GASTROENTEROLOGIA ESÔFAGO DOENÇAS QUE SE MANIFESTAM COM DISFAGIA

ESÔFAGO

GASTROENTEROLOGIA

ESÔFAGO

ANATOMIA

FISIOLOGIA

ANATOMIA

A parte cervical, com cerca de 3 a 4 cm, atravessa o pescoço por trás da laringe e da traqueia. • A parte torácica, com cerca de 18 cm, passa por trás do coração e em frente à coluna vertebral.

• A parte abdominal, com cerca de 2 a 3 cm, atravessa o diafragma pelo hiato esofágico, terminando no estômago, na altura da 11ª vértebra torácica.

Tubo fibro-músculo-mucoso entre a faringe e o estômago. Começa na altura da 6ª - 7ª vértebra cervical, posteriormente à traqueia.

Mucosa: epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, com lâmina própria e uma camada muscular da mucosa.

Submucosa: glândulas esofagianas

As camadas musculares: com arranjo longitudinal externo e circular interno. Dois esfíncteres

1/3 superior – m. esquelético 2/3 inferiores – m. liso

Plexos nervosos

Sub-mucoso de Meissner Mioentérico de Auerbach

Adventícia: camada externa de tecido conjuntivo frouxo.

NÃO HÁ SEROSA NO ESÔFAGO

Irrigação: aa. Tireoidianas inferiores, brônquicas, ramos da aorta e, no 1/3 inferior, artérias gástrica esquerda e frênicas inferiores.

Drenagem: jugulares e v. cava superior, sistema ázigos, v. cava inferior e v. porta.

FISIOLOGIA DO ESÔFAGO

DISFAGIA

ALTA OU “DE TRANSFERÊNCIA” – o paciente “engasga”

A disfagia compõe o quadro clínico, mas não é o mais importante.

Causas: neurológicas, musculares e obstrutivas

BAIXA OU “DE CONDUÇÃO” - o paciente “entala”

A disfagia é o mais importante dentro do quadro clínico

distúrbios motores

O QUE É? Perda da função dos plexos mioentéricos de Auerbach – idiopática

Na doença de Chagas, há perda de função também dos plexos submucosos de Meissner

QUEM? qualquer idade, sem predileção por gênero. O pico de incidência ocorre entre os 20 e 40 anos

NO BRASIL DOENÇA DE CHAGAS

COMO É? DISFAGIA - REGURGITAÇÃO - PERDA DE PESO

(halitose, broncoaspiração, brocoespasmo, pnm de repetição, abscesso pulmonar)

ACALÁSIA

DIAGNÓSTICO: ESOFAGOMANOMETRIA

(padrão-ouro) Deficit de relaxamento do EEI

Graus variados de hipertonia do EEI (>35 mmHg) Aperistalse ou contrações ineficazes

OUTROS EXAMES:

Radiografia simples do tórax

ausência de ar no estômago

hipotransparência mediastinal ao lado da aorta nível hidroaéreo mediastinal

Esofagografia baritada

dilatação (megaesôfago)

retenção do contraste com afilamento distal (bico de pássaro) falhas de enchimento

ondas de peristalse terciária

Endoscopia digestiva alta

avaliar a esofagite e/ou estenose afastar câncer

TRATAMENTO - depende do estágio da doença Classificação de Mascarenhas

4

7

10

I

II

III

IV

TRATAMENTO

Nos estágios iniciais:

nitratos / bloqueadores dos canais de cálcio / sildenafil / toxina botulínica no EEI Nos estágios avançados:

dilatação endoscópica (graus I e II de Mascarenhas) Tratamento cirúrgico:

miotomia à Heller modificada + fundoplicatura (para os refratários ou recidivantes) ressecção transhiatal do esôfago (grau IV de Mascarenhas)

distúrbios motores

O QUE É? Distúrbio neurogênico. A peristalse é substituída por intensas contrações ineficazes

QUEM? Acomete mais o sexo feminino e associa com ansiedade, depressão

COMO É? CÓLICA ESOFAGIANA E DISFAGIA

Pode simular IAM (cólica sem disfagia)

Pode ser precipitada por certos alimentos ou por outras patologias digestivas

ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO

Suspeitar se: paciente do sexo feminino, com clínica de angina de peito, sem evidências complementares de doença coronariana, especialmente se tem queixa de disfagia.

DIAGNÓSTICO

Radioscopia baritada do esôfago: esôfago em saca-rolhas (“corkscrew”). Obs: o espasmo é episódico, daí, o exame pode ser normal (testes

provocativos com alimentos ou drogas – “edrofônio”)

Esofagomanometria – (padrão ouro) Ondas não peristálticas, vigorosas, predominantes nos 2/3 inferiores, prolongadas e de grande amplitude (> 120 mm Hg)

Fazer avaliação criteriosa para doença coronariana

Nitratos

Bloqueadores de canais de cálcio Antidepressivos tricíclicos.

Cirúrgico:

Esofagomiotomia longitudinal TRATAMENTO Farmacológico:

O QUE É? Ondas peristálticas de elevada amplitude (> 180 mm Hg - até 400 mm Hg)

QUEM? Ambos os gêneros e todas as idades

COMO É? DISFAGIA E DOR RETROESTERNAL

Pode simular IAM (cólica sem disfagia)

Pode ser precipitada por certos alimentos ou por outras patologias digestivas como a DRGE

DIAGNÓSTICO: Impossível distinguir clinicamente do EED O diagnóstico é manométrico

ESÔFAGO EM QUEBRA-NOZES

Ansiolíticos Nitratos

Bloqueadores de canais de cálcio Antidepressivos tricíclicos.

TRATAMENTO

Farmacológico: _{Não Farmacológico: dieta}

O QUE É? Comprometimento do músculo liso esofágico, com esclerose e atrofia QUEM? Envolvimento esofágico em 90% dos pacientes com esclerodermia

COMO É? Atrofia e esclerose dos dois terços distais do esôfago. Ondas aperistálticas de baixa amplitude no esôfago distal

redução da pressão basal do EEI (DRGE)

DISFAGIA E DOR RETROESTERNAL (Pirose)

Pode ser precipitada por certos alimentos ou por outras patologias digestivas como a DRGE

ESCLERODERMIA

O tratamento é baseado em medidas de suporte, ajuste dietético e controle rigoroso da DRGE.

obstruções mecânicas

Recorde a anatomia para verificar que o esôfago pode ser obstruído por:

Coluna vertebral Tireoide Aorta Coração Abscessos intratorácicos Tumores DIVERTÍCULOS

DIVERTÍCULOS VERDADEIROS – todas as camadas

FALSOS – só mucosa e submucosa (Zenker)

INTRAMURAIS – herniação contida no interior da camada muscular

DE PULSÃO - PRESSÃO INTRALUMINAL (são falsos)

DIVERTÍCULO DE ZENKER

Herniação da mucosa e submucosa pelo triângulo de Killian, na parede posterior da hipofaringe, com protrusão lateral da bolsa

triângulo de Killian divertículo

m. tireofaríngeo

m. Cricofaríngeo (EES)

Quem? Homens, 7ª década, + à esquerda Como é? Disfunção cricofaríngea. Associa

com DRGE e Hérnia de Hiato

CLÍNICA

Disfunção cricofaríngea. Associa com DRGE e Hérnia de Hiato Disfagia alta

Regurgitação e aspiração Halitose, rouquidão

TRATAMENTO Cirurgico

< 2 cm – miotomia

➢ 2 cm – miotomia + diverticulectomia ou diverticulopexia

➢ > 5 cm - miotomia + diverticulectomia

DIAGNÓSTICO: Esofagografia baritada

Endoscopia: risco de perfuração e mediastinite

Endoscópico (procedimento de Dohlman) Para divertículos > 3 cm

ANÉIS E MEMBRANAS

O que é? Área de estreitamento da luz esofágica

ANÉIS são distais e ocupam toda a circunferência do esôfago

MEMBRANAS são proximais e ocupam parte da circunferência esofágica (geralmente associadas a condições sistêmicas como anemia ferropriva, doença do enxerto contra hospedeiro e buloses.

Como é? Disfagia leve para sólidos (podem ocorrer situações agudas com a obstrução por um pedaço grande de alimento – carne) “Entalo súbito”

TIPOS

Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly – membrana hipofaríngea associada a anemia ferropriva Anel de Schatzki – malformação no esôfago distal (junção escamo-colunar), pacientes > 40 anos

SÍNDROME DA STEAKHOUSE

DISFAGIA LUSÓRIA E SLING DA ARTÉRIA PULMONAR

O que é? Anormalidade do arco aórtico e da artéria pulmonar

“A má-formação mais comum é uma artéria subclávia direita que emerge da aorta descendente, formando um anel incompleto em volta do esôfago.

Sling de artéria pulmonar – emergência tardia da a. pulmonar esquerda, que passa entre a traqueia e o esôfago.

Como é? Disfagia

TRATAMENTO

Devem ser tratados os pacientes com sintomas importantes e todos com sling da artéria pulmonar (pelo risco de estenose de traqueia)

UFSC 2017

Homem de 27 anos, com história de disfagia há 3 meses, inicialmente para líquidos, evoluiu com disfagia para sólidos também. Queixa-se ainda de regurgitação e perda de peso. RX de tórax com alargamento do

mediastino.

A) Aneurisma de aorta torácica. B) Acalasia

C) Esclerodermia

D) Síndrome de Plummer-Vinson E) Espasmo esofagiano.

UFSC 2017

Homem de 27 anos, com história de disfagia há 3 meses, inicialmente para líquidos, evoluiu com disfagia para sólidos também. Queixa-se ainda de regurgitação e perda de peso. RX de tórax com alargamento do

mediastino.

A) Aneurisma de aorta torácica. B) Acalasia

C) Esclerodermia

D) Síndrome de Plummer-Vinson E) Espasmo esofagiano.

Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais -FHEMIG - 2012 Prova Geral

SCT, sexo feminino, 58 anos, cozinheira, apresenta disfagia progressiva, e fez o estudo radiológico

contrastado mostrado abaixo.

O diagnóstico mais provável é: A) Acalásia de esôfago

B) Adenocarcinoma de esôfago

C) Esofagite de refluxo com estenose D) Presbiesôfago

Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais -FHEMIG - 2012 Prova Geral

1) SCT, sexo feminino, 58 anos, cozinheira, apresenta disfagia progressiva, e fez o estudo radiológico

contrastado mostrado abaixo.

O diagnóstico mais provável é: A) Acalásia de esôfago

B) Adenocarcinoma de esôfago

C) Esofagite de refluxo com estenose D) Presbiesôfago

Hospital Therezinha de Jesus - HTJ - 2012 Endoscopia

Quais dos exames abaixo ainda são considerados padrão-ouro na nossa rotina para o diagnóstico de

acalásia e DRGE, respectivamente? A) EDA e pHmetria.

B) Manometria e EDA. C) SEED e EDA.

Hospital Therezinha de Jesus - HTJ - 2012 Endoscopia

3) Quais dos exames abaixo ainda são considerados padrão-ouro na nossa rotina para o diagnóstico de acalásia e DRGE, respectivamente?

A) EDA e pHmetria. B) Manometria e EDA. C) SEED e EDA.

Hospital Ophir Loyola - HOL - 2012 Clínica Médica

Um executivo, de 52 anos de idade se apresenta no serviço de clinica médica para avaliação de

disfagia intermitente, que começou dois anos atrás. Ao alimentar-se, ele reclama de sensação de comida prendendo na garganta após a deglutição, além de desconforto torácico e hipersalivação. Por vezes esta sensação se resolve espontaneamente, porém, em pelo menos duas ocasiões, o desconforto obrigou a levantar da mesa e regurgitar a comida não digerida. Ele afirma que isto acontece mais frequentemente em ocasião de um almoço de negócios ou um jantar farto. O paciente aumentou de peso 2,3kg nos

últimos seis meses. A exploração física é completamente normal. O diagnóstico mais provável é? A) Acalasia do esôfago

B) Espasmo esofagiano difuso

C) Adenocarcinoma do esôfago distal D) Anel de Schatzki

Hospital Ophir Loyola - HOL - 2012 Clínica Médica

1) Um executivo, de 52 anos de idade se apresenta no serviço de clinica médica para avaliação de

disfagia intermitente, que começou dois anos atrás. Ao alimentar-se, ele reclama de sensação de comida prendendo na garganta após a deglutição, além de desconforto torácico e hipersalivação. Por vezes esta sensação se resolve espontaneamente, porém, em pelo menos duas ocasiões, o desconforto obrigou a levantar da mesa e regurgitar a comida não digerida. Ele afirma que isto acontece mais frequentemente em ocasião de um almoço de negócios ou um jantar farto. O paciente aumentou de peso 2,3kg nos

últimos seis meses. A exploração física é completamente normal. O diagnóstico mais provável é? A) Acalasia do esôfago

B) Espasmo esofagiano difuso

C) Adenocarcinoma do esôfago distal D) Anel de Schatzki

Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais - HPM - 2012 Endoscopia

Sobre o divertículo faringoesofágico (Zenker), marque a alternativa CORRETA:

A) Pacientes portadores de divertículos de Zenker de tamanho médio, com alto risco cirúrgico, constituem a melhor indicação para o tratamento endoscópico.

B) Divertículos muito pequenos não se beneficiam da miotomia cirúrgica do músculo cricofaríngeo. C) Acredita-se que o divertículo de Zenker seja condição congênita.

D) Divertículos muito grandes não são boa indicação para diverticulectomia associada à miotomia do músculo cricofaríngeo.

Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais - HPM - 2012 Endoscopia

Sobre o divertículo faringoesofágico (Zenker), marque a alternativa CORRETA:

A) Pacientes portadores de divertículos de Zenker de tamanho médio, com alto risco cirúrgico, constituem a melhor indicação para o tratamento endoscópico.

B) Divertículos muito pequenos não se beneficiam da miotomia cirúrgica do músculo cricofaríngeo. C) Acredita-se que o divertículo de Zenker seja condição congênita.

D) Divertículos muito grandes não são boa indicação para diverticulectomia associada à miotomia do músculo cricofaríngeo.

Universidade do Estado do Pará - 2016

Um paciente foi submetido a esofagograma cujo resultado demonstrou esôfago dilatao, com 6 cm de diâmetro. Segundo Mascarenhas, esse achado é classificado como:

A) Megaesôfago grau III B) Megaesôfago grau IV C) Megaesôfago grau II D) Megaesôfago grau I E) Megaesôfago grau V

Universidade do Estado do Pará - 2016

Um paciente foi submetido a esofagograma cujo resultado demonstrou esôfago dilatao, com 6 cm de diâmetro. Segundo Mascarenhas, esse achado é classificado como:

A) Megaesôfago grau III B) Megaesôfago grau IV C) Megaesôfago grau II D) Megaesôfago grau I E) Megaesôfago grau V

Universidade Federal do Piauí - 2015

Homem, 45 anos, proveniente de São Raimundo Nonato-PI, com regurgitação, disfagia para sólidos há 5 anos e emagrecimento. Realizada manometria que revelou: aperistalse do corpo do esôfago, ausência de relaxamento do EEI à deglutição, pressão de 50 mm Hg no EEI.

A esofagografia mostra diâmetro de 4 cm e a EDA mostra retenção alimentar e dilatação esofágica. A conduta é:

A) Esofagectomia trans-hiatal B) Esofagectomia trans-torácica

C) Gastrectomia subtotal, com vagotomia e “Y de Roux” D) Esofagocardioplastia à Thal-Hatafuku

Universidade Federal do Piauí - 2015

Homem, 45 anos, proveniente de São Raimundo Nonato-PI, com regurgitação, disfagia para sólidos há 5 anos e emagrecimento. Realizada manometria que revelou: aperistalse do corpo do esôfago, ausência de relaxamento do EEI à deglutição, pressão de 50 mm Hg no EEI.

A esofagografia mostra diâmetro de 4 cm e a EDA mostra retenção alimentar e dilatação esofágica. A conduta é:

A) Esofagectomia trans-hiatal B) Esofagectomia trans-torácica

C) Gastrectomia subtotal, com vagotomia e “Y de Roux” D) Esofagocardioplastia à Thal-Hatafuku

Secretaria Municipal de Saúde RJ - SMS RJ - 2008 Clínica Médica

Homem de 66 anos sem episódios agudos e recorrentes de dor torácica retroesternal, com irradiação para braços e regiões laterais do tórax. Esses episódios não estão relacionados com esforço, mas se agravam com a ingestão de alimentos e tensão emocional. Duram em torno de dez minutos e cedem espontaneamente. Após uma investigação cardiovascular negativa, suspeita-se de espasmo esofagiano difuso. Solicita-se uma esofagografia com bário. Esse diagnóstico é corroborado pelo seguinte achado:

A) dilatação esofágica proximal, com estreitamento em “bico de ave” da junção esofagogástrica B) estreitamento convergente da porção distal do esôfago, produzindo efeito de “maçã mordida” C) contrações esofágicas distais produzindo aspecto de “esôfago em saca-rolha”

Secretaria Municipal de Saúde RJ - SMS RJ - 2008 Clínica Médica

Homem de 66 anos sem episódios agudos e recorrentes de dor torácica retroesternal, com irradiação para braços e regiões laterais do tórax. Esses episódios não estão relacionados com esforço, mas se agravam com a ingestão de alimentos e tensão emocional. Duram em torno de dez minutos e cedem espontaneamente. Após uma investigação cardiovascular negativa, suspeita-se de espasmo esofagiano difuso. Solicita-se uma esofagografia com bário. Esse diagnóstico é corroborado pelo seguinte achado:

A) dilatação esofágica proximal, com estreitamento em “bico de ave” da junção esofagogástrica B) estreitamento convergente da porção distal do esôfago, produzindo efeito de “maçã mordida” C) contrações esofágicas distais produzindo aspecto de “esôfago em saca-rolha”

Para passar na residência...