menor em maiores de 40 anos (em torno de 40% a 60%).

Realizar a sorologia para avaliação da soroconversão após um a dois meses à última dose da vacina-ção: títulos > 10 mUI/mL de anti-HBs conferem proteção contra a infecção.

A vacina é segura e garante imunidade prolongada. A proteção contra a infecção persiste mesmo com a queda de título de anticorpos que ocorre com o passar dos anos. Geralmente, não são recomenda-das doses de reforço da vacina.

ESQUEMA VACINAL PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Situação do profissional Esquema vacinal

1. Nunca vacinado, presumidamente suscetível 0, 1 e 6 meses

2. Esquema vacinal incompleto Considerar doses administradas anteriormente e

comple-tar o esquema

3. Esquema vacinal completo Realizar sorologia Anti-HBs

4. Sorologia Anti-HBs negativa, 1 a 2 meses após a 3a _dose _{Repetir esquema de 3 doses}

5. Sorologia Anti-HBs negativa, 1 a 2 meses após a 3a _dose

do 2° esquema

Não repetir o esquema vacinal.

Considerar o indivíduo como suscetível não respondedor*

6. Sorologia Anti-HBs negativa após muito tempo à 3a _dose

do 1° esquema

Aplicar 1 dose de reforço e repetir a sorologia após 1 mês.

Se positiva, considerar o indivíduo vacinado. Se negativa, completar o esquema vacinal. * Investigar HBsAg para descartar a possibilidade do profissional ser portador crônico de VHB.

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Se o profissional de saúde interromper o esquema vacinal, não reiniciá-lo.

Se a interrupção for após a 1a dose, realizar a 2a dose assim que possível e indicar a 3a dose após, no mínimo, dois meses da dose anterior.

Se a interrupção for após a 2a dose, realizar a 3a dose assim que possível.

Realizar a sorologia Anti-HBs nos esquemas incompletos de vacinação após um a dois meses à últi-ma dose sem ultrapassar seis meses.

A dose da vacina varia conforme o produto, a idade e a condição do receptor. Estima-se que estres-se, sexo masculino, tabagismo, obesidade e situações de imunossupressão, tais como infecção pelo HIV / AIDS, pessoas em programas de diálise são fatores associados à menor resposta à vacinação contra o VHB.

 Aplicar doses mais elevadas (dobro da dose) e em maior numero de vezes do que a prescrição ha-bitual, segundo as recomendações para a vacinação em pessoas infectadas pelo HIV.

Via de Administração da vacina contra VHB:

 Administrar a vacina por via intramuscular (IM) na região do deltóide. Não administrar na região glú-tea devido ao risco de menor imunogenicidade da vacina. Excepcionalmente, em portadores de doenças hemorrágicas, utilizar-se da via subcutânea (SC).

Considerar o resultado da sorologia para a indicação da vacina conforme indicações abaixo:

INTERPRETAÇÃO DA SOROLOGIA PARA HEPATITE B E INDICAÇÃO DA VACINA

Interpretação HBsAg Anti-HBc Total Anti-HBc IgM Anti-HBs Indicação da vacina Suscetibilidade Não Reagente Não Reagente Não Reagente Não Reagente Sim

Doença aguda Reagente Reagente Reagente Não Reagente Não

Doença crônica Reagente Reagente Não Reagente Não Reagente Não

Imunidade por infec-ção passada

Não Reagente Reagente Não Reagente Reagente Não

Imunidade por vaci-nação

Não Reagente Não Reagente Não Reagente Reagente Não

Não é necessária a realização da sorologia antes da vacinação pré-exposição.

A imunoglobulina anti-hepatite B (IGHAHB) é constituída por mais de 100.000 UI de anti-HBs e forne-ce imunidade provisória por três a seis meses após a administração. Exforne-ceto para neonatos de mães porta-doras de HBsAg, recomenda-se a dosagem de 0,06 mL/kg de peso corporal. Caso o volume total exceda 5mL, deve-se dividir a aplicação em duas áreas corporais diferentes. A vacina e a IGHAHB podem ser admi-nistradas simultaneamente e em locais diferentes. A gravidez e a lactação não constituem contra-indicação à utilização da vacina e da IGHAHB.

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RECOMENDAÇÕES PARA A PROFILAXIA DA HEPATITE B PÓS-EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIO-LÓGICO DE ACORDO COM A SITUAÇÃO SOROLÓGICA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE (PS) EXPOSTO

Situação vacinal e soroló-gica do PS exposto

Paciente-fonte

HBsAg reagente HBsAg não reagente HBsAg desconhecido / não testado

Não vacinado IGHAHB + iniciar vacinação Iniciar vacinação Iniciar vacinação

Vacinação incompleta IGHAHB + completar vacinação Completar vacinação Completar vacinação

Resposta vacinal adequada: >10 mUI/mL

Nenhuma medida específica Nenhuma medida

es-pecífica

Nenhuma medida espe-cífica

Sem resposta vacinal após

1o_{esquema (3 doses)}

IGHAHB + iniciar novo esquema vacinal (3 doses)

Iniciar novo esquema vacinal (3 doses)

Iniciar novo esquema va-cinal (3 doses)

Sem resposta vacinal após

2o_{esquema (3 doses)}

IGHAHB + 2 doses com interva-lo de 30 dias entre ambas

Nenhuma medida es-pecífica

Resposta vacinal desconhe-cida

Testar o PS: Testar o PS: Testar o PS:

Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida específica

Se resposta vacinal ade-quada: nenhuma medida específica

Se resposta vacinal inadequada:

IGHAHB + 2o _{esquema vacinal}

Se resposta vacinal inadequada: esquema vacinal

Se resposta vacinal ina-dequada: esquema vaci-nal

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A vacina e a IGHAHB devem ser administradas preferencialmente nas primeiras 24 horas pós-acidente e não devem exceder o período de sete dias.

A associação da vacina e da IGHAHB está indicada se o paciente-fonte tiver alto risco de infecção pelo VHB, tais como usuários de drogas injetáveis, pacientes em programa de diálise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg, pessoas que fazem sexo com pessoas do mesmo sexo, heterossexuais com vários parceiros, relações sexuais desprotegidas, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para VHB, pessoas provenientes de prisões e de instituições de atendimento a portadores de deficiência mental.

A administração de duas doses da IGHAHB deve seguir o intervalo de 30 dias entre elas e está indicada para os profissionais de fizerem dois esquemas vacinais de três doses, mas não apresentarem resposta adequada ou demonstrarem alergia grave à vacina.

Eventos adversos associados à vacina contra VHB e à IGHAHB Vacina:

Raros e pouco significativos: leves e transitórios, com duração inferior a 24 horas.

Adiar em portadores de doenças agudas, doenças moderadas ou graves, na presença ou não de fe-bre, até que a doença se resolva a fim de não atribuir manifestações clínicas à vacina.

Anafilaxia prévia a qualquer componente da vacina e púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) após a dose anterior é contra-indicação para o seu uso.

IGHAHB: raros, incluem febre, dor no local da aplicação e, excepcionalmente, reações alérgicas. 5.7 Medidas pós-exposição relacionadas ao Vírus da Hepatite C

Não existe nenhuma medida específica, tal como vacinas ou imunoglobulinas, eficaz para a redução do risco de infecção pelo VHC pós-exposição ocupacional. O único fator de eliminação deste risco é a pre-venção do próprio acidente.

Realizar o acompanhamento clínico e laboratorial de todo profissional de saúde exposto ao VHC. Diante da possibilidade de tratamento da infecção aguda, é possível evitar a cronicidade da doença.

6. Acompanhamento clínico-laboratorial após a exposição 6.1 Acompanhamento após a exposição ocupacional ao HIV

Os seguintes itens devem ser considerados: Toxicidade medicamentosa associada a TARV Diagnóstico de infecção aguda pelo HIV/AIDS

Avaliação laboratorial (hemograma, bioquímica e sorologias) Prevenção da transmissão secundária.

Acompanhar o profissional exposto independentemente do uso da PEP.

Orientar o profissional a observar rigorosamente as doses, os intervalos de uso e a duração da profi-laxia ARV.

Orientar o profissional a procurar atendimento caso surjam sintomas ou sinais clínicos que sugiram toxicidade medicamentosa.

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Efeitos adversos da profilaxia ARV

Mais de 50% dos profissionais acidentados apresentam efeitos adversos e aproximadamente um ter-ço interrompe seu uso devido a esta ocorrência.

Sintomas geralmente são inespecíficos, leves e autolimitados, tais como efeitos gastrointestinais, ce-faléia e fadiga.

Alterações laboratoriais são discretas, transitórias e infrequentes.

Efeitos adversos mais graves: litíase renal complicada por sepse urinária, rabdomiólise, pancitopenia, Síndrome de Stevens-Johnson e hepatite medicamentosa.

Intolerância medicamentosa: reavaliar o profissional para adequação do esquema terapêutico. Na maioria das vezes, não e necessário interromper a profilaxia a partir da prescrição de medicamentos sintomáticos, tais como anti-eméticos ou antidiarréicos. Esquemas alternativos de TARV podem, eventualmente, ser necessários.

Investigar a o uso de medicações rotineiras concomitantes.

Orientar o profissional a não interromper a TARV sem discussão com o profissional de saúde respon-sável pelo seu atendimento.

Infecção aguda pelo HIV

Muitos sintomas relacionados aos efeitos adversos da PEP podem ser confundidos com os da síndro-me da infecção aguda pelo HIV. Após a transmissão do HIV, alguns pacientes podem apresentar quadro clí-nico semelhante à síndrome de mononucleose, geralmente na 3a_{e 4}a_{semanas pós-exposição, tais como}

fe-bre, linfadenomegalia, faringite, exantema, ulcerações mucocutâneas, mialgia, artralgia, fadiga e hepatoes-plenomegalia.

O intervalo de tempo entre a exposição e a soroconversão varia entre dois e três meses após o aci-dente. Com os testes imunoenzimáticos de 3a _{geração (ELISA) atualmente disponíveis, a soroconversão}

pode ser detectada precocemente em duas a três semanas após a infecção.

Acompanhamento sorológico para HIV:

Deve ser independente do uso de PEP

Solicitar anti-HIV (ELISA) no momento do acidente, seis semanas, três e seis meses após a exposi-ção.

Repetir sorologia excepcionalmente após 12 meses à exposição: casos de co-infecção HIV e VHC e profissionais de saúde expostos com história clínica que sugira a incapacidade de produzir anticor-pos.

Recomendar teste anti-HIV aos profissionais de saúde acidentados que apresentem quadro sugestivo de infecção aguda, independentemente do intervalo desde a exposição.

Recomenda-se a utilização de sorologias anti-HIV convencionais (ELISA) o profissional de saúde exposto. O teste rápido anti-HIV deve ser aplicado somente ao paciente-fonte.

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Se o resultado do teste anti-HIV do profissional de saúde, no momento da exposição, for positivo, deve-se então informa-lo que o mesmo não é decorrente do acidente, mas sim da infecção pelo HIV adquiri-da previamente, apesar adquiri-da ausência de sintomas clínicos. O profissional deve ser encaminhado para a reali-zação de um segundo teste laboratorial para confirmação do diagnóstico e para posterior acompanhamento médico.

Apesar dos testes de detecção viral identificarem a infecção pelo HIV mais precocemente do que as sorologias, isto é, os testes ELISA, a soroconversão por transmissão ocupacional é e incomum e a relação custo-benefício não justifica seu uso rotineiro.

Exames laboratoriais inespecíficos

 Considerar as condições clínicas preexistentes do acidentado e a toxicidade dos ARV.

 Para aqueles que iniciarem a PEP básica (zidovudina + lamivudina): dosar hemograma, transami-nases, amilase, uréia e creatinina.

 Na PEP expandida: acrescentar glicemia

 Realizar todos os exames laboratoriais no início da PEP e duas semanas após a introdução desta ou quando for necessário em função das alterações detectadas previamente.

Orientações para o profissional de saúde exposto evitar a transmissão secundária do HIV:

 Uso de preservativos durante as relações sexuais ou adoção de abstinência sexual  Não compartilhar seringas e agulhas quando do uso de drogas injetáveis;

 Não doar sangue, órgãos, tecidos ou esperma  Evitar a gravidez

 Orientar as mulheres que estiverem amamentando sobre os riscos potenciais de transmissão do HIV pelo leite materno e sobre a possibilidade de efeitos adversos para o lactente em decorrência do uso dos ARV. Orientar as mães a interromperem a amamentação.

 Não é necessário afastar o profissional exposto das suas atividades assistenciais nos serviços de saúde durante a profilaxia, pois a infecção pelo HIV não constitui motivo para a restrição destas. En-tretanto, a licença médica pode ser na presença de toxicidade medicamentosa descrita por mas como náuseas persistentes, vômitos e/ou diarréia pouco responsivos aos medicamentos sinto-máticos.

 Orientar os profissionais infectados que realizam procedimentos invasivos em relação ao manejo de doenças infecciosas: ensinar as práticas adequadas para a prevenção da transmissão do HIV e para o controle de infecções.

6.2 Acompanhamento após a exposição ocupacional ao VHB

Período de incubação da hepatite B: média de 70 dias (variação de 30 a 180 dias)

Aproximadamente 30% das pessoas infectadas pelo VHB apresentam sintomatologia e 5 a 10% destas evoluem para a cronicidade.

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Nos casos de soroconversão, o marcador sorológico HBsAg é o primeiro a se tornar detectável e esta positividade surge de uma a 10 semanas pós-exposição e de duas a seis semanas antes do apareci-mento dos sintomas clínicos. O anticorpo anti-HBC total surge aproximadamente um mês após o HBsAg.

INTERPRETAÇÃO DOS MARCADORES SOROLÓGICOS RELACIONADOS À HEPATITE B

HBsAg HBeAg Anti-HBc IgM Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs Interpretação diagnóstica

Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Fase de incubação

Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo Fase aguda

Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo Portador com replicação viral

Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Portador com replicação viral

Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Provável cicatriz sorológica

Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo

Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Positivo

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

 Realizar a titulação do anti-HBs no profissional de saúde previamente vacinado e que foi posterior-mente exposto ao VHB para a avaliação da resposta vacinal.

• Profissional comprovadamente imune: não há indicação de acompanhamento sorológico e de medidas profiláticas.

• Sem imunidade comprovada e ausência de vacinação: solicitar os marcadores virais HB-sAg, anti-HBc total e anti-HBs no momento da exposição e seis meses depois.

• HBsAg reagente no momento do acidente ou durante o acompanhamento: encaminhar para os serviços especializados para seguimento clinico e tratamento, quando indicado.

• Se o profissional de saúde utilizou IGHAHB no momento da exposição: dosar anti-HBs três a seis meses após a administração desta, pois resultados reagentes antes desse periodo podem representar a IGHAHB.

 Não evitar gravidez nem suspender o aleitamento materno para a prevenção da transmissão vertical do VHB desde que as medidas de profilaxia tenham sido adotadas para a mãe e o recém-nascido.  Orientar o profissional de saúde portador de infecção pelo VHB quanto às práticas seguras para

ma-nipulação de materiais pérfuro-cortantes e ao emprego de técnicas cirúrgicas adequadas.

6.3. Acompanhamento após a exposição ocupacional ao VHC

 Realizar o acompanhamento e o monitoramento do profissional de saúde que foi exposto ao pacien-te-fonte infectado pelo VHC e também à fonte desconhecida. A investigação laboratorial para o dia-gnóstico deve ser realizada devido ao período de incubação prolongada do VHC (média de sete se-manas, com variação de 2 a 24 semanas). Além disso, mais de 75% dos casos agudos evoluem de forma assintomática.

 Instituir o acompanhamento clínico-laboratorial com o objetivo de realizar o tratamento oportuno do VHC a fim de reduzir a ocorrência das complicações clínicas causadas pela hepatite C.

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 Avaliar os níveis de ALT (TGP) no momento da exposição e após 45, 90 e 180 dias. As aminotrans-ferases (ALT, AST) são indicadores laboratoriais de lesão do parênquima hepático, mas não são es-pecíficas para as hepatites. Na fase mais aguda da doença, estes marcadores podem elevar-se dez vezes acima do limite superior da normalidade.

 Dosar anti-VHC no momento da exposição e após 90 e 180 dias.

 Dosar RNA-VHC qualitativo no 90o_{dia após a exposição.}

Esses dois últimos exames são indicados para o diagnóstico precoce da infecção aguda, cujo trata-mento deve ser iniciado até 120 dias pós-exposição ou até 90 dias após o início dos sintomas nos casos sintomáticos e que não apresentem data de exposição.

Os testes sorológicos imunoenzimáticos atuais (3a_{geração) permitem a detecção do anti-VHC a partir}

da 6a_{até a 12}a_{semana após a exposição. O resultado reagente destes testes deve ser confirmado com a}

detecção de RNA viral pelo uso de um teste molecular qualitativo.

Casos de hepatite C aguda: aqueles que apresentarem teste sorológico anti-VHC não reagente no momento da exposição e posterior conversão para anti-VHC reagente no intervalo de 90 dias, seguido en-tão da positividade do VHC-RNA qualitativo no mesmo período. Após 180 dias de evolução, a hepatite C é considerada crônica. Os profissionais de saúde que apresentarem resultados reagentes devem ser encami-nhados ao serviço especializado para acompanhamento clínico e laboratorial.

ACOMPANHAMENTO PÓS-EXPOSIÇÃO A MATERIAL BIOLÓGICO INFECTADO PELO VHC

TGP (ALT) No momento da

ex-posição pós-exposição45 dias pós-exposição90 dias pós-exposição180 dias

Anti-VHC No momento da

ex-posição - 90 dias pós-exposição 180 dias pós-exposição VHC - RNA - - 90 dias pós-exposição

-FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE SOFRERAM EXPOSI-ÇÃO A MATERIAL BIOLÓGICO DE RISCO

1. Atendimento dos profissionais de saúde pelo SUS

O atendimento inicial de emergência deve ser realizado pelo médico residente da clínica médica que segun-do este protocolo e posteriormente seguir as vias indicadas abaixo:

1.1 Risco de exposição ao HIV

Profissionais de saúde para os quais a TARV foi indicada:

Marcar retorno em 15 dias no Ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) às segundas-feiras com Dra Luciana Jorge.

Profissionais de saúde para os quais a TARV não foi indicada

Realizar acompanhamento clínico e laboratorial e aconselhamento no Ambulatório de Doenças Infec-ciosas e Parasitárias (DIP) às segundas-feiras com Dra Luciana Jorge.

1.2 Risco de exposição ao VHB e VHC: paciente-fonte portador de VHB e/ou VHC

Realizar acompanhamento clínico e laboratorial e aconselhamento no Ambulatório de Doenças Infec-ciosas e Parasitárias (DIP) às segundas-feiras com Dra Luciana Jorge.