O Ultrassom como Importante Ferramenta de Monitoramento da Artrite Reumatóide.

(1)

“O Ultrassom como Importante Ferramenta de

Monitoramento da Artrite Reumatóide.”

Simpósio da Jornada Paranaense de Reumatologia

Prof. Dr. JOSÉ ALEXANDRE MENDONÇA

Puc-Campinas

(2)

CONFLITOS DE INTERESSE

• Abbvie

• Pfizer

• Roche

• Janssen

(3)

Vantagens do US:



Melhora a relação médico - paciente;



Melhora o entendimento da doença pelo paciente;

(4)

Indicações práticas com o US:

• Diagnóstico diferencial entre:

(5)

Indicações do US na AR:

Avaliação de AR inicial e decisões terapêuticas;

Avaliação de atividade subclínica;

Avaliação do PD como marcador de futuro processo de danos estruturais: cápsula

articular, cartilagem e cortical óssea.

(6)

Indicações do US na AR:

• Avaliação de erosão óssea em atividade;

• Avaliação do diagnóstico diferencial de AR com outras artropatias.

(7)

5 principais perguntas podem ser respondidas pelo Exame de US na

AR: 2 minutos

• Presença de fluído;

• Hipertrofia sinovial;

• Atividade sinovial, pela presença de PD;

• Erosão óssea;

• Perda de cartilagem.

Grassi,W; et al.Recent Trends and Technology Advances in Rheumatoid Arthritis Clinical Ultrasonography and Power Doppler Imaging.European Muscuoeskeletal Review.2011

(8)

Método operador dependente:

Preocupação com a reprodução e sensibilidade do

método: OMERACT

(9)

Revisão de 35 estudos de Confiabilidade com o US; 1.415 pacientes:

PD: 5 estudos (641 articulações); (k= 0.42–0.95)

8 estudos (3325 articulações); (k= 0.66–1.0)

(10)

Interobserver reproducibility of ultrasound for detecting synovitis in rheumatoid hands

among rheumatologists with different experience levels:

Objetivo:

Avaliar a reprodutibilidade interobservacional, na detecção de sinovite pelo US, em mãos de pacientes com

AR, através de 5 grupos de reumatologistas com experiência ilimitada a esta técnica.

Resultados:

359 articulações, 165 (69%) analisadas de 239 (100%) MTCs, 42 (70%) de 60 RC, 13 (21.7%) de 60 IC;

• Kappa = (0.766, 0.824, 0.768) e 0.519 (total), na presença ou não de apresentar sinovite, entre 3

observadores experientes.

J.A. Mendonça1_{, K. Luz}2_{, M. Gutierrez}3_{, I. Silveira}4_{, A. Prado}5_{, C. Brenol}6_{, A.B.L.B. Lomonte}7_{, G.R.L. Bertazzi}8_{, V.S. Vilela}9_{, A.S.R. Halpem}10_{, L.L. Guedes}10_{, I.M.M.}

Laurindo10_.1_{PUC-Campinas, Campinas;}2_{Universidade Federal de São Paulo, Brazil;}3_{Universitá Pollitecnica delle Marche, Ancona, Italy;}4_PUC-RS;5_PUCRS; 6_{Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre;}7_{Hospital Heliópolis, São Paulo;}8_{Funfarme, São José do Rio Preto;}9_{UERJ, Rio de Janeiro;}10_{USP, São Paulo,}

(11)

Método de Imagem:

-Gray Scale: avalia lesões em tons em escala de cinzas.



Imagem Hiperecóica:

(

padrão branco

) – cortical óssea, calcificação, tendão

(fibrilar), nervo (fascicular);



Imagem Hipoecóica

(padrão branco fraco) – distensão da cápsula sinovial;



Imagem anecóica

(padrão preto) - efusão, cartilagem, ruptura tendínea.

(12)

Escala cinza (greys scale) ou modo B:

.

Imagem de Mendonça, J A

Proliferação

sinovial: hipoecóica

Pele:Hipercóica Efusão:anecóica

Image José Alexandre

Metacarpo

Tendão extensor digital

Cápsula articular Cartilage Falange proximal “neck” Imagem de Mendonça, J A

hiperecóica

(13)

Tipos de sinovite pela escala cinza:

Imagem

hipoecóica

Imagem

anecóica

Sinovite exudativa

inicial Sinovite proliferativa estabelecida

Sinovite mista: exudativa e proliferativa

J. Alexandre

(14)

(15)

PDUS: é uma importante ferramenta na avaliação de sinovite

e erosão óssea ativa:

• um sinal ultra - sensível

• desenvolvido nos últimos anos

• melhor para mostrar microcirculação de pequenas articulações.

Backhaus,M.,G.-R.Burmester,T.Gerber, etal. 2001.Guidelinesformusculoskeletalultrasoundinrheumatology. Ann.Rheum.Dis. 60: 641–649.

(16)

Escala de medida semi-quantitativa da cavidade intra–articular:

validada

Avalia o processo inflamatório sinovial tanto pela escala cinza (GS), como pela microcirculação

ativa (PD).

Szkudlarek M,Court-Payen M,Stranberg C,Klarlund M,Klausen T,Ostergaard M. Power Doppler ultrasonography for assessment of synovitisin The metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis.AComparison with dynamic magnetic resonance imaging. ArthritisRheum .2001;44:2018–23.

(17)

Cavidade intra-articular gray scale (SG) - score de proliferação e de fluído sinovial:

R

L

R

L

C

S

T

c

GS 0

_{GS 1}

C

T

images: Mendonça JA

R

L

C

R

L

C

GS 2

_{GS 3}

S

T

Mendonça JA. Yazbek MA, Laurindo IM, Bertolo MB. Wrist ultrasound analysis of patients with early rheumatoid arthritis.2011, ;44(1):11-5.

0 = ausencia de distenção da cápsula

1 = leve (discreta imagem hipoecoica/anecoica na cápsula articular)

2 = moderada (distenção da cápsula articular)

(18)

Classificação da escala semiquantitativa - sinal power Doppler (PD):

0 = ausente (nenhum sinal de PD, ou seja fluxo

intra-articular)

Mendonça JA. Yazbek MA, Laurindo IM, Bertolo MB. Wrist ultrasound analysis of patients with early rheumatoid arthritis.2011, ;44(1):11-5.

.

1 = leve (1 sinal de PD)

2 = moderada (2 ou 3 sinais de PD, ou seja <50% de

fluxo intra-articular) 3 = severa ou marcada (> 50% de fluxo

intra-articular).

T = Tendão; S = Sinovite; R = Rádio; L = Lunato; C = Capitato R

L R

s

(19)

Quantificação da atividade inflamatória pelo

power Doppler

(20)

Quantificação da atividade inflamatória: Color Doppler

espectral:RI

RA, n=43 and healthy,

n=43.

Mean RI values were

0.72±0.06 in RA patients

and 0.86±0.06 in

healthy subjects

(p<0.01).

RI<0.79 the sensitivity was

89.6% and the specificity was

(21)

Quantificação da atividade inflamatória: Color Doppler espectral:RI,

caracteriza atividade subclínica em pacientes considerados em Remissão:

• Este estudo detectou 219 articulações com RI , ou seja em 50,9% dos

pacientes com AR (IFPs)

7% dos pacientes em remissão (DAS28 ≤ 2.6) estavam em atividade

inflamatória detectada pelo Doppler espectral.

Salaffi, F. et al. A clinical prediction rule combining routine assessment and power Doppler ultrasonography for predicting progression to rheumatoid arthritis fro75.6% em punhos; 41.8 % em MTCFs e 30.8% em m early-onset undifferentiated arthritis. Clin. Exp. Rheumatol. 28, 686–694 (2010).

(22)

Seguimento em AR

Quais seriam os sítios articulares na AR,

viáveis para avaliação - Escores

(23)

ARE THERE DIFFERENT IMAGING RESULTS IN EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS?

Avaliação de sinovite em AR, através de um Score 7 modificado:

J.A. Mendonça

1

_{, M. Gutierrez}

2

_{, M.A. Yazbek}

3

_{, B.L. Costallat}

4

_{, M.B. Bértolo}

3

_.

• Objetivo: mostrar os principais achados na AR inicial e demonstrar o uso do US 7 Score SYN, um escore 7 modificado, como método simplificado para detectar sinovites.

• Métodos: 32 pacientes, com média de doença de 13 meses. 832 recessos - punhos (inter-carpal ), 20_{e 3}0_{MTCFs; 2}0_{e 3}0 _{IFPs e}

20_{e 5}0_MTTFs.

• Resultados : 173 (20,79%) sinovite, 22 (4,91%) tenossinovite e 3 (1,56%) erosões; mais casos de sinovite por GS no recesso dorsal 102 (73,38%) do que no recesso palmar 37 (26,61%). Positive, correlações significativas foram encontradas na presença de sinovite por GS de punho com PCR (r = 0,42, p = 0,0163) e GS de pequenas articulações dos pés com HAQ, FR e PCR (r = 0,37 para 0,42, p = 0,0161-0,0337). O PD de punho apresentaram correlação com a PCR (r = 0,40, p = 0,00337). Correlação negativa significativa do (2) MCP recesso palmar (direita) com o período e dose de metotrexato (r = -0,36 para -0,37, p =

0,0368 para p = 0,0445). GS US 7 Score SYN com DAS28 (CRP) (r = 0,38, p = 0,0332) e PD US 7 Score SYN com PCR (r = 0,39, p = 0,0280).

• Conclusão: US 7 Score SYN, pode ser prático na detecção de sinovite em AR inicial.

Ann Rheum Dis 2012;71(Suppl3):710/ Backhaus TM et al.The US7 score is sensitive to change in a large cohort of patients with rheumatoid arthritis over 12 months of therapy. Clinical and epidemiological research, Ann Rheum Dis 2013;72:1163–1169.

(24)

Assessing rheumatoid arthritis disease activity with ultrasound.

Chakr RMS, Mendonça JA, Brenol CV, Xavier RM, Brenol JCT.

• Objetivo: Revisão de 200 artigos que analisam o número de sítios articulares na paciente com AR.

• Métodos: avaliados nestes estudos, com sinovite detectado pela escala de cinza ou PD, comparando ou não com a clínica (DAS28; SDAI

e CDAI).

• Resultados : 1176 pcts Estes estudos avaliaram de 2 a 44 sítios articulares, sendo os mais frequentes: os punhos, 2º e 3º MTCFs e 2º

e 3º IFPs.

• Conclusão: Quanto menor a pontuação global US score, maior a sua viabilidade, mas apenas dois estudos têm abordado de forma

adequada as propriedades métricas de seus resultados propostos. Por outro lado, o menor número de articulações podem subestimar a inflamação sistémica na AR .

• Remissão é o nível de atividade da doença (AR), onde não há progressão radiográfica. No entanto, quase 20% dos pacientes em

remissão clínica pode apresentar progressão radiográfica ao longo do tempo.

(25)

The US7 score is sensitive to change in a large

cohort of patients with rheumatoid arthritis over

12 months of therapy:

Ann Rheum Dis 2013;72:1163–1169.

N= 432 pacientes com AR

estabelecida de 5 a 12 anos. Grupo 1 (n=118) Grupo 2 (n=108) Grupo 3 (n=153) Grupo 4 (n=53)

(26)

The US7 score is sensitive to change in a large

cohort of patients with rheumatoid arthritis over

12 months of therapy:

(27)

The US7 score is sensitive to change in a large

cohort of patients with rheumatoid arthritis over

12 months of therapy:

(28)

The US7 score is sensitive to change in a large

cohort of patients with rheumatoid arthritis over

12 months of therapy:

(29)

Os 2 MTCFs, devem ser considerados,

também, importantes sítios articulares

(30)

H. B. Hammer .THE RADIOCARPAL AND MCP2 JOINTS SHOULD BE INCLUDED IN ULTRASONOGRAPHIC FOLLOW-UP OF RA

PATIENTS DURING BIOLOGIC TREATMENT. Annual European Congress of RHEUMATOLOGY EULAR 2013. Spain, 12–15 June 2013.

(31)

(32)

Um estudo mostrou uma maior detecção de

sinovite ativa em 2ª MTCFs e punhos (PD≥ 40%

dos pacientes).

(n= 172 pacientes)

(33)

O punho deve ser considerado, importante

sítio articular de análise, na AR.

B. Hammer .THE RADIOCARPAL AND MCP2 JOINTS SHOULD BE INCLUDED IN ULTRASONOGRAPHIC FOLLOW-UP OF RA PATIENTS DURING BIOLOGIC TREATMENT. Annual

(34)

ULTRASOUND DEFINED TENOSYNOVITIS IMPROVES THE PREDICTION OF RHEUMATOID

ARTHRITIS AND PERSISTENT DISEASE IN PATIENTS WITH VERY EARLY SYNOVITIS.

A. Filer et al.

• Objetivo: Avaliar a prevalência de tenossinovite em AR inicial, caracterizando futuro preditor de

processo inflamatório sinovial.

• Métodos: 91 pacientes, pelo menos 1 articulação em ≤ 3 meses de artrite clínica, avaliado :

mãos, punhos, ombros e calcâneos, período de 18 meses.

• Resultados : Tenossinovite das mãos foi mais comum entre os pacientes com doença persistente

(AR inicial e artrite resolvida) em comparação com pacientes sem AR – doença resolvida (63% vs

17%, p <0,001).

• Conclusão: A tenossinovite dos extensores, o envolvimento simétrico é comum na AR inicial e

pode ser um preditor de persistência na doença em fase inicial.

Ann Rheum Dis 2012;71(Suppl3):506 / Lillegraven S, Bøyesen P, Hammer HB, et al. Tenosynovitis of the extensor carpi ulnaris tendon

(35)

Sinovite e Tenossinovite – 6

0 Compartimento

AR inicial: power Doppler (PD):

LTFC

T.Ext

TFCC

: complexo triangular fibrocartilaginoso

VISÃO LONGITUDINAL

VISÃO ULNAR TRANSVERSAL

Image José Alexandre

(36)

O US e a Prática Clínica como Biomarcador de atividade

inflamatória em Várias Situações:

(37)

(38)

Power Doppler Ultrasound 7-Joint Score Vs. Simpliﬁed Disease Activity

Index In Rheumatoid Arthritis Associated With Fibromyalgia.

Chakr R, Behar M, Mendonça JA.

• O PDUS US7 e o SDAI mostraram baixa correlação no grupo mulheres com AR e FMG

(r=0.18, P>0.05) e moderada correlação no grupo mulheres com AR e sem FMG

(r=0.62, P<0.05)

• O PDUS US7 parece eliminar o aumento de atividade inflamatória em pacientes com

FMG e a interferencia diminuiu em relação ao SDAI.

(39)

AR inicial e os Novos Critérios de

Classificação:

• A combinação de sinovite pela escala cinza (≥ 2 sites

articulares) e pelo power Doppler (sinal anormal em ≥ 1 sítio

intra-articular, tenossinovial e local intra-bursa), por sua vez,

aumentou a especificidade de classificação de 79,4% para

93,7%.

(40)

US Baseline

Nº progressão

Progressão

OR

p

Sinovite

score

1

1 2,31

0,032

Sinovite

positiva

55%

70%

1,92

0,350

PD score

0 0,5

4 <0,001

PD positiva

8%

50%

12,21

<0,001

A.K .Brown Athritis &

Rheumatism; 2958-2967; 2008

.

(41)

USEFULNESS OF POWER DOPPLER TO PREDICT RADIOLOGICAL DAMAGE IN

RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS IN CLINICAL REMISSION BY TNF BLOCKERS

Resultados:

109 pacientes avaliados;

• Todos pacientes sem PD positivo, não mostraram progressão radiográfica;

• 29,1% dos pacientes com PD positivo, evoluiram progressão radiográfica

;

• 14,68% destes pacientes, apresentaram em remissão clínica analisadas.

• Progressão radiográfica , correlacionou bem com os scores de PD.p<0,001).

(42)

Hot Kiss: Sinal intenso de preditor de erosão óssea

2

0

_{MTCF – Dorsal Longitudinal}

(43)

Sinovite Ativa e envolvimento

da cortical óssea

(44)

“Identification of pathological process and progress of the disease”

“

(45)

Erosão óssea em atividade; em tempo real

(46)

Segmento terapêutico: falência de tratamento há 3 anos.

(47)

Laboratory biomarkers or imaging in the

diagnostics of rheumatoid arthritis?

(48)

Laboratory biomarkers or imaging in the

diagnostics of rheumatoid arthritis?

(49)

Laboratory biomarkers or imaging in the

diagnostics of rheumatoid arthritis?

(50)

Laboratory biomarkers or imaging in the

diagnostics of rheumatoid arthritis?

Ladislav Šenolt, Walter Grassi, Peter Szodoray. Šenolt et al. BMC Medicine 2014, 12:49.

O sinal do PD, pode nos ajudar a fortalecer o diagnóstico em pacientes

que tem Sorologia negativa, principalmente em fase inicial da doença.

O US pode revelar sinovite subclínica, quando não há presença de

erosão no RX.

Os critérios de Classificação do ACR/EULAR- 2010 para AR, em que o US

é indicado e pode ser usado para confirmação dos achados clínicos,

pelo envolvimento articular.

(51)

(52)

Recomendações do uso do US na AR - 2013: Baseado em um total de 6.888

referências, revisão sistemática de 199 estudos.

• 1- Dúvida diagnóstica, fortalece o diagnóstico de AR;

• 2- Artrite indiferenciada, com presença de inflamação, para predizer progressão de dano estrutural;

• 3- Método de maior acurácia para avaliar inflamação na AR;

• 4- O uso das mãos e pés, utilizados para avaliação sinovial, para ajudar no diagnóstico na AR inicial;

• 5- Inflamação sinovial detectada pelo US, pode ser considerado preditor de dano estrutural ósseo,

futuramente;

• 6- O US é uma ferramenta útil para predizer resposta ao tratamento;

• 7- Monitora doença ativa;

• 8- Monitora progressão da doença;

(53)



50 pts tratados com MTX e 50 com anti-TNF +

MTX



_{Em remissāo por pelo menos 6 meses}



US de MCFs e punhos

(54)



Grupo anti-TNF: > hipertrofia sinovial (GS)



Algum grau de PD em ambos os grupos



Grupo anti-TNF: progressāo de erosāo



Em pts com AR em remissāo clínica o PD persiste (> 48%) apesar do

tratamento.



Progressāo do dano ósseo (erosāo) nāo está ligada à sinovite ativa em pts

tratados com anti-TNF + MTX

(55)

Valor preditivo do Doppler



Remissāo : Presença intra-sinovial de PD = determinante mais acurado de falência

(sensibilidade de 85,7% e especificidade de 82,8% - flare precoce)



PD - : 84% de chance de NĀO apresentar falência.

(Sciré et al. Rheumatol 2009; Saleem et al. ARD 2012; Foltz et al. A&R 2012)

(Saleem et al. ARD 2012)

(56)

Quantas e quais articulações examinar?

(57)

ARD 2011; 70:792-798



_{128 RA pts (>18 a) com AR em remissāo (DAS28< 2.6 )}



Tratamento estável e remissāo por > 6 meses



Recebendo DMARD (8% tripla terapia) ou anti-TNF + MTX



US - MCF (2-5) e punho (dorsal e palmar) māo



dominante (método semi-quantitativo de 0-3)



Remissāo US: GS = 0 e PD = 0

(58)

ARD 2011; 70:792-798

DAS 28 ≤ 2,6

• 31% : artic. edemaciadas, 18% - artic. dolorosas e 36% - PCR

• 51% : PD + em pelo menos 1 artic. e em

21 % - grau 2 ou 3

(59)

ARD 2011; 70:792-798

• Existe detecção de sinovite subclínica pelo PD, em vários

(60)

(61)

Seguimento de tratamento:

Avaliação atividade pelo PD, AR: 21 anos de doença:

1 ano de Anti-TNF:

(62)

Seguimento de tratamento: Perda da Janela de oportunidade ou falência

de tratamento: 5 semanas de Rituxi, após 1 ano de anti-TNF:

1- Quanto tempo Seria considerado perda de oportunidade de tratar? 2- Quantos sítios Articulares São consideramos Falência de tratamento?

(63)

Seguimento de tratamento: Perda da Janela de oportunidade ou falência

de tratamento: 5 semanas de Rituxi, após 1 ano de anti-TNF:

(64)

Seguimento de tratamento: Perda da Janela de oportunidade ou falência

de tratamento: 5 semanas de Rituxi, após 1 ano de anti-TNF:

(65)

Seguimento de tratamento: Perda da Janela de oportunidade ou falência

de tratamento: 5 semanas de Rituxi, após 1 ano de anti-TNF:

(66)

Seguimento de tratamento: VAS = 0.

2 Anos de Anti-TNF, baixa atividade pelo Doppler e 2 sítios articulares

em atividade sinovial:

SG3 PD2

SG1 PD1 1

Consideramos

Tratados?

Acreditamos que futuros

estudos poderão responder

isto.

Na prática clínica valorizamos

o número de sítios

comprometidos e a

intensidade da atividade

inflamatória, com a clínica,

ou seja, dor e inchaço

articular.

(67)

Diagnóstico Preciso

Kortekaas MC, Kwok WY, Reijnierse M, Huizinga TW, Kloppenburg M. In erosive hand osteoarthritis more inﬂammatory signs on •ultrasound are found than in the rest of hand osteoarthritis.Ann Rheum Dis. 2012;1-5.

(68)

US e Diagnóstico das Artropatias

• Para uma precisão diagnóstica ultrassonográfica articular, e necessário

considerar:

• Os tipos de sítios articulares acometidos;

• O tipos de danos estruturais pelo US;

• Correlação com clínica.

Mendonça, José Alexandre . Ultrassonografia em Reumatologia Uma extensão do Exame Físico. 1. ed. RIO DE JANEIRO: Livraria e Editora Revinter Ltda., 2013. v. 1.

(69)