A RELAÇÃO DO CAPS COM O PARADIGMA DA DESINSTITUCIONALIZAÇÃO
Janaína da Silva Cardoso1
Resumo
O artigo trata sobre a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil, compreendida como um processo de desconstrução do modelo hospitalocêntrico predominante, que se volta para o cuidado do sujeito e sua relação com a sociedade. Através de revisão bibliográfica, é abordada a discussão sobre as ações dos CAPS na perspectiva de serviço orientado para o cuidado. No que diz respeito à sua relação com o paradigma da desinstitucionalização, são verificados avanços, mas também desafios na efetivação do propósito desinstitucionalizante. Palavras-chave: Reforma Psiquiátrica, Desinstitucionalização, CAPS.
Abstract
aThe article deals with the trajectory of psychiatric reform in Brazil, understood as a process of deconstruction of the predominant hospital - centered model, which turns to the care of the subject and his relation with society. Through a bibliographical review, the discussion about the actions of the CAPS in the perspective of care oriented service is discussed. With regard to its relation with the deinstitutionalization paradigm, advances have been verified, but also challenges in the realization of the deinstitutionalising purpose.
Key words: Psychiatric Reform, Deinstitutionalization, CAPS.
1 INTRODUÇÃO
A ideia de loucura mudou ao longo dos anos, e foi dada não a esta, mas ao individuo, ao ser social, um novo tratamento e condições de reconstruir sua identidade em contato com a comunidade, sobretudo após a Segunda Guerra Mundial, em que as denúncias de atos violentos fez surgir a necessidade de reconstrução dos direitos humanos (PESSOTI, 1994).
Sob este olhar é traçada a história da Reforma Psiquiátrica, movimento responsável pelas políticas hoje existentes voltadas para a assistência em saúde mental, gerado dentro de um campo de tensões e conflitos de interesses (BRASIL, 2005).
Surge influenciada pelo movimento da Reforma Sanitária. A proposta da Reforma Sanitária representa por um lado a indignação com as precárias condições de saúde, o descaso e a mercantilização do setor, e por outro, a possibilidade política de enfrentamento do problema. No começo dos anos 1980, os dois movimentos se unem, ocupando os espaços púbicos como forma de gerar mudanças no sistema de saúde (AMARANTE, 1995).
Sob influência do modelo de reforma basagliano, difundido em Trieste na Itália, a reforma psiquiátrica segundo Amarante (1996), constitui-se como uma crítica ao saber psiquiátrico, buscando iniciativas de transformação, com o surgimento de novos atores e protagonistas, rompendo com o paradigma doença-cura para trabalhar o deslocamento das práticas psiquiátricas para as práticas de cuidado realizadas na comunidade.
A discussão em torno das práticas em saúde mental se volta para a dinamicidade do processo de reforma psiquiátrica que está em contínua evolução, apresentando ora momentos de avanço, ora de retrocesso. A institucionalização pode ser presenciada não mais nos muros dos hospitais, mas nas práticas e posicionamentos, por isso a política antimanicomial requer uma reflexão constante.
Os Centros de Atenção Psicossocial – CAPS como principais dispositivos de cuidado, substitutivos ao hospício, têm a desinstitucionalização como desafio central. Dessa forma, o presente trabalho através de revisão bibliográfica, trata questões referentes à relação dos CAPS com o paradigma da desinstitucionalização, quais as dificuldades tem sido enfrentadas no cotidiano do serviço, as possíveis práticas que se aproximam ou se afastam da institucionalização.
2 Histórico da Reforma Psiquiátrica no Brasil
A reforma psiquiátrica no Brasil é um processo histórico de caráter político, social e econômico, que propõe mudanças no campo das políticas de saúde mental. As propostas de superação da lógica manicomial dominante passam por um processo lento, movido por relações de poder e diferentes interesses envolvidos.
O modelo de assistência psiquiátrica predominante até o final da década de 1970, visava a hospitalização e o asilamento do doente mental, para assegurar acima de tudo a segurança da ordem moral pública.
Surgem no final da década de 1970, período de repressão e igualmente de lutas pela democracia, o movimento da Reforma Psiquiátrica e o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) com o lema “Por uma sociedade sem manicômios”, com a proposta de desinstitucionalização. Diferente de outros movimentos que tinham por objetivo transformações de caráter técnico, o projeto do MSTM assumia uma posição marcada pela crítica ao saber psiquiátrico, o que delineia os contornos da atual concepção de reforma psiquiátrica (AMARANTE, 1998).
Um episódio considerado estopim do movimento foi “a crise da DINSAM” (Divisão Nacional de Saúde Mental), órgão do Ministério da Saúde, responsável pela elaboração de políticas de saúde mental. Outros marcos históricos também contribuíram para a construção da Reforma, como a 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986) que assumiu o compromisso da descentralização e participação, contribuindo para a criação de um Sistema Único de Saúde universal, igualitário, participativo, descentralizado e integral; a 1ª Conferência Nacional de Saúde Mental (1987); e a 2ª Conferência Nacional de Saúde Mental (1992), além da criação do Sistema Único de Saúde - SUS, e a criação da Constituição Federal de 1988 que reforça os princípios da 8ª Conferência e estabelece um sistema de proteção social amplo e universal (AMARANTE, 1995).
A luta antimanicomial propiciou a criação da lei 10.216/2001, conhecida como Lei da Reforma Psiquiátrica, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com Transtornos Mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental antes centralizado no hospital para a rede comunitária. A legislação juntamente com a criação do SUS, contribuiu para a ampliação dos serviços substitutivos ao modelo asilar que objetivam se contrapor às praticas institucionalizantes, dentre eles: os Núcleos de Atenção Psicossocial –NAPS, os Centros de Atenção Psicossocial – CAPS, os serviços residenciais terapêuticos, hospitais – dia, o programa “De volta pra casa”, que visam o cuidado às pessoas com transtorno mental na interlocução comunidade e família (BRASIL, 2005).
Assim a reforma psiquiátrica constituiu-se como um processo de discussão, debates e ações políticas pela redemocratização do país, reconstrução de direitos sociais. Surgiu como um novo sujeito coletivo implicando atores na desconstrução crítica do manicômio, de rupturas conceituais e invenção de propostas assistenciais. (YASUI, 2010).
No contexto histórico do movimento reformista brasileiro, é possível perceber que o processo de desinstitucionalização segue uma proposta diferente das medidas adotadas em outros países. Nos Estados Unidos a desinstitucionalização surge no governo Kennedy com medidas de desospitalização. Voltada para princípios administrativos e para a redução de custos, restringe-se à retirada de pessoas com transtorno mental de instituições fechadas e realoca-as para ações racionalizadoras e saneadoras. Outra vertente, mais radical que a primeira, propõe a desospitalização sem a substituição por outras modalidades de cuidado, desencadeando uma desassistência por parte do Estado (AMARANTE, 1996, p. 17-23).
A Reforma Psiquiátrica no Brasil é um conjunto de transformações de práticas, saberes e valores, uma crítica ao modelo de saúde vigente. Inspirada no modelo de desinstitucionalização democrático ou basagliano, que ocorreu em Trieste na Itália, busca a desconstrução do modelo hospitalocêntrico, isso quer dizer a desconstrução do aparato técnico, científico e psiquiátrico construído em torno da loucura (BRASIL, 2005).
Amarante (1996, p.39) trata esse movimento como um processo social complexo que envolve atores sociais, sujeitos da experiência de transformação. Esse processo ultrapassa a ideia de desospitalização, do cuidado humanizado e a criação de serviços comunitários. Mais do que destruir o hospício e mudar a forma de tratar a loucura, a proposta sugere mudar a relação da sociedade e seu trato com o diferente.
A desconstrução é o projeto voltado para a superação do ideal de positividade absoluta da ciência moderna em sua racionalidade de causa e efeito, para voltar-se para a invenção da realidade enquanto um processo histórico. Questiona a lógica e o funcionamento do manicômio, assim busca desmontar a lógica do tratamento baseado na relação problema-solução e passa a analisar o paciente e sua relação com o corpo social (ROTELLI, 2001)
Conforme Rotelli (2001), desinstitucionalizar é desconstruir comportamentos e práticas voltados para a disciplinarização do corpo, da rotulação e estigmatização dos loucos, que são movidos por outra razão. Desinstitucionalizar é criar meios terapêuticos funcionais ao ser humano e o incentivo às relações autênticas e espontâneas.
Rotelli (2009) aponta ainda que a discussão sobre a institucionalização não deve se pautar à era manicomial como processo concluído. É necessária a reflexão, vigilância e
questionamento constantes de nossas próprias instituições, práticas e engessamentos sociais.
As práticas manicomiais permeiam nossas ações, estão presentes em nós, seja dentro ou fora dos muros dos hospitais. Nesse sentido, Baptista (2003) demonstra que modelos fixados a duras identidades alheias ao cotidiano podem gerar nos profissionais equívocos políticos que traduzem a Reforma Psiquiátrica em um deslocamento de território, a transposição do manicômio a outros espaços destituídos de muros.
3 A relação do CAPS com o modelo de desinstitucionalização: avanços e desafios
Os CAPS, regulamentados pela portaria 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002, são o principal serviço extra-hospitalar, demandado a atender pessoas com transtorno mental severo e persistente. Tem como objetivo oferecer atendimento à população de sua área de abrangência, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários (BRASIL, 2004).
Conforme as diretrizes do Ministério da saúde (2002), esses equipamentos devem ser substitutivos, e não complementares ao hospital psiquiátrico. Foram pensados para ser um núcleo de uma nova clínica, produtora de singularização, que convida o sujeito à responsabilização e protagonismo durante a trajetória do tratamento.
O desenvolvimento de fato dessas atividades de forma articulada, e a dinâmica que as mesmas tomam dentro do serviço e refletem na vida dos usuários reapropriando-os de sua identidade, a valorização do discurso e possibilitando participação e trocas sociais para fora do CAPS são as possíveis vias para a reabilitação.
É somente a partir do direito ativo ao exercício da negociação, entendida como oportunidades de trocas que o sujeito pode exercitar o direito à relação. A criação e multiplicação das oportunidades de trocas materiais e afetivas, como o tecido de redes de negociação articuladas e flexíveis, aumentam a participação e contratualidade real dos sujeitos (SARACENO, 1999).
Os CAPS como dispositivos da Política de assistência à saúde mental, têm como principal desafio a desinstitucionalização. Desde sua implantação, é possível apreender dúvidas e ensinamentos, avanços e desafios quanto ao cuidado, e no objetivo de alcançar esse propósito.
No contexto de passagem da institucionalização à desinstitucionalização é preciso entender que as fronteiras manicomiais ultrapassam o limiar material, o muro
institucional na contemporaneidade se mostra diluído, com extensão ilimitada que pode se fazer presente não mais na instituição total, mas na prática total2, seja na atuação e posicionamento dos profissionais da saúde mental, seja na sociedade como um todo.
O CAPS por si só muitas vezes não é capaz de superar o desejo de exclusão e aprisionamento, assim apresenta dificuldades na tarefa de garantir uma relação horizontal e emancipatória com os usuários, isso devido à sobrecarga do equipamento em atender ao excesso de demanda, juntamente a isso a centralização da assistência psiquiátrica no dispositivo, a escassez de recursos, questões administrativas, a dificuldade de comunicação com a comunidade e demais serviços da rede psicossocial e socioassistencial, dentre outras implicações (ROSA; VILHENA, 2012).
É possível extrair destas dificuldades um aprendizado, de que o CAPS deve ser entendido como um modo de operar o cuidado, e não como um mero estabelecimento de saúde. Há um conjunto heterogêneo de discursos, instituições, medidas administrativas, grades de tarefas dos profissionais, proposições morais, filosóficas e filantrópicas, e se estabelece uma ligação entre estes elementos (DELGADO, 2004).
Conforme Yasui (2010, p.115), o CAPS é meio, caminho, não fim. É a possibilidade de cuidado que não se faz apenas em um lugar, mas acontece numa rede de alianças que inclui vários segmentos.
Construídos como principais articuladores com a rede de saúde mental e na perspectiva de descentralização da saúde, encontram muitas dificuldades no plano das políticas e enquanto espaços de produção de subjetividade. Como aponta Rosa (2009, p.100) é preciso dinamizar processos de avaliação e monitoramento para avaliar a efetividade desses dispositivos. Muitas ações se concentram em consultas ambulatoriais, existe a dificuldade em atender as diferentes demandas, também ocorre a sobrecarga do serviço, dentre outros problemas na conjuntura das políticas de saúde.
Ao mesmo tempo em que é um serviço de articulação na comunidade, está desvinculado do território, voltado para si próprio. Desse modo o trabalho de rede não se efetiva, contribuindo para novas cronicidades. Se a constituição de uma rede de serviços comunitários em articulação um com o outro, é imprescindível para o avanço da reforma, é também um dos aspectos mais frágeis, como aponta Dimenstein (2009).
Ao se tratar sobre a relação CAPS e usuário, o cuidado cotidiano às pessoas com transtorno mental na comunidade não é uma tarefa simples. É preciso por em evidência o modo singular como elas constituíram sua relação consigo e com o mundo. Há muitas vezes, saberes e práticas que não reconhecem essa particularidade, o que aumenta o risco
2
Instituição total é um conceito definido por Erwing Goffman como local de residência ou trabalho onde um grande número de indivíduos, com situação semelhante, separados da sociedade mais ampla por considerável período de tempo, levam uma vida fechada e formalmente administrada (Goffman, 2007).
de se impor aos sujeitos modos de ser e estar no mundo que ele desconhece (DELGADO, 2004, p. 02).
Delgado (2009, p.03) ainda aponta que uma abordagem que desconsidera essas experiências particulares, desenvolve um projeto que exige das pessoas outro processo de alienação, o que pode ser facilmente considerado uma nova forma de institucionalização. Junto a essas experiências, as problemáticas sociais da cidade, como a violência, o suicídio, homicídio, também são frequentemente ignorados pelos CAPS. Configura-se o que Lancetti (2008) denomina como “CAPS burocrático”, visto que os profissionais procuram adaptar os usuários aos modelos terapêuticos, aos serviços oferecidos, não havendo uma preocupação em buscar novas estratégias.
Quanto à dificuldade na continuação das práticas desvinculadas do modelo hospitalocêntrico, Macedo e Dimenstein (2012) colocam em questão as dificuldades quanto a implantação dos serviços psicossociais em regiões periféricas, que apesar de haver uma ampla cobertura de serviços de saúde mental, a superação da cultura manicomial ainda é um obstáculo permanente.
Como já explicitado aqui, a criação e expansão de equipamentos por si só não são garantia de resgate da cidadania e de inclusão. Conforme Rosa (2009), a saúde mental sozinha não consegue lidar com a complexidade dos problemas que são também socioculturais.
É importante frisar que há problemas que ultrapassam o campo da saúde mental, da política pública de saúde. Se referem sobre a deficiência das políticas públicas de bem estar em proporcionar aos cidadãos acesso a serviços considerados direitos de todos. Conforme Dimenstein (2009, p. 07) a dificuldade na constituição da cidadania no Brasil não está necessariamente ligada à condição do louco, mas é uma questão social, visto que uma parcela da população não tem acesso à condição de vida identificada com a cidadania.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A desinstitucionalização buscou romper com o modelo hospitalocêntrico, este que propunha uma relação cura-doença às pessoas com transtorno mental, caracterizado pela opressão, domínio e roubo de identidades. O modelo de desinstitucionalização voltado para a transformação dos modos de vida do sujeito social, tem sido base para a construção teórico-prática das políticas públicas de saúde mental no Brasil.
No desdobramento do processo de desinstitucionalização, os CAPS se constituem como o principal serviço substitutivo assistencial em saúde mental. Através da bibliografia levantada, é possível perceber que a relação dos CAPS com o paradigma da desinstitucionalização é uma relação constituída de avanços no que se refere à ampliação dos serviços, é possível verificar no entanto, que desde sua implantação, o dispositivo enfrenta no seu cotidiano, dificuldades oriundas de diversos fatores, sendo explicitadas algumas como: a centralização do cuidado no dispositivo, falta de comunicação com a rede de serviços, e com a comunidade, práticas profissionais que desconsideram a singularidade dos sujeitos, inadequação do projeto terapêutico à necessidade dos usuários.
As questões levantadas exigem uma observação para o fenômeno do cuidado que tem sido realizado desde o surgimento da reforma. Os CAPS, serviços de caráter público, carregam a responsabilidade de inovação e o compromisso com a mudança cultural do manicômio, no entanto são serviços públicos de saúde, e por isso encontram-se engessados em burocracias. Não se trata de observar sob um olhar pessimista, mas admitir que as mudanças ocorrem lentamente, e que muitas vezes se perde de vista a discussão teorico-política que a reforma psquiátrica levantou. É possível realizar transformações, na medida em que se ultrapassa o pensamento tecnicista, e se busca romper com o modelo vigente, quando este não alcança os propósitos de superação da exclusão e da negligência.
REFERÊNCIAS
AMARANTE, Paulo Duarte de Carvalho. O homem e a serpente: outras histórias para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1996.
AMARANTE, Paulo Duarte de Carvalho. Loucos pela vida: A trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil. 2ª edição, FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 1995.
BAPTISTA, L. A. A reforma psiquiátrica e o cotidiano nos serviços residenciais: a formação dosprofissionais da saúde mental em questão. In: JACÓ-VILELA, A. M.; CEREZZO, A. C.; RODRIGUES, H. B. C. (Orgs.). Clio-Psyché paradigmas: historiografia, psicologia, subjetividades. Rio de Janeiro: RelumeDumará/FAPERJ, 2003. p.225-34.
BIRMAN, J. A cidadania tresloucada. In: BEZERRA JÚNIOR, B.; Amarante, P. (Orgs.).Psiquiatria sem hospício: contribuições ao estudo da reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Relume-Dumará, 1992.
BRASIL, Ministério da Saúde. Manual para Centros de Atenção Psicossocial. Brasília, dezembro de 2002.
_______, Ministério da Saúde. Portaria nº 366/2011. Define e estabelece diretrizes para o funcionamento dos Centros de Atenção Psicossocial. Brasília, 2002.
_______, Ministério da saúde. Secretaria de atenção à saúde. Saúde mental no sus: os centros de atenção psicossocial. Brasília, 2004.
________, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Geral de Saúde Mental. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas. OPAS. Brasília, novembro de 2005.
_______,Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde Mental em Dados 12.Ano 10, nº 12, outubro de 2015.
COSTA, M. N. Por uma sociedade sem manicômios. In: Conselho Federal de Psicologia. (Org.) Loucura, ética e política: escritos militantes. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003. MACEDO, J. P. & DIMENSTEIN, M. (2012). A reforma psiquiátrica em contextos periféricos: o Piauí em análise.Memorandum, 22, 138-164. Disponível in http://www.fafich.ufmg.br/memorandum/a22/macedodimenstein01. Acesso in 20/09/2016. GOFFMAN, Ervin. Manicômios, prisões e conventos. São Paulo, Perspectiva, 2007. LEAL, E.; DELGADO, P.G.G. Clínica e cotidiano: o CAPS como dispositivo de desinstitucionalização. In: PINHEIRO, R. et al. (Orgs.). Desinstitucionalização na saúde mental: contribuições para estudos avaliativos. Rio de Janeiro: Cepesc; IMS/LAPPIS; Abrasco, 2007.
ROSA, Carlos Mendes, VILHENA, Júnia de. Do manicômio ao caps da contenção (im)piedosa à. responsabilização. Barbarói, Santa Cruz do Sul, n.37, jul./dez. 2012.
ROSA, Lúcia Cristina dos Santos, CARVALHO, Marta Evelin. Avanços e desafios da Reforma Psiquiátrica no Piauí na primeira década do milênio. Cenários de prática em saúde mental: a atenção psicossocial no Piauí. EDUFPI, Teresina, 2009.
ROTELLI, F. A instituição inventada. Revista Per lasalutementale/ For mental health" 1/88 – do “Centro Studi e Ricerche per laSaluteMentaledellaRegioneFriuli Venezia Giulia. Disponível em: http://www.exclusion.net/images/pdf/47_bicoi_istituz.invent_po.pdf Acesso em: 02/10/2016.
ROTELLI, F., et. al. Desinstitucionalização, uma outra via. In: NICÁCIO, F. (org.) Desinstitucionalização. 2ª ed. São Paulo: HUCITEC, 2001.
YASUI, Sílvio. Rupturas e encontros: desafios da reforma psiquiátrica brasileira. Rio de Janeiro: editora Fiocruz; 2010.
