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volume 17 / número 1 / janeiro/fevereiro 2011 EDITORIAIS
Moldando o futuro da Revista Portuguesa de Pneumologia Exposição involuntária ao fumo do tabaco em crianças. Tabagismo nos jovens Todos os anos o ano do pulmão!
DESTAQUES
Hemoptises-etiologia, avaliação e tratamento num hospital universitário HLA class II alleles as markers of tuberculosis susceptibility and resistance Exposição ao fumo do tabaco (EFT) e morbilidade respiratória em crianças em idade escolar Representações sociais do comportamento de fumar em adolescentes de 13 anos
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0873-2159/ $ - see front matter © 2010 Publicado por Elsevier España, S.L. en nome da Sociedade Portuguesa de Pneumologia. Todos os direitos reservados.
ARTIGO ESPECIAL
Bronquiectasias: será necessária a investigação etiológica?
A. Amorim
a,* e J. Gracia Róldan
baServiço de Pneumologia, Hospit al São João - EPE, Faculdade de Medicina, Universidade do Port o, Port o, Port ugal
bServiço de Pneumologia, Hospit al Universit ari Vall d’ Hebron, Barcelona; Universidad Aut ónoma de Barcelona, Barcelona,
Espanha
Recebido em 26 de agosto de 2010; aceite em 28 de setembro de 2010
*Autor para correspondência.
Correio elect rónico: adelinamorim@gmail.com (A. Amorim).
PALAVRAS-CHAVE
Bronquiectasias; Etiologia; Investigação
Resumo
As bronquiect asias (BE) e caract erizam-se por uma dilat ação e dest ruição irreversível das paredes brônquicas. São a expressão morfológica de uma grande variedade de patologias.
A verdadeira prevalência das BE é desconhecida, cont udo sabe-se que são f requent es nos países de Terceiro Mundo devido a infecções pulmonares. A sua prevalência nos países desenvolvidos é t ambém signiÞ cat iva em consequência da maior capacidade de diagnóst ico, da sua associação com doenças de prevalência elevada e da maior cronicidade de algumas das patologias subj acentes.
Durante as últimas décadas tem havido pouco interesse na investigação das BE, exceptuando as consequent es à Þ brose quíst ica. Uma das razões relaciona-se com o pressupost o de que o tratamento é comum a todos os doentes com BE, independentemente da etiologia subj acente. Vários t rabalhos nest a últ ima década demonst raram que a obt enção de um diagnóst ico et iológico modiÞ ca a abordagem e o t rat ament o numa percent agem relevant e de doent es e consequentemente o seu prognóstico.
Recomenda-se act ualment e a invest igação sist emát ica da et iologia, principalment e das doenças que poderão responder a um tratamento especíÞ co.
© 2010 Publicado por Elsevier España, S.L. en nome da Sociedade Portuguesa de Pneumologia. Todos os direitos reservados.
KEYWORDS
Bronchiectasis; Aetiology; Investigation
Bronchiectasis: do we need aetiological investigation?
Abstract
Bronchiectasis (BE) is characterized by irreversible dilation and damage to the bronchial walls. It is a morphological expression of a large variety of pathologies.
Introdução
As bronquiect asias (BE) caract erizam-se por uma dilat ação e dest ruição irreversível das vias aéreas, associada a um ciclo vicioso de inf lamação, inf ecção recorrent e e lesão brônquica.
As BE são muitas vezes descritas como uma doença pulmonar mas será mais adequado considerar que são a expressão patológica de uma grande variedade de doenças. No entanto, a sua et iologia ainda é desconhecida em muit os casos.
Passaram quase 2 séculos desde que René Laënnec fez a
primeira descrição de um doent e com BE 1,mais de 80 anos
desde que Jean At hanase Sicard int roduziu a broncograÞ a
como método diagnóstico 2, mais de 50 anos desde que Reid
descreveu e classiÞ cou as BE com base nos achados histológicos
e broncográÞ cos 3 e aproximadamente 20 anos da progressiva
substituição da broncograÞ a pela tomograÞ a computorizada de alt a resolução (TACAR) como mét odo de diagnóst ico.
Ao l ongo do úl t i mo sécul o f or am descr i t os vár i as síndromes/ pat ol ogias associadas a BE: o síndrome de
Mounier-Kuhn em 1932 4, a Þ brose quíst ica (FQ) em 1944 5,
o síndrome de Williams-Campbell em 1960 6, o síndrome
das unhas amarelas em 1964 7, a panbronquiolit e dif usa
em 1969 8, o síndrome de Young em 1970 9, o síndrome de
Lady-Windermere em 1992 10.
Dur ant e as úl t i mas 2 décadas do sécul o XX f or am
r econheci das vár i as associ ações ent r e BE e doenças sist émicas como art rit e reumat óide, doença int est inal
inà amat ória e SIDA 11. Muit o recent ement e, foi descrit a a
associação ent re a doença renal poliquíst ica aut ossómica
dominante e BE 12.
Nos f inais da década de 80, Barker def iniu as BE como
“ uma doença órf ã” 13, em alusão à def inição usada para
doenças que tinham sido alvo de um esquecimento cientíÞ co e de um desint eresse na invest igação t erapêut ica, como
consequência de uma suposta baixa prevalência 14.
Epidemiologia
Há poucos est udos sobre a prevalência real das BE. No passado, a t ubercul ose, a t osse convul sa e o sarampo
foram causas signiÞ cativas de BE. A melhoria das condições soci ai s, o desenvol vi ment o de ant i bi ót i cos de l ar go espect ro, o t rat ament o adequado da t uberculose pulmonar, a vacinação infant il t em cert ament e cont ribuído para um decréscimo das BE pós-infecciosas nos países desenvolvidos. Por out ro lado, vários f act ores t êm cont ribuído para um aument o da prevalência de casos de BE nest es mesmos países: a maior capacidade de diagnóst ico com o uso da TACAR, o reconheciment o de novas causas de BE de alt a prevalência, como a SIDA, o reconheciment o das BE como complicação de t ransplant es cardíacos, pulmonares e de medula óssea e a maior sobrevida de doent es com FQ e déÞ ces imunológicos.
Nos anos 40 e 50 f oi descr i t a no Rei no Uni do uma
prevalência de 77-130/ 100.000 habit ant es 15,16. Um est udo
recent e, realizado nos EUA, calculou uma prevalência de 52/ 100.000 adultos. A prevalência foi superior nas mulheres em t odas as idades, o que est á de acordo com diversos
outros estudos 17.
Foram descrit as prevalências muit o mais elevadas em algumas comunidades: 16/ 1000 em crianças nat ivas de uma região do Alasca, 15/ 1000 em crianças aborígenes
da Aust rál i a e 1/ 6000 cri anças na Nova Zel ândi a 18-20.
Est as diferenças são essencialment e devido às condições socioeconómicas, mas equaciona-se a possibilidade de haver factores genéticos subj acentes.
Existem apenas 2 estudos que estimaram a incidência. Na Finlândia havia uma incidência anual de 0,5/ 100.000 crianças com menos de 15 anos e de 3, 9/ 100. 000 no t ot al da população e na Nova Zelândia foi est imada uma incidência
de 3,7/ 100.000 crianças com menos de 15 anos 21,22.
Um est udo realizado nos EUA revelou que os cust os do t rat ament o por doent e f oram superiores ao das doenças
cardíacas e DPOC 17. Dados do Reino Unido indicam que 78 %
dos doent es com BE que recorrem ao serviço de urgência são i nt er nados e que um t er ço t em pel o menos uma agudização anual que precisa de hospit alização, com uma duração média de 10,5 dias, superior à estimada para outras
pat ologias como a asma e a DPOC 23. Por Þ m, noutro estudo
const at ou-se que 25 % dos doent es morreram nos 9 anos após o primeiro int ernament o em que foi document ada a
existência de BE 24.
The true prevalence of BE is unknown. It is known, however, that in Third World countries it is common due t o lung inf ect ions. It s current prevalence in developed count ries is rat her signiÞ cant due to a greater capacity for diagnosis, its association with highly prevalent diseases and to a greater chronicity of some of the underlying pathologies.
Over the last few decades there has been little interest in the investigation of BE, unless it is associat ed wit h cyst ic Þ brosis. One of t he reasons is t he presupposit ion t hat t reat ment is t he same for all pat ient s diagnosed wit h BE, regardless of t he underlying aet iology. Several works carried out over t he last decade show t hat a diagnosis based on aet iology changes bot h t he approach and the treatment of BE within a relevant percentage of patients, with a consequent change in the prognosis.
Current ly, syst emat ic invest igat ion int o t he aet iology of BE is recommended, part icularly in those disorders that respond to speciÞ c treatment.
© 2010 Published by Elsevier España, S.L. on behalf of Sociedade Portuguesa de Pneumologia. All rights reserved.
Importância do diagnóstico e da investigação
etiológica
Apesar de um crescent e int eresse por est a pat ologia, as BE provavelment e cont inuam a ser subdiagnost icadas e desvalorizadas. Muitos casos são erradamente diagnosticados
como asma ou DPOC 25.
A maior part e dos casos é diagnost icada j á quando a doença é extensa, apesar dos sintomas estarem presentes há
vários anos 26. O diagnóst ico precoce das BE provavelment e
mel hor ar á o pr ognóst i co, t al como t em vi ndo a ser demonst rado nos casos de FQ diagnost icados por rast reio
neonatal 27.
Há vários est udos que sugerem que a TACAR é mais sensível que a própri a f unção pul monar na det ecção de l esões precoces e na val orização da progressão da doença, uma vez que as escal as r adi ol ógi cas pi or am signiÞ cativamente em TACAR seriadas e a função pulmonar
permanece est ável 28.
A import ância do diagnóst ico de BE decorre t ambém do facto de que a sua presença pode aumentar a morbilidade e a mortalidade da doença subj acente. Isto j á foi documentado,
por exemplo, na DPOC 29,30.
A FQ t em sido profundament e invest igada. Est es doent es são habit ualment e seguidos em Unidades especializadas, onde são apl icados os diversos consensos sobre o seu seguiment o e t rat ament o. Cont udo, ist o não acont ece com as BE de out ras et iologias, pelo que são comumment e denominadas de BE não-FQ.
As BE não-FQ englobam doent es com BE de et iologias muit o dist int as. Est es doent es são habit ualment e descrit os globalmente e não de forma correlacionada com a etiologia
subj acente 31.
Durante muitos anos atribuiu-se a causa das BE a processos inf ecciosos graves e por isso rarament e f oram aplicados prot ocolos de invest igação de out ras possíveis et iologias, facto que continua a veriÞ car-se na actualidade.
A invest igação et iológica é act ualment e mais complexa e t em vindo progressivament e a cent rar-se em causas int rínsecas como a FQ, def eit os congénit os, alt erações ciliares e imunodeÞ ciências.
As séries publicadas têm taxas de diagnósticos etiológicos variáveis, cert ament e como result ado do uso de diferent es critérios, populações e níveis de investigação.
Em cert os casos a obt enção do diagnóst ico et iológico é desval ori zada por consi derar-se i rrel evant e para o t rat ament o. Numa revisão de 136 crianças com BE, f oi ident iÞ cada uma causa em 101 doent es (74,3 %). Em 56 % dos casos, est a i dent i f i cação i mpl i cou uma al t eração
na abordagem i ndi vi dual do paci ent e 32. Past eur et al
invest igaram a causa das BE em 150 adult os e obt iveram um diagnóst ico em 47 % dos casos. Em 15 % dos doent es, a i dent i f i cação da causa t eve i mpl i cações par a o
pr ognóst i co e t r at ament o 26. Shoemar k et al t ambém
est udaram a et iologia das BE em 165 adult os e obt iveram uma percent agem mais elevada de diagnóst icos (74 %). A deÞ nição do diagnóst ico alt erou a est rat égia t erapêut ica
em 37 % dos doent es 31.
Dada a reconhecida complexidade do diagnóst ico e a ausência de consensos, foram recent ement e publicadas as primeiras normat ivas de diagnóst ico e t rat ament o de BE
pela Sociedade Espanhola de Pneumologia 33.
Investigação de causas especí
Þ cas
Há várias causas que devem sempre ser excluídas perante um caso de BE de causa desconhecida, devido às consequências na abordagem e tratamento dos doentes.
Fibrose Quística
A FQ é a doença heredit ária aut ossómica recessiva mais frequente na raça branca.
O diagnóst ico de FQ t em grande import ância, uma vez que é uma pat ologia com est rat égias de vigilância clínica, microbiológica e t erapêut ica muit o bem deÞ nidas e cuj o cumpriment o se t raduz em import ant es benefícios para o doente, nomeadamente em termos de sobrevida. Além disso tem implicações em termos de aconselhamento genético no planeamento familiar.
Em 1998 f oram def inidos os crit érios de diagnóst ico
(tabela 1) 34.
A FQ foi considerada durant e várias décadas uma doença da idade pediát rica. Em 1970 a esperança média de vida
era de 16 anos 35. Apesar da idade média do diagnóst ico nos
EUA ser aos 6 meses de idade, o intervalo varia entre os 0 e
os 80 anos 36. Nas últ imas 3 décadas o número de doent es
adult os aument ou. Uma razão fundament al para que est a situação se veriÞ que é o aumento da sobrevida dos doentes,
que act ualment e ronda os 37,4 anos 36. Out ra razão decorre
da grande het erogeneidade das manifest ações clínicas da FQ, secundária, em parte, à imensa variedade de mutações
do gene responsável pela doença (1604 mut ações) 37-39. Em
consequência dest as descobert as act ualment e subdivide-se a FQ em dois grandes grupos: FQ t ípica ou clássica e a FQ
at ípica ou não-clássica 40. Est e últ imo caract eriza-se por
suÞ ciência pancreática, doença pulmonar de menor gravidade
e provas de suor normais ou com valores int ermédios 40.
A maioria dos doent es diagnost icados depois dos 18 anos é diagnosticada por sintomas respiratórios/ BE, infertilidade masculina, ou em alguns casos por pancreatites recorrentes. Os indivíduos diagnost icados na vida adult a t êm maior diversidade de mut ações, doença pul monar de menor gravidade, t axas el evadas de suf iciência pancreát ica, menos infecções por Pseudomonas aeruginosa e Burkolderia
cepacea e mai s i nf ecções por mi cobact ér i as at ípi cas, St aphyl ococcus aur eus e ABPA 41-44. A pancreat it e é a única
complicação mais frequente 41.
Num estudo retrospectivo, veriÞ cou-se que de 601 adultos
referenciados por BE difusas, 46 (7,6 %) foram diagnosticados com FQ. A idade média do diagnóst ico foi 31 anos (18-56). Dezasseis doentes tinham à data do diagnóstico uma doença pul monar grave (VEMS < 40 %), com sint omas desde a infância. At é à conÞ rmação do diagnóst ico considerava-se que est es doent es t inham asma, bronquit e crónica ou BE de causa desconhecida. Em 20 % dos casos, const at ou-se que a prova de suor isoladament e não permit iu realizar o diagnóst ico. Em 22 % o est udo genét ico t ambém não foi suf icient e, mas quando se realizaram ambos os t est es o diagnóst ico de FQ foi obt ido em t odos except o um doent e,
no qual a DPN conÞ rmou a FQ 44.
Em consequência de t odos est es est udos, conclui-se que a prova de suor deve ser incluída na investigação etiológica de BE de causa desconhecida, mesmo em doent es adult os. O est udo genét ico associado à prova de suor aument a a
probabilidade de diagnóstico, mas muitas vezes é necessário ampliar o est udo para ident if icar mut ações mais leves e menos frequentes.
Infecções por micobactérias não-tuberculosas
A relação ent re micobact érias não-t uberculosas (MNT) e as BE ainda é, em part e, desconhecida porque se em alguns casos a infecção é consequência, podendo contribuir para a progressão da doença, noutros poder-se-á considerar causa.
Muito pouca informação tem sido publicada relativamente à pr eval ênci a e si gni f i cado das MNT nas BE não-FQ. O Mycobact er i um avi um compl ex (MAC) é a espéci e predominant e, independent ement e da et iologia das BE, t ant o nos casos de isolament os únicos como múlt iplos, ao cont rário dos doent es com micobact eriose at ípica mas sem BE 45, 46. No entanto, não é raro isolar mais que uma espécie 45.
Uma percent agem considerável de isolament os ocorre nos
exames bacteriológicos de expectoração de rotina (28 %) 46.
A infecção pulmonar por MAC foi inicialment e descrit a em homens de meia-idade, com hábitos tabágicos e DPOC -
doença Þ brocavitária apical (tabela 2) 47.
Em 1989, Prince et al descreveram uma série de doent es com doença pulmonar por MAC sem aparent es f act ores predisponent es, predominant ement e do sexo f eminino
(81 %), idosas e com padrão radiológico Þ bronodular (76 %) 48.
Em 1992, Reich e Johnson descreveram 6 casos de doença pulmonar por MAC, t odos em doent es do sexo f eminino, com uma média de idade de 65 anos, sem evidência clínica de doença pulmonar prévia, com envolviment o inicial da
periferia e zona inferior do lobo médio (LM) e/ ou língula 49
.
Admit indo que as mulheresconsideram a t osse como um
comport ament o socialment e inaceit ável, est es aut ores def iniram est e novo padrão como “ Síndrome de Lady Windermere” . O mecanismo de supressão volunt ária da tosse levaria ao desenvolvimento de pneumonite obstrutiva, Þ brose pulmonar ou BE no LM/ língula, uma vez que est es 2 lobos exigirão uma t osse mais ef icaz para eliminar as secreções. Este padrão de doença é actualmente designado
como doença bronquiect ásica nodular 47 (t abela 3) 50-53. Est á
mais frequent ement e associado ao MAC mas t ambém pode ser secundário ao M. abcessus, M. chelonae, M. simiae e M.
kansasii (e provavelment e out ras espécies) 47. A evolução é
variável mas t ende a ser mais crónica e indolent e. Assim, é por vezes necessário o seguiment o clínico, radiológico e microbiológico durant e meses-anos at é à conf irmação
do diagnóst ico 47. O sint oma mais frequent e é a t osse, que
geralment e é produt iva. Os sint omas const it ucionais, como a febre, mal-est ar geral, hipersudorese noct urna, fadiga e
emagrecimento são comuns nos casos de doença extensa 50,54.
As características mais comuns da TACAR, independentemente da MNT isolada, são múlt iplos pequenos nódulos (< 1 cm), segui do de BE ci l índr i cas e nódul os cent r i l obul ar es ramiÞ cados (“ tree-in-bud” ), de predomínio no LM, língula e
áreas dependentes do pulmão 47,54. Esta combinação tem uma
sensibilidade de 80 % e especiÞ cidade de 87 % no diagnóstico
dest a inf ecção 55. Os nódulos podem preceder as BE mas
frequentemente surgem em conj unto nas áreas afectadas 54.
Vár i as ex p l i cações t êm si d o suger i d as p ar a o desenvolviment o da doença bronquiect ásica nodular. Reich
e Johnsonconsideraram razões anatómicas (brônquios do LM
e língula longos e estreitos) e sociais (inibição voluntária da
t osse), como explicação do predomínio das alt erações no
LM/ língula e no sexo feminino 49. Out ros aut ores apont am
para que a vibração cardíaca possa causar uma rarefacção e dist orção do parênquima do LM/ língula, em doent es com
algum déÞ ce subtil da matriz do tecido conj untivo 57. O início
dos sintomas em mulheres na idade pós-menopáusica sugere
também o envolvimento das hormonas sexuais 53.
Na mai or i a dest as possívei s expl i cações, a i dei a subj acent e é a de que o mecani smo causal l evará ao desenvolviment o de BE e est as, por sua vez, predisporão à infecção micobact eriana. No ent ant o, nos est udos que correlacionam as alt erações radiológicas com os achados hi st opat ol ógi cos, f oi demonst r ado que os pequenos nódulos podem coalescer e dar alt erações ect ásicas e que pode ocorrer dest ruição da parede brônquica por ext ensa inà amação, com ou sem formação de granulomas, a nível peribronquiolar e bronquiolar. Estas alterações documentam a invasão tecidular pelas MNT e demonstram o seu potencial
bronquiect ásico 46,58. Out ro result ado, que favorece o papel
pat ogénico das MNT, são avaliações com TACARs seriados que demonst ram o agravament o das BE e a f ormação de
novas áreas de BE à medida que a doença progride 46.
Vários est udos recent es t êm revelado que o diagnóst ico
de FQ (20 % vs 2 %) 45 ou a presença de mut ações da CFTR
Tabela 1 Crit érios de diagnóst ico da FQ
Uma ou mais caract eríst icas fenot ípicas ou uma hist ória de FQ num irmão ou um t est e de rast reio neonat al posit ivo
E
Um aument o da concent ração de cloro no suor pela iont oforese pela pilocarpina em duas ou mais ocasiões ou ident iÞ cação de duas mutações de FQ
ou demonst ração de um t ransport e iónico do epit élio nasal anormal
Tabela 2 Caract eríst icas da doença Þ brocavitária apical Geralment e progressiva
Complicação de out ra doença pulmonar pré-exist ent e (DPOC, BE, pneumoconiose, sequelas de t uberculose) Comum a cavit ação e o espessament o pleural
Trat ament o frequent ement e necessário BE em áreas onde a doença é mais grave
Tabela 3 Caract eríst icas da doença bronquiect ásica
nodular
Predominant e em mulheres (> 94 %), caucasianas ou asiát icas
Não-fumadores
Média de idade: 65 (± 10 anos) Sem doença pulmonar subj acent e
Fenót ipo caract eríst ico: magreza, prolapso da válvula mit ral (9 %) e deformidades da caixa t orácica (escoliose
(36,5 %) 53 são mais comuns em doent es com micobact eriose
at ípi ca compar at i vament e aos doent es com cul t ur as negat ivas. Assim, os doent es com múlt iplos isolament os devem ser cuidadosament e avaliados no sent ido de excluir FQ, nomeadamente na sua forma atípica.
ImunodeÞ ciência humoral primária - DeÞ ciência
selectiva de anticorpos
A prevalência de imunodeÞ ciência humoral primária (IHP) é
aproximadament e de 1:25000 59. Est e valor provavelment e
est ará subest imado por subdiagnóst ico ou porque alguns doent es morrem ant es de se obt er a conf i rmação do diagnóst ico. A IHP corresponde a cerca de met ade de t odas as imunodeÞ ciências primárias e as principais manifestações clínicas são as infecções bact erianas recorrent es do t ract o
respiratório superior e inferior 59,60.
O at raso do diagnóst ico da IHP, apesar da presença habit ual de sint omas respirat órios crónicos, cont inua a ser um problema act ual e que se associa a lesão pulmonar estrutural. Em 95 % dos casos os sintomas surgem depois dos
6 anos e atingem um pico na 3.ª e 4.ª década de vida 59.
Vários estudos reportaram taxas de prevalência de BE que
variam entre os 17 % e 76 %. Esta variação j ustiÞ car-se-á, em
part e, pelo at raso do início do t rat ament o. Na maioria dos casos est ão descrit as BE cilíndricas, de predomínio no LM e
lobos inferiores 59.
As IHP dividem-se em 2 grupos: as consequent es a uma anomalia genét ica deÞ nida (ex: agamaglobulinemia ligada ao X e a agamaglobulinemia aut ossómica recessiva) e as de base genét ica desconhecida. Est e últ imo corresponde ao mai or gr upo e i ncl ui a i munodef i ci ênci a comum variável, os défices de subclasses da IgG, o défice de IgA
e a deÞ ciência select iva de ant icorpos 60. O primeiro grupo
de doenças manif est a-se principalment e na inf ância e o segundo mais t ardiament e. Assim, é import ant e que num adult o com BE de causa desconhecida e inf ecções respirat órias de repet ição, os níveis das Igs e subclasses sej am aval iados. No ent ant o, est e doseament o não é suf icient e para se ef ect uar o diagnóst ico da def iciência select iva de ant icorpos, uma vez que se caract eriza por níveis séricos das Igs normais ou quase normais, incluindo as subclasses de IgG, mas uma resposta deÞ ciente a antigénios
polissacáridos 60. O diagnóst ico implica a imunização com
a vacina pneumocócica polissacárida não conj ugada (ex:
Pneumo 23®). Recomenda-se a quant if icação dos t ít ulos
para 14 serótipos, antes e 3-4 semanas após a vacinação 60,61.
Alguns autores advogam a avaliação simultânea da resposta à vacina conj ugada para o Haemophil us inf l uenzae, uma vez que se const at ou que há indivíduos normais que não respondem à vacina não conj ugada. Assim, a avaliação da respost a às duas vacinas permit irá diagnost icar com maior
acuidade os verdadeiros não respondedores 62. A deÞ ciência
select iva de ant icorpos t em sido associada a inf ecções
sinopulmonares recorrent es e BE 62, 63. Num t rabalho de
invest igação sobre causas de BE, foi responsável por quase
met ade dos casos de imunodeÞ ciência primária 26. Nout ro
estudo, 11 % dos doentes com BE, em que as principais causas foram excluídas, tinha um déÞ ce de produção de anticorpos
especíÞ cos para o S. pneumoniae e H. inà uenzae 62.
A determinação da resposta às vacinas não é um exame de rotina mas deve ser efectuado em doentes com BE, nos quais
se excluíram out ras causas conhecidas, especialment e nos
com antecedentes de otite média e níveis baixos de IgG2 62,64.
Concl ui -se que a aval i ação f unci onal , associ ada à quantiÞ cação sérica das Igs, deve ser incluída nos algoritmos
de diagnóstico das BE 33.
Discinésia ciliar primária
A discinésia ciliar primária (DCP) é uma doença na maioria dos casos aut ossómica recessiva, relat ivament e rara, com
uma prevalência estimada de 1:15-30.000 65. É provável que
est e valor sej a superior, uma vez que o subdiagnóst ico é
comum 66. É causada por uma grande variedade de anomalias
ciliares, o que causa uma grande variedade de sint omas. O diagnóst ico poderá não ser efect uado, ou ser t ardio, se a doença não se associa aos aspectos clássicos, nomeadamente
a sit us inversus 67.
Até há data, só foram identiÞ cadas 2 mutações causadoras
de doença, em genes que codif icam dineínas do braço
externo (DNAI1 e DNAH5) 68.
Uma hist ória clínica adequada é muit as vezes suÞ cient e para ponderar o diagnóstico de DCP. Tipicamente, a rinite ou a congestão nasal começa no primeiro dia de vida, mantém-se constante e é de difícil tratamento. Dados actuais permitem af irmar que 50-75 % dos doent es com DCP t êm sint omas
respirat órios signif icat ivos logo após o nasciment o 68. O
sit us inversus surge em aproximadament e 50 % dos casos e
quando associado com BE e sinusite designa-se síndrome de Kartagener. Outros aspectos que deverão levar à suspeita de DCP são a t osse produt iva crónica, asma at ípica, BE, rinit e diária, sinusite crónica grave e otite média crónica grave. As
BE predominam no LM e lobos inferiores 67. A polipose nasal
é rara. Aproximadament e 50 % dos homens são infért eis e as mulheres apresent am subf ert ilidade e maior risco de
gravidez ectópica 65,66.
Num est udo de 47 doent es adul t os, com def ei t os ultra-estruturais bem deÞ nidos, observaram-se as seguintes alt erações: t osse (100 %), BE (98 %), ot it e média (92 %), hist ória de sint omas respirat órios neonat ais (65 %), sinusit e
(47 %) e sit us inversus (46 %) 67.
Há vários trabalhos que sugerem que o diagnóstico precoce pode prevenir o desenvolviment o de BE e o subsequent e declínio da função pulmonar. A conÞ rmação do diagnóst ico deve implicar uma vigilância e abordagem semelhante à que
está recomendada para a FQ 65.
O di agnóst i co def i ni t i vo basei a-se no exame ci l i ar ult raest rut ural de amost ras de epit élio ciliado, que é um
exame caro e muit o especíÞ co 65. O t est e da sacarina f oi
o único t est e de rast reio disponível durant e alguns anos mas é um exame pouco preciso e de difícil realização em crianças pequenas. Nos últ imos anos vários t rabalhos t êm sido publicados demonst rando que o óxido nít rico exalado (FeNO) e nasal é muit o baixo na DCP, principalment e o
ON nasal (10-20 % dos valores normais) 67, 68. O mecanismo
pat oÞ siológico subj acent e é desconhecido. Valores baixos t ambém se associam a alguns casos de FQ, rinosinusit e grave de origem inf ecciosa ou alérgica, polipose nasal
e a panbr onqui ol i t e di f usa 66, 68.A sensi bi l i dade e a
especiÞ cidade do ON nasal na DCP variam ent re 89-100 %
e 97-100 %, respect ivament e 69,70. O ON nasal apresent a-se
act ualment e como um bom t est e de rast reio e facilment e exequível.
A amost r a de epi t él i o ci l i ado pode ser obt i da por escovado nasal . É um pr ocedi ment o r eal i zado em ambulat ório, que demora apenas alguns segundos, que causa um desconfort o mínimo e só ocasionalment e causa
epist axis minor 65. Nos últ imos anos, com o advent o da
fot ograÞ a vídeo digit al de alt a velocidade, foi demonst rado que diferent es padrões de moviment o est ão relacionados com al t erações est rut urais específ icas e que 10 % dos doent es t êm uma f requência normal mas um moviment o
discinét ico 66. A DCP só poderá ser excluída se a frequência
e o padrão do moviment o dos cílios for normal. Se apenas um dos parâmet ros est iver alt erado é necessário proceder à avaliação ult ra-est rut ural por microscopia elect rónica. Para excluir def eit os ciliares secundários, o t rat ament o deve ser int ensiÞ cado previament e à recolha da amost ra e, se necessário, o exame deve ser repet ido alguns meses
depois 66.
Tal como na FQ, é provável que na DCP haj a f enót ipos ligeiros, resultantes da disfunção ciliar e defeitos estruturais
subtis ou inaparentes 68.
DéÞ ce de a1-antitripsina
O déf ice de a1-ant it ripsina (AAT) est á principal ment e
associado ao desenvolviment o de enÞ sema, em indivíduos j ovens. Out r as al t er ações t ambém podem ocor r er, nomeadamente BE. Num estudo recente de 74 doentes com déÞ ce grave de AAT (fenótipo PiZ) foi documentada a presença radiológica de BE em 70 dos doent es, sendo clinicament e signiÞ cativas em 27 % (expectoração crónica e envolvimento de ≥ 4 segmentos). Na maioria dos doentes as BE foram do t ipo cilíndrico ou cilíndrico-varicoso. A dist ribuição das BE, em geral, acompanhou a do enÞ sema, predominando nos lobos inferiores. VeriÞ cou-se que os doentes com produção de expect oração mais frequent e t inham BE mais ext ensas e maior espessament o da parede brônquica. No ent ant o, a gravidade da doença habitualmente reà ectiu a gravidade do enÞ sema mas, nalguns casos, BE graves, por vezes císticas,
coexist iram com enÞ sema relat ivament e ligeiro 71. Exist em
out ras descrições de casos em que a alt eração radiológica predominant e ou exclusiva de um déf ice de AAT são as BE 72-74.
A explicação para a presença de BE em doentes com déÞ ce da AAT ainda não é t ot alment e clara, mas a dist ribuição concordant e das alt erações das vias aéreas com as áreas de maior gravidade do enf isema sugere um mecanismo pat ogéni co comum ou a i nt er acção ent r e pr ocessos
inà amatórios associados a cada entidade 71.
Apesar da associação ent re BE e déÞ ce de AAT precisar ai nda de mel hor car act er i zação, as nor mat i vas de diagnóst ico e t rat ament o dos doent es com déÞ ce de AAT, publicadas em 2003, pela ATS/ ERS, sugerem o doseament o
da AAT nos doentes adultos com BE de causa desconhecida 75.
A importância do diagnóstico reside no eventual tratamento endovenoso com AAT humana purif icada, de acordo com
crit érios publ icados 75, e na opt imização da est rat égia
terapêutica dos doentes com déÞ ce de AAT e BE.
Panbronquiolite difusa
A panbronquiolit e difusa (PBD) é uma doença inà amat ória idiopát ica ident iÞ cada principalment e em adult os na Ásia,
nomeadamente no Japão. No entanto, desde Þ nais dos anos 80 exist em alguns casos e pequenas séries descrit as em países ocident ais. Ocorre habit ualment e ent re a 2.ª e a 5.ª
década de vida e 2/ 3 dos doentes são não-fumadores 76.
A causa é desconhecida mas o f ranco predomínio da doença em indivíduos asiáticos é sugestivo de predisposição
genética 76,77.
Os doentes apresentam inicialmente tosse e expectoração purul ent a abundant e, seguido de dispneia de esf orço de agravament o progressivo. Mais de 80 % dos doent es
t em pansinusit e crónica 76, 77. Inicialment e o agent e mais
frequent ement e isolado na expect oração é o H. inà uenzae
e, à medida que a doença evolui, é comum a colonização
por P. aeruginosa 76,77.
A alt eração laborat orial mais comum é a persist ência de aglutininas frias elevadas. O ON nasal é caracteristicamente
baixo nos doentes com PBD 76,77.
Os achados da TACAR são muito característicos, consistindo em nódul os cent r i l obul ar es, br onquíol os espessados e ect ási cos e “ ai r t r appi ng” per i f ér i co. Os nódul os cent rilobulares são mal deÞ nidos e com diâmet ro < 5 mm;
alguns destes nódulos estão ligados a estruturas ramiÞ cadas
dist ais que represent am bronquíol os preenchidos por secreções (“ t ree-in-bud” ). Nos est ádios Þ nais observam-se bronquioloect asias (dilat ações císt icas dos nódulos) e BE. Estas alterações são dispersas mas atingem maior expressão
nos lobos inferiores 77.
Os aspect os anat omopat ol ógi cos t í pi cos são o envolviment o proeminent e dos bronquíolos respirat órios, com inÞ lt ração t ransmural e peribrônquica por linfócit os, células plasmát icas e hist iócit os. A maioria dos hist iócit os manifestam-se como macrófagos esponj osos e a acumulação dest es, nas paredes dos bronquíolos respirat órios e nos sept os int eralveolares, represent a um aspect o hist ológico
quase exclusivo da PBD 76.
Sem tratamento a taxa de mortalidade aos 5 e 10 anos é de 33,2 % e 62,1 %, respectivamente, no entanto, o tratamento com 600 mg de erit romicina diariament e, durant e 2 anos,
tem um efeito curativo 76.
Apesar da PBD ser uma doença muit o mais comum na Ásia, ela deve ser incluída nos diagnóst icos dif erenciais de doenças sinopul monares, bronquiol it e progressiva, BE e doença pulmonar obst rut iva progressiva de causa
inexplicável 78,79.
Aspergilose broncopulmonar alérgica
A ABPA é uma doença pulmonar mediada imunologicament e causada por hi per sensi bi l i dade aos ant i géni os do
Aspergillus, especialment e A. Fumigat us. As duas pat ologias
a que mais frequent ement e se associa a ABPA são a asma e a FQ, sendo a prevalência est imada de 1-2 % e 2-15 %,
respect ivament e 80,81. Há, cont udo, alguns casos relat ados
em indivíduos sem asma ou FQ, com asma int ermit ent e
(broncospasmo induzido pelo exercício) 81 ou ant ecedent es
de asma na infância 82. A maioria dos diagnóst icos ocorre na
3.ª- 4.ª década de vida 80.
O desenvol vi ment o de ABPA pode pr eceder o seu diagnóst ico em muit os anos ou mesmo décadas e é muit as
vezes confundida com outras doenças pulmonares 80.
O diagnóst ico f undament a-se em 5 crit érios mínimos (t abela 4). Há aut ores que consideram o “ cut -of f ” para
a IgE t ot al > 1000 kU/ l e out ros > 417 kU/ L (equivalent e a 1000 ng/ ml ). Est e úl t i mo val or poder á l evar a um
sobredi agnóst i co de ABPA 80. Out ros aspect os t ambém
comuns são a eosinof ilia perif érica, precipit inas para A.
f umigat us, a eliminação de rolhões mucosos, acast anhados
e a presença de inÞ ltrados pulmonares migratórios, durante as exacerbações. Embora qualquer área do pulmão possa ser
afectada, os lobos superiores são os mais envolvidos 80,81.
Os si nt omas mai s comuns são a t osse e a di spnei a, seguido de expectoração, pieira, febre baixa e hemoptises. Há t ambém casos de doent es pouco si nt omát i cos ou
assintomáticos 83.
Actualmente reconhece-se 2 grupos ABPA: ABPA-BE centrais e ABPA seropositiva. O primeiro grupo corresponde aos casos em que na TACAR se visualizam BE centrais ou proximais, ou sej a, BE nos 2/ 3 int ernos do campo pulmonar e brônquios perif éricos normais e o segundo grupo aos doent es que preenchem os crit érios de ABPA, except o a presença de BE. Pensa-se que est e últ imo grupo corresponde a casos numa
fase mais precoce ou uma forma mais ligeira da doença 80,81.
A resposta do hospedeiro ao Aspergillus na mucosa brônquica pode ser um f act or import ant e para que alguns doent es
desenvolvam BE e outros não 84. As BE são caracteristicamente
cent rais mas 40 % dos segment os bronquiect ásicos podem
estar associados a BE periféricas 80. As BE são um marcador de
mau prognóstico na história natural da doença 80.
Foram descrit os vários est ádios da doença, que não correspondem a f ases de doença, uma vez que o doent e não evolui necessariament e de um est ádio para o out ro. Os est ádios I, II e III correspondem a agudização, remissão e exacerbação, respect ivament e, o IV a uma fase de asma ou ABPA cort ico-dependent e e o V a doença Þ brocavit ária, semelhante à tuberculose pulmonar ou a fases avançadas da
FQ, com BE extensas 80,81.
Já f oi const at ado que o diagnóst ico e o t rat ament o
precoce da ABPA previne a evolução para o est ádio V 81.O
diagnóstico numa fase mais inicial, se possível previamente ao desenvolvimento de BE (ABPA seropositiva), pode impedir o desenvolvimento de uma doença clínica e radiologicamente
grave 84.
Conclusão
As BE foram consideradas uma doença órfã, mas recentemente t êm sido alvo de um int eresse crescent e. Não são uma doença em ext inção, mas sim uma ent idade de progressiva import ância, uma vez que t em sido document ado que a sua presença agrava o prognóst ico da doença subj acent e, acelera a perda da função pulmonar, aumenta a mortalidade
e reduz signiÞ cativamente a qualidade de vida 85,86.
É mui t o i mpor t ant e que se f aça uma i nvest i gação sistemática da etiologia subj acente em todos os casos de BE, especialmente daquelas que possam ser alvo de tratamento
mais especíÞ co 87. A avaliação laborat orial inicial deverá ser
guiada pela história clínica e familiar, de forma a realizar os exames mais adequados às hipóteses de diagnóstico.
Algumas das ent idades descrit as, como a FQ, a DCP e as IDP, são tipicamente consideradas doenças da infância, pelo que o diagnóst ico no adult o é mais complexo e exige uma maior suspeição clínica.
A importância do diagnóstico das patologias acima descritas reside nas particularidades do seu tratamento e consequente prognóstico e, nalguns casos, no aconselhamento genético.
Quanto melhor se caracterizar os doentes com BE, melhor se deÞ nirá o grupo das BE idiopáticas e maior probabilidade haverá de se invest igar possíveis mecanismos subj acent es neste grupo.
A publicação das normat ivas de diagnóst ico e t rat ament o pel a Soci edade Espanhol a de Pneumol ogi a em 2008 demonst ra o int eresse crescent e por est a pat ologia. Est a iniciativa deve ser motivo de reà exão sobre o estado actual da abordagem dest e t ema e cont ribuir para o esforço de invert er o desint eresse t ão caract eríst ico das úl t imas décadas.
Con
à ito de interesse
Os autores declaram não haver conà ito de interesse.
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Tabela 4 Crit érios de diagnóst ico da ABPA
Asma BE cent rais
Hiperrreact ividade cut ânea imediat a ao Aspergillus
f umigat us
Aument o da IgE t ot al
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