Extração seriada: considerações clínicas
Serial extraction: clinical considerations
Maysa de Carvalho Vasconcelos1, Patrícia Pigatto Schneider1, Dirceu Barnabé Raveli2, Luana Paz Sampaio3, Taísa Boamorte Raveli3, Marcelo Ferrarezi de Andrade4
RESUMO
O tratamento “precoce” das más-oclusões tem despertado interesse crescente da comunidade ortodôntica. Dentre estes, destaca-se a extração seriada que visa conciliar as diferenças entre a quantidade conhecida do material dentário e a defi ciência permanente do osso de suporte. A técnica é aplicada na dentadura mista, por meio de uma sequência pré-determinada de exodontias entre dentes decíduos e permanentes, na busca do alinhamento imediato, de preferência espontâneo, dos dentes permanentes remanescentes com uma terapia ortodôntica mecânica mínima. Será relatado um caso clínico no qual foi realizada a extração seriada em um paciente com má-oclusão de Classe I, em crescimento, com apinhamento severo e biprotruso. Todos os objetivos estéticos e funcionais foram alcançados.
Unitermos – Extração seriada; Dentição mista; Má-oclusão.
ABSTRACT
The early malocclusion treatment has increased interest of orthodontic community. Among these is the serial extraction that harmonizes the differences between the amount of dental material and permanent defi ciency of supporting bone. The technique is applied in mixed dentition through a predetermined sequence of extractions between deciduous and permanent teeth, in order to reach spontaneous immediately alignment of remaining permanent teeth with a minimum orthodontic mechanics. It will be reported a case where the serial extraction was performed in a growing patient with biprotrusion, Class I malocclusion and severe crowding. All functional and aesthetics goals were reached.
Key words – Serial extraction; Dentition mixed; Malocclusion.
1Alunas do curso de Mestrado em Ortodontia – Unesp Araraquara.
2Professor adjunto do curso de Mestrado e Doutorado em Ciências Odontológicas, área de Ortodontia – Unesp Araraquara; Coordenador do Curso de
Especialização em Ortodontia – Unesp Araraquara.
3Professoras do Curso de Especialização em Ortodontia – Gestos/Famosp Araraquara; Doutoras em Ortodontia – Unesp Araraquara. 4Professor livre-docente do Curso de Mestrado e Doutorado em Ciências Odontológicas, área de Dentística Restauradora – Unesp Araraquara.
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Introdução
O apinhamento dentário primário constitui um problema preponderante de má-oclusão na fase da dentadura mista1.
Por isso, do ponto de vista ortodôntico, merece uma atenção especial referente ao diagnóstico e à conduta terapêutica. Este apinhamento dentário tem maior incidência na região dos incisivos inferiores e representa a discrepância negativa na relação entre o tamanho dos dentes e maxilares, resultando em quebra de contato e rotação dos dentes2.
São consideradas causas do apinhamento, além da hereditariedade, os seguintes aspectos: presença de cáries interproximais nos dentes decíduos, discrepância no tamanho dos dentes, restaurações e coroas de grandes dimensões, sequência de erupção alterada e retenção prolongada de dentes decíduos3.
As alternativas para a resolução do apinhamento primário fundamentam-se nas seguintes premissas: expansão sagital e/ou transversal dos arcos ou desgastes dentários e/ou extrações4.
O primeiro método de tratamento ortodôntico precoce, que envolvia extrações dentárias para eliminar defi ciências no comprimento do arco, foi introduzido em 17435. Este conceito
foi retomado, na primeira metade do século 20, e denominado “extração seriada”6 ou “orientação de erupção”7. Foi na década
de 19508 e 19609 que este método de tratamento passou a
ser divulgado.
Apesar das diferentes nomenclaturas, as extrações seriadas são um recurso ortodôntico preventivo utilizado du-rante a dentadura mista, que objetiva corrigir o apinhamento dentário, eliminando a diferença entre o volume dos dentes e bases ósseas maxilares insufi cientes, por meio de extrações dentárias1,5-6,8,10-12.
Indicações
A indicação principal desta técnica é para casos de más-oclusões, Classe I, com trespasses horizontal e vertical normal, boa harmonia entre o sistema esquelético e muscular, arcada dentária com comprimento insufi ciente para acomodar o volume dos dentes12, linhas médias superior e inferior
coin-cidentes entre si e com a face3,13-15, e discrepância de modelo
negativa por volta de 10 mm16.
Contraindicações
Este procedimento está contraindicado em casos de pequenas discrepâncias nas estruturas ósseas dentárias,
quando houver ausências de dentes, em crianças com saúde bucal insatisfatória3,13-14,17 e crianças com o perfi l facial reto ou
levemente côncavo18.
Protocolos
O início do tratamento deve ocorrer entre os oito e dez anos de idade19-21. O método de tratamento da extração seriada
consiste na realização de extrações de elementos dentários, decíduos e permanentes, em sequência ordenada e em in-tervalos de tempo que variam individualmente. Existem duas sequências clássicas de remoção de dentes para realização da extração seriada22.
A técnica tida como mais vantajosa, por não causar uma inclinação exagerada dos incisivos para lingual, o que diminui a tendência à sobremordida e a concavidade do perfi l provocada pelas extrações em série, é realizada em duas etapas9:
1. Extração dos primeiros molares decíduos (até oito anos), mantendo os caninos decíduos no arco. O apinhamento anterior não é a preocupação inicial desta técnica. 2. Extração dos caninos decíduos juntamente com os primeiros
pré-molares, quando estes se mostram à margem gengival. A técnica pioneira e a mais utilizada pelos ortodontistas é dividida em três etapas23:
1. Remoção de caninos decíduos (entre oito e nove anos), dessa forma os laterais permanentes podem erupcionar e se alinhar nas arcadas.
2. Remoção dos primeiros molares decíduos (nove e dez anos), visando acelerar a erupção dos pré-molares quando estes se encontram com 2/3 de raiz formada.
3. Remoção dos primeiros pré-molares, antes da erupção dos caninos permanentes, com o objetivo do canino irromper no espaço que acabou de ser criado.
Estas técnicas devem ser consideradas individualmente para cada paciente porque, ocasionalmente, pode haver alte-rações na sequência de extração dos dentes8, como quando
no momento de extração do primeiro molar decíduo o canino erupcionar antes do primeiro pré-molar. Nestes casos, os pri-meiros pré-molares são enucleados no momento da extração do primeiro molar decíduo21.
Ancoragem
Deve-se instalar previamente ao início das exodontias, com o intuito de manter o perímetro do arco, o arco lingual de Nance na arcada inferior; e na arcada superior o botão de Nance, que pode estar associado a uma barra transpalatina.
Vantagens da extração seriada
Entre as vantagens, está o alinhamento precoce dos dentes no arco dentário, melhorando a autoestima do pacien-te24-25. Existe a possibilidade de eliminar ou reduzir o tempo
de Ortodontia corretiva subsequente, bem como gerar uma melhor estabilidade5,8,12,25. Com isso, gera menor exposição às
forças ortodônticas, diminuindo a incidência de reabsorções radiculares externas e lesões periapicais26.
Desvantagens da extração seriada
Algumas desvantagens têm sido discutidas, tais como o período total de tratamento mais prolongado, necessitando maior número de consultas de acompanhamento12,25,
possí-veis espaços remanescentes na área dos dentes extraídos, retroinclinação dos incisivos, sobremordida aumentada, au-mento da curva de Spee, concavidade do perfi l e problemas periodontais10.
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Proposição
Este artigo teve o propósito de apresentar um caso clínico no qual foi realizado o programa de extração seriada.
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Relato de Caso Clínico
Diagnóstico
Exame clínicoPaciente melanoderma, brasileiro, gênero masculino, nove
anos de idade, com bom estado de saúde geral, apresentou-se para tratamento ortodôntico. Durante a análise facial, foi observa-do um padrão de crescimento vertical, altura facial anteroinferior (Afai) aumentada e perfi l convexo (Figura 1).
No exame intrabucal, o paciente encontrava-se na fase da dentadura mista, com má-oclusão, Classe I de Angle, mordida aberta dentária anterior e apinhamento dentário. (Figura 2).
Exame radiográfi co
No exame radiográfi co foram feitas análises da panorâmica (Figura 3), onde se observa falta de espaço para os germes dos caninos e pré-molares permanentes erupcionarem. Foi detectada a presença de um mesiodente, e solicitada a remo-ção do mesmo. A telerradiografi a em norma lateral pode ser observada na Figura 4, e seus valores no Quadro 1.
Plano de tratamento
Sequência do tratamentoFoi detectada radiografi camente a presença de um mesio-dente, e solicitada a remoção do mesmo.
Previamente às extrações, foi instalado um botão de Nance no arco superior e um arco lingual no arco inferior. Em seguida, foram realizadas as exodontias de primeiros molares decíduos, seguido dos primeiros pré-molares permanentes jun-tamente com os caninos decíduos superiores. Após a erupção de todos os dentes permanentes, foi instalado o aparelho fi xo convencional. Após três anos e nove meses de tratamento, o apinhamento severo havia sido corrigido, e os arcos estavam alinhados e nivelados.
Figuras 1 Fotografi as faciais iniciais.
Figura 4
Telerradiografi a em norma lateral inicial. Figura 3
Radiografi a panorâmica inicial.
Figuras 2 Fotografi as intrabucais iniciais.
QUADRO 1 – METAS E ESTRATÉGIAS DO TRATAMENTO
Metas Estratégias
Corrigir a discrepância dentária Extração seriada Fechar a mordida aberta anterior Extração dentária e elástico vertical
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Resultados
Ao fi nal do tratamento, notava-se suave alteração no posi-cionamento dos lábios, relação Classe I de molar, alinhamento e nivelamento dos dentes, linhas médias dentárias coincidentes e correção da mordida aberta anterior (Figuras 5 e 6).
Houve controle do crescimento vertical dos maxilares com leve rotação anti-horária mandibular, e redução da altura facial anteroinferior. Os incisivos superiores e inferiores foram verticalizados (Figura 7 e Tabela 1). Observar a sobreposição cefalométrica total (Figura 8).
A fase fi nal do tratamento de uso da aparatologia fi xa teve como objetivo alinhar e nivelar os dentes, e proporcionou relações dentárias satisfatórias com características de oclusão muito bem estabelecida, que indicam boa estabilidade funcional e saúde periodontal para o futuro (Figura 9).
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Discuss ão
Embora a realização de extrações dentárias seja vista com certa “antipatia” por alguns pacientes e familiares, as vantagens de se aplicar esta técnica devem ser refl etidas e
Figuras 6 Fotografi as intrabucais fi nais.
Figuras 5 Fotografi as faciais fi nais.
Figura 8
Sobreposição cefalométrica total. Figura 7
Telerradiografi a em norma lateral fi nal.
TABELA 1 – GRANDEZAS CEFALOMÉTRICAS INICIAIS E FINAIS
Inicial Final Normal
S-N.A 87.02 g 85,89 g 82,00 S-N.B 77,94 g 79,58 g 80,00 A-N.B 9,08 g 6,31 g 2,00 SNGo-Gn 46,84 40,73 32,00 Ângulo facial 96,88 85,06 90,00 1/.NA 18,25 g 21,13 g 22,00 /1.NB 43,68 g 32,49 g 25,00 1/./1 108,99 g 120,07 g 131,00 H-nariz -11,23 mm -8,54 mm 10,00 +- 1,00 Figura 9
exploradas como uma opção de se melhorar a má-oclusão durante a dentadura mista antes de se partir para um trata-mento mais complexo6.
Os resultados positivos alcançados com o caso clínico apresentado nos levam a crer que a aplicação de uma sequên-cia estratégica e pré-determinada leva à correção precoce do apinhamento dentário10,25. Além disso, é uma opção econômica
e acessível. Isso explica o prestígio desta técnica entre os cirur-giões-dentistas que trabalham no sistema público de saúde6,10,25.
Um aspecto negativo deste tratamento está no período longo de acompanhamento, já que depende da resposta bioló-gica e individual de cada paciente durante as trocas dentárias. Muitas vezes, a discrepância negativa de espaço é resol-vida apenas com o emprego desta técnica. Mas, em alguns casos, uma mecanoterapia subsequente pode ser necessária para adequar alterações que estejam atrapalhando o correto posicionamento do dente no arco dentário. É importante res-saltar que, se empregada, obviamente o tempo de sua atuação será consideravelmente menor do que se comparado a casos onde não houve intervenção do mau posicionamento dentário durante a dentadura mista25.
É importante salientar que uma correção antecipada de apinha-mento dentário por esta forma de trataapinha-mento não garante estabili-dade, e pequenas recidivas não devem invalidar a sua realização10.
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Conclusão
Para a obtenção de bons resultados, é imprescindível que se trate a extração seriada de uma maneira objetiva e sistemática, obedecendo adequadamente a todas as etapas, realizando-se acompanhamento radiográfi co e tratando cada caso de maneira individual, respeitando assim, a resposta biológica durante as trocas dentárias de cada paciente.
O protocolo de extração seriada, se levado a ser praticado em Programas de Saúde Pública por um profi ssional especia-lista, estaria gerando benefícios à população, além de ser uma opção econômica e acessível a todos.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de como enviar seus trabalhos vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades com interesse fi nanceiro nesta área.
Endereço para correspondência Maysa de Carvalho Vasconcelos
Rua Humaitá, 1.740 – Ed. Mário de Andrade – Apto. 87 – Centro 14801-385 – Araraquara – SP
maysa_odontologia@hotmail.com
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